Giris

Costello sendromu ilk defa 1971 ve 1977 yilinda Costello tarafindan, psikomotor gelisme geriligi, büyüme geriligi, makrosefali ve kaba yüz görünümü, kisa boynu, seyrek kivircik saçlari, gevsek el sirti derisi ve nazal papillomlari olan 2 çocukta tanimlanmistir (1,2). Literatürde 100’den fazla olgu bildirilmistir (3,4). Çogunlukla bu hastalar kaba yüz görünümleri ve gelisme geriligi nedeni ile mukopolisakkaridozlar veya depo hastaliklari açisindan arastirilmaktadirlar. Özellikle derin palmar ve plantar çizgileri, el bileginin ulnar deviasyonu, tipik saçlari ve gevsek derisi olan hastalarda kardiyolojik degerlendirmede pulmoner kapak stenozu veya hipertrofik kardiyomiyopati saptanirsa tani kesindir. Costello sendromu tanisi almis 94 hastanin kardiyolojik açidan degerlendirildigi bir çalismada hastalarin %63’ünde kardiyak sorun oldugu tespit edilmistir (5). En sik görülen anormallikler pulmoner kapak stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, septal defektler ve ritim sorunlari olarak belirtilmistir. Bu çalismada üfürüm nedeni ile çocuk kardiyoloji poliklinigimize basvuran ve fenotipik özellikleri ile Costello Sendromu tanisi konan 6 olgu kardiyak tutulum açisindan degerlendirilerek sunulmustur.

Bulgular

Olgularin 3’ü kiz, 3’ü erkek olup yaslari 7 ay-11 yas (34±12 ay) idi. Üç olguya iki aylik iken tani konulurken en geç tani konulan olgu dört yasinda idi. Hastalarin hepsi kardiyak muayenelerinde üfürüm duyulmasi nedeni ile gönderilmislerdi. Iki hastada prenatal dönemde polihidramnios öyküsü mevcuttu. Üç olgunun dogum agirligi normal iken üç olgunun dogum agirligi >4000 gr idi. Yapilan fizik muayenede 3 hastanin agirlik ve boy ölçümleri üçüncü persentilin altinda iken kaba yüz görünümü hepsinde vardi (Resim 1 ve Resim 2). Ilk üç olguda saçlar seyrek ve kivircik yapidayken, bir olguda kalin kaslar ve artmis killanma görüldü (Resim 3). El içi ve ayak tabani çizgilerindeki belirginlik tüm hastalarda ortak bulgu idi (Resim 4A ve Resim 4B). Ayni sekilde hipertelorizm, epikantus ve basik burun kökü tüm olgularda saptandi. Iki hastada makroglossi görüldü (Resim5). Bir yasin üzerinde olan 2 olgunun mental gelisiminin geri oldugu görüldü. Son 2 olgu kaba yüz görünümünden dolayi çocuk metabolizma polikliniginde depo hastaliklari yönünden tetkik edilmisti ve tüm hastalarin metabolik tetkikleri normal saptanmisti. Hastalarin klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmistir. Tüm olgularda konjenital kalp hastaligi saptandi. Birinci olgu agir mitral kapak prolapsusu ve agir mitral yetmezligi nedeni ile 11 yasina kadar medikal tedavi ile izlendi ve bu hastaya protez mitral kapak replasmani yapildi. Diger olgularin hepsinde degisik derecelerde pulmoner kapak stenozu saptandi. Displastik pulmoner kapagi ve orta dereceli pulmoner kapak stenozu olan üç hastaya pulmoner balon valvüloplasti uygulanirken bir hastaya pulmoner valvotomi yapildi. Üç hastada atriyal septal defekt saptanirken bir hastada asimetrik septal hipertrofisi tespit edildi. Tüm hastalara 24 saatlik ritim holter uygulamasi yapildi ve sadece bir olguda supraventriküler tasikardi mevcuttu ve medikal tedavi ile düzeldi.

Tartisma

Son yillarda Costello sendromunun fenotipik özelliklerinin daha iyi tanimlanmasi ile birlikte bu hastaligin sikliginda belirgin bir artis olmustur. Çogu hastada gebelikte polihidramnios oldugu bildirilmistir (3). Sunulan olgularin ikisinde gebelikte polihidramnios öyküsü mevcuttu. Costello sendromunda iri dogum ve dogumdan sonra büyüme geriliginin olmasi sik görülen bir bulgudur (8). Bu sendromda yüz görünümü tipiktir ve kaba yüz, düsük kulaklar, kivircik seyrek saçlar, killanmis alin, epikantal kivrimlar, dolgun yanaklar, makroglossi, basik burun kökü, kalin kaslar, büyük kulaklar, strabismus ile karakterizedir (3,4). Kaba yüz görünümlerinden dolayi bu hastalar depo hastaliklari yönünden arastirilmaktadirlar. Çalismamizda tüm hastalarin kaba yüz görünümü vardi ve 2 vaka da bu özelliginden dolayi metabolizma polikliniginden depo hastaliklari yönünden arastirilmis ve tüm metabolik incelemeleri normal bulunmustu. Costello sendromunda gevsek deri, palmar ve plantar çizgilerdeki belirginlik çok sik rastlanilan bir bulgudur (9). Hastalarin parmaklari uzun süre suda kalmis gibi görünür. Bizim de tüm hastalarda deri degisiklikleri saptanmisti. Çesitli vaka sunumlarinda bu hastalarin çogunda saçlarin seyrek ve kivircik oldugu bildirilmistir (10-13). Yapilan bir arastirmada literatürde bildirilen hastalarin %82’sinde saçlar seyrek ve kivircik idi (3). Çalismamizda üç vakanin saçlari tipik görünümde iken diger üç vakada saç degisikligi yoktu. Papillomalarin ise görülme yasi ortalama 6 (2-15) yas olarak bildirilmistir ve neredeyse vakalarin yarisinda saptanmamistir (11,12,13,14). Bizim sadece bir olgumuzda inguinal bölgede papillom görülmüstür. Costello sendromlu hastalarda basta embriyonel rabdomiyosarkom olmak üzere çesitli tümörlere karsi belirgin risk artisi mevcuttur (15). Gripp ve arkadaslari bu hastalarda dogumdan 10 yasina kadar 6 ayda bir abdominopelvik ultrasonografi ile taranmasini, 5 yasina kadar yilda bir idrar katekolamin düzeylerinin bakilmasini ve 10 yasindan itibaren de yillik hematüri izleminin yapilmasini önermistir (7). Costello sendromunda prognozu belirleyen en önemli iki faktör kardiyak sorunlar ve psikomotor gelisme geriligidir. Bugüne kadar bildirilen vakalarin hemen hepsinde çesitli derecelerde mental ve motor gerilik mevcuttur (16). Eeghen ve ark.’nin yapmis oldugu çalismada hastalarin IQ’larinin 47-85 arasinda degistigi bildirilmistir (4). Çalismamizda 2 olguda belirgin gelisme geriligi mevcut idi. Diger hastalar ise bu yönden takip edilmektedirler. Lin ve arkadaslarinin yaptigi çalismada hastalarin %63’ünde kardiyak sorun oldugu görülmüstür (5). Çesitli sunumlarda en sik görülen kardiyak sorunlar pulmoner stenoz, hipertrofik kardiyomiyopati, atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve nadiren mitral kapak stenozu, biküspit aorta olarak bildirilmistir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Yazimizda sunulan olgularin hepsi tarafimiza muayenelerinde üfürüm olmasi nedeni ile yönlendirilmisti ve Costello sendromu tanisi konmamisti. Hastalarin hepsinde konjenital kalp hastaligi tespit edildi ve fenotipik özellikleri ile beraber Costello sendromu tanisi kondu. Bes hastada çesitli derecelerde pulmoner kapak stenozu saptandi ve bu hastalarin 3’üne katater anjiyografi ve balon pulmoner valvüloplasti uygulandi. Bir hastada balon pulmoner valvüloplasti sonrasi agir pulmoner stenozun tekrarlamasi üzerine pulmoner valvotomi uygulandi. Bir olguda ise agir mitral stenozu ve yetersizligi olmasi nedeni ile 11 yasinda mitral kapak replasmani yapildi. Hastalarin 3’ünde atriyal septal defekt tespit edildi. Literatürde septal hipertrofi, hastalarin %50’sine yakininda görülebilmekte ve ilerleyici olabilmekte olup (5), sadece bir hastada çok ciddi obstruktif hipertrofik kardiyomiyopatiye bagli ölüm bildirilmistir (19). Bizim ise sadece bir hastamizda asimetrik septal hipertrofi saptandi ve izlemde hastanin septal hipertrofisi düzeldi. Tüm hastalarimiz hipertrofik kardiyomiyopati açisindan izlenmektedir. Bu hastalarda aritmi ilk kez 1993’te Izumikawa ve arkadaslari tarafindan tanimlanmis olup hastalarin çogunda atriyal tasikardi seklinde oldugu gösterilmistir (13,14,15,16,17,18,19,20,14,15,16,17,18,19,20,21). Bu hastalarda görülen aritminin kardiyomiyopati olmadan da gelisebilecegi gösterilmistir. Tüm hastalara 24 saatlik ritm holter yapildi ve sadece bir vakada supraventriküler tasikardi gelisti ve medikal tedavi ile kontrol altina alindi. Costello sendromu, kendisinin de içinde oldugu Rasopati sendromlari arasinda yer alan Kardiyo-Fasio-Kutanöz sendromu, Noonan sendromu, LEOPARD sendromu, Legius sendromu, Nörofibromatosus Tip-1 gibi sendromlarla karisabilir. Tüm bu sendromlarda pulmoner stenoz ve ASD görülebilirken Costello sendromunda en önemli farklar özellikle saç ve deri degisiklikleridir. HRAS genindeki mutasyonlara bakilarak genetik tani mümkündür ancak çalismamizda vakalara karakteristik klinik özellikleri ile tani kondu (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Sonuç olarak Costello sendromu çok genis bir klinik yelpaze ile karsimiza çikabilir. Özellikle psikomotor gelisme geriligi, kaba yüz görünümü, seyrek saçlari, derin avuç içi ve ayak tabani çizgileri olan hastalarda özellikle pulmoner stenoz veya hipertrofik kardiyomiyopati varliginda Costello sendromu mutlaka akla gelmelidir ve hastalar bu sendromun diger özellikleri yönünden arastirilmalidirlar.