Giris

Tüberküloz (TB), çocuklarda ve adölesanlarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olup, daha ziyade gelismekte olan ülkelerde görülmektedir (1,2,2,3). Olgularin çogu TB infeksiyonu seklinde seyretmektedir. Dünya Saglik Örgütü (World Health Organisation) WHO ve Hastalik Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention) CDC çocukluk çagi TB’unu, 15 yasin altinda görülen TB olarak tanimlamislardir ve hastaligin klinik bulgulari genellikle primer TB ile iliskilidir. Çocukluk çagi TB’unda hastaligin bulgu ve semptomlari daha az spesifiktir ve çocuk TB’u, toplumda tani konmamis bir infeksiyon kaynagindan, yakin zamanda olan bulasmayi gösterir (1). Tüberküloz, çocuklarda genellikle az sayida basil ile meydana gelir ve kavitasyon beklenmez. TB’lu çocuklar toplum içinde hastaligin tasinmasina çok az katkida bulunurlar (4-6). Bundan dolayi, TB kontrol programlari içinde tüberkülozlu çocuklarin tedavisi öncelikli olarak düsünülmez (1,2,3,4). TB medikal anlamda sosyal bir hastalik olarak kabul edilir (7). Çocukluk çagi TB’unun toplum sagligi açisindan önceligi düsüktür, çünkü hastaligin bulasmasi ve devami kaviter akciger TB’lu eriskinler ile olmaktadir (5,6). Tahminlere göre Dünya popülasyonunun 1/3’i TB basili ile infektedir. WHO verilerine göre her yil 8.8 milyon yeni TB olgusu meydana gelmekte ve bunlarin 3 milyonu hastaliktan kaybedilmektedir. Rapor edilen TB vakalari ve kontrol çalismalari, balgamda aside resistan basil (ARB) pozitifligine dayanir ve pediatrik vakalari içermez (1). Oniki yasin altindaki çocuklarin yaklasik %95’inde ARB negatiftir, bu nedenle olgu sayisinin yasa göre kesin tahmini mümkün degildir (1). Çocukluk çagi TB’u ile ilgili veriler ise, eriskin trendlerine paralel olarak yapilan, total hastaligin tahmini oranlarindan ibarettir. Gelismis ülkelerde yasayan çocuklarda tüberküloz, total hastaligin %3-6 kadarini, gelismekte olan ülkelerde %15-20 kadarini, az gelismis-fakir ülkelerde ise %39 kadarini olusturmaktadir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11). TB insidansi yeryüzünde giderek artis göstermektedir. Çocukluk çagi tüberkülozunun boyutunun bilinmesi halk sagligi açisindan, hem popülasyondaki tüm tüberkülozun kontrolü, hem de erken tani ve tedavi için önemlidir (9,10,11).

Tanisal Yaklasimlar

Mycobacterium tuberculosis (MT)’in bulasmasi, genellikle çocukluk çaginda meydana gelir ve tüberkuloz siklikla küçük çocuklarda görülür, 13 yaslarina dogru görülme orani azalirsa da sonra tekrar yükselir (12,13). Küçük çocuklar aktif pulmoner TB’lu anne-babalari ile çok yakin temastadirlar ve çocuklarda saptanan TB büyük oranda pulmoner TB’dur (%60-80) (12,13,14,13,14,15). Pulmoner TB gelisen çocuklarda yayma pozitif kaviter TB’un (eriskin tipi) meydana gelmesi çok nadirdir. Büyük çocuklarda ve adölesanlarda TB daha çok (1/3 veya 1/4’inde) plörezi olarak ortaya çikar. Efüzyonlu plörezi, primer pulmoner TB’un komplikasyonudur ve pulmoner hastalikli çocuklarin %2-38’inde gelisir (12,13,14,15). Lenfadenopati en sik görülen ekstrapulmoner bulgudur ve TB’lu çocuklarin %67’sinde saptanabilir (14). Küçük çocuklarda miliyer hastalik (%5) ile menenjit (%13) görülmesi daha muhtemeldir, ölüm hizi yüksek olan bu formlar, yenidogan döneminde BCG asisinin yapilmasi ile azalmistir (12,13,14,13,14,15,16). Çocukluk çagi TB’unun kesin tanisi oldukça zordur, çünkü yaklasimi kolaylastirabilecek standart bir vaka tanimi yoktur (5,6,7,6,7,8,6,7,8,9,10,11). Tani güçlügü nedeniyle epidemiyolojik veriler yetersiz ve güvenilirligi sinirlidir (5,6,6,7,8). WHO ve IUATLD (International Union Against TB and Lung Disease) raporlarinda yalnizca yasa göre yayma pozitif vakalar bildirilmektedir. ARB 12 yasin altindaki vakalarda %95 negatif oldugu için, bu durum TB tanisinin, tahminin altinda kalmasina neden olmaktadir (1,2,3,4,5,6,7). Çocuklarda TB tanisi genellikle birkaç bulgunun kombinasyonu ile yapilir ve anahtar bulgular; eriskin tüberkülozlu vaka ile temas öyküsü, klinik semptom ve bulgular (uzamis öksürük (>2 hafta), antibiotige cevapsiz kronik solunum sistemi semptomlari ve ates, kilo kaybi, istahsizlik, yorgunluk), pozitif tüberkülin deri testi (TST) ve akciger grafisini kapsamaktadir. Ayrica süpheli vakalarda açlik mide suyu ve diger vücut sivilarinin incelenmesi ile de kanit saglanabilir (1,2,2,3,4,2,3,4,5,6,7,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Çocuklarin yarisindan fazlasinda semptomlar non-spesifiktir ve özellikle hastaligin erken döneminde olgularin %50’si asemptomatik seyreder (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Çocukluk çaginda akciger TB’unun tanisi için klinik ve radyolojik olarak tanimlanan spesifik bir bulgu yoktur, diger kronik AC hastaliklari ile benzer semptom ve bulgulari paylasabilir (18,19,20). Bu nedenle; çocukluk çagi TB’unun kanitlanmasi, pratik bir “altin standart” olmamasi nedeniyle oldukça zordur (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). TB, çocukluk çagi akciger hastaliklarinin içerisinde degerlendirilmelidir, örnegin 30 günü geçen öksürük varsa TB olasiligi düsünülmeli, ancak bu durumda akut pnömonisi olan çocuk gözden kaçirilmamalidir. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) rehberi buna uyarlanmalidir (18). Çocukluk çagi TB’unun kesin tanisindaki güçlükler nedeniyle, hastaligin tedavisi, endemik bölgelerde bile yetersiz kalmaktadir, çünkü TB kontrol programlari daha çok balgam yaymasi pozitif kisilerin tedavisine yöneliktir (22). Çocukluk çagi tüberkülozu, yayma negatif olmasi nedeniyle halk sagligi açisindan risk olarak düsünülmemektedir (18,19,20,21,22,23,19,20,21,22,23,24). Endemik bölgelerde TB tanisi çogunlukla; klinik semptom ve bulgular ile akciger grafi bulgularina dayandirilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Akciger grafisi çocukluk çagi TB’unun tanisinda yardimci olabilir (3). Çocuklarda primer akciger TB’unun en sik saptanan radyolojik bulgusu, fokal parankimal odak olsun/olmasin, “hiler lenfadenopatidir (LAP)” (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Komplike olmamis hiler veya paratrakeal LAP, çocuklarda primer TB’un isareti olarak kabul edilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Akciger TB’lu çocuklarda genelde radyolojik bulgular, lenfadenopati (hiler, mediastinal, subkarinal) ve AC parankiminde degisikliklerden ibarettir. En sik parankimal degisiklikler segmental havalanma artisi, atelektazi, alveoler konsolidasyon, plevral efüzyon, ampiyem ve nadiren fokal kitledir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Plevral effüzyon, primer pulmoner TB’un tek radyolojik bulgusu olabilir ve genellikle tek taraflidir (15). Miliyer TB, bilateral ince retiküler gölgeler (kar firtinasi görünümü) ile karakterizedir (11). Küçük çocuklarda kaviter hastalik beklenmeyen bir bulgudur (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Toraks BT, endobronsial TB’un gösterilmesinde, LAP, erken kavitasyon ve akciger TB’unu takiben meydana gelen bronsektazinin saptanmasinda faydalidir. Ayrica TB menenjit veya tüberkulom gibi santral sinir sistemi hastaliklarinda kranial BT yardimci olabilir (11). Pozitif tüberkülin deri testi (TST); MT ile infeksiyon oldugunu gösterir, hastaligin varligini veya genisligini göstermez (18). BCG asisi; TST sonuçlarini etkilemektedir, bebeklik döneminde asilanmis çocuklarin çogunda geçici reaktif TST olabilir ve 5 yasinda non-reaktif TST saptanabilir. Meta-analiz çalismalarina göre BCG’nin TST üzerine etkisi 15 yildan azdir ve 15 mm üzerindeki endurasyonlar, BCG’ den çok, tüberküloz infeksiyonuna baglidir. Son çalismalar, BCG asisinin TST üzerine küçük bir etkisi oldugunu bildirmektedir (11). Ayrica çevresel non-TB mikobakteri ile asemptomatik infeksiyon, siklikla TST’in yalanci pozitif yorumlanmasina sebep olmaktadir (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Pozitif TST tanimi için rehberlerde, farkli degerlendirmeler gözlenmektedir (British Thoracic Society (BTS), WHO, American Academy of Pediatri (AAP)). TST’nin yorumlanmasi, BTS ve WHO’nun rehberlerinde BCG’li ve BCG’siz olarak yapilmaktadir (11). Endurasyon çapi BCG’siz çocuklarda >10mm, BCG’li çocukta >15mm üzerinde ise, TST pozitif olarak tanimlanmaktadir (18). Diger iki rehberden farkli olarak AAP’nin TST yorumunda, BCG’nin etkisi hariç tutulmustur. AAP tarafindan farkli popülasyonlarda risk bazinda, farkli cut-off degerler önerilmektedir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Bu da, TST’in sensitivite ve spesifitesi ve farkli gruplarda TB’un prevelansi bazinda 3 cut-point (>5mm, >10mm, >15mm) seklinde bildirilmektedir (11). Endemik bölgelerde TST’in diagnostik degeri sinirlidir, çünkü saglikli çocuklarda da basil ile infeksiyon sonucu, pozitif TST saptanabilir (22). Agir TB’lu çocuklarda (akciger TB’u, yaygin hastalik veya TB menenjit), malnutrisyonda, immun supresif ilaç alanlarda veya kizamik gibi viral infeksiyon olanlarda ise, TST yalanci negatif sonuç verebilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Çocuklarda TB’un kesin tanisi zor oldugu için, klinik olarak süpheli hastalarda; 1) TB’lu eriskin vaka ile temas hikayesi, 2) pozitif TST ve 3) TB ile uyumlu klinik ve radyolojik bulgular gibi yardimci bulgular taniyi kanitlamak için siklikla kullanilmaktadir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Bu üçlünün iyi degerlendirilmesi tani için oldukça önemlidir, ancak eriskin temasini göstermek oldukça zordur, çünkü genellikle MT’e maruz kalinmasi evin disinda meydana gelmektedir (22,23,24,25). Eriskinlerde ve büyük çocuklarda akciger TB’unun tanisinda, balgam yaymasinda aside dirençli basil saptanmasi ve mikobakteriyel kültür ile kanitlanmasi “altin standart” olarak kabul edilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Ancak çocuklarda az sayida basil ile meydana gelen hastaligin tabiati nedeniyle, bakteriyolojik tani çok yardimci bir metod degildir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Çünkü 12 yasin altindaki çocuklarin %95’inde balgam yaymasinda ARB’nin negatif oldugu bildirilmektedir (2,3,4,5,6,7,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Endemik bölgelerde bile muhtemel tüberkülozlu çocuklarda yayma pozitif sonuç %10-15’in altindadir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Çocuklardan alinan balgam yaymasi örneklerinde, kültür pozitif olanlarin %60-70’inde mikroskopik olarak, Ziehl-Neelsen (ZN) boyama ile basil saptanabilir. Auramine ve rhodamine gibi yeni boyalarin ZN’e üstünlügü vardir, kolay, ucuz ve hizli olarak bildirilmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Küçük çocuklarda, ZN boyasi yapilan balgam örneklerinde tüberkülozun kanitlanmasi %20’nin altindadir, eriskinde ise %75 olarak bildirilir. Mycobacterium tuberculosis’in bakteriyolojik olarak kültür ile gösterilmesi 3-8 haftalik bir süreyi kapsar ve bakteriyolojik kanit %30-40’i geçmez (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Alinan örneklerden yapilan yaymalardan, mutlaka ARB boyasi ve mikobakteri kültürü yapilmalidir. Mikobakteri kültürü çocuklarda akciger tüberkülozu süphesi oldugunda daha faydali olmaktadir. Bakteriyolojik kanitlama çocuklarda, ilaç direnci süphesi oldugunda veya indeks vaka bilinmiyorsa, izole edilen bakterinin duyarlilik testi için gerekebilir. Ayrica MT ile non-TB mikobakterilerin ayriminda da, kültür tek yöntemdir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Bakteriyolojik inceleme için balgam örnegi toplanmasi çocuklarda siklikla önemli bir problemdir, çünkü 10 yasin altindaki çocuklar balgam çikaramaz (11,12,13,14,15,16,17,18,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Sensitivitesinin düsük olmasina ragmen açlik mide suyu, TB süphesi olan çocuklarda en iyi materyaldir (3). Mide lavaji ile alinan örneklerde, vakalarin %30-50’sinde MT üretilebilir, infantlarda bu oran %70’e kadar çikabilir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Akciger disi tüberkülozu olan çocuklarin diger vücut sivilari ve doku örneklerinde, ZN boyama ile yapilan mikroskopik incelemede, hastaligin tabiati nedeniyle pozitiflik orani daha da düsüktür (11). Bes yasin altindaki küçük çocuklarda veya yeterli balgam çikaramayan çocuklarda materyalin elde edilmesi için, sabah erken saatte üç gün üst üste açlik mide suyu (AMS) alinmakta, ancak bu yöntem genellikle hastaneye yatisi gerektirmektedir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Son zamanlarda, %5’lik hipertonik tuzlu su nebulizasyonu, çocuklarda balgam indüksiyonu için kullanilmaktadir (6,7,8,9,10,11). Ancak bu yöntemde, tüberkülozun diger hastalara ve personele yayilma kaygisi olmaktadir, bu nedenle islemin infeksiyon kontrolunun uygulandigi yerlerde ve egitimli personel tarafindan yapilmasi önerilmektedir (11). Hipertonik tuzlu su ile indüklenmis balgam alinarak yapilan Güney Afrika çalismasinda, tek balgam örnegi alinmasi ile üç kez alinan açlik mide suyu sonuçlarinin benzer oldugu bildirilmistir (22). Materyal elde etmek için ayrica bronkoalveoler lavaj (BAL), indüklenmis balgam, beyin-omurilik sivisi, plevra ve asit sivisi veya doku biopsisi (örn. lenf nodundan) yapilabilir (18,19,20,21). Bronkoskopik degerlendirme akciger tüberkülozu olan çocuklarda tartismalidir, bu uygulama endobronsial tüberkülozun tanisinda faydalidir (11). BAL’in kültür ve yayma pozitifligi açisindan gastrik lavaja üstünlügü gösterilememistir (18). BAL, fleksible fiberoptik bronkoskop ile yapilmakta, mide lavaji ile birlikte kullanildiginda tanida degerli katki saglamaktadir, ancak endemik bölgelerde bile birçok merkezde bronkoskop mevcut degildir (22). Açlik mide suyu, BAL ile karsilastirildiginda, daha az invaziftir (28,29). Çocuklarda nükleik asid amplifikasyon teknigi ve serodiagnostik testler ile yapilan çalismalar yetersiz sayidadir ve AMS kültürü ile karsilastirildiginda genellikle düsük sensitivite ve spesifite gösterirler (30). Serolojik testler çocukluk çagi tüberkülozunun tanisi için yetersizdir (22). Birçogu bakteriyal nükleik asidin, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) teknigi kullanilarak arttirilmasini içermektedir (11). Balgamda PCR tekniginin kullanilmasi degisken sonuçlar gösterir ve faydasi sinirlidir (22). Çocuklarda sensitivitesi düsük (%13-83), kontaminasyon riski yüksek ve pahali bir tekniktir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11). Ayrica yalanci pozitif sonuçlar; gereksiz bir TB tedavisi sirasinda altta yatan hastaligin ilerlemesi, ilaçlarin yan etkileri ve gereksiz maliyet gibi önemli problemler yaratir (3). Çocuklarda tüberkulozun kesin tanisindaki güçlükler nedeni ile tanida kullanilmak üzere; skor sistemleri, tanisal klasifikasyonlar, tanisal algoritmalar ve bunlarin kombinasyonu gibi birkaç tanisal yaklasim gelistirilmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). WHO tarafindan önerilen tanisal yaklasimda TB; “süpheli, muhtemel ve kesin hastalik” olarak ayrilmistir (11). Bu tanisal yaklasimlarin çogu standardize degildir, karsilastirma yapmak zordur (8,9,10,11). Bazi çalismalarda TB tanisi, klinik tani algoritmalari kullanilarak yapilmistir ve birçogu da prospektif çalismalardir (21). Bu çalismalar gözden geçirildiginde, standart semptom tanimi olmamasi nedeniyle tanida sinirli bulunmuslardir. Toplum bazli çalismalar ise, tüberküloz ile iliskili olarak tanimlanan 3 haftayi geçen öksürük gibi semptomlarin saglikli çocuklarda da olabilecegini göstermistir (22). Sonuç olarak; çocukluk çagi tüberkülozunun karsimiza farkli klinik tablolar ile çikabilecegi ve tanida klinik ve radyolojik olarak spesifik bir bulgunun olmadigi unutulmamalidir. Bu nedenle TB’dan süphe edilen çocuklarda tani açisindan; hastalarin klinik semptom ve bulgularinin (tedaviye cevapsiz uzamis yüksek ates, uzamis öksürük, istahsizlik, kilo kaybi gibi) ayrintili olarak degerlendirilmesi, temas öyküsünün arastirilmasi, TST ve AC grafisinin degerlendirilmesi çok önemlidir. Taninin desteklenmesi için, hem mikroskopik inceleme, hemde kültür için, açlik mide sulari veya büyük çocuklardan balgam alinmasi, TB menenjit süphesi olan vakalarda LP yapilmasi, plevral effüzyonu olanlarda torasentez yapilmasi ve gereginde diger vücut sivilarinin da degerlendirilmesi önemlidir.