Giris

Tikayici uyku apnesi sendromu (Obstructive Sleep Apne Syndrome-OSAS) ve buna bagli semptomlar çocukluk döneminde sik karsilasilan bir tablodur ve tedavi edilmeden kalirsa ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Konu ile ilgili tüm gelismelere ragmen hala tani ve tedavisi konusunda tam bir fikir birligi yoktur.Uyku bozukluklari ile ilgili ilk vurgulama, 1836’da Charles Dickens’in “Pickwick Masallari”nda sisman ve uykuya meyilli bir masal kahramani tipi ile yapildi. 1918’de William Osler obezite ve hipersomnolansli bir hastayi tanimladi ve bu hasta için Dickens’in masallarina atfen “Pickwickian Sendromu” terimini kullandi. OSAS 1966’da eriskinlerde ilk kez tanimlanirken, bundan 10 yil sonra 1976’da ise Guilleminault pediatrik OSAS’i gündeme getirdi (1-3).OSAS birçok hastalik tablosunun görülebildigi “Uyku Hastaliklari” yelpazesi içinde en sik görülen patolojidir. Aslinda bu hastalik, bir ucunda sosyal bir olay olan basit horlamanin, diger ucunda ise tibbi açidan ciddi bir sorun olan, morbiditesi yüksek ve hatta potansiyel olarak ölümcül olabilen OSAS’in bulundugu, bu iki uç nokta arasinda ise “Üst Havayolu Direnç Sendromu (Upper Airway Resistance Syndrome–UARS)”nun yer aldigi “Uyku ile ilgili Solunum Bozukluklari (Sleep-Related Breathing Disorders–SRBD)” diye adlandirilan hastaliklar grubunun bir üyesidir (4). Son 20-30 yildir, horlama ve uykuda nefes kesilmesi yakinmalari ile Kulak Burun Bogaz hekimlerine basvuran hasta sayisi belirgin sekilde artmaktadir. Buna paralel olarak; hastalik kulak burun bogaz literatüründe ilk kez 1974 yilinda Simmons ve Hill tarafindan “üst havayolu tikanikliginin neden oldugu asiri uyuklama” adi altinda yeni bir sendrom olarak anilmasina ragmen (5), 1980’li yillardan sonra, pediatri, nöroloji, gögüs hastaliklari ve iç hastaliklarinda oldugu kadar kulak burun bogaz literatüründe de konu ile ilgili çalismalarda yogun artis görülmektedir (4). Temelde eriskin hastaligi olarak bilinen OSAS, etyoloji, tani ve tedavideki bazi farkliliklari ile çocukluk döneminde de siklikla görülebilir ve eriskinlerdeki gibi ciddi morbiditeye neden olabilir. Ancak pediatrik OSAS eriskinlerdeki kadar ilgi görmemis ve önemsenmemistir. Nitekim “obstructive sleep apne” anahtar kelimeleri ile Medline’da tarama yapildiginda karsimiza toplam 6118 yayin çikarken, anahtar kelimelere “pediatric” kelimesinin eklenmesi ile bu rakam 250’ye (%4) düsmektedir. Bu derleme yazida; pediatrik OSAS ile ilgili genel bilgiler verilecek, eriskin OSAS’dan farkli yönleri belirtilecek ve çocukluk döneminde de en az eriskinlerdeki kadar ciddi bir hastalik oldugu vurgulanacaktir.

Epidemiyoloji

Pediatrik OSAS yeni doganlardan adölesanlara kadar her yasta görülebilir. Epidemiyolojik açidan pediatrik OSAS’in farki, eriskinlerde oldugu gibi siklikla erkeklerde degil her 2 cinste de esit görülmesidir. Ayrica pediatrik OSAS insidansi ile ilgili rakamlar eriskinlerdeki gibi kesin olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni olarak; son yillarda dikkati çeken bir patoloji olarak kapsamli epidemiyolojik çalismalarin henüz yapilmamis olmasi, eriskinlerdeki gibi tani kriterlerinin kesin olmamasi sayilabilir. Ancak yine de tüm çocuklarin yaklasik %7-9’unun horladigi (%6’sinin her gece, %18’inin enfeksiyon dönemlerinde) ve pediatrik OSAS insidansinin yaklasik %0.5-3 oldugu tahmin edilmektedir (3,4,5,6,4,5,6,7). Ancak bazi çalismalarda arasira horlama sikliginin %30.6, habitual horlama sikliginin %12.1 ve OSAS sikliginin ise %10.3 kadar yüksek oldugu bildirilmistir (8). Hastalik görülme sikligi 4-8 yaslari arasinda pik yapmaktadir (7).Yillar içinde pediatrik OSAS insidansinin arttigi bir gerçektir. Bu, “gerçek bir artis midir, yoksa rölatif bir artis midir” tartismalidir. Ancak bu artisin olasi nedenleri içinde; hekimlerin konuya ilgisinin artmasi paralelinde daha sik tani konulmasi, giderek rutin adenotonsillektomi sayisinin azalmasi ve OSAS’a zemin hazirlayan konjenital anomalili çocuklarin daha uzun süre yasatilabilmesi söylenebilir. ABD’de 1930 yilinda yapilan adenotonsillektomi sayisi 1 milyon/yil iken, bu rakam 1990 yilinda 300 bin/yil olmustur (9). Tedavi bölümünde de belirtilecegi gibi pediatrik OSAS’in temel tedavi yöntemi olan adenotonsillektomi ameliyatlarinin daha az yapilmasi, dolayli olarak pediatrik OSAS sayisinda artisa neden olabilir. Bununla birlikte adenotonsillektomi endikasyonlari arasinda OSAS orani giderek artmaktadir. Bir çalismada adenotonsillektomi endikasyonu olarak OSAS 1978’de %0 iken, 1986’da %19 olarak bulunmustur (10). Berkowitz ve ark.nin çalismasinda (11), 3 yas altinda tonsillektomi yapilan hastalarin % 38’inde, apnenin tonsillektomi endikasyonu olarak kabul edildigi bildirilmistir. Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi KBB Anabilim Dali’nda bir yil içinde yapilan tonsillektomiler dikkate alindiginda olgularin yaklasik 1/4’ünde (%24) endikasyonun kronik obstrüktif hipertrofi oldugu, bu oranin 5 yas alti grupta %42’ye çiktigi saptanmistir (12). Ayrica adenotonsillektomi yapilan bu olgularin %30’unda öyküde apne oldugu da görülmüstür.

Etyoloji

Teorik olarak burun ucundan glottik bölgeye, hatta yenidoganda subglottik bölgeye kadar olan üst solunum yolunu daraltan tüm. Yumusak doku ve.Iskelet sistemi patolojileri OSAS’a neden olabilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13).OSAS’da üst havayolu kollaps bölgesi hemen daima farenksdedir (19). Ancak kollaps bölgesi kisiden kisiye degisebilecegi gibi, ayni kiside de zaman zaman degisiklik gösterebilir. Ayrica vücut ve basin pozisyonu, uykunun evresi ve kas tonusundaki degisikliklere bagli olarak da kollaps bölgesi degisebilir. Kollaps bölgesine göre üst havayolu 3 tipe ayrilarak siniflandirilir (Sekil 7) (15): Tip I – üst farengeal (velofarengeal - palatal) bölge, Tip II – üst-alt farengeal bölge (kombine), Tip III – alt farengeal (retrolingual) bölge. Üst havayolunun en dar bölümü velofarenks düzeyinde üst farenks seviyesidir. Bu nedenle bu alan kollapsa en duyarli bölgedir ve palatal tikaniklik tek basina veya diger bölgelerdeki kollaps ile birlikte OSAS’li hastalarin %50-80’inde görülür. Bununla birlikte olgularin sadece %19’unda kollaps sadece palatal bölgede olup, genellikle birkaç seviyede kollaps görülmektedir. Pediatrik OSAS’da etyolojik nedenler 4 ana baslikta toplanabilir:1. Anatomik nedenler,2. Kraniyofasiyal sendromlar,3. Nöromusküler nedenler,4. Diger nedenler (Tablo 1). Bu uzun etyolojik listeye ragmen pediatrik OSAS’da en sik görülen neden adenotonsiller hipertrofidir (20,21). Ancak direkt enspeksiyonda saptanan adenoid ve/veya tonsil boyutunun da her zaman OSAS varligi veya siddeti ile iliskili olmadigi, adenoid ve tonsilin mutlak boyutundan çok bu yapilarin göreceli olarak farengeal bosluga göre oraninin daha anlamli oldugu unutulmamalidir (22).

Yakinmalar

Yakinmalarin; eriskilerde oldugu gibi major / minör yakinmalar yerine, gündüz ve gece yakinmalari olarak 2 ana gurupta incelenmesi pediatrik OSAS için daha uygundur (Tablo 2) (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Özellikle gece yakinmalari çok belirgindir ve ebeveyn bu yakinmalarla çocugunu hekime getirir. Gündüz yakinmalari ise hastaligin ilk dönemlerinde belirgin degildir ve siklikla ebeveynler tarafindan belirtilmez, ancak soruldugunda ortaya çikar. Yakinmalarin baslangicindan ebeveynleri tarafindan çocuklarin hekime getirilmesine kadar ortalama 2 yil geçer. Ayrica OSAS yakinmalarinin üst solunum yolu enfeksiyonlari ve allerjik reaksiyonlari ataklari ile karisabilecegi ve maskelenebilecegi de unutulmamalidir. Yakinmalar içinde en tipik olani gece horlamalari ve uykuda apne nöbetleridir. Horlama, üst farengeal bölgenin yumusak damak, uvula ve lateral duvari gibi titresebilen bölümlerinde, basinç degisikligi ve hava akiminin kisitlanmasi sonucunda olusan titresimin çikardigi sestir. Ender olarak alt farengeal bölgenin ve epiglotun titresimi sonucu da olusabilir. Tabii ki her horlayan çocuk OSAS degildir, ancak her OSAS’li çocuk horlar. Ayrica horlamanin siddeti ile OSAS’in siddeti arasinda da iliski yoktur. Horlamasi hafif olan çocuklarda OSAS siddetli olabilecegi gibi, horlamasi asiri olan çocukta OSAS hafif olabilir. Uykuda apne nöbetleri çocugun ebeveynleri tarafindan fark edilen bir yakinmadir. Bazen ebeveyni çocugu bogulacak endisesine düsürecek kadar sik ve uzun olabilir. Ancak eriskinlerde çok tipik olan horlamalarin apne ataklari ile kesilmesi, çocuklarda tipik olarak saptanmayabilir. Nedeni apnelerin genellikle uykunun hizli göz hareketleri (Rapid Eye Movement-REM) evresinde görülmesi, çocuklarda REM evresinin toplam uyku süresinin sadece %25’ini olusturmasidir.Gündüzleri yogun uyuklama hali de özellikle eriskin OSAS için tipik olmasina ragmen, pediatrik OSAS’da belirgin olmayabilir. “Multipl sleep latensi” testi (MLST) ile yapilan çalismalarda bu saptama desteklenmistir (7). Bu nedenle eriskinlerin günboyu yogun uyuklama halinin degerlendirilmesinde önemli bir yer tutan “Epworth Uyuklama Ölçegi (Epworth Sleepiness Scale)”nin pediatrik OSAS degerlendirilmesinde pek yeri yoktur. Buna karsilik pediatrik OSAS’da düsük okul performansi, davranis bozukluklari, hiperaktivite, hirçinlik, çabuk yorulma ve gelisme-büyüme geriligi ön plandadir. Gozal’in çalismasinda (23) OSAS ile okul basarisi arasindaki iliski net olarak vurgulanmaktadir. Bu çalismada, okul basari yüzdesi en düsük %10 içinde olan 54 çocuga OSAS tanisi konarak adenotonsillektomi önerilmis, bunlardan 24’ü operasyonu kabul etmistir. Opere olan gurupta okul basari yüzdesi artarken, opere olmayan gurupta ayni kalmistir. Willams ve ark. (24) ise, yarisindan çogunda (%59) OSAS saptanan ve adenotonsillektomi yapilan 41 çocugu incelemisler ve bunlarin %75’inde cerrahi sonrasi agirlik oranlarinin arttigini bildirmislerdir. Soultan ve ark.nin çalismasinda ise (25), OSAS nedeni ile adenoidektomi ve/veya tonsillektomi uygulanan çocuklarda operasyon sonrasi kilo, agirlik ve vücut kitle indekslerinde artma oldugu saptanmistir.Sonuç olarak; tani ve tedavisiz kalan olgularda su sekellerin gelismesi kaçinilmazdir (8):.Algilama ve davranis bozukluklari,.Büyüme, gelisme bozukluklari,.Kardiyovasküler hastaliklar; kor pulmonale, hipertansiyon,

Fizik Muuayene

Bu hastalara mutlaka ve ayrintili olarak tam bir kulak burun bogaz ve bas-boyun muayenesi yaninda sistemik muayene de yapilmalidir. Kulak burun bogaz ve bas-boyun muayenesinde kraniyofasiyal, orofasiyal ve maksillofasiyal bulgular dikkatle incelenmelidir. Genellikle OSAS’a neden olan patolojinin lokalize oldugu yer olmasindan dolayi orofarenks muayenesi özenle yapilmali ve tonsil boyutu degerlendirilmelidir (Sekil 8). OSAS’li çocuklarda tonsilin her zaman obstrüktif sekilde hipertrofik olmasi da gerekli degildir. Lojuna gevsek olarak tutunan veya içeriye dönük olarak yerlesen bir tonsil, gece kolaylikla kollabe olarak OSAS’a neden olabilir. Patolojik tonsil bulgusu disinda, basta adenoid vejetasyon olmak üzere, kronik burun tikanikligi yapan durumlarda ortaya çikan “facies adenoidalis” en sik saptanan bir diger muayene bulgusudur. Ayrica çocugun sistemik muayenesi yapilarak olusabilecek komplikasyonlar saptanmali, kardiyak ve pulmoner fonksiyonlar incelenmeli, fizik ve mental gelisim mutlaka degerlendirilmelidir. Eriskinlerde asiri kilo tipik muayene bulgusu iken, çocuklarda sismanlik çok fazla görülmez, aksine bu çocuklar yasitlarina göre fiziksel olarak daha az gelismislerdir ve zayif-ciliz görünümdedirler (Tablo 3) (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26).

Tani

OSAS tanisinda temel amaçlar sunlardir:1. Hastalik tablosu nedir, basit horlama hastaligi mi, sleep apne sendromu mu?2. Sleep apne sendromu ise obstrüktif mi, santral mi, miks mi?3. Obstrüktif sleep apne sendromu ise derecesi nedir?4. Obstrüksiyon seviyesi neresidir?Bu amaçlara ulasmak için pediatrik OSAS’da tani basamaklari Tablo 4’de görülmektedir (18).Özellikle pediatrik gurupda enfeksiyon ve allerji ile maskelenen OSAS olabilecegi unutulmamali, akut enfeksiyon veya allerji tablosu ile gelen hastada akut dönem disi öykü alinmalidir. Daha ayrintili tetkikler için ön eleme yapilabilmesi için bazi anket formlari gelistirilmisse de, bu formlarla yapilan genis serilerde, bu anket formlarinin duyarlilik ve özgüllügünün düsük oldugu saptanmistir (27,28).Öykü ve standart fizik muayeneyi takiben yapilacak ilk is nazofarenksin degerlendirilmesidir. Bu amaçla öncelikle yapilabilirse posterior rinoskopi denenmelidir. Ancak eriskinlerde bile bazen zorlukla yapilabilen bu muayene yöntemi çocuklarda genellikle tolere edilememektedir. Bu nedenle siklikla yapilan ilk tani yöntemi endoskopi olmaktadir. Mutlaka burun ucundan glottik seviyeye kadar olan bölgede, fizik muayenede direkt baki ile görülemeyen alanlar endoskopi ile gözden geçirilmelidir. Endoskopi rijit açili teleskoplarla yapilabilecegi gibi, fiberoptik ile de yapilabilir. Çocuklarda genellikle tercih edilen, daha tolere edilebilir olmasi nedeni ile fiberoptiktir. Genellikle anestezi gerekmeden yapilabilir, bazen topikal anestezi gerekli olabilir. Çok az sayida çocukta, koopere olunamamasi nedeni ile yapilamayabilir. Fiberoptik incelemede, daralmis olan havayolu seviyesi statik olarak görülebilecegi gibi, her ne kadar pratik önemi tartisilsa da, Müller manevrasi (agiz ve burun kapali iken inspirasyon çabasi-ters valsalva manevrasi-) ile dinamik olarak da darlik saptanabilir.Çocugun evinde uykusunun video ve/veya ses kasetine kayiti objektif bilgiler vermese de, özellikle ses kayiti, kolay ve ucuz olmasi nedeni ile denenebilir ve pediatrik polisomnografi olanaginin çok kisitli oldugu ülkemizde faydali bir yöntem olarak düsünülmelidir. Yapilan çesitli çalismalarda bu kayitlarin duyarliliginin %71-94, özgüllügünün %29-80, pozitif tahmin edici degerinin %50-83 ve negatif tahmin edici degerinin ise %73-88 arasinda degistigi bildirilmistir (29-31).Özellikle kraniyofasiyal anomalileri olan, iskelet sisteminde patolojisi oldugu düsünülen hastalarda sefalometrik inceleme için, direkt lateral kraniyografi istenebilir. Ayrica hem iskelet sistemi hem de yumusak doku patolojilerini ve böylece havayolu daralma seviyesini saptamak için bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye de, rutin olmasa da gereksinim olabilir. Direkt lateral kraniyografide sefalometrik inceleme için alinan referans noktalari Sekil 9’da gösterilmistir (32,33). Bazi çalismalarda sefalometrik inceleme ile seçilecek tedavi yöntemine karar verilebilecegi ve tedavi basarisinin tahmin edilebilecegi bildirilmistir (33).Polisomnografi-PSG- Öykü ve fizik muayene her ne kadar mükemmel yapilirsa yapilsin, bazi anketler gelistirilirse gelistirilsin, klinik olarak OSAS tanisinda genel dogruluk orani kabul edilebilir sinirlarda degildir ve %30-85 arasinda degismektedir (34-36). Bu nedenle OSAS tanisinda PSG altin standart yöntemdir. Sadece hastaligin tanisi için degil, hastaligin tipi, ciddiyeti, tedavinin planlanmasi, tedaviden elde edilecek basarinin tahmin edilmesi ve eger operasyon planlanacak ise operasyon sonrasi olabilecek sorunlarin tahmin edebilmek için de gereklidir. Standart polisomnografi için su parametrelerin kaydedilmesi gereklidir:1. Elektroensefalografi - EEG2. Elektrookülografi - EOG3. Elektromiyografi - EMG / submental ve anterior tibial4. Hava akimi / nazal ve oral hava akimi kayiti5. Solunum eforu / abdominal ve torakal hareketlerin kayiti6. Oksijen satürasyonu7. Elektrokardiyografi - EKG8. Uyku pozisyonunun belirlenmesi9. Özofagus basinç ölçümü (üst havayolu direnç sendromu tanisi için)Obstrüktif ve santral sleep apnede elde edilen iki PSG örnegi Sekil 10 ve 11’de gösterilmistir (37).Ilk 3 ölçüm ile uyku degerlendirilir. Hastanin uyuyup uyumadigi ve uyuyorsa uykunun hangi evresinde oldugu bilinir. Apne sirasindaki uyku bölünmeleri günboyu yogun uyuklama hali için önemli oldugundan, uykunun gerçek süresinin bilinmesi, hastaligin ciddiyetinin degerlendirilmesi için gereklidir. Dört ve bes no’lu ölçümler ile solunum degerlendirilir. Böylece apnenin obstrüktif, santral veya miks olup olmadigina karar verilir. Ayrica apne ve hipopne nöbetlerinin saptanmasi ile RDI ve hastaligin ciddiyeti belirlenir. Ancak hastaligin ciddiyeti belirleyen tek özellik apnenin sayisi olmayip, apne süresi de çok önemlidir. Özellikle oksijen desatürasyonu apnenin sayisindan çok süresi ile ilgilidir. Bu nedenle, elektrofizyolojik olarak ölçülen uyku süresinin, toplam uyku süresine bölünmesi ile hesaplanan “Uyku Etkinligi” yüzdesinin bilinmesi gereklidir.Oksijen satürasyonu “pulse oksimetri” ile kolayca ölçülebilir. Bu ölçüm hastaligin ciddiyetinin degerlendirilmesi için kritik bir degerdir. Desatürasyon derecesi ile hastaligin morbidite ve mortalitesi arasinda siki iliski vardir. Oksijen satürasyonu degerlendirilirken, tüm uyku süresince saptanan “ortalama desatürasyon degeri” ile birlikte “en düsük desatürayon degeri” de bilinmelidir. Apne ve birlikte gelisen desatürasyon ataklari ciddi derecede bradikardiye neden olur. Tikanikligin açilarak apnenin sonlanmasina ise tasikardi eslik eder. Ayrica apne ile baglantili desatürasyon çesitli derecelerde disritmlere neden olabilir. Ortalama desatürasyon %50’nin altina düstügünde ciddi aritmiler görülme riski yükselir. Bunlarin tümü hastaligin ciddiyeti ile siki iliskili olup, EKG ile saptanabilir. Anterior tibialis kasi EMG’si, OSAS’da görülen hareketlerin, baska bir uyku hastaligi olan “Periyodik Ekstremite Hareketleri Sendromu”ndan (Periodic Limb Movement Syndrome) ayrilmasinda ise yarar.Hastalarin büyük bir bölümünde uyku pozisyonu apne ataklarini ve desatürasyon derecesini etkiler. PSG sirasinda uyku pozisyonunun gözlemlenmesi, hastaya önerilecek olan pozisyonel tedavi için önem kazanir. PSG’de saptanan solunum bozuklugu indeksine göre, OSAS ciddiyeti 3’e ayrilir:Hafif OSAS20 > RDI > 5Orta OSAS40 > RDI > 20Ciddi OSAS RDI > 40PSG’de sadece apne ve/veya hipopne sayilari ve süreleri hastaligin ciddiyeti açisindan önemli degildir. Ayni zamanda;.Toplam apne ve hipopne sürelerinin toplam uykuya orani,.En uzun apne ve/veya hipopne süresi,.Ortalama desatürasyon orani,.En düsük desatürasyon orani,.Desatürasyonun görüldügü toplam uyku süresi,degerlendirilir ve hastaligin ciddiyeti ile bu parametreler arasinda siki iliski vardir.OSAS tanisinda altin standart tani yöntemi olmasina ragmen, özellikle pediatrik hastalarda PSG’nin asagida belirtilen bazi zorluk ve problemleri, tartisilir bir konudur..Aletlerin standartizasyonunun yetersizligi,.Bir gece uyku laboratuarinda yatilarak yapilan bir test oldugundan, özellikle çocuklarda test yapimindaki ve uyumundaki zorluklar,.Degerlendirme zorluklari; eriskinler için tani kriterleri daha kesinlesmis iken, çocuklar için PSG tani kriterleri tartismalidir,. Maliyetinin yüksek olmasi,Pediatrik PSG konusunda 2 konu özellikle tartisma konusudur (38) Bunlardan birincisi; tüm PSG tani kriterlerinin eriskinler için tanimlanmis olmasidir. Pediatrik OSAS için de tani kriterleri (10 saniyeden uzun süren apne, 5’ten fazla apne sayisi, apne ile birlikte siyanozun olmasi, apne ile birlikte bradikardinin olmasi gibi) tanimlanmasina ragmen, bu kriterler konusunda tartismalar devam etmektedir. Bu kriterler ele alindiginda pediatrik popülasyonda birçok olgunun gözden kaçabilecegi bildirilmistir. Apne olarak tanimlanan 10 sn süre ile hava akiminin durmasi, eriskinlerde 2-3 solunum siklusunun kaybi anlamina gelirken, bu çocuklarda 5-6 solunum siklusu kaybi demektir. Bu nedenle çocuklarda daha kisa süreli nefes kesilmelerinde de patolojik olaylar gelisebilir. Wang ve ark.nin çalismasinda (39), PSG’de klasik kriterler ile OSAS tanisi konmayan 3 çocukta desatürasyon ataklarinin oldugu ve adenotonsillektomi ile bu ataklarin düzeldigi bildirilmistir. Bir diger çalismada ise 18 yas ve alti çocuklarda yaptiklari PSG çalismasi sonucunda, pediatrik yas gurubunda, süresi ne olursa olsun uyku sirasinda 1’den fazla olan her obstrüktif apne ataginin OSAS olarak kabul edilmesi gerektigi bildirilmistir (38).Ikinci önemli tartisma konusu ise üst havayolu direnç sendromu (UARS)’dur. UARS, OSAS ile benzer gündüz yakinmalarina neden olan ve OSAS’dan daha hafif, uyku ile ilgili bir solunum bozuklugu (SRBD) tablosudur (40). UARS’li çocuklarda uyku sirasinda üst havayolu direncinin arttigi, klasik olarak tanimlanan apne ve/veya hipopne ataklari olmaksizin uykunun bölündügü ve solunum eforunun arttigi ve kan oksijen seviyelerinde belirgin düsmeler oldugu bildirilmistir (41). Uykunun sik sik bölünmesi bu sendromda da OSAS gibi semptomlarin ortaya çikmasina neden olur ve tedavisi OSAS’da oldugu gibi adenotonsillektomidir. UARS nedeni ile arastirma yapilan ve klasik apne ve/veya hipopne tanimi ile OSAS tanisi konamayan birçok çocukta UARS oldugu ve bu çocuklarin adenotonsillektomi ile yakinmalarindan kurtulduklari bildirilmistir. Bu sendromun taninmasinin tek yolu PSG sirasinda özofagus basinç monitarizasyonu yapilmasidir. Eger PSG sirasinda özofagus basinç monitarizasyonu yapilmayacak olur ise adenotonsillektomiden yararlanacak olan UARS’li çocuklarin taninamayacagi belirtilmistir. Yine klinik olarak OSAS semptom ve bulgulari olan ancak PSG’de OSAS kistaslarini tasimayan çocuklarin adenotonsillektomiden fayda görmesi de bu düsünceyi desteklemektedir (35).Bu elestirilere karsilik yapilan birkaç çalismada, OSAS’in klinik tanisindaki dogruluk oraninin %30 ile %85 arasinda degistigi bilinen bir gerçektir ve OSAS nedeni ile adenotonsillektomi yapilmadan önce gereksiz cerrahiden sakinmak için mutlaka PSG yapilmasi gerektigi vurgulanmistir (35,36,36,37,38,39).Sonuç olarak; yukarida vurgulanan arti ve eksilerin isigi altinda, pediatrik OSAS’in kesin tanisi için PSG’nin sart olmadigi, bu amaçla adenotonsillektomi planlanan her hastada ise zaten bugünkü kosullarda bunun mümkün olmadigi genel olarak kabul edilen görüstür (38). Pediatrik OSAS tanisinda PSG endikasyonlari olarak su kriterler kabul edilmektedir (3):1. Primer basit horlama ile OSAS arasinda klinik olarak tani açisindan süphe varsa,2. Açiklanamayan uyku bozuklugu, asiri uykulu olma hali, kor pulmonale, gelisme geriligi veya polisitemi varsa,3. Klinik olarak saptanan solunum obstrüksiyonunun operasyon gerektirip gerektirmedigi konusunda süphe varsa,4. Adenotonsillektomiye ragmen çocugun yakinmalari devam ediyorsa, 5. Nörolojik bulgulari olan çocuklarda, tedavi önermeden önce santral ve obstrüktif apne arasinda ayirim yapilmasi gerekiyorsa,6. OSAS’in ciddiyeti saptanmak isteniyorsa,7. Kompleks olgularda trakeotomi düsünülüyorsa.Tüm gece boyunca yapilan klasik PSG’ye alternatif olarak “pulse oksimetri”, “kisaltilmis PSG”, “gündüz kisa süreli uyku çalismasi” ve “evde PSG” gibi daha pratik tani yöntemleri ileri sürülmüs (28,29,30,31,32,33,34,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47), ancak yalanci negatif sonuçlarindan dolayi standart tani yöntemleri olarak henüz kabul edilmemislerdir.

Tedavi

Pediatrik OSAS tedavi seçenekleri Tablo 5’te görülmektedir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Pediatrik OSAS’da genellikle sorun adenotonsiller bölgede oldugundan, temel tedavi yöntemi adenotonsillektomidir (6,7). Sadece adenoidektomi yeterli tedavi olarak kabul edilmemektedir (46,47,48). Yine diger bazi yayinlarda adenotonsillektominin tek basina adenoidektomi veya tonsillektomiye göre daha etkin oldugu gösterilmistir (48,49). Eslik eden baska patolojisi olmayan olgularda adenotonsillektomi sonrasi PSG ile ispatlanmis OSAS tedavi orani %75-100 arasinda bildirilmistir (6). Obez çocuklarda bu basari orani düsmesine ragmen yine de bu hastalarda ilk seçenek adenotonsillektomidir ve bazi çalismalara göre obez çocuklarda bile adenotonsillektomi kesin tedavi olabilir (34).Eriskinlerde daha çok söz konusu olan uyku hijyeni ve kilo ilgili öneriler ve pozisyonel tedavi çocuklar için pek geçerli degildir. Medikal tedavi özel durumlarda ve akut ataklar döneminde verilebilir. Havayolunu genisleten aletler, özellikle çocuklarda kullanimi zor tedavilerdir. Bunlar içinde en sik kullanilani ve basari sansi en yüksek olani “Devamli Pozitif Havayolu Basinci (Continuous Positive Airway Pressure-CPAP)”dir (Sekil 12). Ancak uyum sorunu önemlidir. Genel durumu nedeni ile opere edilemeyecek hastalarda, multipl sorunlari olan hastalarda, adenotonsillektomiye ragmen sorunlari devam eden hastalarda, postoperatif dönemde sorunu olan hastalarda kullanilmalidir (26) ve trakeotominin alternatifi olarak düsünülmelidir (50). CPAP bir defalik uygulanan tedavi yöntemi olan adenotonsillektominin tersine kullanma süresi tam tanimlanmamis bir tedavidir. Opere edilecek hastalarda peroperatif ve postoperatif gelisebilecek sorunlara karsi hazirlikli olunmali, adenotonsillektomi hastaneye yatmadan ayaktan yapilmamali, hasta postoperatif dönemde gerektiginde yogun bakimda tutulmali ve monitörize edilmelidir. OSAS nedeniyle adenotonsillektomi yapilacak olan çocuklarda ameliyat sonrasi respiratuvar komplikasyon açisindan risk faktörleri su sekilde siralanabilir (6):.3 yasindan küçük çocuk,.Polisomnografide ciddi OSAS,.OSAS’a bagli kardiyovasküler komplikasyon (örnegin; sag ventriküler hipertrofi),.Büyüme geriligi,.Obezite,.Prematürite,.Yakin zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu,.Kraniyofasiyal anomaliler,.Nöromusküler hastaliklar.Cerrahi tedaviler içinde nazal cerrahi ve uvulopalatoplasti çocuklarda çok sik uygulanan tedaviler degildir. Kraniyofasiyal cerrahi ve ortognatik tedavi konjenital anomalili çocuklarda uygulanan major girisimlerdir. Trakeotomi OSAS’in en radikal çözümü olmasina ragmen, dezavantajlarindan dolayi multipl sorunlari olan ve CPAP’dan fayda görmeyen çocuklar için son seçenek olarak düsünülmelidir. Sonuç olarak; pediatrik OSAS’da standart tedavi adenotonsillektomidir. Bunun disinda küçük bir grupta diger cerrahi yöntemler, tibbi tedavi ve aletler gerekli olabilir. Amerikan Pediatri Akademisi tarafindan önerilen pediatrik OSAS tani ve tedavi algoritmi Sekil 13’de gösterilmistir.

Pediatrik ile Eriskin OSAS Arasindaki Farklar

1. Eriskinlerde erkek / kadin orani 8 olmasina karsin, çocuklarda 1’dir.2. Eriskinlerde horlamalar arasinda solunum duraklamalarin olmasi tipik iken, çocuklarda horlama devamli olabilir.3. Gündüzleri asiri uyuklama hali eriskinlerde tipik yakinma iken, çocuklarda çok net degildir, buna karsilik davranis bozuklugu ve gelisim geriligi çocuklarda daha tipiktir.4. Gündüz agiz solunumu çocuklarda yaygindir.5. Obezite eriskinlerde siklikla varken çocuklarda enderdir, hatta çocuklarin bir kismi zayif-cilizdir.6. Çocuklarda en sik görülen neden adenotonsiller hipertrofi iken, eriskinlerde retrofarengeal ve retrolingual patolojilerdir.7. Eriskinlerde en etkin tedavi trakeotomi veya CPAP iken, çocuklarda adenotonsillektomidir.8. OSAS’daki gibi apnelerin eslik etmedigi ve PSG’si bu açidan negatif olan ancak benzer morbiditeye neden olabilen UARS de çocukluk döneminde gözardi edilmemeli ve bu patolojinin de standart tedavisinin adenotonsillektomi oldugu unutulmamalidir.