Giris

Yenidogan bebeklerin immün sisteminin immatür olmasi, üriner, venöz ve arteriyel kateterlerin fazla kullanilmasi, bu bebeklerin daha fazla ventilatöre baglanmasi ve daha uzun süre ventilatörde kalmasi hastane enfeksiyonlari (HE) gelismesini kolaylastirir (1). Hastane enfeksiyonu gelisme orani bebegin gestasyon yasi ve vücut agirligi ile ters orantilidir (2). Prematüre bebek sayisindaki artisa paralel olarak Yenidogan Yogun Bakim Ünite’lerinde (YDYBÜ) yatan hasta sayisi her geçen gün artmakta, daha küçük bebekler yasatilmaya çalisilmaktadir (3). Ünitede hastalarin uzun süre izlenmesi, invaziv girisimler, düsük dogum agirligi, erken dogum, total parenteral beslenme ve dogumsal anomaliler enfeksiyon riskini arttiran faktörlerdir (4-6). Yenidogan yogun bakim ünitelerinin hastane enfeksiyon hizlari %5-%66 arasinda degismektedir (4,5,6,7). En sik görülen enfeksiyonlar kan dolasim enfeksiyonlari, pnömoni ve üriner sistem enfeksiyonlaridir. Yenidogan yogun bakim ünitelerinde yatan prematüre bebeklerde, çogunlugu önlenebilir olan enfeksiyonlardir ve bunlar çok hizli ilerler. Yenidogan yogun bakim ünitelerinde invaziv girisimler ve mortalite yüksek oldugu için bu hastalara ampirik antibiyotik baslama orani da fazladir. Antibiyotigin rasyonel olmayan kullanimi, dirençli enfeksiyonlara ve ölümcül kandida enfeksiyonlarina neden olur (8). Bu retrospektif çalismada YDYBÜ’müzdeki etken profili, direnç durumu, invaziv alet kullanim oranlari, enfeksiyon hizlari, nozokomiyal enfeksiyonlar ve çözümlerin tartisilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalismada 2009-2011 yillari (Veriler 01.01.2009-31.12.2011 dönemine aittir.) arasinda Nenehatun Kadin Dogum Hastanesi YYBÜ’de HE etkeni olarak izole edilen suslar retrospektif olarak degerlendirilmistir. Yenidogan yogun bakim ünitemizde 33 yatak bulunmaktadir. Ünitede 16 yatakta 3. düzey, 17 yatakta 2. düzey yogun bakim hizmeti verilmektedir. Ünitemiz Erzurum ve çevresindeki sekiz ile hizmet vermektedir. Yenidogan yogun bakim ünitemizde ikinci ve üçüncü düzeyde 10 ventilatör ve 6 continuous positive airway pressure (CPAP) kullanilmaktadir. Gün içinde bir yenidogan uzmani, iki çocuk sagligi ve hastaliklari uzmani, iki pratisyen hekim ve alti hemsire; gece ise bir çocuk sagligi ve hastaliklari uzmani, iki pratisyen hekim, dört hemsire çalismaktadir. Üçüncü düzeyde gündüz dört, gece üç hemsire, ikinci düzeyde gündüz üç, gece iki hemsire çalismaktadir. Hastane enfeksiyon tanisi için Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tani kriterleri kullanilmistir (9,10). Hastaneye yatisi sirasinda enfeksiyon hastaligi bulgulari, hastaligin inkübasyon dönemine ait belirtileri olmayan hastalarda hastaneye yattiktan 48 saat sonra gelisen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak degerlendirilmistir. Refik Saydam Hifzisihha Merkezi (RSHM), Ulusal Hastane Enfeksiyonlari Kontrol Birimi (UHESKB) kriterleri, hasta günü, dogum agirligi ve invaziv araç kullanimina göre aktif sürveyans yapildi (7). Hastane enfeksiyon insidans dansitesi = (Hastane enfeksiyon sayisi/Hasta günü) x1000 ile Hastane enfeksiyonu insidansi (%) = Belirli bir zaman diliminde saptanan hastane enfeksiyonu sayisi/ayni zaman diliminde yatan hasta sayisi)x100 formülü ile hesaplanmistir. Hastalara hedefe yönelik aktif sürveyans uygulanmistir. Ventilatör iliskili pnömoni (VIP) hizi: (Pnömoni olan hasta sayisi/ventilatör günü) x1000 ve ventilatör kullanim orani (%) hesaplandi. Araç iliskili enfeksiyon orani= (Araç iliskili hastane enfeksiyonu sayisi/araç uygulanan toplam hasta günü) olarak hesaplandi. Hastane enfeksiyonu düsünülen hastalardan, enfeksiyon odagi için idrar, balgam, beyin omurilik sivisi, yara yeri, kateter, kan ve ventilatöre bagli hastalardan endotrakeal aspirat kültürü alindi. Kan örnekleri için pediatrik BACTEC plus/F siseleri kullanildi. Trakeal aspirat kültürleri için %5 koyun kanli agar ve eozin metilen blue (EMB) besi yeri kullanildi. Trakeal aspirat kültürlerine kantitatif ölçüm yapildi. Koloni sayisi >105 cfu/ml üremeler pozitif üreme olarak degerlendirildi (7). Anlamli sayida üremesi olan hastalarda da kolonizasyonu dislamak için hastane kökenli pnömoni tanisi için CDC’nin tani kriterleri kullanildi. Primer kan dolasimi enfeksiyonu sinifina, enfeksiyon odaginin bilinmedigi durumdaki kan dolasimi enfeksiyonlari veya damar içi kateterle iliskili kan dolasimi enfeksiyonlari alindi. Yerine göre diger kültürlerde kanli agar, çukulata agar, EMB kullanildi. Mini-API (bioMerieux, France) sistemi kullanilarak bakteri identifikasyon ve antibiyotik duyarlilik testleri gerçeklestirildi. Yenidogan yogun bakim ünitesinde yatan hastalar kilolarina göre 2501 seklinde gruplandirildi. Klinik bulgular, kültür sonuçlari, radyolojik ve laboratuvar verileri HE tanisi için kullanildi. Bu verilere dayanarak hastane enfeksiyon hizi, klinik tablolar, yenidoganin kilosuna göre alet kullanim oranlari, enfeksiyon etkenleri, yillara göre dagilimlari ve bu etkenlerin antibiyotik direnci belirlendi.

Bulgular

Veriler 4258 hasta, 34625 hasta günü, 6536 ventilatör günü, 98 üriner kateter günü, 601 santral venöz kateter günü ve 590 umblikal kateter günü üzerinden elde edildi. Hastane enfeksiyon hizi %3,26; hastane enfeksiyon insidans dansitesi ‰4,01 olarak bulundu. Ünitede izlenen 751-1000 gr arasindaki bebeklerde HE hizi %29,31, HE insidans dansitesi ‰19,45 oldugu görülmüstür. En yüksek HE hizlari ve insidans dansitesi 1000 gr altindaki bebeklerde tespit edildi. Enfeksiyon bölgelerine bakildiginda 61’inde (88) pnömoni, 48’inde (53) kan dolasimi enfeksiyonu, 13’ünde (35) sistemik enfeksiyon, 10’unda (19) gastrointestinal sistem enfeksiyonu, üçünde (15) üriner sistem enfeksiyonu, ikisinde (43) merkezi sinir sistemi enfeksiyonu ve ikisinde (43) pnömoni disi alt solunum yolu enfeksiyonu bulundu. En fazla pnömoni ve kan dolasim enfeksiyonu görüldü. Kateter iliskili üriner sistem enfeksiyonuna rastlanmadi. Tablo 1’de dogum agirliklarina göre HE hizlari, Tablo 2’de HE’lerinin dagilimi verilmistir. Yenidogan Yogun Bakim Ünitemizde üç yil içinde hastane enfeksiyonu etkeni olarak 36 sus izole edildi. Üreyen mikroorganizmalarin 23’ü (88) Gram-negatif, sekizi (22) Gram-pozitif bakteri ve besi (88) maya idi. Mayalarin hepsi Candida albicans olarak identifiye edildi. En sik izole edilen Gram negatif izolatin yedisi (4) Klebsiella spp., yedisi de (4) Pseudomonas spp. idi. Bunlari sirasiyla Escherichia coli üç (33), Serratia marcescens iki (56), Aeromonas spp. iki (56) izledi. Pseudomonas spp.’de meropenem ve gentamisin direnci %33,3, imipenem ve siprofloksasin direnci %50, seftazidim direnci %33,3 saptandi. Nonfermanter basillerde amikasin ve piperasilin/tazobaktam direnci görülmedi. Örneklerde sefoperazon-sulbaktam dirençleri izolat sayisi yetersiz oldugundan degerlendirilemedi. Escherichia coli ve Klebsiella spp. ve diger Enterobacteriaceae’lerde en etkili antibiyotikler meropenem ve imipenem olarak belirlendi. Genislemis spektrumlu beta laktamaz (GSBL) pozitifligi %63,64 olarak bulundu. Sekiz Gram-pozitif kok susunun besi (5) Streptokok spp., üçü (5) koagülaz negatif stafilokok (KNS) olarak tespit edildi. Sayi az olmakla birlikte üç KNS susunun hepsi metisiline dirençli, Gram-pozitif koklarda en etkili antibiyotikler vankomisin (%100) ve teikoplanin (%100) olarak bulundu. Tablo 3’de HE etkenleri, örnegin alindigi bölge ve olusturdugu klinik tablolar görülmektedir. Gram-negatif çomaklarin antibiyotik direnç oranlari Tablo 4’de verildi. Ünitemizde VIP hizi 6,73 (44/6536x1000), ventilatör kullanim orani 19 bulundu. VIP en fazla 1000 gr altindaki bebeklerde görüldü. Tablo 5’de yenidoganin agirligina göre ventilatör kullanim oranlari ve enfeksiyon hizlari, Tablo 6’da ise yillara göre HE hizlari ve insidans dansiteleri özetlendi.

Tartisma

Neonatolojideki gelismeler sayesinde düsük dogum agirlikli prematüre bebeklerin yasamasi ve bu bebeklerin uzun süre YDYBÜ’lerinde izlenmesi bazi riskleri de beraberinde getirmistir. Bunlardan en önemlisi neonatal HE’leridir. Yenidogan yogun bakim ünitesinde invaziv aletlerin kullanimi ve genis spektrumlu antibiyotik kullanimini gerektiren HE orani %9,3-%25 bulunmustur (11). Hastane enfeksiyonlari önemli morbidite ve mortalite nedenidir (12). Hastane enfeksiyonlarinda mortalite %7-%73 arasinda degismektedir. Yatistan iki hafta sonra mortalitenin %50’sinden HE’leri sorumludur (13). Enfeksiyon riskini arttiran en önemli faktör prematürite ve düsük dogum agirligidir (14). Bunlar disinda diger faktörler uzun süren mekanik ventilasyon, santral kateter kullanimi, invaziv araçlarin kullanilmasi, tedavide genis spektrumlu antibiyotiklerin uygunsuz, uzun süreli kullanimi, parenteral beslenme, anne sütü yerine mama ile beslenme, yetersiz saglik ekibine karsi hasta yogunlugu, uygunsuz mimari ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmamasidir (2,3,4,5,6,7,8,9,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Gelismekte olan ülkelerde neonatal enfeksiyon oranlari, gelismis ülkelerden 3-20 kat daha fazladir (1). Mai ve ark.’nin (15), iki yillik çalismalarinda enfeksiyon hizi %6,82, Olukman ve ark. (16), Izmir’de yaptiklari bir çalismada enfeksiyon hizi %8,07 olarak bulunmustur. Bir yilda, 38 yatakli Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi YDYBÜ’de hastane enfeksiyon hizi %12,1 (14); Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi YDYBÜ’de HE hizi %21,9 bildirilmistir (17). Hacimustafaoglu ve ark.’nin (7), YDYBÜ ve yenidogan kliniginde yaptiklari prospektif, kültür ve klinige dayali çalismalarinda HE hizi %42,3, Çelebi ve ark.’nin (18), Bursa’dan sadece kültür üremelerini degerlendirerek yaptiklari yedi yillik çalismalarinda ise HE hizi %12 olarak saptanmistir. Yapicioglu ve ark. (3) yogun bakimdaki insidans dansitesini 1000 hasta günü için 18 enfeksiyon, HE insidans dansitesini ‰4,01 bildirmistir. Bizim çalismamizda 2009, 2010, 2011 yillarinda hastane enfeksiyon hizimiz sirasiyla %3,75; 2,39; 3,87 olarak saptandi. Üç yil genelinde HE hizi %3,26 olarak tespit edildi. Taburcu olduktan sonra enfeksiyonlarin izlenememesi, viroloji laboratuvarimizin olmamasi, ölüm sonrasi otopsi yapilmamasi, klinik sepsis disinda kültür negatif olgularin alinmamasi ve retrospektif olmasi nedeni ile hizlarimizin gerçek degerinin yazimizda bildirdigimizden daha yüksek olabilecegini düsünüyoruz. Hastalik kontrol ve önleme merkezi ve 2003 yilinda yayinlanan bir yayinda YDYBÜ’de enfeksiyonlar sirasiyla kan dolasimi enfeksiyonu, akciger, gastrointestinal, göz, kulak, burun ve bogaz enfeksiyonlari olarak verilmistir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Enfeksiyonlar içinde vakalarimizda literatürden farkli olarak pnömoni (88) ilk sirada yer aldi. Bunu primer kan dolasimi (53), sistemik enfeksiyon (35), gastrointestinal sistem enfeksiyonu (19), üriner sistem enfeksiyonu (15), merkezi sinir sistemi enfeksiyonu (43), pnömoni disi alt solunum yolu enfeksiyonu (43) izledi. Bazi çalismalarda ise, çalismamizla benzer sekilde pnömoni en fazla görülen enfeksiyon idi (14,15,15,16,17,18,19,20,21). Yalaz ve ark. (22), 2008-2010 yillari arasinda Ege Üniversitesi’nde yaptiklari çalismada ventilatör kullanim oranini 29, VIP hizini ‰13,76 ile en yüksek 1000 gramin altindaki bebeklerde bildirirken, Mai ve ark. (15), VIP hizini ‰28,7; Bolat ve ark. (14), %13,8; Inan ve ark. (17) VIP hizini ‰28,14 olarak bildirmislerdir. Türkiye’nin veri agi olan RSHM verilerinde 2008-2009 yillari arasinda VIP hizi ‰7,17, ventilatör kullanim orani 16 iken, internet temelli Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi (NNIS) 2010 yili verilerine göre 3. basamak YDYBÜ’de VIP hizi ‰1,3-‰0,4, ventilatör kullanim orani 14-39 olarak tespit edilmistir (23,24). Yenidogan Yogun Bakim Ünitemizde VIP hizi ‰6,73, ventilatör kullanim orani 19, VIP en fazla 1000 gr’dan küçük bebeklerde görüldü. Veriler NNIS sonuçlari ile karsilastirildiginda araç kullanim oranimiz kabul edilebilir sinirlarda, ama VIP hizimiz yüksek, VIP oranimiz ülkemizden bildirilen verilere benzer, hatta daha düsük oranlarda bulunmustur. Ünitede VIP hizinin azaltilmasi için, çalisan personelin egitiminin arttirilmasi, mekanik ventilasyon endikasyonunu daha dar tutulmasi, ventilasyon gerekliliginin her gün tekrar degerlendirilmesi ve aspirasyon tekniklerinin gözden geçirilmesi gibi acil önlemlerin alinmasi gerektigini düsünüyoruz. Gelismis ülkelerde YDYBÜ’de, Gram-pozitif etkenler, gelismekte olan ülkelerde ise Gram-negatif etkenler ön planda bildirilmistir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Bazi çalismalarda erken ve geç sepsis olmasina göre etkenler degismektedir (21,22,23,24,25,26,27,28). Türkiye’de 16 merkezden ortak verilerle yapilan çalismada YDYBÜ’de nozokomiyal sepsisin önemli problem oldugunu, Gram-negatif ajanlardan Klebsiella spp en sik etken oldugu saptanmistir (1). Bir baska YDYBÜ’de en sik izole edilen patojen Klebsiella pneumoniae ve GSBL orani %45,45 bulunmustur. Mutlu ve ark. (25), YDYBÜ’de alti yillik Gram-negatif sepsisleri inceledikleri çalismalarinda Gram-pozitif mikroorganizmalar %68, Gram-negatif %32 septisemi etkeni olarak sirasiyla Serratia marcescens(4), Klebsiella spp. (7), Pseudomonas spp. (%12) bildirilmistir. Gram-negatif mikroorganizmalara en etkili antibiyotikler karbapenemler, kinolonlar ve amikasin bulunmustur. Mireya ve ark. (8) KNS oranini %66,6, Enterococcus %3,3, Staphlococcus aureus %1,1, E. coli %13,3, Enterobacter %8,8, Pseudomonas %4,4, Klebsiella %2,2 olarak tespit edilmistir. Yapicioglu ve ark. (3), VIP’de Gram negatifleri(1), bakteriyemide en sik etkenin S. epidermidis (3) oldugunu rapor etmislerdir. Olukman ve ark. (16), Gram-negatif enfeksiyonlari %44, Gram-pozitif enfeksiyonlari %36, mantar enfeksiyonlarini %20, Gram-negatif mikroorganizmalarda ampisilin ve aminoglikozid direncini %100, GSBL oranini %100 olarak, Pseudomonas üreyen hastalarda yüksek düzey karbapenem ve beta laktam direnci, Gram-pozitif mikroorganizmalarda %80 metisilin direnci belirlemislerdir. Bir üniversite hastanesi yogun bakimlarinda yapilan bir yillik bir degerlendirmede YDYBÜ’sünde en sik enfeksiyon etkenleri Pseudomonas spp., Klebsiella spp. ve E.coli olarak bildirilmistir (17). Türkmen ve ark. (26), sepsis çalismasinda en sik üreyen mikroorganizmalari KNS, S. Aureus ve Candida olarak tespit etmis, KNS’ler penisiline %96, metisiline %90 dirençli, glikopeptitlere %100 duyarli bulunmustur. Staphlococcus aureus suslarinin penisiline direnç orani %71,4 iken tamami glikopeptidlere, metisiline, eritromisine ve klindamisine duyarli rapor edilmistir. Enterococcus spp., Serratiaspp. ve Escherichia coli suslarinda test edilen antibiyotiklere direnç saptanmamistir. Enterobacters spp. suslari ampisilin-sulbaktama %100 dirençli, 3. kusak sefalosporinlere ve karbapenemlere %100 duyarli bulunmus. Acinetobacter spp. ve Pseudomonas spp. suslarinda piperasilin direnci %100 bulunmusur. Psödomonas suslarinin tamami karbapenem, kinolon, aminoglikozid ve seftazidime duyarli olarak tespit edilmistir. Bizim çalismamizda Gram negatif direnç orani bu çalismaya göre çok yüksek bulundu. Bu durum YDYBÜ’mizde karbapenemlerin daha yogun olarak kullanilmasindan kaynaklandigini düsündürmektedir. Karbapenem direncinin yüksek oldugu YDYBÜ’lerinde bu ilaçlari kullanirken dikkat edilmeli, mümkünse alternatif ilaçlar seçilerek karbepenem kullanimina ara verilmelidir. Bütün bunlari göz önüne aldigimizda ülkemizdeki YDYBÜ’lerinde ampirik antibiyotik seçiminde antibiyotik spektrumunun Gram-negatif çomaklari kapsamasina dikkat edilmesi ve uygun vakalarda antipsödomonal gruptan ilaç seçilmesi gerekmektedir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Karbapenem direncinin Enterobacteriaceae’lerde daha az olmasi olumludur. Ancak nonfermanter grupta kinolon ve imipenem direncinin yüksek olmasi dikkatli kullanilmalarinin gerekliligini ortaya koymustur. Bizim ünitemizde Gram-negatif enfeksiyon orani (88) ve GSBL pozitifligi %63,64, Gram-pozitif bakteri enfeksiyon orani (22), maya (88) idi. Gram negatif izolatlardan Klebsiella spp. yedi (4), Pseudomonas spp.yedi (4), E. coli (33), Serratia marcescens (56), Aeromonas spp. (56) olarak bulundu. Pseudomonas spp.’de meropenem direnci ve gentamisin direnci %33,3, imipenem direnci ve siprofloksasin direncini %50, seftazidim direncini %33,3 olarak tespit edildi. Nonfermanter basillerde en etkili antibiyotikler amikasin ve piperasilin/tazobaktam iken, E. coli ve Klebsiella spp. ve diger Enterobacteriaceae’lerde en etkili antibiyotikler meropenem ve imipenem olarak belirlenmistir. Mantar enfeksiyonlarinin hepsi Candida albicans olarak identifiye edilmistir. Streptokok spp. (5), KNS (5) oraninda idi. Bizim çalismamizda Gram negatiflerin meropenem direnci çalismalarda bildirilenden daha düsük, KNS’lerde %100 metisilin direncini örnek sayisinin azligina bagladik. Koagülaz negatif stafilakok ve Enterokoklarda vankomisin ve linezolid direncinin olmadigi görülmüstür. Çalismamizda Gram-negatif enfeksiyonlarin ön planda olmasi saglik personelinin ellerini yeterince yikamamasi ve/veya kontamine tibbi aletlere bagli olabilecegini düsündük. Gram negatif enfeksiyon oranimiz, gelismekte olan ülkelerde oldugu gibi, gelismis ülkelerden bildirilen orandan daha yüksek idi. Risk analizi yapilmamasi, gestasyon yasinin, yatis süresinin, hastanin yatisinin kaçinci gününde enfeksiyon gelistiginin kaydedilmemesi çalismamizin kisitliligini olusturmaktadir. Çalismamizin sonuçlari, HE hizlari, VIP hizlari, gelismekte olan ülkelere göre oldukça düsük, gelismis ülkelere göre nispeten daha yüksek, ülkemizdeki çalismalarla kiyaslanabilir bulunmustur. Birimimizde Gram negatiflerin baskin oldugu, en sik Klebsiella spp. ve Pseudomonas spp., Gram-pozitifler içinde en sik Streptokok spp., KNS ve glikopeptid direncinin olmadigi görülmektedir. Ünitemizin sartlarinin düzeltilmesi ile enfeksiyon hizlarimiz, morbidite ve mortalitemiz ciddi olarak azalacaktir.

Sonuç

YDYBÜ’müzde hastane enfeksiyonlarinin ilk sirasinda pnömonilerin bulundugu, Klebsiella spp. ve Pseudomonas spp basta olmak üzere Gram negatiflerin baskin oldugu, bu mikroorganizmalarda antibiyotik direncinin sürekli arttigi görülmektedir. Tedavide ve profilakside akilci antibiyotik kullanimi, uygun cilt bakimi ve anne sütü ile besleyerek immün sistemin desteklenmesine önem verilmelidir. Hastane enfeksiyonlari mortalite, morbidite ve maliyeti arttirmaktadir. Bu nedenle VIP ve kateter iliskili enfeksiyonlari azaltmak için invaziv araç kullanimi sinirlandirilmali ve siki enfeksiyon kontrol politikalari uygulanmalidir. Bu politikalar içinde en önemlileri basta el hijyeni olmak üzere, maksimum bariyer önlemlerine uyulmasi, çalisanlarin periyodik egitimi, hastanelerde sürveyans verilerinin takip edilmesi, yogun bakimlarin kendi enfeksiyon etken durumlarini ve direnç oranlarini belirlemesidir.