Giris

Tarihteki ilk trakeotomi deneyimleri, M.Ö. 3000’li yillara kadar uzanmaktadir. Ancak 19. yüzyilda, daha ziyade difteri tedavisinde havayolu açikligini saglamak için uygulanmistir (1). Pediatrik trakeotomilerdeki mortalite ve morbidite oranlari eriskinlere göre yüksektir. Yüksek mortalite ve morbidite oranlarinda; trakea ve boynun çocuklarda zedelenmeye karsi daha duyarli olmasi, ayrica daha küçük bir insizyondan cerrahi yapma gereksinimi rol oynamaktadir. Özellikle, prematür bebeklerdeki komplikasyon oranlari daha yüksektir. Bu sebeplerden dolayi, pediatrik hasta grubuna uygulanan trakeotomiler, birçok klinikte ameliyathane sartlarinda yapilmaktadir (2-4). Trakeotomi endikasyonlari zaman içerisinde degisime ugramistir. Enfeksiyona sekonder üst hava yolu obstrüksiyonu önceden en sik endikasyon iken, günümüzde yogun bakim sartlarinin gelismesi ile yerini uzamis mekanik ventilatör ihtiyacina birakmistir. Uzamis entübasyon olarak kabul edilecek süre klinikler arasinda degismekle beraber, yeni doganlarda 50 günlük entübasyon süresinin bile komplikasyona yol açmadigini bildiren çalismalar vardir. Genel olarak 21 günden uzun süren entübasyon, uzamis entübasyon olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle uzamis entübasyonda, erken açilan trakeotomi olasi entübasyon komplikasyonlarini anlamli ölçüde azaltmaktadir (5,6). Çalismada; ayni kulak burun bogaz ve bas boyun cerrahi tarafindan, yogun bakim ünitesinde veya ameliyathanede traketomi açilan hastalarin cerrahi komplikasyonlari, ailelerinin uygulamaya yaklasimlari ile beraber, operasyon yerinin uygulama güçlükleri üzerindeki etkisi arastirilmistir.

Gereç ve Yöntem

Çalismamizda, Haziran 2012 ile Temmuz 2013 tarihleri arasinda çesitli nedenlerle trakeotomi açtigimiz 39 hasta prospektif olarak degerlendirildi. Hastalarin yasi, cinsiyeti, primer patolojisi, trakeotomi endikasyonu, trakeotominin açilma yeri, ailelerden islem öncesi alinan onam için geçen süre, peroperatif komplikasyonlar ve dekanülasyon durumlari kayit altina alindi. Hastalarin hepsine ayni cerrahi teknik ile trakeotomi açildi. Trakeotomilerin tamami ayni Kulak Burun Bogaz (KBB) uzmani tarafindan gerçeklestirildi. Cerrahi ekipte bir cerrah (KBB uzmani), ekartasyon ve manüplasyona yardimci bir doktor, bir hemsire ve hastanin orotrakeal entübasyon tüpünü çikarmak ve hava yolu kontrolünü saglamak için bir pediatri doktoru (bu görevi ameliyathanede anestezi uzmani yapmaktadir) bulunmaktaydi. Preoperatif tam kan sayimi, hemostaz belirteçleri, akciger grafi tetkik ve tahlilleri tüm hastalara yapildi. Ailelerden, ayrintili olarak hazirlanmis onam formlari alindi. Entübe olmayan hastalarin hepsi, öncelikle orotrakeal entübe edilerek hava yolu güvenligi saglandi. Yogun bakimdaki trakeotomiler hastalarin reflekslerini baskilamak için derin sedasyon altinda, ameliyathanedeki trakeotomiler ise genel anestezi altinda yapildi. Pozisyon için servikal kontraktürü olmayan ve asiri bas ekstansiyonu yapilabilecek hastalarin omuz altina destek yerlestirilerek trakeaya ulasim kolaylastirildi. Boyun, çene ve meme baslarina kadar iodinli solüsyon ile yikanarak steril cerrahi alan olusturuldu. Tüm olgularda 2 mL lokal anestezik (lidokain-HCL 20 mg/mL+Epinefrin HCL 0,0125 mg/mL) hem yüzeysel hem de derin olarak uygulandi. Tüm hastalara krikoid kartilaj alt sinirindan geçen ve her iki sternocloidomastoideuma (SCM) ulasan yatay deri insizyonu yapildi. Deri alti ve strep adeleler geçilerek, eger engel teskil ediyor ise troid istmektomi yapildi. Hemostaz için bipolar koter ve emilebilen ipler kullanildi. Krikoid kartilaj ve trakeanin 4. ve 5. halkalari görülecek sekilde diseksiyon genisletilerek 3. ve 4. trakeal halkalara 3/0 ipek sütürler ile aski sütürleri olusturuldu. Sonra 2. ve 3. trakeal kartilajlara dik kesi yapilarak trakeaya giris saglanip, orotrakeal entübasyon tüpü çikarilip hastanin yasi, trakea çapi ve karina yüksekligiyle uyumlu portex kanül yerlestirildi. Aski sürtürleri ilk kanül degisimine kadar hastalarin omuzlari üzerine tespit edildi. Tüm hastalarinin postoperatif akciger grafileri ve arteriyel kan gazi analizleri degerlendirildi. Ilk kanül degisimi, tikaniklik ve kanülün istenmeden çikmasi durumlari haricinde 1. hafta da yapildi. Çalisma verileri SPSS 20 ile kayit altina alinip islendi, tanimlayici istatistiksel metodlarin (ortalama, standart sapma) yanisira niceliksel verilerin karsilastirilmasinda independent Student t testi, gruplar arasi niteliksel verilerin karsilastirilmasi için Fisher’in ki-kare testi kullanildi. Sonuçlar %95’lik güven araliginda, anlamlilik p<0,05 düzeyinde degerlendirildi.

Bulgular

Trakeotomi açilan 39 pediatrik hasta çalismaya dahil edildi. Hastalarin 20’si erkek, 19’u ise kizdi. Hastalarin yasi 4 ay ile 204 ay arasinda degismekte olup, yas ortalamasi 49,9±52,5 ay olarak bulundu. On dokuz (%45,0) hastaya ameliyathanede, 20 (5) hastaya yogun bakimda trakeotomi açildi. Ameliyathanede opere edilen hastalarin yas ortalamasi 45,0 ay, yogun bakimda opere edilen hastalarinki ise 54,5 ay olup iki grup arasinda istatistiksel fark saptanmadi (575). Hastalarin 17’sine (6) uzamis entübasyondan dolayi, 15’ine (5) ev tipi ventilatör ile taburuculuk için, 6’sina (4) CO2 retansiyonuna sekonder, 1’ine (6) de zor entübasyondan dolayi trakeotomi açilmistir (Tablo 1). Hastalarin primer patolojileri degerlendirildiginde, 17’sinin (6) kardiyak patoloji, 16’sinin (%41,0) nöromüsküler hastalik, 6’sinin da (4) diger patolojiler için yatirildigi görülmektedir. Hastalarin ailelerine trakeotomi açilmasi gerekliligi bildirildikten sonra ailelerin onam için düsünme süreleri; ameliyathanede açtiklarimizda ortalama 4,7 gün iken yogun bakimda açtiklarimiz da ortalama 1,5 gün olarak hesaplandi ve istatistiksel olarak anlamli oldugu izlendi (5). Trakeotomiye bagli mortalite, hiçbir olguda gelismedi. Postoperatif dönemde 5 (8) hastada minimal yara enfeksiyonu, 3 (6) hastada kanülün istemsiz çikmasi, 3 (6) hastada da kendiliginden rezorbe olan minimal deri alti amfizem, 2 (1) hastada kanül tikanmasi ve 2 (1) hastada da hemostaz için müdahale gerektirecek kanama saptandi (Tablo 2). Bu komplikasyonlar ameliyathane (7) ve yogun bakimda (3) açilan hastalar arasinda degerlendirildiginde istatistiksel olarak anlamli bir fark saptanmadi (421).

Tartisma

Pediatrik trakeotomiler, son yillarda özellikle konjenital kardiyak ve pulmoner patolojilerdeki cerrahi gelismeler ve nörolojik arazi olan hastalara uygulanan destek tedavileri ile yasam sansi bulan ve bununla birlikte yogun bakim ihtiyaci duyan pediatrik hasta popülasyonun artmasiyla daha da önemli bir hal almistir (7). Çalismamizda en sik trakeotomi endikasyonu uzamis entübasyon olup açilan trakeotomilerin %43,6’sini olusturmaktadir. Bu oran diger serilerde de buna benzer olup, Wetmore’un serisinde %53, Carron’un serisinde ise %61’lik oranlardan bahsedilmektedir (3,4,5). Acar ve ark.’nin 20 hastalik retrospektif çalismasinda, uzamis entübasyonun %80 oranla yine ilk sirada olan bir endikayon oldugu görülmektedir (8). En sik endikasyon olan uzamis ventilatör ihtiyaci için açilan trakeotomilerde, trakeotomi zamanlamasi çok önemlidir. Erken açilan trakeotomilerde ventilatörle iliskili pnomoni ve endolarengeal tüpe bagli komplikasyonlarin azalmasi, hastalarin oral alimlarinin erken baslamasi gerçeklesmektedir. Bu durum hem tedavi masraflari ve hem de tedavi etkinligi üzerinde olumlu etki yaparken yogun bakimda kalma süresini de azaltmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Alti hastaya, orotrakeal tüpten yeterli aspirasyonun yapilamamasi ve basinç yüksekligine bagli gelisen dirençli CO2 retansiyonu nedeni ile trakeotomi açilmistir. CO2 düzeyi %60-80 düzeylerine kadar yükselen hastalara açilan trakeotomi ve sonrasinda kullanilan uygun kanül ile ve düzgün ayarlanan mekanik ventilatör araciligiyla, bu hastalarin CO2 düzeyinde etkin azalma saglanmistir. Bu yönüyle de bu hastalar uzamis ventilatör ihtiyaci endikasyon grubuna dahil edilebilir. Birçok çalismada erken açilan trakeotomilerin yogun bakimda mortalite üzerinde olumlu etkileri oldugu vurgulanmistir. Özellikle 10 gün üzerinde ventilatör ihtiyaci oldugunda mortalite ve morbiditenin anlamli arttigini gösteren çalismalar vardir (10). Bizim olgularda ise çocuk hastalarin entübasyonu daha iyi tolere edebilmesi ve ailelerin trakeotomiye hemen izin vermemeleri nedeniyle süre uzamaktadir. Bu durum genel olarak diger kliniklerden yapilan çalismalarda da benzerdir (7). Pediatrik trakeotomiler ile ilgili önceki çalismalarda, komplikasyon oranlarinin eriskin trakeotomilerinden 2-3 kat daha fazla oldugu vurgulanmaktaydi ve ameliyathanede açilmasi önerilmekteydi (5). Ancak cerrahi ekipmanin temin edildigi durumlarda yogun bakim sartlarinda da pediatrik trakeotomi güvenilir bir sekilde açilabilmektedir. Bizim çalismamizda, trakeotomi açilan 39 hastanin 19’una (%45,0) ameliyathanede, 20’sine (5) yogun bakimda hasta basinda trakeotomi açilmistir. Iki gurup arasindaki komplikasyon, operasyon süresi degerlendirildiginde ise anlamli bir fark izlenmemistir. Bununla beraber hastalarin ailelerine trakeotomi endikasyonu bildirildikten sonra ailelerin onam için düsünme süreleri, ameliyathanede açtiklarimizda, yogun bakimda açtiklarimiza oranla daha yüksek bulunmustur. Özellikle hastanemiz gibi referans pediatri hastanelerinde yogun is yüküne bagli zaman kisitliligi, yogun bakimda olusan hastane enfeksiyonlarinin ameliyathane ortamina tasinmasi ve bunu önlemek için trakeotomi sonrasi ameliyathane odasinin temizlenme zamani, ameliyathanenin etkin kullanilamamasina ve sonuç olarak da ameliyat bekleyen diger hastalarin tedavi sürelerinin uzamasina, anestezi doktorlarinin etkin çalisamamasina sebep olmaktadir. Hastalarin yogun bakimdan ameliyathaneye ve ameliyathaneden yogun bakima tasinmasi için harcanan zaman ve transportta görevli doktor ve personelin diger islerinin aksamasi da diger dezavantajlarindandir. Bu nedenlerle, pediatrik trakeotomilerin ameliyathane yerine uygun ekip ve donanimla yogun bakimda yapilmasinin fazlaca avantajlari vardir.

Sonuç

Yogun bakim sartlarinda, hasta basinda açilan trakeotomiler, ameliyathanede açilanlar kadar güvenlidir. Aileler; çocuklarina yogun bakim sartlarinda, yerinden oynatilmadan ameliyathaneye alinmadan yapilacak islemlere daha kolay ve hizli onam vermektedirler. Ameliyathane ve ameliyat söylemi hasta yakinlarinda daha fazla kaygi ve korkuya sebep oldugundan, onam süresinin ve dolayisi ile endolarengeal entübasyonun uzamasina buna paralel olarak da maliyet ve is gücü kaybinin artmasina sebep olmaktadir.