Giris

Kafa içi kanama (KIK), kisa ve uzun dönemde artmis mortalite ve morbidite riski tasiyan önemli sonuçlara sahiptir. Zamaninda dogmus bebeklerde KIK kismen nadir ve erken dogan bebeklerden farkli olarak degisik lokalizasyon, etiyoloji, klinik belirtilere ve nörolojik sonuçlara sahiptir (1-3). Kafa içi kanamasi olan zamaninda dogmus bebeklerin sadece bir kismi klinik bulgu verdiginden sikligini belirlemek güçtür (4). Yenidogan döneminde KIK, farkli risk faktörleri ve nörolojik sonuçlari ile degisken bir dagilim göstermektedir. Ölüm veya agir nörolojik sekel ihtimali olmasina ragmen olgularin önemli bir kisminda iyi bir nörolojik gelisimin gözlendigi bildirilmistir (2-9). Bu çalisma ile yenidogan yogun bakim ünitemizde KIK tanisi alan zamaninda dogmus bebeklerde iliskili risk faktörleri ile birlikte nörogelisimsel sonuçlarin belirlenmesi amaçlandi.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2005- Ocak 2010 yillari arasinda yenidogan yogun bakim ünitemizde KIK tanisi alan 14 zamaninda dogmus bebek, hastane kayitlari incelenerek geriye dönük olarak degerlendirildi. Hastalarin dogum agirligi, dogum sekli, dogumda müdahale gerekip gerekmedigi, dogum sonrasi canlandirma ihtiyaci, prenatal risk faktörünün varligi, kanama öncesi ve sirasindaki klinik ve laboratuvar bulgulari, görüntüleme yöntemleri [transfontanel ultrasonografi, kraniyal bilgisayarli tomografi (BT) veya beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG)] ve bulgulari, kanama bölgeleri, elektroensefalografi (EEG) bulgusu, akut dönemdeki tedavisi ve uzun dönem nörolojik takibi not edildi. Hastalarin takipleri yenidogan ve nöroloji bölümlerince yapilmis olup, takip süresince nöromotor gelisim, endikasyon varliginda yapilan EEG ve kraniyal görüntüleme bulgulari kaydedildi. Hastanemizde düzenli takipte olmayan 2 hasta için, temel bakimini yapan aile bireylerine telefon ile ulasilarak, son dönemlere ait hastaligin durumu ve hastanin nöromotor gelisimi ile ilgili bilgi alindi. Çalismaya alinan yenidogan bebeklerde kafa içi kanama süphesinde, kolay ve güvenilir olmasindan dolayi ultrason ilk basvurulan yöntemdi. Ancak, subaraknoid, subdural ve posterior fossa kanamalarini daha iyi gösterdiginden ve daha güvenilir oldugundan bazi olgularda BT kullanildi. Manyetik rezonans görüntüleme ise çok sayidaki enfarkt, hemorajik enfarkt ve venöz trombozda daha duyarli ve spesifik oldugundan seçili olgularda kullanildi. Ventrikül içi kanamasi olan bebeklere, belli araliklarla bas çevresi, kafa içi basinç artisi bulgulari ve transfontanel ultrasonografi ile hidrosefali takibi yapildi. Bu bulgularin ilerleyici varliginda ve operasyona karar verildigi zaman kraniyal BT çekildi. Kanama; tek lob veya bölgeyi kapsayan kanama ve kitle etkisi yok veya tek ventrikülde kanama ve dilatasyon eslik etmiyor ise hafif, tek lob veya bölgeyi kapsayan kanama ve kitle etkisi var ise veya birden fazla ventrikülde kanama ve dilatasyon yok ise orta, birden fazla lob veya bölgeyi kapsayan kanama veya intraventrikuler kanama ile birlikte dilatasyon varsa agir olarak siniflandirildi (10). Düzenli izlenen hastalarin gelisimsel degerlendirmeleri nörolojik muayenenin yani sira Denver Gelisimsel Tarama Testi II uygulanarak yapildi (11). Nöromotor gelisim durumu su sekilde tanimlandi: Normal nöromotor gelisim; yasina uygun motor ve dil gelisimi, hafif nöromotor gerilik; yasa göre motor ve dil gelisim basamaklarinin geride kalmasi ancak gelismeye devam etmesi, agir nöromotor gerilik; yasa göre motor ve dil gelisim basamaklarinda belirgin veya kalici gerilik olmasidir (7).

Bulgular

Çalismaya alinan 14 hastanin 8’i erkek idi. Hastalardan sadece biri KIK tanisi ile hastanemize sevk edilirken, diger tüm hastalar üniteye kabul edildikten sonra KIK tanisi aldi. Hastalarin ortalama gebelik yasi 38,8 hafta (37-40), ortalama dogum agirligi 3030 gr (2500-3800) idi. Bebeklerin yarisi vajinal yolla dogmus olup birinde (olgu 1) vakumla müdahale gerekti. Sezaryenle dogumlarin iki tanesinde (olgu 2 ve 5) fetal sikinti, bir tanesinde ise zor dogum ve buna bagli fetal sikinti (olgu 6) acil sezaryen endikasyonu idi. Anneye ait perinatal risk faktörlerinden pre-eklampsi sadece bir olguda (olgu 5) tespit edildi. Olgularin demografik verileri, kanama tespit zamani, kanamaya ait klinik bulgulari, anlamli laboratuar bulgusu, kanama bölgesi ve siddeti, nörogelisimsel durumlari ve izlem süreleri Tablo 1’de gösterildi. Kanamaya ait en sik klinik bulgu nöbet idi (8/14). En sik kanama, ventrikül içi (9/14) ve subaraknoid (7/14) alanlardaydi. Sekiz bebekte birden fazla bölgede kanama vardi. Görüntüleme bulgularina göre yapilan siniflandirmada, 7 bebekte agir, 6 bebekte orta ve bir bebekte ise hafif siddette kafa içi kanama vardi (Resim 1). Birden fazla bölgede kanamasi olan 4 bebekte (4) baslangiçta yapilan kraniyal ultrasonografi sadece ventrikül içi kanamayi gösterirken diger bölgelerdeki (2 parankim içi, 2 subaraknoid alanda) kanamalar BT veya MRG ile tespit edildi. Kraniyal ultrasonografi normal olan iki bebekte (olgu 1 ve 11) ise BT ile subaraknoid alanda kanama tespit edildi. Birinde (olgu 5) hafif olmak üzere, üç bebekte (olgu 3, 5 ve 12) kanamaya enfarktüs eslik ediyordu. Yasamin ilk haftasinda olan kanamalarda asfiksi ve artmis serebral venöz basinç (4/8), müdahaleli dogum (2/8) ve sepsise bagli koagülopati (1/8), bu dönemden sonraki kanamalarda ise sinovenöz trombus (2/6), travma (1/6) ve yenidoganin geç hemorajik hastaligi (1/6) tespit edilen risk faktörleriydi. Risk faktörü, asfiksi ve artmis serebral venöz basinç seklinde belirlenen olgular (4), dogumda canlandirma ihtiyaci olup entübasyon yapilan ve belirli bir süre mekanik ventilasyon destegi alan bebekleri kapsamaktaydi. Üç olguda belirlenebilen bir risk faktörü bulunmadi. Kanamaya bagli anemi ve eritrosit süspansiyonu ihtiyaci 4 olguda tespit edildi. Sadece bir olguda acil cerrahi girisim gerekti (olgu 9). Ventrikül içi kanamasi olan 9 bebegin 6’sinda ventriküllerde genisleme oldu ve bunlarin 1 tanesi (olgu 7) 27 günlükken kaybedilirken bir tanesine (olgu 12) VP sant takilmasi gerekti. Geri kalan dört bebegin (8) ise ventrikül genislemesi durdu (arreste hidrosefali). Toplam iki olguya (olgu 9 ve 12) takipte ventriküloperitoneal (VP) sant takildi. Elektroensefalografi çekilen 12 bebegin 9’unda anormallik (yedi bebekte epileptik desarj, 2 bebekte zemin ritmi anormalligi) saptandi. Dokuz bebege antikonvülzan tedavi baslandi ve bunlarin üçü (olgu 6, 9 ve 12) hariç hepsinde kontrol EEG’lerinin normal olmasi ve klinik olarak nöbet görülmemesi nedeni ile bir yasindan önce antikonvülzan tedavi kesildi. Bir bebek antikonvülzan tedavi altinda 10 aylikken kaybedildi (olgu 10). Çalismanin bitiminde sadece bir bebek (olgu 9) hala antikonvülzan tedavi aliyordu. Görsel ve isitsel uyarilmis potansiyeller 10 bebekte çalisildi (5-15 ay arasinda) ve bunlarin üçünde (olgu 3, 9 ve 12) anormal sonuç elde edildi. On dört bebegin, 2’si yenidogan döneminde olmak üzere toplam 3’ü kaybedildi. Bunlardan biri (olgu 7) üst havayolu anomalisi nedeni ile mekanik ventilasyon tedavisi altinda iken ventrikül içi kanamasi gelisti ve hasta 27 günlükken enfeksiyondan kaybedildi. Diger bebek (olgu 2), fetal sikinti nedeni ile acil sezaryene alinmis ve dogum sonrasi 24 saatlik dönemden sonra kusma ve apnesi gelismisti. Bu dönemde agir asfiksiye bagli olarak çoklu organ yetmezligi gelisti. Takibinde diger organ fonksiyonlari düzelirken, yaygin beyin ödemi ve herniasyona bagli beyin ölümü gelisen hasta 20 günlükken kaybedildi. Agir nöromotor geriligi olan son bebek (olgu 10) ise 10 aylikken akcigerlere aspirasyon nedeni ile kaybedildi. Yasayan bebekler, yenidogan döneminden sonra ortalama 36 ay (10-64) takip edildi. Bu bebeklerin ikisinde agir derecede nöromotor gerilik tespit edildi. Bunlardan birinde (olgu 3) kanama siddeti orta düzeyde olmasina ragmen eslik eden yaygin iskemik beyin hasari (enfarktüse ikincil) mevcuttu (Resim 2). Diger bebekte (olgu 9) ise kanama siddeti agir olup, kanamanin yaptigi kitle etkisi ve herniasyon bulgulari nedeniyle acil cerrahi müdahale gerekmisti. Agir derecede ventrikül içi kanama ile birlikte enfarktüsün eslik ettigi ve takibinde VP sant takilan bir bebek, hafif derecede nöromotor gerilik bulgulari gösterdi. Kafa içi kanamasi orta derecede olan 5, agir derecede olan 2 ve hafif derecede olan bir bebegin ise nöromotor gelisimleri normal sinirlarda idi.

Tartisma

Zamaninda dogan bebeklerde semptomatik KIK sikligi 2.6-5.9/10,000 canli dogum arasinda bildirilmistir (2,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Bu çalismalarin çogunda dogum ile iliskili risk faktörleri (dogum sekli, müdahale gerekip gerekmedigi) irdelenmekte ve yasamin ilk günlerinde kanama tespit edilen bebekleri kapsamaktadir. Bu sekli ile yapilan en genis çalismada (13), KIK sikligi kendiliginden dogumlarda 1/1900, forseps ile dogumlarda 1/664 olarak rapor edilmistir. Asemptomatik KIK sikliginin ise yapilan sinirli çalismada beklenilenden daha fazla oldugu rapor edilmistir (9,10,11,12,13,14,10,11,12,13,14,15). Daha önce yapilan çalismalarda, KIK’in erken dönemde dogum travmasi, perinatal asfiksi, koagülopati ve trombositopeni gibi faktörlerinin varligi ile (1), geç dönemde ise vitamin K eksikligine bagli koagülopati ile iliskili oldugu gösterilmistir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Serimizde, yasamin ilk haftasinda olan kanamalarda perinatal bir risk faktörü siklikla mevcutken, bu dönemden sonra KIK etiyolojisi daha heterojen bir dagilim göstermektedir. Bununla birlikte KIK tanili bebeklerin önemli bir kisminda altta herhangi bir etiyolojik neden tespit edilmez (2,3,3,4,5,6). Yenidogan bebeklerde KIK, fokal nörolojik defisitten ziyade daha çok nöbet, bilinç kaybi ve hipotoni gibi nörolojik bulgularla klinik belirti vermektedir (1,2,3,2,3,4,2,3,4,5,6). Çalismamizda bebeklerin çogunda bu belirtilerle birlikte apne, emme bozuklugu, sarilik ve hipertermi gibi spesifik olmayan bulgular da bulunmakta idi. Yogun bakim kosullarinda bu belirtiler baska bir hastalikla (asfiksi, enfeksiyon, metabolik bozukluk gibi) maskelenebilecegi gibi, bu hastalik ayni zamanda KIK için bir yatkinliga da (yaygin damar için pihtilasma bozuklugu, trombositopeni, entübasyon) neden olabilir (1). Daha sonra KIK tanisi alan bebeklerin dogumda önemli oranda canlandirma ihtiyaci olmasi, perinatal hipoksi ve KIK arasindaki nedensel iliskide hipoksinin mi kanamaya neden oldugu yoksa kanamaya bagli solunum depresyonu ve hipoksi mi gelistigi ikilemini dogurmaktadir (10). Asfiksi durumunda meydana gelen serebral hemodinamik bozukluk ve proinflamatuar sitokinlerin yaptigi endotelyal hasar KIK’e egilimi artirmaktadir (5). Dogumda stres altinda kalan hafif ve orta dereceli hipoksik-iskemik ensefalopatili (HIE) bebekler, ilk gün normal olup KIK’e ait bulgu vermeyebilir (3). Zamaninda dogmus bebeklerdeki ventrikül içi kanama, çok erken dogan bebeklerdekinden farkli bir patogeneze sahip olup, siklikla koroid pleksus veya talamus kaynaklidir ve önemli bir kismi serebral sinovenöz trombus ile iliskilidir (18-20). Benzer sekilde çalismamizda ventrikül içi kanamasi olan 5 bebegin 2’sinde (olgu 8 ve 12) sinovenöz trombüs tespit edildi ve bunlarin bir tanesi herediter trombofili kaynakliydi. Hipoksiden geçen bir baska bebekte (olgu 6) ise ventrikül içi kanamaya talamus da dahil bazal ganglion kanamasi eslik ediyordu. Bu bebekte ise sinovenöz trombus tespit edilmedi. Bu durum, pihtinin kisa sürede çözülmesine ve pihtiyi tanimlayabilecek görüntüleme yönteminin erken dönemde yapilmamasina bagli olabilir (19). Parankim içi kanama, zamaninda dogmus bebeklerde çok nadir rapor edilmistir ve siklikla asfiksi, hemorajik enfarktüs, dogum travmasi, nadiren de koagülopati ile iliskilendirilmistir (3,4,5,6,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Ayrica trombositopeni, parankim içi kanama için önemli bir risk faktörüdür (10). Bununla birlikte birçok olguda belirli bir neden saptanmaz (3,4,5,6,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Olgularimizda koagülopati (sepsis ve vitamin K eksikligi), asfiksi ve zor dogum belirlenen risk faktörleri iken iki olguda belirli bir neden tespit edilemedi. Bu serideki 6 olguda parankim içi kanamaya baska bir bölgedeki kanama da eslik ediyordu. Bu kanamalarin bir kisminin (örnegin ventrikül içi), parankim içindeki kanamanin yayilimi seklinde olma olasiligi yüksektir (3,4,5,6). Bu durum kanama siddetinin belirlenmesinde yanilgilara neden olabilir. Parankim içi kanamalarda, tanim itibari ile beyin parankim harabiyeti yapmasindan dolayi nöromotor etkilenimin daha fazla olmasi beklenir. Ancak gerek bu seride gerek önceki raporlarda olgularin yaklasik yarisi normal bir gelisim göstermektedir (1,2,3,4,5,6,7). Subaraknoid kanama, bizim seride de görüldügü gibi siklikla zor ve müdahaleli doguma, perinatal asfiksiye veya travmaya bagli olarak gelisebilmektedir (1,2,3). Serebral enfarktüs eslik edebilir (3). Perinatal asfiksiden geçen hastalarda eslik eden HIE’nin siddetini belirlemede EEG yardimci olabilir (3). Subaraknoid kanamasi olan bebeklerden, perinatal asfiksiden geçen iki (5) ve travmaya bagli bir bebegin (olgu 11), EEG bulgulari normal olup nöromotor gelisimleri iyi idi. Diger taraftan ensefalopati gelisen ve EEG’de “düsük amplitüdlü zemin aktivitesi” saptanan bebek (olgu 2) ise kisa dönemde kaybedildi. Travmaya bagli gelisen subaraknoid kanamali bebeklerde uzun dönem sonuç kismen daha iyidir (3,4,5,6,7). Transfontanel ultrasonografi, klinik pratikte çogunlukla erken dogan bebeklerde kullanilan kolay ve basit bir görüntüleme aracidir. Tarama amaçli olarak kullanildiginda bile önemli oranda ventriküler ve periventriküler kanamayi gösterebilmektedir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Ancak, kafa içi patolojinin dislanmasinda sadece ultrasonografi yeterli olmayabilir. Çalismamizda 6 bebegin ultrasonografi bulgulari çekilen kraniyal BT ile degismistir. Benzer bulgu, daha önce yapilan bir çalismada da gösterilmis ve bunun tedavi ve takipte yönlendirici olabilecegi bildirilmistir (22). Kanamalarin önemli bir kismi erken dogan bebeklerden farkli olarak ventrikül disindaki bölgelerde (subaraknoid, kortikal) olustugundan süphelenmesi durumunda BT veya MRG gibi diger görüntüleme yöntemleri gerekir. Benzer sekilde eslik eden hipoksik-iskemik beyin hasarinin görüntülenmesinde de MRG ve BT, ultrasonografiden daha duyarlidir (22,23). Böylece, hastanin klinigini açiklayacak kanama gibi kafa içi patolojinin varligini ekarte etme olasiligi artacagi gibi, kanamaya eslik eden beyin hasarinin varligi ile de prognoz tahmin edilebilir. Semptomatik KIK tedavisi temelde destekleyici olmakla birlikte cerrahi girisim nadirdir ve hayat kurtaricidir. Cerrahi girisim yapilan hastalarda nöromotor etkilenim daha fazla olabilmektedir (6). Altyapi ve cerrahi deneyime ek olarak, her cerrahi müdahalenin yenidogan beynine zarar verebilecegi de göz önüne alinarak klinik ve radyolojik bulgularin birlikte degerlendirilerek cerrahi müdahale kararinin alinmasi önemlidir (6). Bu seride, acil cerrahi müdahale sadece bir olguda gerekti ve bunda da agir nöromotor sekel gelisti. Daha önceki çalismalarda (2,3,4,5,6) bildirilenin aksine bu seride, VP sant gerektiren hidrosefali sikligi daha düsük olarak tespit edildi. Akut dönemde çekilen EEG, epileptik odagin saptanmasinda, beyin fonksiyonel bütünlügü ve süpheli nöbet durumlarinin aydinlatilmasinda faydali olabilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Bununla birlikte eslik eden hipoksik-iskemik hasarin siddetini belirlemekte de yol gösterici olabilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Prognoztik degeri olan ‘undifferansiye düsük voltaj, elektroserebral inaktivite’ gibi EEG bulgulari (24) serimizde sadece bir bebekte mevcuttu. Kafa içi kanamasi olan yenidogan bebeklerde prognozu belirleyen birçok faktör vardir. Kanamanin yayginligi ve siddeti bu bebeklerde prognozu etkilemekle birlikte nöromotor gelisim siklikla iyidir (4). Bu durum, yenidogan bebeklerdeki fontanel açikliginin, büyük miktardaki kanama varliginda artmis kafa içi basincin etkilerini azaltmasindan kaynaklanabilir (25). Kanamanin frontal lobda veya birden fazla bölgede olmasi, düsük dogum agirligi, trombositopeni varligi, siddetli perinatal asfiksi varligi, eslik eden dirençli nöbet ve EEG’de “düsük amplitüdlü zemin aktivitesi” nöromotor gelisim açisindan kötü prognozu isaret etmektedir (1,2,3,2,3,4,2,3,4,5,6,7). Serimizde, hipoksik iskemik beyin hasarinin varligi (olgu 2, 3 ve 12), EEG’de “düsük amplitüdlü zemin aktivitesi” (olgu 2) ve uzun dönemde EEG anormalliginin devam etmesi (olgu 9, 10 ve 12), trombositopeni varligi (olgu 2 ve 3), acil cerrahi girisim (olgu 9) ve/veya VP sant (olgu 9 ve 12) gereksinimi, kötü prognoz ile iliskili görünmektedir. Kötü prognoz ile iliskili görünse de, serimizde kanama siddeti ikisinde agir, besinde orta derecede olan 7 bebegin nöromotor gelisimi iyi seyrettiginden tek basina iyi bir gösterge degildir. Kanamanin hacmi (çalismada bu parametre degerlendirilmemesine ragmen) ve diger beyin bölgelerine olan etkisi daha önemli gibi görünüyor (25). Serimizde nörogelisimsel etkilenimi olan 3 olguda anormal olmasina ragmen, uyarilmis görsel ve isitsel potansiyellerin nörogelisimsel sonucun öngörüsünde iyi bir gösterge olmadigi bildirilmistir (26). Sonuç: Kanamalarin önemli bir kismi subaraknoid bölgede olustugundan süphelenmesi durumunda BT veya MRG gibi diger görüntüleme yöntemleri gerekebilir. Hipoksik iskemik beyin hasarinin varligi, EEG’de “düsük amplitüdlü zemin aktivitesi” ve uzun dönemde EEG anormalliginin devam etmesi, trombositopeni varligi, acil cerrahi girisim ve/veya VP sant gereksinimi kötü prognoz ile iliskili görünmektedir. Buna ragmen siddetli kanamalarda bile kismen normal bir nörolojik gelisim görülebileceginden uzun dönem prognozu kestirmek güçtür. Uzun dönem nörogelisimsel sonuçlari öngörmek için klinik ve radyolojik bulgularin degerlendirildigi daha genis çalismalara gerek vardir.