Beta-Talasemi majorlu hastalarin tedavisinde son yillarda saglanan gelismeler ile yasam kalitesi yükselmis, yasam süresi uzamis hatta hastaliktan tamamen kurtulma sansi dogmustur. Tedavideki en önemli güncel gelismeler; etkin selasyon tedavisi için oral preparatlarin gelistirilmesi, dogum öncesi tani uygulamalari ile yeni hasta bebeklerin dogumunun önlenmesi ve bugün için tek kesin tedavi yöntemi olan hematopoetik kök hücre transplantasyonudur. Son 30 yil içinde düzenli transfüzyon ve selasyon tedavisi ile talasemi majorlu hastalarin prognozunda belirgin iyilesme saglanmistir. Parenteral desferroxamine (DFO) uygulamalari ile demir birikimine bagli gelisen organ hasarinin azalarak morbidite ve mortalitede belirgin düsme oldugu görülmüstür. Bununla birlikte bazi nedenlerle DFO tedavisi yetersiz kalabilmektedir. Dünya üzerindeki düzenli transfüzyon alan 72.000 hastadan sadece 25.000 inin DFO kullanabildigi tahmin edilmektedir. DFO kullanan bazi hastalar ise kullanim güçlükleri veya istenmeyen yan etkiler nedeniyle tedaviyi etkin bir sekilde devam ettirememektedir. Bu nedenle son yillarda alternatif demir selatatörlerinin gelistirilmesi konusunda çalismalar yogunlastirilmistir. Binden fazla sentetik, mikrobiyolojik ve bitkisel kökenli preparat denenmistir. Bunlardan biri olan deferiprone (DFP) 9 yildan beri Hindistanda, 5 yildan beri Avrupa ülkelerinde, yaklasik bir yildan beri de ülkemizde kullanilmaktadir. Ideal bir demir baglayicinin su özellikleri olmalidir :1. Demir iyonlarina yüksek ve özgül afinite,2. Yüksek selasyon etkinligi,3. Yavas metabolizma hizi,4. Hücre ve doku penetrasyonu,5. Demiri tekrar geri salmamasi,6. Az toksik etki,7. Negatif demir dengesi saglayabilmesi,8. Düsük fiyat, ekonomik olmasi,9. Agizdan kullanilabilmesi.

Deferiprone

DFP günümüzde klinik kullanima uygun olan tek oral yoldan aktif demir baglayicidir. Ilk kez 1995 yilinda Hindistan’da, 1999 yilinda Avrupa’da 2004 yilinda da Türkiye’de klinik kullanim için ruhsat almistir. Baslangiçta “DFO tedavisinin kontrendike oldugu veya DFO ile ciddi toksisite gösteren olgularda” olan DFP kullanilma endikasyonu günümüzde DFO tedavisinin yetersiz kaldigi hastalari kapsayacak sekilde genisletilmistir. Dünyada 50 den fazla ülkede kullanilmaktadir. Birçok klinik çalismada transfüzyona bagimli talasemi majorlu hastalarda uzun süreli DFP tedavisi ile serum ferritini ve karaciger demir konsantrasyonunun düsürülebilecegi gösterilmistir. Birkaç retrospektif çalismada ise DFP ile tedavi olan hastalarda DFO grubuna oranla kardiyak demir yükündeki azalma ve kardiyak fonksiyonlarda düzelmenin daha bariz oldugu bildirilmistir. Günümüzde oral DFP’nun kalp dokusuna geçisinin daha iyi ve demir yükünün giderilmesinde daha etkili bir preparat oldugu kabul edilmektedir. Bu bulgular talasemili hastalar için çok önemlidir. Çünkü talasemi majorlu olgularda ölümlerin %71’i kardiyak komplikasyonlar sonucu olusmaktadir. Kalp yetmezligi gelistikten sonra genellikle prognoz kötüdür. Erken dönemde yogun selasyon tedavisi ile kardiyak fonksiyonlarin geri gelebilecegi kabul edilmektedir. Ancak erken dönemde EKG, EKO gibi kardiyolojik incelemeler siklikla normal bulundugu için tani gecikmektedir. Deferipronun genel kullanimda oral olarak 75 mg/kg/gün dozunda ve maksimum günlük doz 100 mg/kg olarak önerilmektedir. DFP’un en önemli yan etkisi nötropeni (<1500 / mm3 (%6.5)), ve agranülositozdur (<500 / mm3 (%0.6)). Ayrica bas agrisi, bulanti kusma, artralji-artropati, karaciger fonksiyonlarinda bozulma ve çinko eksikligi görülebilmektedir. Ancak bu istenmeyen etkilerin genellikle tedaviyi kesmeye gerek duyulacak siddette olmadigi bildirilmektedir. Kendi merkezimizde DFP tedavisi alan ve 8 aydir izlemde olan 58 talasemi majorlu hastanin üçünde GIS yan etkileri, ikisinde nötropeni diger ikisinde ise artrit bulgusu gözlenmis ancak kisa süreli tedavi kesilmesini takiben tekrar tedaviye devam edilmistir.

Kombine Selasyon Tedavisi

Birden fazla selatör ajan kullanilmasinin selasyon tedavisine daha esnek bir yaklasim getirecegi ve muhtemelen tedaviye uyumu artirarak yasam kalitesini yükseltecegi kabul edilmektedir. Kombine selasyonun birçok avantajlari vardir:1. Farkli kimyasal özellikleri nedeniyle farkli demir kompartmanlarina geçis ve farkli demir baglama kapasiteleri mümkün olabilmektedir,2. Klinik çalismalar DFO ve DFP un sinerjik olduklari ve beraber kullanildiklarinda daha etkin sonuç alinabilecegini göstermistir. Bu etki “shuttle” etkisi ile açiklanmaktadir: DFP lipofilik özelligi nedeniyle dokulara kolayca penetre olmakta demiri baglayarak kan dolasiminda bulunan DFO’e aktarmaktadir. DFP tek basina kullanildiginda plazmada bagli demir geçici olarak artmakta, DFO eklenmesi ile DFP ile bagli olan demir DFO aktarilarak daha etkin bir selasyon yapilabilmektedir. 3. Bazi selatörlerin toksik etkileri doza bagimli oldugu için kombine tedavide daha düsük dozlar kullanilabilmesi tedavi toksisitesini de düsürecektir.4. Dozun azaltilmasi ve yan etkilerin azalmasi tedaviye uyumu artirir. 5. Tedaviye uyumun artmasi yasam kalitesini de artirir.Kombine kullanim için bazi protokoller önerilmektedir. Her iki ilacin ardisik olarak, tüm gün DFP gece boyunca DFO, kullanilmasinin transferine bagli olmayan demirin azaltilmasinda yararli oldugunu gösterilmistir. Bir baska çalismada ise hergün kullanilacak DFP a ek olarak haftada iki gün DFO kullanilmasinin haftada 5 gün DFO kullanimi kadar etkin bir selasyon sagladigi bildirilmistir. Kombinasyon tedavisi iyi tolere edilmektedir. Bugüne kadar kombinasyon tedavisi alan hastalarda beklenmeyen bir yan etki görülmemistir..

Dogum Öncesi Tani

Kalitsal geçis gösteren bir hastalik olmasi nedeniyle talasemi tasiyicilarinin belirlenmesi ve gerekli olanlarda dogum öncesi tani uygulamalarinin yapilmasi yeni hasta dogumlarinin önlenmesi yönünden büyük önem tasimaktadir. Iki tasiyicinin evlenmesi durumunda daha önce mutasyonlari belirlenen anne adayinin gebe kaldigini anladigi zaman dogum öncesi tani merkezine basvurmasi önerilmektedir. Gebeligin dönemine göre fetal DNA örnegi corion villus biyopsisi, amniosentez veya kordosentez yoluyla alinmaktadir. Nisan 2000-Aralik 2004 tarihleri arasinda Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesinde toplam 121 gebeye dogum öncesi tani uygulanmis ve 28 hasta bebegin dogumu önlenmistir.

Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu

Talasemi majorlu hastalarda ilk kemik iligi nakli 1981 yilinda Thomas ve ark. tarafindan gerçeklestirilmistir. Lucarelli ve ark. ise günümüzde en genis hasta serisine sahiptir. Transplantasyonun basarisinda hastanin transplant öncesi dönemdeki tedavi ve izlemi çok önemlidir. Lucarelli ve ark. nin “Pesaro kriterleri” olarak bilinen degerlendirmelerinde hastalar hepatomegali, hepatik fibrozis ve demir selasyon durumlari göz önünde tutularak 3 gruba ayrilmaktadir. Bu risk faktörlerden hiçbirinin olmadigi I. gurup hastalarda prognozun çok daha iyi oldugu görülmektedir. Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi’nde 1998-2004 yillari arasinda 40 talasemi majorlu hastaya periferik kök hücre transplantasyonu uygulanmistir. Transplantasyon yapilan olgularimizda talasemisiz yasam orani %83, genel sagkalim ise %88 dir. Tam uyumlu donörü olan her talasemi majorlu hastaya henüz komplikasyonlar gelismeden mümkün olan en erken dönemde kök hücre transplantasyonu önerilmektedir.