Giris

Hormonal sistemler ile santral sinir sistemi arasinda yapisal ve islevsel iliskiler mevcuttur. Çalismalarda endokrin sisteme ait disfonksiyonlarda nöropsikiyatrik profiller incelenmis ve etkilesimleri gösterilmistir (1-3). Endokrinopatiler arasinda en sik çalisilan ve nöropsikiyatrik sorunlara yol açtigi gösterilenler tiroid fonksiyon bozukluklaridir. Hem hipertiroidi hem de hipotiroidi çesitli nöropsikolojik belirtilerle seyredebilir. Hipertiroidi durumunda sinirlilik, bayilma, uyku düzensizlikleri, duygu durumda labilite ve disfori ortaya çikabilirken (4) klinik ve subklinik hipotiroidizmde (SH) duygu durum, davranis ve bilisle ilgili degisiklikler gözlenebilir (5,6). Subklinik hipotiroidizm en sik görülen tiroid disfonksiyonu seklidir (7), bilissel islevler üzerine etkisini inceleyen sinirli sayida çalisma mevcuttur. Bu çalismalardan biri Törel Ergür ve arkadaslarinin subklinik hipotiroidi olan çocuk ve ergenleri inceledikleri çalismadir. Arastirmalarinda zekâ düzeyi açisindan subklinik hipotiroidi hastalarinda kontrol grubuna göre fark saptanmazken, dikkat alaninda bozulmaya isaret eden WISC-R (Wechsler Çocuklar Için Zeka Ölçegi Gelistirilmis Formu) (8) alt testlerinden sayi dizisinde ve Stroop alt testlerinde (9) farklilik saptamislardir (5). Subklinik ve klinik hipotiroidizmi olan hastalari bellek ve yürütücü islevler açisindan karsilastiran Correia ve arkadaslari klinik hipotiroidi grubunda zekâ seviyelerini daha düsük, görsel uzaysal motor becerilerini daha bozuk bulurken, hem klinik hem de subklinik hipotiroidi hastalarinda sözel hafizanin bozuldugunu saptamislardir (10). Bir çalismada da SH hastalarinda daha fazla dikkat sorunlari oldugu bildirilmistir (11). Bu yazida bayilma ve hafiza degisiklikleri yakinmasi ile basvuran ve yapilan tetkikler sonucu subklinik hipotiroidi ve tiroidit saptanan bir olgunun nöropsikolojik profili incelenmis, literatür bilgileri esliginde tartisilmistir.

Olgu

Anne babasi tarafindan bayilma ve hafiza degisiklikleri nedeniyle Çocuk Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari Poliklinigi’ne getirilen 9 yas 1 aylik erkek hasta, sinirlilik ve unutkanlik tariflemektedir. Son bir yildan beri 15-30 günde bir bayilmaktadir, baygin kalma süresi 2-10 dakika arasindadir. Sinif tekrari olmamasina ragmen okul basarisi sinif düzeyinin altinda olarak öykülenmektedir. Olgu çocuk nörolojisi ve kardiyoloji ile konsulte edildi. Yapilan tetkiklerinde TSH yüksekligi disinda anormal bir bulguya rastlanmadi. EEG’si (Elektroensalografi) normaldi, Kranial MR’i da normal olarak rapor edildi. Kardiyolojik incelemesinde EKO’su normal sinirlarda, EKG’si normaldi. Hasta pediyatri ile konsulte edildi. Il disina pediyatrik endokrinoloji poliklinigine sevk edildi. Dönüsünde hastaya subklinik hipotiroidi tanisi konulmustu. TSH düzeyi=9.94 mlU/L olarak saptandi, sT4 düzeyi normaldi. Antitiroid antikorlari negatifti. Hasta hafiza degisiklikleri nedeniyle nöropsikolojik degerlendirmeye alindi. Olguya WISC-R, Bender Gestalt Görsel Motor Algilama Testi, Isaretleme Testi (IT), Stroop Testi TBAG Formu, Isitsel Sözel Ögrenme (AVLT) testleri uygulandi. Test sonuçlari Türk norm degerlerine göre degerlendirildi.

Uygulanan Testler

Wechsler Çocuklar Için Zekâ ölçegi Gelistirilmis Formu: Wechsler tarafindan 1949 yilinda 5-15 yaslari arasindaki çocuklarin zekâlarini ölçmek amaci ile gelistirilmis (8), 1974 yilinda yeniden düzenlenerek uygulanabildigi yas grubu 6 ile 16 arasina çikarilmistir. Türk çocuklari üzerinde standardizasyonu Savasir ve Sahin (12) tarafindan yapilmistir. Bender Gestalt Görsel Motor Algilama Testi (BG): Bender tarafindan, görsel algi testi olarak ilk kez kullanilan testin degerlendirmesi ve yorumlanmasi 1963’de Koppitz tarafindan yapilmistir (13). Ülkemizde 6 yas 6 ay-12 yas 11 ay için geçerli normlar Yalin tarafindan (14) elde edilmistir. BG testi her birinde geometrik sekil bulunan 9 karttan olusmaktadir, puanlanmasinda ise yazinda en çok kullanilan Koppitz puanlama sistemidir (15). Stroop Testi TBAG Formu: Ilk olarak Stroop tarafindan deneysel görev olarak gelistirilmistir (16). Türk örneklemi üzerinde standardizasyon çalismalari Karakas ve arkadaslari (9) tarafindan yapilmistir. Türk standardizasyonu için gelistirilmis olan Stroop Testi TBAG Formu, orijinal Stroop ile Victoria Formlarinin birlesiminden olusturulmustur. (9). Isaretleme Testi (IT): Weintreub ve Mesulam tarafindan 1985 yilinda gelistirilmistir (17). Weintraub ve Mesulam’a (17) göre; IT performansinda, algisal hatalarla ilgili bir duygusal bilesen, uyaricilarin taranmasi ve bulunmasi ile ilgili bir motor bilesen ve affektif özellikler içeren bir güdüsel bilesen bulunmaktadir. Bu özellikleriyle testin Türk örneklemi üzerinde 6-11 yas gurubu üzerinde standardizasyon çalismalari Karakas ve arkadaslari tarafindan yapilmistir (18). Isitsel Sözel Ögrenme Testi (AVLT): Kelime listelerinden olusan AVLT’nin orijinal formu Rey (19) tarafindan gelistirilmis. AVLT sözel malzemeye iliskin bilgi isleme süreçlerini çok yönlü olarak ölçen bir testtir. Bu süreçler arasinda sözel ögrenme, anlik bellek uzami (immediate memory span), geriye bozucu etki (retroactive interference), serbest hatirlama (free recall) ve tanima (recognition) bellegi bulunmaktadir (20). AVLT performansindaki düsüklük, sol hemisfer hasarlari için güvenilir bir bulgu niteligindedir (21). AVLT’nin Türk Formu, Genç-Açikgöz ve Karakas (22) tarafindan hazirlanmis bulunmaktadir.

Olgunun Nöropsikolojik Profili

Uygulanan WISC-R testi sonucunda sözel puan 79, performans puan 84, toplam puan 79 olarak bulunmustur. Sözel alt testlerden sayi dizisi, performans alt testlerden sifrede çocugun en yüksek puanlari aldigi görülmüstür. Sözel alt testlerden genel bilgi, benzerlikler ve sözcük dagarcigi; performans alt testlerden resim tamamlama ve küplerle desen kendi profili içinde düsük saptanmistir. Uygulanan B. G. testinden 12 hata puani almistir (5) olgunun hata sayisinin norm degerlerinden fazla oldugu görülmüstür. Sekilleri döndürmede 6, seklin bozulmasinda 5, birlestirmede 1 hata yapmistir. Seçici dikkat Stroop Testi (Bölüm 1-4) ile degerlendirilmistir. Olgunun okumaya iliskin ve renk söylemeye iliskin tepki süreleri norm degerinden uzun bulunmustur. Bozucu etkiye (enterferans) direnç Stroop Testi (Bölüm 5) ile degerlendirilmistir. Olgunun tepki süresi norm degerinde, düzeltme sayisi norm degerlerden fazla bulunmustur (Tablo 1). Isaretleme testinde olgunun düzenli/düzensiz harfler için dogru tepki puanlari yasi ve egitimi ile uyumlu norm degerden düsük, tepki süreleri norm degerden uzun bulunmustur. Olgunun düzenli/düzensiz sekiller için tepki puanlari yasi ve egitimi ile uyumlu, tepki süresi norm degerden kisadir. Isaretleme sirasinda sistematik bir örüntü takip edilmemesi, ayrica isaretlemenin asagidan ve sagdan sola bir örüntüde sürdürülmesi dikkati çekmistir. AVLT testinde olgu kabul edilebilir bir ögrenme egrisi göstermistir. Ögrenme performansi yasi ve egitimi ile uyumlu, serbest hatirlama türü bellek performansinda gerek ileriye dogru ve gerekse geriye dogru bozucu etki gözlenmemistir. Olgunun serbest hatirlama türü uzun-süreli bellegi norm degerine yakindir. Tekrarli ögrenme yaptigi malzeme, tanima bellegi olarak ölçüldügünde olgunun performansi norm degerindedir.

Tartisma

Bu çalismada SH tanisi konulan, psikiyatrik yakinmalari olan olgunun nöropsikolojik profili degerlendirilmistir. En önemli bozulma BG testinde saptanmistir. BG, görsel uyaranin algilanmasini, görsel motor koordinasyonu ve algilanan uyaranin motor islevlerle ifade edilmesini yani görsel motor integrasyonu ölçmektedir (13). Olgunun görsel uzaysal motor algilamasi bozulmustur. Özellikle resim tamamlama, küplerle desen alt testlerinin düsük olmasi bu bulguyu desteklemektedir. WISC-R profilindeki düzensizlik de dikkat çekmektedir. Resim tamamlama alt testinden oldukça düsük puan almistir. Bu alt test görsel detaylari ayirt etme, görsel keskinlik, görsel dikkat, görsel algilama, tanima ve ayrimlastirma ve görsel olarak dikkati yogunlastirma yetenegini degerlendirmektedir (23). Olgunun basarisiz oldugu bir diger alt test olan küplerle desen alt testinde, görsel-hareketsel, mekânsal koordinasyon ve algisal hiz gereklidir. Bu testte görsel ayrimlastirma (analiz) ve görsel organizasyon (sentez) yetenegi ölçülür (23). Stroop testinin ilk dört alt testinde tepki süresi yavas izlenmistir. Olgunun renk söyleme ve okumaya iliskin güçlügü olabilir. Besinci alt testte ise düzeltme sayisi norm degerinden fazla bulunmustur. Stroop Testi frontal bölge faaliyetini yansitan bir nöropsikolojik testtir (9). Glaser ve Glaser’e (24) göre, Stroop testi üç temel süreci yansitir; seçici dikkat, okuma ve renk söyleme. Nitekim Stroop etkisini yansitan Stroop görevi ve ilgili testler, alan yazinda dikkat ölçümlerinin “altin standardi” olarak kabul edilmektedir (25). Stroop testi ile ilgili çalismalarin geneli, test performansinin sol prefrontal lobla ilgili oldugunu ortaya koymaktadir (25). Düzeltme sayisinin fazla olmasi algisal kurulumunu bozucu etki altinda degistiremedigini göstermektedir. Bu bulgu Törel Ergür ve arkadaslarinin (5) sonuçlari ile uyumludur. Olgunun isaretleme sirasinda sistematik bir örüntü takip etmemesi, ayrica isaretlemenin asagidan ve sagdan sola bir örüntüde sürdürülmesi dikkati çekmistir. IT performansinda görsel seçicilik ve görsel motor uyum kritik önem tasimaktadir (18). IT, temelde görsel-mekânsal bir görev olup duyusal, motor, affektif ögelerin yaninda sürekli dikkati de içerir. Sag hemisfer ve bu hemisferdeki parietal lobla yakindan iliskilidir (18). Sonuç olarak hastada özellikle görsel motor algilama ve seçici dikkatte bozulmalar izlenmektedir. Subklinik hipotiroidi saptanan hastalarda nöropsikolojik degerlendirme psikiyatrik belirtilerin ayirt edilmesinde, nörolojik durumlarin tespit edilmesinde, davranissal verilerin saglanmasinda, hastanin izlenmesinde yardimci olabilir.