Giris

Küresel olarak her yil 130 milyon çocuk dogar. Bunlarin dört milyonu yenidogan döneminde diger bir deyisle, yasamin ilk 30 gününde ölür (1). Bu ölümlerin de %7’si konjenital kalp hastaligi (KKH) ile iliskilidir (2). KKH, embriyogenez sirasinda olusan kalbin veya majör kan damarlarinin yapisal, islevsel ya da metabolik anormalliklerini ifade eder. Yenidogan dönemindeki en sik konjenital anomalidir, tüm majör konjenital anomalilerin de %28’inden sorumludur (3). KKH sikligi 1,000 canli dogumda 5-8 civarindadir. Bu oran spontan abortuslarda %10-25’e, ölü dogumlarda %3-4’e, prematüre yenidoganlarda %2’ye kadar yükselmektedir (4). Bunun yaninda, tani ve tedavideki ilerlemelere ragmen, konjenital malformasyonlar içinde kardiyovasküler anormallikler günümüzde de bebek mortalitesinin en sik nedenidir (5). Bu nedenle erken tani ve zamaninda müdahale, KKH’ye bagli morbidite, mortalite oraninin ve saglik bakim maliyetlerinin azaltilmasi açisindan önemlidir. Biz de bu çalismamizda, Ocak 2006-Aralik 2010 tarihleri arasinda Ondokuz Mayis Üniversitesi (OMÜ) yenidogan yogun bakim ünitesinde (YYBÜ) KKH tanisi alan olgularin sikligini, tiplerinin dagilimini, KKH’ye iliskin klinik bulgulari ve KKH’nin etiyolojisine yönelik bazi risk faktörlerini degerlendirmeyi amaçladik.

Gereç ve Yöntem

OMÜ YYBÜ’ye Ocak 2006-Aralik 2010 tarihleri arasinda çesitli tanilarla toplam 5,336 yenidogan yatirilmis olup bunlardan KKH tanisi alan ve dosyalarina ulasilabilen 361 olgu retrospektif olarak degerlendirildi. Çalismaya term ve preterm bebekler alindi. Hastalarin verileri dosyalarindan ve ünitedeki hasta veri tabanindan elde edildi. Kalp kaynakli oldugu düsünülen santral siyanozu, normal olmadigi düsünülen üfürümü, aritmisi ve akciger hastaligi ile açiklanamayan solunum sikintisi olan hastalar ekokardiyografi (EKO) ile degerlendirildi. Down sendromu tanisi alanlara ve diyabetik anne çocuklarina da (DAÇ) rutin ekokardiyografik inceleme yapildi. Ayrica multipl anomalisi olup, fizik muayene ve tetkikler sonucunda kardiyak patolojiden süphe edilenlere de EKO ile degerlendirme yapildi. Ekokardiyografik degerlendirme Toshiba Aplio 770S Cardiac Imaging System Doppler EKO cihazi ile yapildi. Ilk üç günde patent duktus arteriozus (PDA) ve/veya patent foramen ovale (PFO) tanisi alan bebekler de normal olarak degerlendirildi ve çalismaya dahil edilmedi. Hasta dosyalari tek tek incelenerek elde edilen bilgiler 51 sorudan olusan, kodlama esasina dayanan KKH’li bebek degerlendirme formuna kaydedildi. Çalisma için OMÜ Etik Kurulu’ndan onay alindi (OMÜ TAEK belge numarasi 2010/167). Istatistiksel Analiz Arastirmadan elde edilen veriler kodlandiktan sonra SPSS (Statistical Program in Social Sciences) 15.0 paket programinda bilgisayara aktarildi ve analiz edildi. Verilerin tanimlayici özellikleri ortalama ± standart sapma, ortanca (minimum-maksimum), sayi ve yüzde olarak ifade edildi. Sayimla elde edilen verilerin karsilastirmasinda ise ki kare testi kullanildi. Istatistiksel anlamlilik düzeyi tüm testler için p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

YYBÜ Ocak 2006-Aralik 2010 tarihleri arasinda çesitli nedenlerle yatirilan 5,336 hastadan 464‘ünü KKH tanisi ile yatisi yapilan hastalar olusturuyordu. Bunlardan 361 tanesinin (8) dosyalarina ulasilabildi. Bu hastalardan 14’ü kardiyolojik degerlendirme ve ekokardiyografik incelemesi normal oldugu için, üç tanesi supraventriküler tasikardi, 44 tanesi de ilk üç gününde kardiyolojik degerlendirme ve EKO incelemesi sonucu PDA ve/veya PFO tanisi aldigi için çalismadan çikarildi. KKH tanisi alanlarin sikligi %7,5 (403/5336) olarak bulundu. Dosyalari retrospektif olarak incelenen 300 yenidoganin 228’i (%76) matür, 72’si (%24) prematür idi. Ortalama anne yasi 27,69±6,28, bebeklerin ortalama kilosu 3053,20±801,40 gram, ortalama gestasyonel haftasi 37,38±2,66 idi (Tablo 1). Olgularin 141’i (%47) kiz, 159’u (%53) erkekti. Bebeklerin 169’u (3) kardiyolojik nedenlerle, 43’ü (3) solunum sistemi bulgulariyla, 24’ü (%8) sarilik nedeniyle, 17’si (7) metabolik sorunlarla, 11’i (7) solunum ve kardiyak nedenlerin birlikteligiyle, 8’i (7) enfeksiyon ve 8’i (7) nörolojik nedenlerle, 7’si (3) metabolik hastalik nedeniyle, 5’i (7) prematürite, 4’ü (3) dogumsal anomali, 3’ü (%1) hematolojik sorun ve 1’i (3) genetik sorun nedeniyle yatirilmisti. Üfürüm duyulmasi kardiyoloji konsültasyonu isteme nedenleri arasinda ilk sirada (3) idi. Diger nedenler Tablo 2’de gösterilmistir. Ektopia kordisli üç olgu kardiyolojik degerlendirme yapilamadan eksitus oldu. Kardiyoloji konsültasyonu isteme nedenlerinin dagilimi incelendiginde, bu dagilimin homojen olmadigi görüldü (1). Olgularin 97’si (3) siyanotik, 203’ü (7) asiyanotik KKH tanisi aldi. EKO sonucuna göre siyanotik olanlardan en sik görülen büyük arter transpozisyonu (BAT) (%10) idi. Asiyanotik olanlar içinde ventriküler septal defekt (VSD) (3) ilk sirada yer aldi (Tablo 3). EKO bulgularina göre majör KKH bozukluklarinin dagiliminin, homojen olmadigi tespit edildi (1). Dosyalarina ulasilabilen 300 hastadan 55’ine (3) genetik konsültasyonu ve kromozom analizi istendi. Bunlardan 12’si, kromozom analizi istek basvurusu olmadigi ya da alinan periferik kan materyali yetersiz oldugu için degerlendirmeye alinmadi. Degerlendirmeye alinan 43 (2) hastadan 28’inin (2) kromozom analizi normaldi. Kromozomal anomali tespit edilen 15 (8) olgudan 13’ü (6) Down sendromu idi. Bunlardan birinde translokasyon tipi Down sendromu, birinde (7) Trizomi 13 sendromu vardi. Hastalardan 8’ine (6) floresan in situ hibridizasyon (FISH) analizi uygulandi, EKO’sunda fallot tetralojisi (FT) saptanan ve fasiyal dismorfizmi olan bir hastada 22q11.2 delesyonu saptandi. Delesyon saptanan bu hastanin karyotip analizi ise 45,XY der(7)t(7;22)-22 olarak tespit edildi (Tablo 4). Down sendromlu olgularin 8’i (%53) kiz, 7’si (%46) erkekti. Bu olgularda kardiyak patoloji tipinin, cinsiyete göre degismedigi görüldü (413). Bebeklerin 46’sinin (3) anne babasi arasinda akrabalik vardi. KKH saptanan 300 hastadan 13’ünün (3) aile öyküsünde KKH tespit edildi. Bunlardan 2’sinde (4) atriyal septal defekt, 2’sinde (4) PDA, 1’inde (7) VSD, 1’inde (7) atriyal septal anevrizma, 1’inde (7) BAT, 1’inde (7) anormal pulmoner venöz dönüs anomalisi, 1’inde (7) trunkus arteriozus, 1’inde (7) çift çikisli sag ventrikül, 1’inde (7) pulmoner darlik, 1’inde (7) kesintili aortik ark, 1’inde (7) sol ventrikülde noncompaction saptandi. KKH tanisi alan 300 olgunun 55’i (3) DAÇ idi. Olgularimizdan 11’inin (7) annesinin gebeliginde ilaç kullanma öyküsü vardi. Sekiz olgu (7) in vitro fertilizasyon sonucu dogmustu. Olgularin ortalama tani yasi 6,35±7,18 gündü. Median 3 gün iken dagilim araligi 1 ile 30 gün arasinda degismekteydi. Hastalarin 84’üne (%28) takibi sirasinda kalp yetmezligi tanisiyla medikal tedavi baslandi. Üç yüz hastadan 220’si (3) taburcu, 13’ü (3) baska merkeze sevk edildi, 67’si (3) ise kaybedildi. Yatislari sirasinda 300 bebekten 41’ine (7) kateter anjiyografi, 45’ine (%15) cerrahi uygulandi. Cerrahi uygulanan bebeklerin 16’si (6) taburcu oldu. Yirmi dokuzu (4) kaybedildi.

Tartisma

KKH, en yaygin dogumsal kusurlardan biridir ve tüm majör konjenital anomalilerin yaklasik üçte birini olusturur. KKH sikligi 1,000 canli dogumda 8 olarak bildirilmistir (6). Yenidogan döneminde KKH’ye tani konmasi hemodinamik farkliliklar nedeniyle, yasamin diger dönemlerine göre daha zordur. Güven ve ark.’nin (7) hasta yenidogan popülasyonu üzerinde yapmis olduklari çalismada, 3,123 yenidogan bebekten fizik inceleme sonucuna göre 201’ine EKO yapilmis; bunlardan 153’ünde (9) dogumsal kalp hastaligi tespit edilmistir. Çukurova Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi’nde 2007-2011 yillari arasinda YYBÜ’de izlenen 3,287 hasta üzerinde yapilan çalismada bu oran %6,6 (217/3287) olarak bulunmustur (8). Bizim çalismamizda KKH sikligi %7,5 (403/5336) olarak bulundu. Hasta yenidogan popülasyonunda KKH sikligi, merkezlerin yogunluguna, hekimlerin klinik bilgi ve becerilerine göre farklilik gösterebilir. Tüm canli yenidoganlar ile kiyaslandiginda, YYBÜ’de izlenen bebeklerin hasta olmalari, her gün muayene edilmeleri ve bu bebeklere daha sik ekokardiyografik inceleme yapilmasi, bu grupta KKH sikliginin daha yüksek çikmasina neden olmaktadir. KKH olan yenidoganlar hayatin ilk günlerinde semptomsuz olabilir ve hastaneye de kalp-damar sistemi disi nedenlerle yatirilabilir. Güven ve ark.’nin (7) yaptigi çalismada hastaneye yatis nedeni olarak birinci sirada solunumsal nedenler (46/91) bulunmus, bunu sepsis ve prematürite takip etmistir. Zan ve ark.’nin (8) yaptigi çalismada KKH tanisi olanlarin yatis nedenleri arasinda ilk sirayi solunumsal nedenler (7) almaktadir. Bizim çalismamizda KKH saptanan olgularin 169’u (3) kardiyolojik nedenlerle hastaneye yatirilirken, solunumsal nedenler %14,3 ile ikinci sirada yer aldi. Yenidogan döneminde kalpte üfürüm duyulmasi KKH’yi isaret eden en önemli bulgudur. Yapilan çalismalarda en sik kardiyolojik konsültasyon nedeni, üfürüm duyulmasi olarak bulunmustur (9,10). Bizim çalismamizda da üfürüm duyulmasi %50,3’lük oran ile en sik kardiyolojik konsültasyon nedeni idi. Patolojik üfürümlerin yani sira saglikli ve zamaninda dogan bebeklerin %50’sinden fazlasinda masum sistolik üfürümler duyulur (11). Yenidoganlarda duyulan üfürümün hastaligin siddeti ile dogru orantisi olmadigi gibi, üfürüm duyulmamasi da kalp hastaligi olmadigini göstermez (12). KKH siyanotik ve asiyanotik olarak iki grup altinda degerlendirilir. Shah ve ark.’nin (13) çalismasinda siyanotik KKH orani %31, asiyanotik KKH orani %69 olarak bulunmustur. Ülkemizde yapilan bir çalismada siyanotik olanlarda bu oran %30,4, asiyanotik olanlarda %69,6’dir (14). Bizim çalismamizda da siyanotik kalp hastaligi %32,3 (n=97), asiyanotik kalp hastaligi %67,7 (n=203) oraninda saptanmis olup literatür ile uyumludur. Literatürde KKH’lerin kendi içinde dagilimlarina bakildiginda VSD %25-30 oraniyla ilk sirada yer almakta olup, siyanotik KKH’ler içinde en sik BAT karsimiza çikmaktadir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çalismamizda %15,3 ile VSD en sik görülen KKH olarak tespit edilmistir. Siyanotik kalp hastaliklari içinde ise %10 ile BAT ilk sirada yer almaktadir. Sonuçlarimiz literatürle uyumlu görünmektedir. KKH’nin etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte multifaktöriyel oldugu, gelisiminde genetik yatkinligin ve çevresel faktörlerin rolü oldugu düsünülmektedir. Kromozomal anomali insidansi KKH canli dogumlarda %9’dur (16). Trizomi 18’li hastalarin %90’inda, Trizomi 21’li hastalarin %50’sinde, Turner sendromlu hastalarin %40’inda KKH görülmektedir (17). Bizim çalismamizda KKH tanisi alan 300 hastadan 15’inde (%5) kromozomal anomali saptandi. Ancak kromozom analizi için incelemeye alinan hastalar üzerinden yapilan degerlendirmede kromozomal anomali orani %34,8 (15/43) olarak bulundu. On bes hastadan 13’ü (6) Down sendromu, bir tanesi (7) ise Trizomi 13 sendromu idi. Karyotip analizi 45,XY der(7)t(7;22)-22 olarak bulunan 1 (7) olguya uygulanan FISH analizinde ise 22q11.2 delesyonu tespit edildi. 45,XY der(7)t(7;22)-22 ile kalp anomalisi birlikteligine ait literatür bilgisine ulasilamadi. Ancak EKO’sunda FT saptanan bu olguda, 22q11.2 delesyon sendromlarinin kalp disi bulgularindan fasiyal dismorfizm de bulunmaktaydi. KKH riski anne baba arasinda akrabalik bulunmasi durumunda artmaktadir (18). Aydogdu ve Türkmen’in (14) 2000-2006 yillari arasinda yaptigi çalismada akrabalik görülme orani %10,7 olarak bulunmustur. Biz de olgularimizin 46’sinin (3) annesi ve babasi arasinda akrabalik oldugunu tespit ettik. Ailenin bir üyesinde KKH olmasi halinde o ailenin diger bireylerinde veya yakin akrabalarinda KKH görülme olasiliginin arttigi bilinmektedir. Adnan Menderes Üniversitesi YYBÜ’de izlenen bebeklerde yapilan bir çalismada ailede KKH öyküsü %3,6 bulunmustur (14). Bizim olgularimizin da %4,3’ünün aile öyküsünde KKH vardi. Annede diyabet olmasi, KKH sikligini arttirmaktadir (15,16,17,18). Kadivar ve ark.’nin (9) yaptigi çalismada DAÇ orani %9, Zan ve ark.’nin (8) yaptiklari çalismada %11,5 saptanmistir. Bizim çalismamizda KKH tanisi alan 55 olgu (3) DAÇ idi. DAÇ’ta en sik görülen anomalinin kardiyak anomali oldugu bilinmektedir. Diyabetik annelerin fetüslerinde intrauterin dönemde seri olarak kardiyak gelisim degerlendirildiginde, uygun metabolik kontrole ragmen gebeligin geç döneminde (34-40 hafta) kardiyak hipertrofinin gelistigi görülmektedir. Bu durum genellikle 6 ay içinde spontan olarak düzelir (19). Asimetrik septal hipertrofi DAÇ’larin %25-50’sinde görülür (20,21). Bizim hastalarimizda septum hipertrofisi görülme orani %70,9 olarak bulundu. Asimetrik septal hipertrofi oranimizin literatüre göre yüksek olmasini, tüm ekokardiyografik degerlendirmeleri ayni kisinin yapmasi ve özellikle asimetrik septal hipertrofinin gelisip gelismedigine yönelmesi ile açiklayabiliriz. KKH olan bebeklerin %40-50’si hayatin ilk haftasinda, %50-60’i ilk ayinda tani alir. Hastalik solunum sistemi, karaciger, böbrek ve sinir sisteminde ikincil hasarlara neden olabileceginden, bu bebeklere erken tani konulmasi kritik öneme sahiptir (4). Bazi çalismalardakine (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22) benzer sekilde, bizim çalismamizda da hastalarimizin ortalama tani alma yasi 6,35±7,18 gün olarak bulundu. KKH tanisi alan hastalarin önemli bir kismi ilaç tedavi uygulanarak izleme alinmaktadir. Çalismamizdaki olgularin %28’ine kalp yetmezligi tanisiyla tedavi baslandi, %15’i ise opere edildi. Kadivar ve ark. (9) çalismalarinda operasyon oranini %7, Zan ve ark. (8) ise %32,2 olarak saptamislardir. Çalismalardaki bu farkliliklar, zamanla artan yogun bakim kosullari ile daha fazla hastanin yasatilarak ameliyat olma sansinin dogmasi, ameliyat tekniklerinin artmasi ve çalismalarin yapildigi merkezlerin niteliklerinin farkliligi ile açiklanabilir. Mortalite orani da merkezlere göre degismekte olup Shah ve ark. (13) çalismalarinda bu orani %20, Çetin ve ark. (23) %25,2 seklinde bulmuslardir. Bizim çalismamizda da mortalite orani literatüre benzer sekilde %22,3 olarak yüksek bulundu. Bunun nedeni, özellikle Orta ve Dogu Karadeniz bölgesine hizmet vermekte olan hastanemizin, kritik KKH’ye sahip olan hastalara girisimsel ve düzeltici ameliyatlarin yapildigi bir merkez olmasi olabilir.

Sonuç

KKH yenidogan döneminde sik görülmektedir. Bununla birlikte KKH, sadece kalp damar sistemi ile ilgili semptom ve bulgulari nedeniyle yogun bakima yatisi yapilan bebeklerde degil diger sistemlerle ilgili sorunlar nedeni ile yatisi yapilan bebeklerde de görülebilir. Ayrica intrakardiyak girisimsel tekniklerin uygulanmasi, kalp damar cerrahisindeki ve tanidaki gelismelerle, etkilenen çocuklarin hayatta kalmasi belirgin olarak iyilesmis olsa da yenidogan döneminde KKH halen önemli bir mortalite nedenidir. Bu nedenlerle yenidogan dönemindeki tüm olgulara ayrintili kardiyolojik degerlendirme yapilmali ve basta süphe edilen, risk faktörü tasiyan bebekler olmak üzere, ekokardiyografik inceleme istenmelidir. Ayrica çalismamizin retrospektif olmasi ve bu konuda verilerimizi istatistiksel olarak sunamamamiza ragmen, son yillarda yenidogan bebeklerin KKH yönünden nabiz oksimetrisi ile taranmasinin da etkin ve güvenilir oldugunun tanimlanmasi nedeni ile her yenidoganda dört ekstremiteden nabiz oksimetrisi ile satüre oksijen degerlerinin ölçülmesinin gerekli oldugunu vurgulamak isteriz. Etik Etik Kurul Onayi: Ondokuz Mayis Üniversitesi TAEK belge numarasi 2010/167, Hasta Onayi: Retrospektif çalismadir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Emine Yurdakul Ertürk, Sükrü Küçüködük, Kemal Baysal, Pelin Ayyildiz, Aysegül Yilmaz, Gönül Ogur, Konsept: Emine Yurdakul Ertürk, Sükrü Küçüködük, Kemal Baysal, Gönül Ogur, Dizayn: Emine Yurdakul Ertürk, Sükrü Küçüködük, Kemal Baysal, Gönül Ogur, Veri Toplama veya Isleme: Emine Yurdakul Ertürk, Pelin Ayyildiz, Aysegül Yilmaz, Analiz veya Yorumlama: Emine Yurdakul Ertürk, Sükrü Küçüködük, Pelin Ayyildiz, Aysegül Yilmaz, Literatür Arama: Emine Yurdakul Ertürk, Sükrü Küçüködük, Yazan: Emine Yurdakul Ertürk. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.