Giris

Grup B streptokok (GBS, Streptococcus agalactica) yenidoganlar, sütçocugu ve gebelerde ciddi enfeksiyon nedenidir. Hastalik erken baslangiçli (7 gün) olarak ortaya çikabilir. Çogu vakada sepsis, pnömoni ve menenjit seklinde seyreder. Erken baslangiçli GBS enfeksiyonu için risk faktörleri maternal GBS tasiyiciligi, uzamis membran rüptürü, intrapartum ates, genç anne yasi, siyah etnik grup olarak bildirilmektedir. Geç baslangiçli GBS enfeksiyonu için risk faktörleri daha az net olmakla birlikte; maternal, nazokomiyal ya da anne sütü kaynakli oldugu belirtilmistir (1). Geç ortaya çikan enfeksiyonlarda organ ve sistemlerde fokal inflamasyon belirgindir. Bunlardan en önemlisi menenjit olup beyin tabaninda, ependimal ve subependimal dokulari içeren eksudasyon, kanama ve venöz trombozlar görülebilir, multifokal yayilim izlenebilir. Geç baslangiçli GBS enfeksiyonu tanisi ile takip ettigimiz ve tedaviye ragmen multipl yayilim gösteren hastamizda; menenjit, ventrikülit, osteomiyelit ve literatürde saptanmayan temporomandibular eklemde apse gelisimi bildirilmistir.

Olgu Sunumu

Dis merkezde takipli 22 yasindaki annenin ilk gebeliginden sezeryan ile 38. gestasyon haftasinda sorunsuz olarak 2600 gr dogan hastamizin, dogumunun 10. gününden itibaren emme ve aktivitesinde azalma fark edilmis. Gittikleri merkezde sepsis tanisi ile ampisilin-sefotaksim baslanmis. Yatirilarak 5 gün tedavi edilen hastanin genel durumunun bozulmasi, nöbet aktiviteleri izlenmesi ve tonusunun artmasi üzerine merkezimize sevki yapilmis. Hastanin ilk fizik muayene degerlendirmesinde ajite ve huzursuz görünümde, ön fontanel belirgin sekilde bombe, opistotonus pozisyonunda ve ekstremitelerde belirgin hipertonisitesinin oldugu saptandi. Laboratuar tetkiklerinde; Hb; 11,2 gr/dl, Htc; %35, WBC; 20000/mm3, trombosit sayisi; 96000/mm3, immatür/matür nötrofil orani; 0,55, CRP; 22,6 mg/dl idi. Karaciger, böbrek fonksiyon testlerinde ve elektrolit düzeylerinde patoloji saptanmadi. Geç sepsis menenjit ön tanisi ile yapilan lomber ponksiyonda beyin omurilik sivisinda (BOS); hücre sayisi 1700/mm3 (%30 lenfosit, %70 parçali), protein 462 mg/dl, glukoz 15 mg/dl, es zamanli serum kan sekeri 75 mg/dl olarak saptandi. Kranial MRI’da ventriküllerde dilatasyon, ventrikül içinde sivi-sivi seviyeleri, serebrit ve sinus ven trombozu ile uyumlu görünüm izlendi (Resim 1). Tedaviye menenjit-ventrikülit tanisi ile önceki tedavisinden ampisilin kesilerek vankomisin-sefotaksim olarak devam edildi. Yatisinda alinan kan kültüründe vankomisine duyarli grup B streptokok üremesi olan hastanin BOS kültüründe üreme saptanmadi. GBS kolonizasyon durumu bilinmeyen anneden alinan rektovaginal sürüntüde üreme saptanmadi. Tedavinin 5. günü yapilan kontrol lomber ponksiyon degerlendirmesinde hücre sayisi 1100/mm3, protein 493 mg/dl, glukoz 7 mg/dl, es zamanli serum kan sekeri 60 mg/dl olarak saptandi. Yatisinin 8. gününde sol temporomandibular eklem üzerinde sislik ve sag kolda hareket azalmasi fark edilen hastanin tekrarlanan kranial görüntülemesinde temporomandibular eklemde apse formasyonu (Resim 1) ve direk kol grafisinde sag humerus proksimal kisminda litik lezyonlar görüldü. Osteomyelit ön tanisi ile çekilen tüm vücut sintigrafisinde sag humerus proksimal kisimda, sol kalça ekleminde ve sag el bilegi ekleminde aktivite artisi izlendi (Resim 2). Yaygin GBS enfeksiyonu düsünülerek tedaviye meropenem eklendi. Osteomiyelit ile uyumlu bölgeye ortopedi bölümü tarafindan cerrahi olarak yikama yapildi ve kültür alindi. Kültürde üreme olmadi. Hastanin immün yetmezlik açisindan yapilan degerlendirmesinde NBT testi, immunglobulin ve lenfosit alt grup düzeylerinde patoloji saptanmadi. Kranial MRI’da vetriküllerde belirgin dilatasyonu olan hastanin yatisinin 14. gününde kranial sütürlerde belirgin ayrilma ve bas çevresi artisi (>2cm/hafta) saptanmasi üzerine beyin cerrahisi tarafindan ventriküloperitoneal sant takildi. Ayni gün yapilan kontrol lomber ponksiyon degerlendirmesinde hücre sayisi 650/mm3, protein 449 mg/dl, glukoz 7 mg/dl oldugu görüldü. Hastanin genel durumunda ve BOS bulgularinda düzelme izlenmemesi vetrikülit gelisimine baglandi. Bununla birlikte tekrarlayan GBS enfeksiyonu olabilecegi düsünülerek hastanin oral mukozasindan ve annenin sütünden kültür gönderildi. Üreme saptanmadi. Yatisinin 40. gününde genel durumu iyi olan hastanin tedavi sonrasi yapilan kontrol lomber ponksiyon degerlendirmesinde WBC 80/mm3, protein 621 mg/dl, glukoz 29 mg/dl, es zamanli kan sekeri 72 mg/dl oldugu görüldü. Direkt BOS bakisinda hücre sayisinda belirgin gerileme olmasina ragmen protein yüksekliginin artarak devam etmesi ve glukoz degerlerinde belirgin düzelme olmamasi ventrikülit gelisimine ve iki kez yapilmis olan sant revizyonuna baglandi. Yatisinin 50. gününde vankomisin-meropenem tedavisi kesilen hastanin yapilan kontrol lomber ponksiyon degerlendirmesinde WBC 10/mm3, protein 502 mg/dl, glukoz 18 mg/dl, es zamanli kan sekeri 64 mg/dl oldugu görüldü. Taburculuk öncesi 50. gününde çekilen kontrol MRI bulgusunda tetraventriküler hidrosefali, sag frontal lob ve sag temporal lob anterior kesimlerde ensefalomalazik alanlar izlendi. Hasta yatisinin 55. gününde genel durumu iyi sekilde taburcu edildi. Taburculuk sonrasi 3. ayinda takibi devam eden hastanin basini tutmasinin zayif ve orta düzeyde hipotonik oldugu görüldü.

Tartisma

Geç baslangiçli sepsis 1 hafta ile 3 ay arasinda görülebilmekle beraber sikligi 1000 canli dogumda 0,5-1,8 arasinda degismektedir (2). Yapilan bir çalismada geç sepsiste ortalama tani alma yasi 21,5 gün olarak bulunmustur (1). Geç baslangiçli sepsis düsük dogum agirlikli ve düsük gestasyon haftasindaki bebeklerde daha sik görülmekle beraber klinik daha çok menenjit ya da fokal enfeksiyon seklinde seyretmektedir. Multifokal yayilim gösteren ve tekrarlayan GBS enfeksiyonu ise daha nadir görülür ve sikliginin %0,5-3 düzeyinde oldugu bildirilmektedir (3). Prenatal ve postnatal risk faktörleri olmadan GBS enfeksiyonu gelisebilecegi bilinmektedir (3). Dogum sonrasi 15. gününde GBS enfeksiyonuna bagli menenjit tanisi alan hastamizda antenatal ya da perinatal risk faktörü hikayesi yoktu. Dis merkezde 5 gün antibiyotik tedavisi alan hastada kan kültüründe GBS izole edilmesine ragmen BOS kültüründe üreme saptanmadi. Anneden alinan rektovajinal sürüntüde üreme görülmedi. Gebe kadinlarin %10-30’unda vajinal, rektal ya da rektovajinal GBS kolonizasyonu oldugu bidirilmistir (4). Ülkemizde ise vaginal kolonizasyon %2,6, toplam kolonizasyon ise %8 gibi daha düsük düzeylerdedir (5). Maternal GBS kolonizasyonunun geç sepsis nedeni olabilecegi bilinmesine ragmen bu iliskinin yüksek düzeylerde olmadigi gösterilmistir. Puopolo ve ark. (6) yaptiklari çalismalarinda GBS enfeksiyonu tanisi almis term bebeklerin çogunun annelerinin GBS taramalarinin negatif oldugunu belirtmislerdir.Yenidogan döneminde geç baslangiçli GBS enfeksiyonlarinda menenjit gelisimi iyi tanimlanmis olmasina ragmen ventrikülit gelisimi için ayni sey söylenemez. Ventrikülit; ventriküler sivinin inflamasyonu olarak tanimlanir. Klinigin gidisi paraspinal bölgeden çok ventriküler alanin inflamasyon siddeti ve bakteri yükü ile ilgilidir. Ventrikülit gelisimi menenjitin geç komplikasyonu olarak ortaya çikabilir ve tedaviye cevap vermeyen menenjit vakalarinda düsünülmelidir. Myari ve ark. (7) GBS kaynakli ventrikülit gelisen 10 hastayi degerlendirmisler. Bu hastalarin 8’inin geç sepsis klinigi ile basvurduklarini, 5’inde dogum sirasinda problem olmadigi, 3 hastanin meningomyelosel tamiri geçirdigi, 1 hastanin prematür, 1 hastanin düsük dogum agirligina sahip oldugunu belirtmislerdir. Geç sepsis klinigi ile basvuran ve ventrikülit gelisimi açisindan prenatal ya da postnatal risk faktörleri saptanmayan hastamizda iyi tedavi edilmeyen menenjit sonrasi ventrikülit gelistigi düsünüldü.Levy ve ark. (8) GBS menenjiti nedeniyle inceledikleri 242 vakalik hasta grubundan 220 hastanin tani alma yaslarinin 7-89 gün arasinda oldugunu, 20 hastanin ise 3. aydan sonra tani aldiklarini bildirmislerdir. Ayni zamanda iki hasta grubu arasinda klinik ve bakteriyolojik olarak fark olmadigini da belirtmislerdir. Bizim hastamiz da dogum sonrasi 10. gün civari klinik bulgulari baslamis ve 15. gün merkezimize basvurusunda menenjit-ventrikülit tanisini almistir. Hastamizin ilk degerlendirilmesinin dis merkezde yapilmis olmasi ve ayni merkezde yatirilarak tedavi görmesi nedeniyle ventrikülit gelisiminin zamanlamasi ile ilgili net ifadeler kullanmak mümkün degildir. Hastamizda yaygin GBS enfeksiyonu kontrol altina alinamadi ve klinik olarak periyodik kötülesme dönemleri izlendi. Ilk yatisinda alinan kan kültürü disinda BOS, kemik yikama sivisi ve tekrarlayan kan kültürlerinde üreme saptanmamasina ragmen ön planda yaygin tutulum gösteren ya da tekrarlayan GBS enfeksiyonu düsünüldü. Antibiyotik kullanimi ya da örnek alimi sirasinda uygun örnek miktari ve sartlarin saglanamamasi nedeniyle kültürlerde üreme saptanmamis olabilir. Yaygin tutulum gösteren ve tekrarlayan GBS enfeksiyonu nadir görülür. Etiyolojide enfekte anne sütü, mukozal kolonizasyon, immun defekt, yetersiz antibiyotik kullanimi, bakteriyel virulans gibi faktörler sorumlu tutulmaktadir (2). Etyolojiye yönelik olarak hastanin oral mukoza kolonizasyonu ve anne sütü kültürü için örnekler alindi ancak GBS kolonizasyonu saptanmadi. Yaygin tutulum gösteren ve tekrarlayan GBS enfeksiyonu nedeniyle bildirimi yapilan hastalarin hemen tamamina yakini prematür ya da immunkomprimize hastalardir (3). Özellikle immun defekt açisindan ayrintili degerlendirmesi yapilan ve belirtilen diger risk faktörleri açisindan da incelenen hastamizda patoloji saptanmadi. Yaygin tutulum gösteren ve tekrarlayan GBS enfeksiyonlarinda endokardit, beyinde apse gelisimi, ventrikülit, osteomyelit, retrofarengeal apse, submandibular apse ve parotit gelisimleri bildirilmistir (3). Hastamizda menenjit sonrasi sirasiyla; ventrikülit, temporomandibular eklemde apse ve osteomyelit gelisimi izlenmistir. GBS kaynakli yenidogan osteomyeliti nadir görülür, ancak iyi tanimlanmistir. Genellikle humerus ve femur tutulur. Hafif bir klinik tabloya ragmen agir kemik yikimi mevcuttur (11). Bilgilerimize göre yaygin GBS enfeksiyonu sonrasi temporomandibular eklemde apse gelisimi tanimlanmamistir. GBS enfeksiyonlari tedavisinde penisilin halen ilk seçenektir (7). Hastamizda vankomisin duyarli GBS üremesi nedeniyle yatisinda tedaviye vankomisin eklenmis olup tedavinin devami vankomisin-meropenem ile yapilarak 50. gün sonunda kesilmistir. Tedaviye ragmen taburculuk öncesi bakilan kontrol BOS degerlerinde (protein 502 mg/dl, gkukoz 18 mg/dl) düzelme izlenmemistir. Myari ve ark. (7) serilerinde GBS’ye bagli ventikülit gelisiminde tedavi süresini 14-50 gün arasinda bildirmislerdir. Tanimladiklari 3 hastada da bizim hastamiza benzer sekilde BOS incelemesinde devamli protein yüksekligi ve glukoz düsüklügü görüldügü belirtilmistir. Bizim hastamizda BOS glukoz degerleri Myari ve ark. (7) bildirdigi hastalardaki degerler ile benzerdir ancak BOS protein düzeyinin çok daha yüksek degerlere ulasmasinin nedeni olarak taburculuktan 10 gün önce yapilan sant revizyonu oldugu düsünülmektedir. GBS menenjiti nedeniyle takip edilen hastalarin prognozlarinin degerlendirildigi ve 53 hastanin alindigi Levent ve ark. (13) çalismasinda; 11’inde çesitli düzeylerde nörolojik hasar, 10’unda inatçi konvülziyon, 9’unda hipertonisite, 3’ünde disfaji gelistigi ve 3 hastanin öldügü bildirilmistir. Myari ve ark. (7) yazilarinda GBS kaynakli ventrikülit nedeni ile degerlendirilen 10 hastadan 7’sinde ciddi nörolojik defisit gelistigi ve tüm hastalarda hidrosefali gelisimi nedeniyle sant gereksinimi oldugunu belirtmislerdir. Bizim hastamizda hidrosefali gelisimi nedeniyle ventriküloperitoneal sant takilmis ve revizyon gereksinimi olmustur. Taburculuk öncesi konvülziyonlari izlenen ve antiepileptik tedavi alan hastamizda 3. ayinda konvülziyon tariflenmemekle birlikte orta düzeyde nörolojik defisit izlenmektedir. GBS kaynakli menenjit gelisen hastalara siklikla ventrikülit eslik etmekte ve prognozu oldukça kötü seyretmektedir. Özellikle ventrikülit ve osteomiyelit gelisen hastalarin tedavisi oldukça zordur ve uzun zaman almaktadir. Altta yatan risk faktörü olmasa dahi GBS enfeksiyonunun tekrarlayabilecegi, takip sirasinda multifokal yayilim ile her türlü organ-doku tutulumu olabilecegi akilda tutulmali ve bu açilardan yakin takibi yapilmalidir.