Giris

Wilson hastaligi (WH) 13. kromozomun kisa kolundaki ATP7B mutasyonu sonucu olusan ve otozomal resesif kalitilan bir bakir metabolizmasi bozuklugudur (1). Patogenezinden bakirin karaciger, beyin, kornea, böbrek, kalp, iskelet ile diger doku ve organlarda asiri birikimi sorumlu tutulmaktadir (2). Ilk bulgu olarak böbrek tutulumu hastalarin ancak %1’inde gözlenmekte ve genellikle böbrek yetersizligi seklinde ortaya çikmaktadir (3). Buna karsilik böbrek fonksiyonlarinda minör degisiklikler ve morfolojik degisiklikler siklikla bildirilmektedir (4). Detayli bir sekilde tubüler ve glomerüler fonksiyonlarin arastirildigi çalismalar ise oldukça az sayida ve eskidir (3,4,5,4,5,6). Üriner N-asetil-β-D-glikozaminidaz (NAG) insanlarda iki tip izoenzimi olan hidrolitik bir enzimdir. NAG-A renal proksimal tübül hücrelerinin lizozomlarinda gösterilmistir (7). Bu enzimin idrarda artmis miktarlarda bulunmasi akut böbrek hasarinin duyarli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (8-10). Ancak bu enzimin idrar düzeylerinin birçok faktörden etkilendigi belirlenmistir (11). Bu çalismada amaç WH’nin ve/veya tedavisinde kullanilan ilaçlarin böbregin tubüler ve glomerüler fonksiyonlarina olan etkisinin üriner NAG ve NAG/kreatinin aktivite indeksi kullanilarak degerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem

Çalisma Grubu Ocak 2006-Agustos 2015 tarihleri arasinda basvuran ve WH tanisi alan 20 hasta çalisma grubunu olusturdu. Benzer yas ve cinsiyette olan 37 saglikli çocuk kontrol grubu olarak alindi. Hastalarin basvurudaki, yakinmalarinin basladigi andaki ve tani anindaki yaslari, cinsiyetleri, agirlik ve boylari, tani anindaki yakinma ve sistem tutulumlari, anne-baba akrabalik durumu, ailede hastalik öyküsü, toplam izlem süreleri ve aldiklari tedaviler belirlendi. Hastalarin karaciger hastaligi yönünden prognozlarini gösteren Child-Pugh skorlari hesaplandi (12). Hasta grubunun serum biyokimyasal parametrelerinden kan üre azotu (BUN), kreatinin, ürik asit, aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz ile hasta ve kontrol grubunun idrar parametrelerinden sodyum (Na), NAG ve kreatinin çalisildi. Hastalardan tam idrar tetkiki çalisilirken, etik onay alinamadigi için kontrol grubunda serum parametreleri çalisilamadi. Idrar N-asetil-β-D-glikozaminidaz Ölçümü NAG ölçümü için alinan idrarlar 4000 devirde 5-8 dakika santrifüj edildi ve üstte kalan süpernatant, ölçüm zamanina kadar -70 °C’de saklandi. Idrarda NAG ölçümü; Diazyme kit (Shimadzu UV-1201V Spectophotometer, Siemens, Columbia, USA) ve 505-nm dalga boylu kalibratör kullanilarak, kalorimetrik metotla üreticinin prospektüsüne uygun yöntemle çalisildi. NAG düzeyleri mlU/L olarak hesaplanirken, NAG aktivite indeksi NAG/idrar kreatinin seklinde hesaplandi ve mlU/mg kreatinin olarak belirlendi. Çalisma 1975 Helsinki Bildirgesi’nin 2000 yilinda revize edilen Insan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik standartlarina uygun olarak yapilmis ve Inönü Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu’nun onayi alinmistir (Etik kurul onay tarihi: 25.10.2012, karar no: 68). Ayrica çalismaya baslamadan hasta grubu ve kontrol grubundaki çocuklarin ailelerinden bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Istatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows 11,0 paket programinda yapildi. Sürekli degiskenlerin dagiliminin normale yakin dagilip dagilmadigi Shapiro-Wilk testi ile arastirildi ve verilerin anormal dagilim gösterdigi belirlendi (5). Degiskenler ortalama ± standart sapma biçiminde verildi. Nominal degiskenler olgu sayisi ve yüzde seklinde gösterildi. Nominal degiskenler arasindaki iliski Pearson ve Spearman korelasyon testleri ile incelendi. P degerinin 0,05’den küçük olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Onu erkek (%50), 10’u kiz (%50) toplam 20 hasta çalismaya dahil edildi. Hastalarin ortalama yaslari 9,0±3,3 (6-17) yil olarak belirlendi. Hasta grubunun ortalama izlem süresi 3,8±2,6 (3 ay-9) yil olarak bulundu. On iki hastanin (2) ailesinde WH öyküsü saptanirken, sekiz hastanin (8) ailesinde öyküye rastlanmadi. Bir hasta (%5) ise indeks olgunun aile taramasi sirasinda tani aldi. Çalisma aninda toplam 13 hasta (%65) trientin dihidroklorür (trientin) ve çinko tedavisi alirken, yedi (%35) hasta ise D-penisilamin ve çinko tedavileri almaktaydi. Toplam dört hasta (%20) tani aninda asemptomatik iken; sirasiyla kronik hepatit, nörolojik Wilson, fulminan hepatit ve akut hepatit ise alti (%30), bes (%25), üç (%15) ve iki (%10) hastada saptandi. Toplam 10 (%50) hastanin tam idrar tetkikinde proteinüri saptandi; yedisinde (%35) 15 mg/dL, ikisinde (%10) 50 mg/dL ve birinde ise (%5) 100 mg/dL düzeyinde idi. Bir hastada (%5) glikozüri ve bir hastada (%5) mikroskopik hematüri saptandi. Hasta grubunun idrar sodyumu ve kreatinini kontrol grubundan anlamli olarak düsük iken, NAG anlamli olarak daha yüksek saptandi. Hasta grubunun BUN, kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hizlari (Schwartz formülü ile hesaplanan) ile hasta ve kontrol grubunun idrar Na, kreatinin, NAG ve NAG indeks degerleri ve karsilastirmasi Tablo 1’de verilmistir. Hastalarin klinik baslangiç sekilleri arasinda idrar degerleri açisindan anlamli fark saptanmadi. Hasta grubunun tani anindaki basvuru sekillerine göre karsilastirilmasi Tablo 2’de, özel olarak daha sik saptanan hepatik ve nörolojik baslangiçlilarin karsilastirilmasi ise Tablo 3’te verilmistir. Hastalar aldiklari tedaviye göre degerlendirildiginde idrar kreatinini, trientin alanlarda anlamli olarak yüksek bulundu, diger parametrelerde fark saptanmadi (4) (Tablo 4). Idrar kreatinini, idrar Na’yi, NAG indeksi ve febril nötropeni hasta grubunda yasla korele bulunmadi (5). Kontrol grubunda bu parametrelerden NAG ve idrar Na degeri yasla korele bulundu (41). Child-Pugh skoru ile bu parametreler arasinda herhangi bir iliski saptanmadi (5).

Tartisma

WH; kromozom 13 üzerindeki ATP7B geninde meydana gelen mutasyonla olusan, otozomal resesif geçen ve 1/30 bin oraninda, kiz ve erkekte esit siklikta görülen, semptomlari ilk olarak daha çok 6-20 yaslarda ortaya çikan herediter bir bakir metabolizmasi bozuklugudur (1,2). Hasta grubumuzun %50 oraninda kiz ve erkek çocuklardan olusmasi, baslangiç yaslarinin 6-17 olmasi, %63 olgumuzda aile öyküsünün pozitif saptanmasi literatür ile uyumlu bulunmustur. WH’nin baslangiç bulgularinin çocuklarda daha çok hepatik ve nörolojik bozukluklar seklinde oldugu bilinmektedir. Hastalarimizi bu açidan degerlendirdigimizde de; %55 olgumuzun hepatik, %25 olgumuzun da nörolojik bulgularla tani aldigini gözlemledik. WH’nin seyrinde ve/veya tedavisinde kullanilan D penisilamin gibi ilaçlar ile degisik derecelerde böbrek etkilenmesinin oldugu eskiden beri bilinmektedir. Bu etkilenmenin glomerüler fonksiyonlardan çok tubüler fonksiyonlar üzerinde oldugu belirlenmistir (3). Birçok farkli çalismada; aminoasitlerin ve proteinlerin (13), oligopeptitlerin (5), ürik asitin (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13), fosfat, kalsiyum ve glikozun (14) idrarla artmis miktarlarda atildigi gösterilmistir. Bunun yani sira asidifikasyon mekanizmasinda bozukluk ve sonuçta distal renal tubüler asidoz gelisen olgular, agir Fanconi sendromu (15-17), nefrotik düzeylerde proteinüri (18) ve nefrotik sendrom (19), hematüri ve ANCA iliskili vaskülit (20), hiperkalsiüri ve nefrolitiyazis (21) ve böbrek yetersizligi (22) gelisen olgular da bildirilmistir. WH’deki böbrek bulgularinin; tübül epitel hücrelerinde biriken bakirin ve tedavide kullanilan ilaçlarin toksik etkileri sonucu olustugu gösterilmistir (23-25). Benzer sekilde bakirin özellikle proksimal tubüler epitelde nekroza kadar varan lezyonlar olusturdugu deneysel olarak da gösterilmistir (26). Hastalarimizda degisik derecelerde proteinüri, glikozüri ve mikroskopik hematüri saptamamiza ragmen; gerek proteinürinin natürü (glomerüler ya da tubüler olup olmadigi) ve gerekse mikroskopik hematürinin etiyolojisi (glomerüler ya da non-glomerüler olup olmadigi) ayrica arastirilmamistir. Proteinüri sadece tam idrar tetkiki ile degerlendirilebilmis olup, ne spot idrarda protein/kreatinin ne de yirmi dört saat toplanmis idrarda proteinüri miktarina bakilamamistir. Toplam 37 hastanin üçünde 0,3-1 g/gün proteinüri (27), toplam üç hastada β-2 mikroglobulinin daha fazla atildigi (6) ya da D-penisilamin tedavisi altindaki yedi hastanin besinde 199 mg/gün proteinüri saptandigi (5) seklinde yayinlar olmasina karsin, WH’de proteinüri bu çalisma da dahil olmak üzere detayli bir sekilde çalisilmamistir ve arastirmaya açik bir konudur. Günümüzde sistatin C kidney injury molecule-1 ve Neutrophil Gelatinase Associate Lipocaline gibi daha duyarli böbrek hasari belirteçleri kullanilmasina karsin NAG en eski ve degerini kanitlamis bir renal hasar göstergesi olarak yerini korumaktadir. WH’nin böbrek bulgulari ile ilgili yeni ve bu parametrelerden herhangi birinin kullanildigi çalismalarin yetersizligine karsin, bu konuda Sozeri ve ark.’nin (3) 1997 yilinda yayinladiklari çalisma; hem tubüler ve hem de glomerüler fonksiyonlarin arastirildigi tek çalismadir. Bu çalismada düsük moleküler agirlikli proteinler, yüksek moleküler agirlikli proteinler, enzimler, kalsiyum atilimi ve glomerüler filtrasyon hizlari kontrol grubu ile karsilastirilmis ve tüm bu degerler hasta grubunda kontrole göre daha yüksek bulunmustur. Idrar NAG degerleri ise hasta grubunda daha yüksek olmasina ragmen fark istatistiksel olarak anlamli bulunmamistir. Bizim çalismamizda ise idrar sodyum ve kreatinin degerleri hasta grubunda düsük bulunmasina karsin, NAG ve NAG indeksler hasta grubunda kontrollere göre istatistiksel olarak anlamli yüksek saptanmistir. WH’nin klinik sekli ile böbrek fonksiyonlari arasindaki iliskiyi inceleyen tek arastirma Wang ve ark.’nin (28) 2015 yilinda yayinladiklari 691 yeni tani almis eriskin Wilson hastasinda yaptiklari çalismadir. BUN, kreatinin ve ürik asit düzeylerinin arastirildigi çalismada BUN ve kreatinin degerlerinin nörolojik tutulumlu olgularda daha yüksek oldugu bildirilmistir (28). Bizim çalismamizda nörolojik sorunlu çocuklarda hiçbir parametrede anlamli bir fark saptanmamistir ancak istatistiksel olmasa da NAG degeri daha yüksek bulunmustur. Bu durum nörolojik bulgularla gelen çocuklarda böbrekte de bakir depolanmasinin yüksek oldugu ve NAG degerine yansidigi seklinde yorumlanabilir. Olgularimizda kullanilan ilaçlarin böbrek fonksiyonlarina olan etkisi incelendiginde, yine istatistiksel olmasa da NAG ve NAG indeksin trientin kullananlarda daha yüksek oldugu saptanmistir. Bu durum trientin alan çocuklarin daha yogunlukla nörolojik tutulumlu çocuklar olmasina baglanabilir zira trientin D-penisilaminden daha az renal yan etkileri olan bir ajan olarak bilinmektedir. Bu konu ile ilgili olarak yapilan bir çalismada D-penisilamin alan hastalarin ilaçlarinin kesilmesini gerektiren durumlar olarak %6,1 proteinüri, %1,2 nefrotik sendrom, %0,9 nefropati ve %0,6 hematüri bildirilmisken ayni çalismada trientin tedavisinin sonlandirilmasini gerektiren renal komplikasyon %0,7 oraninda nefropati olarak belirlenmistir (29). WH ve onun tedavisinde kullanilan ilaçlarin böbrek üzerindeki toksik etkilerinin patofizyolojisi iyi bilinmesine ragmen, günümüzde hangi parametrelerle ve nasil degerlendirilecegi konusunda tam olarak bir fikir birligi saglanamamistir. Proteinürinin tam olarak degerlendirilememis olmasi, etik sebeplerle kontrol grubunda kan parametrelerine bakilamamis olmasina ragmen, küçük bir hasta grubundaki bu bulgularimizin gerek NAG, gerekse daha duyarli ve yeni üriner belirteçlerin kullanildigi, genis hasta katilimli, prospektif çalismalarla desteklenmesinin bu konudaki fikir birligini de gelistirecegini düsünüyoruz.

Etik

Etik Kurul Onayi: Inönü Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu’nun onayi alinmistir (Etik kurul onay tarihi: 25.10.2012, karar no: 68). Hasta Onayi: Çalisma baslangicinda tüm hastalardan bilgilendirilmis onam alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Mukadder Ayse Selimoglu, Hamza Karabiber, Konsept: Yilmaz Tabel, Mukadder Ayse Selimoglu, Dizayn: Yilmaz Tabel, Veri Toplama veya Isleme: Fatma Ilknur Varol, Ahmet Taner Elmas, Analiz veya Yorumlama: Mukadder Ayse Selimoglu, Yilmaz Tabel, Literatür Arama: Hamza Karabiber, Ahmet Taner Elmas, Yazan: Yilmaz Tabel. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.