Glikoz hücrelerin ana enerji kaynagidir. Özellikle beyin dokusu glikoz üretemedigi ve glikojen depolari çok az oldugu için hipoglisemiye çok duyarlidir. Vücutta sürekli glikoz üretimi ile canliligini sürdürebilir.Tanim: Kan sekerinin hipoglisemi olarak kabul edilen düzeyi özellikle yenidogan döneminde degisik kaynaklarda farkli olarak bildirilse de genellikle 50mg/dl altinda olmasi biyokimyasal olarak hipoglisemi kabul edilir. Kan sekerinin 50 -60 mg/dl arasinda olmasi ara bölge, 60 mg/dl üzerinde olmasi kabul edilebilir normoglisemi olarak adlandirilabilir (1-5).
Kan sekeri regülasyonu
Hücre disi sividan glikozun hücre içine alinmasinda dokulara özel glikoz tasiyicilari rol alir. Glikoz tasiyicisi -1 (GLUT-1) ve GLUT-3 glial hücrelere ve nöronlara insülinden bagimsiz olarak glikoz tasirlar. Beyin dokusuna glikozun geçisi arterial kan sekeri konsantrasyonu ile yakindan ilgilidir ve limitlidir. Insülin dahil hiçbir glikoregülatör sistem beyin dokusunda etkili degildir. GLUT-4 insüline bagimli çalisir ve büyük oranda iskelet ve kalp kasi ile yag dokusuna glikozun tasinmasindan sorumludur (5-8).Beyin hariç birçok doku serbest yag asitlerini (SYA) enerji kaynagi olarak kullanabilir. SYA kan-beyin bariyerini geçemez ancak SYA yikimi sonrasi ortaya çikan‚ hidroksibutirat, asetoasetat gibi ketonlar kan beyin bariyerini geçip glikozun olmadigi durumlarda enerji, kaynagi olarak kullanilirlar (9-11). Açlik durumunda kan glikozunu normal düzeylerde tutabilmek için vücutta yeterince glikojen, yag ve mobilize aminoasit bulunmali; glikojenolizis ve glikoneogeneziste yer alan enzimler normal olmali ve kan sekerini düzenleyici hormonlarin eksikligi olmamalidir. Bu sayede kan sekeri normal aralikta uzun süre saklanabilir.Yemekten sonra emilerek portal dolasima katilan glikoz GLUT-2 ile pankreas ve karacigere tasinir. GLUT-2 kan sekeri regülasyonunda önemli role sahiptir (12-13). Karaciger ve pankreas hücrelerine glikoz girisi insülinden bagimsizdir, barsaktan emilen glikoz konsantrasyonuna baglidir. GLUT-2 ile pankreas hücrelerine tasinan glikoz insülin salinimina neden olur. Insülin hücre içi glikoz sentezini baskilar, yag ve kas dokusunda GLUT-4’ün hücre içinden hücre membranina yer degistirmesine yol açarak glikozun hücre içine girisini artirir, karaciger ve kas dokusunda glikojen sentezini baslatir. Artan malonil koenzim A, karnitin palmitotransferaz-1 enzimini baskilayarak hücrelerin SYA kullanimini yani‚ oksidasyonu ve ketogenezisin durdurur. Oksidasyonun baskilanmasi glikoneogenezis için gerekli olan nükleotid yapimini da durdurur. Plazmadaki keton cisimlerinin ve SYA azalmasi, glikoz ve insülin konsantrasyonun artmasi sonucu GLUT-1, GLUT-2 ve GLUT-3 etkin bir biçimde dolasimdaki glikozun hücre içine alinmasini, enerji kaynagi olarak kullanilmasini ve depolanmasini saglar (14-15). Normal bir yemek sonrasi kan sekeri 60-140 mg/dl arasinda degisim gösterir. Iki üç saat içinde plazma insülin ve glikoz degerleri bazal düzeylere iner. Karacigere glikoz akiminin durmasi göreceli hipoglisemi glukagon salinimina neden olur ve endojen glikoz üretimi baslar (16-18). Vücuttaki glikoz büyük oranda hücredisi bölümde yer alir. On yasindaki bir çocukta hücredisi bölümde yaklasik 6.75 g glikoz bulunur. Bu miktar bazal glikoz gereksinimini 45 dakika karsilar. Karacigerin %5 glikojendir, bir baska ifade ile karacigerde yaklasik 45 g glikojen bulunur ki 5-6 saatlik bazal glikoz gereksinimini karsilar. Yemekten sonra kan sekerinin düzenlenmesinde önce glikojenolizis daha sonra glikoneogenezis etkin rol oynar (2). Hemen hemen tüm dokular oksaloasetattan glikoz ve glikojen sentezleme yetenegine sahipse de sadece karaciger ve böbrek dokusu Glikoz-6-Fosfataz enzimine sahiptir ve glikoneogenezis yada glikojenolizis yolu ile ürettikleri glikozu dolasima verebilirler. Barsaktan karbohidratlarin emilmesinden sonra glikoz gereksiniminin %40-60’i glikoneogenezisten saglanir. Gece boyu açligi takiben bu oran % 90’lara ulasir (19-20) (Tablo 1). Kas dokusu glikojen depolarini kendi kullanir, dolasima glikoz vermez. Ancak dolayli olarak kan sekeri regülasyonuna katkida bulunur. Kas dokusunda glikozun yikilmasi ile ortaya çikan laktat ve piruvat dolasima karisir ve karacigerde glikoneogenezise katilir. Benzer sekilde alanin, glutamin gibi aminoasitler de kas dokusundan dolasima karisarak glikoneogenesiste kullanilirlar. Kas dokusu SYA ve ketonlari enerji kaynagi olarak kullanarak glikoz kullaniminda göreceli azalmaya neden olur. SYA oksidasyonu sirasinda aktive olan piruvat dehidrogenaz glikozun karbondioksit ve suya kadar parçalanmasini saglar (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Açlik daha da uzadiginda enerji üretiminde SYA oksidasyonu ön plana çikar. Lipolizis ile yag dokusundan açiga çikan SYA birçok dokuda enerji maddesi olarak kullanilir. SYA oksidasyonu sonucu ketonlar dolasima katilir. Uzamis açlik döneminde SYA kullanamayan beyin dokusunun en önemli yakiti keton cisimleri ve aminoasitlerdir. Keton cisimleri beyinde glikoz kullanimini da azaltir (22-25). Uzamis açlikta glikoz kullanimi yari yariya azalmistir. Glikoneogenezis, lipolizis ve ketogenezis glukagon, epinefrin, kortizol ve büyüme hormonu tarafindan kontrol altinda tutulur (Tablo 2) (Sekil 1).
Hipogliseminin Uzun Dönem Etkileri
Glikoz sinir sistemi için vazgeçilmez bir substrattir. Hayvan deneylerinde agir hipoglisemi sonrasi sinir hücrelerinde ödem, dendrit kaybi ve nekroz gösterilmistir (26-27). Nöronal etkilenmede artmis lipaz, proteaz aktivitesi yani sira glikoz yerine kullanilan keton cisimleri gibi alternatif yakitlarin beyin dokusuna geçmesi ve beyin akimindaki degisikliklerinde rol aldigi düsünülmektedir (28). Çocuklarda hipoglisemi ataklarinda sensorial evoked potansiyellerinde bozulma oldugu saptanmistir. Bu durum kan sekerinin 50 mg/dl altina düstügü semptomatik olmayan ataklarda da gösterilmistir (29). Hipogliseminin derecesi kadar atak sayisi da nörolojik gelisimde etilidir. Orta derecede ancak sik atak geçiren çocuklarin gelisimi, daha az siklikta daha agir atak geçiren çocuklardan daha geri bulunmustur Daha büyük çocuklarda fokal nörolojik bozukluk ve davranis degisiklikleri görülebilir (30).
Klinik Bulgular
Hipoglisemi hastalik degil, bir bulgudur ve hipoglisemiye neden olan birçok hastalik vardir (Tablo 3). Hipogliseminin klinik bulgulari özgün degildir. Aktive olan otonomik sinir sistemine (Hem parasempatik ve hem de sempatik) ait bulgular ile beyin dokusunun hipoglisemik (nöroglikopeni) kalmasi sonucu gelisen bulgular birlikte görülür (Tablo 4). Kronik ve sik tekrarlayan hipoglisemilerde glikoz tasiyicilarinin yeniden düzenlenmesine bagli olarak kan sekeri düsük olmasina ragmen klinik bulgular daha hafif görülebilir. Hiperinsülinizmde ise SYA gibi alternatif yakitlarin kullanimi baskilandigi için bulgular daha agir seyredebilir (31-32). Yenidogan döneminde huzursuzluk, beslenme bozuklugu, hipotoni, takipne, titreme, letarji, siyanoz, apne gibi her hastalik ile karisabilecek bulgulara yol açar (4).
Tedavi
Altta yatan nedenin bulunup o taniya göre tedaviyi yönlendirmek gerekir. Ancak hipoglisemi acil bir durumdur ve acil tedavisi kan glikozunu yeniden emniyetli düzeylere yükseltmektir. Bu amaçla 0.3 mg/kg glikoz 10 dakika içinde enjekte edilir. Takiben 6-8 mg/kg/dakika hizinda devamli %10 dekstroz infüzyonuna geçilir. Kan sekeri monitorizasyonuna göre doz azaltilip, artirilabilir. Hiperinsülinizmde glikoz gereksinimi yüksektir, infüzyon hizi 12-20 mg/kg/dakika’ya kadar çikabilir. Yüksek doz dekstroz infüzyonlarinda damar harabiyetini önlemek için santral venler kullanilmalidir. SYA oksidasyon bozukluklarinda genellikle 10 mg/kg/dakika hizinda glikoz infüzyonu insülin salinimini uyararak lipolizisin baskilanmasi için yeterlidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33).
Yenidogan Döneminde Hipoglisemi
Yenidogan dönemi hipoglisemi ataklarinin sik görülmesi, etiyolojik nedenlerin bir çogunun yenidogana özgün olmasi nedeni ile ayrica degerlendirilmelidir. Yenidoganlarin enerji gereksinimi daha büyük çocuklara ve eriskinlere göre 2-3 kat daha fazladir. Eriskinlerde yemek sonrasi glikoz üretimi yaklasik 2 mg/dl iken yenidoganlarda üç kati fazladir (2-4). Enerji gereksinimi daha fazla oldugu ve enerji üretiminde yer alan substrat ve enzim sistemlerinin henüz yeterli olmamasi hipoglisemiye yatkinligi artirir.Yenidogan döneminde hipoglisemi nedenleri çok farkli degildir (Tablo 5). SGA, LGA, küçük ikiz esi, VLBW, diyabetik anne çocugu, dogum sirasinda fazla miktarda glikozlu sivi alan ane çocuklari, perinatal sikintida olan bebekler (Apgar <5), hipoksik bebekler (Akciger hast, kalp hast.) agir anemili bebekler, orta hat defekti (hipofizer yetmezlik) olan bebekler hipoksi bakimindan daha fazla risk altindadirlar (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35).