Olgu Sunumu

Yutma Güçlügünün Sik Düsünülmeyen Tanisi; Eozinofilik Özofajit

10.4274/jcp.84755

  • Mehmet Agin
  • Gökhan Tümgör
  • Nilgün Uyduran Ünal
  • Serdar Iskit
  • Figen Doran

Gönderim Tarihi: 16.11.2014 Kabul Tarihi: 19.08.2015 J Curr Pediatr 2015;13(2):155-158

Eozinofilik özofajit, özofagus mukozasinin eozinofil lökositler ile infiltrasyonudur. Çocuklarda nadir görülür ve bulgulari gastroözofageal reflü ile benzerdir. Yutma güçlügü nedeni ile çocuk cerrahisinde özofagus balon dilatasyonu uygulanan ve eozinofilik özofajit oldugu saptanan bu olgu disfajili çocuga yaklasima dikkat çekmek amaci ile sunulmustur. Toplam IgE=834 IU/mL ve spesifik IgE (-), Fx5 (-) negatif saptandi. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusun mukozasinin soluk, yapisinin sert, motilitesinin bozuk oldugu gözlendi ve birkaç adet milimetrik beyaz lezyonlar görüldü. Özofagus biyopsi materyallerinde mukozada eozinofil infiltrasyonun %60 oraninda oldugu gözlendi. Olguya eozinofilik özofajit tanisi ile oral prednizolon 1 mg/kg/gün baslandi. Olgunun bir hafta sonraki poliklinik kontrolünde disfaji yakinmalarinda belirgin düzelme oldugu ve birinci ay kontrolünde hiçbir yakinmasinin olmadigi gözlendi. Disfaji ve reflü benzeri semptomlarda özellikle gastroözofageal reflü tedavisine yanit alinamiyorsa eozinofilik özofajit tanisi mutlaka dikkate alinmalidir.

Anahtar Kelimeler: Disfaji, eozinofilik, özofajit, gastroözefageal reflü, çocuk

Giris

Eozinofilik özofajit (EÖ) özofagusta yogun eozinofilik inflamasyona bagli özefageal disfonksyon ve bunun yol açtigi semptomlarla seyreden bir hastaliktir (1). Ilk olarak 1983 yilinda bir çocuk hastada tanimlanmistir. Son 15 yildir EÖ, gastroenterologlar, allerjistler ve 1. basamak saglik hizmetlerinde önemli klinikopatolojik antite olarak tanimlanmaya baslanmistir (1,2). EÖ prevalansi tam olarak bilinmemektedir, %1,1-%37 arasinda oldugu bildirilmektedir (3,4). EÖ etiyolojisi tam olarak aydinlatilamamistir fakat eliminasyon diyetlerinin yapildigi çalismalarda alinan olumlu sonuçlar isiginda gida allerjileri suçlanmistir (5,6). Patogenezinde genetik olarak yatkin kisilerde kronik antijen kaynakli immün yanit gelistigi düsünülmektedir (1). Çocuklarda EÖ klinik belirtileri yasa göre degisir. Bu klinik belirtiler beslenme zorluklari, büyüme geriligi, bulanti, kusma, gastroözefajiyal reflü (GÖR), gögüs agrisi, gida takilmasi ve disfajidir. Atopi siklikla görülmektedir ve EÖ’lü çocuklarin %60’ina es zamanli allerjik rinit, allerjik astim, egzama ve IgE aracili besin allerjileri gibi atopik hastaliklar eslik edebilmektedir (7,8). EÖ’lü olgularin belirti ve bulgulari GÖR hastaligina benzemektedir ancak bu olgular GÖR tedavisine yanitsiz olup, pH metreleri de normaldir. Tani için günümüzde kullanilan kriterler; 1. disfaji gibi özofagus disfonksiyonu klinigi olmasi, 2. büyük büyütmede 15’ten fazla eozinofil bulunmasi, 3. yüksek doz proton pompa inhibitörleri (PPI) tedavisine yanit olmamasi veya distal özofagusun pH monitörizasyonunun normal olmasi, 4. özefageal eozinofiliye yol açan diger durumlarin dislanmasidir (9). Yutma güçlügü nedeni ile KBB ve çocuk cerrahisi tarafindan uzun süre takip edilen ve özofagus balon dilatasyonu uygulanan olguya EÖ tanisi konuldu. Bu olgu disfajili çocuga yaklasimda EÖ’nünde ayirici tanilar arasinda düsünülmesi gerektigini vurgulamak amaci ile sunulmustur.


Olgu

Yutma güçlügü yakinmasi ile KBB ve çocuk cerrahisi tarafindan 6 yil önce tetkik ve takip edilen 13 yasinda erkek olgunun üç yil önce çekilen baryumlu özofagus mide duodenum grafisinde özofagusun proksimal kisminda kalibrasyonda azalma saptandigi, çocuk cerrahisi tarafindan endoskopik incelemesi yapilan ve proksimal özofagusta darlik saptanan olguya iki kez endoskopik balon dilatasyon islemi uygulandigi ve histamin-2 reseptör blokörü, PPI ve sodyum alginat tedavisi baslanildigi ögrenildi. Yakinmalari devam eden olgu çocuk Gastroenteroloji poliklinigimize konsülte edildi. Öyküsünde atopik dermatiti oldugu ve zaman zaman antihistaminik ilaçlar kullandigi ögrenildi. Fizik muayenesinde ag: 43 kg (25-50 persentil), boy: 146 cm (5-10 persentil), tansiyon: 110/70 mmHg, nabiz: 85/dk ölçüldü. Karin serbest idi, organomegali, kitle, hassasiyet yok idi ve diger tüm sistem muayeneleri dogal idi. Hemogram ve biyokimya tetkikleri normal saptandi (Tablo 1). Toplam IgE=834 IU/mL ve spesifik IgE (-), Fx5 (-) negatif saptandi. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusun mukozasinin soluk, yapisinin sert, motilitesinin bozuk oldugu gözlendi ve birkaç adet milimetrik beyaz lezyonlar görüldü. Özofagus biyopsi örneklerinin patolojik incelemesinde mukozada eozinofil infiltrasyonun %60 oldugu saptandi (Resim 1). Olguya EÖ tanisi ile oral prednizolon 1 mg/kg/gün baslandi. Olgunun bir hafta sonraki poliklinik kontrolünde disfaji yakinmalarinda belirgin düzelme oldugu ve birinci ay kontrolünde hiçbir yakinmasinin olmadigi gözlendi. Oral steroid birinci ayda azaltilarak kesilirken topikal steroid ile iki ay daha tedavi sürdürüldü. Olgu takibinin 6. ayinda ilaçsiz ve sorunsuz izlenmektedir.


Tartisma

Disfaji sivi ve/veya kati besinlere karsi yutma güçlügü olarak tanimlanir. Primer motilite bozukluklari veya sekonder nedenlere (trakeaösefageal fistül, akalazya, GÖR veya ösefajite sekonder darlik, konjenital anomaliler, nörolojik hastaliklar, kollajen doku hastaliklari, genetik hastaliklar gibi) bagli ortaya çikabilir. Disfaji EÖ’nün en sik belirtilerinden bir tanesidir. Disfaji ve reflü benzeri semptomlarda özellikle GÖR tedavisine yanit alinamiyorsa mutlaka üst endoskopisi ile degerlendirilmeli ve EÖ göz önünde bulundurulmalidir. Herhangi bir endikasyon için endoskopi yapilan çocuklarda EÖ prevalansi %2,3-%6,8 oraninda degismektedir (10,11). Özofajiyal gida tikanikligi için endoskopi yapilan çocuklar için EÖ prevalansi %63 (12) disfaji ve/veya gida tikanikligi olan çocuklarda EÖ prevalansi %88 (13) oldugu bildirilmektedir. EÖ prevalansi kisisel atopisi olanlarda %14-%100 arasinda (8,9,10,11,12,13,14) ailesel atopisi olanlar arasinda %7-%38 arasinda bulunmustur (8,9,10,11,12). Bizim olgumuzda literatür ile uyumlu olarak yutma güçlügü ve yiyecek takilmasi sikayetiyle basvurmustu ve öyküsünde atopik dermatiti vardi. Tüm dünyada endoskopik ve histopatolojik olanaklarin artmasiyla birlikte EÖ tanisi daha sik konulmaya baslanmistir. EÖ düsünülen olgularda endoskopik görünüm normal olsa histopatolojik inceleme için biyopsi alinmalidir. Çünkü disfajisi olan ve normal endoskopik görünümü bulunan hastalarin yaklasik %10’unda histolojik özellikler ile tani konulmaktadir. Siddetli histolojik eozinofilisi olan çocuklarin üçte birinde endoskopide normal özofagus vardir (15,16). EÖ’ye endoskopik bulgu olarak beyaz eksudalar, uzunlamasina darlik, küçük çapli özofagus, kivrimlasmis veya halkalasmis özofagus gibi birçok bulgu gözlenebilmektedir (17). Olgumuzun endoskopi muayenesinde milimetrik beyaz lezyonlar, tüm özofagusta hafif daralma ve biyopsi alinan özofagus dokusunun sert oldugu saptandi. Özofagus alt ve orta kismindan alinan biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinde özofagus epitelinde %60 eozinofil infiltrasyonu var idi. Mide ve duodenum biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemeleri normal idi. Tedavide diyet, sistemik ve topikal steroidler (18,19), lökotrien inhibitörleri, immünomodülatörler, azothiopürin ve 6-mercaptopürin kullanilmaktadir. Sistemik ve inhaler tedavi süresi 4-6 hafta kadar olmalidir. Oral prednizolon verilen EÖ’lü çocuklarin %100’ünde klinik yanit alinir iken histolojik yanit %93,8’dir (20). Biz olgumuzda 1 mg/kg/gün den oral prednizolon kullandik. Deri testi ve Fx5 negatif oldugundan olguya diyet eliminasyonu yapilmadi. Steroid tedavisinden bir hafta sonra hastanin yakinmalarinda belirgin düzelme oldugu görüldü ve birinci ay kontrolünde olgunun hiçbir yakinmasinin olmadigi gözlendi. Sonuç olarak yutma güçlügü veya tedaviye dirençli GÖR olan çocuklarda EÖ tanisi ayirici tanida mutlaka düsünülmelidir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Gökhan Tümgör, Serdar Iskit, Mehmet Agin, Konsept: Mehmet Agin, Gökhan Tümgör, Dizayn: Mehmet Agin, Gökhan Tümgör, Serdar Iskit, Veri Toplama veya Isleme: Mehmet Agin, Nilgün Uyduran Ünal, Analiz veya Yorumlama: Gökhan Tümgör, Figen Doran, Literatür Arama: Mehmet Agin, Gökhan Tümgör, Yazan: Mehmet Agin, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.


1. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol . 2011;128:0-3.

2. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology . 2007;133:0-1342.

3. Francavilla R, Leone G, Fico S, Fontana C, Castellaneta S, Piscitelli D, et al. PA16 celiac disease and eosinophilic esophagitis: is there an association? Dig Liver Dis . 2009;0:0-0.

4. Dalby K, Nielsen RG, Kruse-Andersen S, Fenger C, Bindslev-Jensen C, Ljungberg S, et al. Eosinophilic oesopha gitis in infants and children in the region of southern Denmark: a prospective study of prevalence and clinical presentation. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2010;51:0-280.

5. Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol . 2002;109:0-363.

6. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol . 2005;95:0-336.

7. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol . 2005;3:0-1198.

8. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med . 2004;351:0-940.

9. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic rewiew and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology . 2007;133:0-1342.

10. Aceves SS, Newbury RO, Dohil MA, Bastian JF, Dohil R. A symptom scoring tool for identifying pediatric patients with eosinophilic esophagitis and correlating symptoms with inflammation. Ann Allergy Asthma Immunol . 2009;103:0-401.

11. Aceves SS, Newbury RO, Dohil R, etal. Distinguishing eosinophilic esophagitis in pediatric patients: clinical, endoscopic, and histologic features of an emerging disorder. J Clin Gastroenterol . 2007;41:0-252.

12. Hurtado CW, Furuta GT, Kramer RE. Etiology of esophageal food impactions in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2011;52:0-43.

13. Cheung KM, Oliver MR, Cameron DJ, Catto-Smith AG, Chow CW. Esophageal eosinophilia in children with dysphagia. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2003;37:0-498.

14. Prasad GA, Alexander JA, Schleck CD, Zinsmeister AR, Smyrk TC, Elias RM, et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol . 2009;7:0-1055.

15. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, Verma R, Mascarenhas M, Semeao E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10 year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol . 2005;3:0-1198.

16. Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, Arora AS, Kryzer LA, Smyrk TC, et al. Prevelence and predictive factors of eosinophilic esophagitis, in patients presenting with dysphagia: a prospective study. Am J Gastroenterol . 2007;102:0-2627.

17. Guajardo JR, Plotnick LM, Fende JM, Collins MH, Putnam PE, Rohegberg ME. Eosinophil associated gastrointestinal disorders: a world-wide-web based registry. J Pediatr . 2002;141:0-576.

18. Strauman A, Hruz P. What&rsquos new in the diagnosis and therapy of eosinophilic esophagitis? Curr Opin Gastroenterol . 2009;25:0-366.

19. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate. Gastroenterology . 2002;122:0-1216.

20. Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Corkins MR, et al. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol . 2008;6:0-165.