West Sendromu

Pediatrik yas grubunda görülen epilepsiler içinde % 4-10 siklikta görülen ve ilk yasta görülen epilepsilerin % 25’ini olusturan bir epileptik ensefalopatidir.West tarafindan 1841’ de tanimlanmistir.Insidansi bin canli dogumda 0.16-0.5 arasinda degismektedir. West sendromu (WS) 0-4 yas arasinda herhangi bir zamanda görülebilir fakat %90 olguda 1 yasindan önce ve en sik 3-7 ay arasinda ortaya çikar.West Sendromu üç ana özelligi ile taninir: 1.Infantil spazmlar, 2.Psikomotor gerileme, 3.HipsaritmiInfantil spazmlar fleksör (%34-42), ekstansör (%19-23), yada en sik olarak ayni hastada her ikisinin de görüldügü karisik (%42-50) tipte olabilirler. Tipik spazmlar vücudun iki tarafinda tüm kas gruplarini genellikle simetrik tutan, 2-5 saniye süren fleksör/ekstansör kasilmalar seklinde tek tek,çok defa 5-30 saniye arayla seriler halinde gelir. Çogu uyku ile iliskilidir ve uyanma aninda veya hemen sonra görülür. Tipik spazmlara birçok olay; otonomik degisiklikler (yüzde kizarma, siyanoz, solukluk, terleme, tasikardi vb), vokalizasyon (bagirma, aglama, gülme), hiçkirik, solunum hizinda degisme, göz yasarmasi, göz hareketleri gibi eslik edebilir. Video-EEG ile yapilan çalismalarda tipik spazmlardan baska, semptomatik etiyolojili olgularda saptanan, izole kas gruplarinda (yüz, göz, boyun, omuz gibi) minimal kasilmalarla seyreden “subtle spazm” diye adlandirilan birçok atipik spazmlar tanimlanmistir. Subtle spazmlar sadece boyun fleksiyonu, omuz silkme, göz açma veya kapama, nistagmus, gözleri asagi veya yukari döndürme, yüz kaslarinda kasilma (esneme, siritma...), ve tam hareketsiz kalma seklinde olabilmektedir. Bu türden atipik spazmlari tanimak çok zordur, kolaylikla gözden kaçabilir. O nedenle ayni tipte tekrarlayici nitelikte hareketler gözlenen yada gelisimsel duraklama olan her süt çocugunda WS akla gelmelidir. Böyle olgularda tani video-EEG kaydi ile konulabilir. Psikomotor gerilemede vizüel agnozi ve kognitif bozulma en belirgindir. Kognitif bozulma hem epileptik nöbetler, hem de hipsaritmi ile iliskilidir.Hipsaritmi WS’unda interiktal dönemde kaydedilen tipik elektroensefalografi (EEG) tablosudur. Hastanin yasi, uyku/ uyaniklik hali ve altinda bulunan beyin patolojisi ile degisir.Uyanik halde hipsaritmi: diffüz düzensiz yüksek voltajli yavas dalgalara karisan multifokal dikenler, çoklu dikenler, keskin dalgalar ile karakterizedir.Uyku halinde hipsaritmi: peryodik, generalize düzensiz yavas dalga, diken dalga paroksismalari olarak belirir. %25 olguda görülen, her iki hemisferde asimetrik beliren hipsaritmi veya bir hemisferde beliren hemihipsaritmi tablosuna asimetrik / fokal beyin lezyonu olan olgularda rastlanir. Hipsaritmi tablosu yavas dalga uykusunda en belirgin olur, REM uykusunda tamamen kaybolur. Ayrica %40 olguda, özellikle büyük süt çocuklarinda ve sendromun ileri dönemlerinde hipsaritmi paterninde varyasyonlar ( modifiye hipsaritmi ) görülebilir.Iktal EEG bulgulari çok degisik tipte olabilir. Video-EEG çalismalarinda 11 farkli iktal patern tanimlanmistir. En sik senkron yüksek voltajli yavas veya keskin yavas dalga börstlerini takiben zemin aktivitesinde birkaç saniye voltaj supresyonu kaydedilir. Spazm tipi ile iktal EEG paterni arasinda korelasyon saptanmamistir. WS’nun patogenezi tam bilinmemekle birlikte, santral sinir sisteminin matürasyon düzeyinin önemli rolü olduguna, beyin matürasyonu yasindan geri olan bebeklerde beyinde hasar meydana getiren herhangi bir olayin WS’una neden olabilecegine inanilmaktadir. WS’u olgularinin yaklasik 1/3’ ünde (%17-38) bilinen veya süphe edilen bir etiyoloji saptanamaz, kriptojenik/ idiyopatik olarak belirtilir. Semptomatik WS olgularinin çogundan pre-perinatal nedenler (beyin anomalileri /displazileri, perinatal komplikasyonlar, neonatal hipoglisemi /infeksiyon, metabolik hastaliklar ...) sorumludur. Kraniyal görüntüleme %70-80 hastada bulgu gösterir. Bu oran 78 olgumuzda yapilan kraniyal MRG degerlendirmesinde % 82 olarak bulunmus, % 32’sinde serebral malformasyon saptanmistir. Hastalarin %4-5’inde ailevi olgular bildirilir. Aile içindeki tekrarlarin ya genetik geçisli sendromlar, yada gebelik ve dogum sirasinda beyin hasarina zemin yaratan faktörlerin devam etmesi sonucunda olabilecegi düsünülmektedir. Ayrica ailevi idiyopatik WS olgulari da bildirilmistir. WS’unda tipik spazmlari tanimak zor degildir ancak yine de abdominal kolik, irkilme (startle) yanitlari, bebegin normal refleksleri ile karistirilabilir. Selim infantil miyoklonus, selim miyoklonik epilepsi, Ohtahara sendromu ve erken miyoklonik ensefalopati tablolari ile ayirici tani gerektirir fakat klinik ve EEG özellikleri ile ayirt etmek zor degildir. Tüm WS olgularinda dikkatli bir etiyolojik arastirma (öykü, klinik muayeneler, görüntülemeler, metabolik inceleme, gerektiginde genetik inceleme) esastir. Bu hem prognozunun hem de genetik danisma olasiliginin dogru degerlendirilmesi için önemlidir.WS’nun tibbi tedavisinde ilk tercih ilaç hakkinda henüz görüs birligi yoktur. ACTH veya steroid, vigabatrin, yüksek doz pridoksin, pridoksin+valproat ilk siralarda kullanilan tedavilerdir. ACTH tedavisi düsük dozlarda dahi en iyi yanit alinan, yan etkileri önemli olmakla birlikte iyi bilinen, izlenebilen ve giderilebilen bir tedavidir. Vigabatrinin etkinligi birçok çalismada ACTH’a yakin oranlarda, tuberoz sklerozlu WS olgularinda daha da iyi bulunmustur. Ancak vigabatrinin yüksek dozda uzun süre kullanilmasi hastalarin yaklasik yarisinda görme alaninda daralmaya yol açmaktadir. Süt çocugunda bu muayenenin olanaksiz olmasi vigabatrinin uzun süre kullanilmasini kisitlamaktadir. ACTH ve vigabatrine alternatif olarak yüksek doz pridoksin ve / veya valproat, topiramat, lamotrijin, klonazepam, nitrazepam, zonisamid kullanilabilir fakat daha az etkilidirler. Hastalarin küçük bir grubunda özellikle fokal bulgu saptananlarda cerrahi tedavi yararli olabilir.WS hastalarinin tedavisinde sistematik bir yaklasimla, mümkün olan en kisa zamanda, etkili olmayan bir tedavi modelinde uzun zaman kaybedilmeden digerine geçilerek, nöbetlerin kontrol altina alinmasi ve hipsaritminin giderilmesi hedeflenmelidir. Prognozu ön planda etiyoloji ile iliskilidir. Kriptojenik / idiyopatik etiyoloji, geç baslangiç ve tedaviye hizli yanit iyi prognozla iliskilidir. Tüm olgularin % 50’sinde spazm 2 yasindan önce kaybolur, %70’ inde agir mental gerilik, davranis bozuklugu (otistik ,hiperaktif..), diger tür epilepsiler , %25-50 Lennox- Gastaut sendromu (LGS) gelisir. Sadece % 5- 10 olgu normal veya normale yakin zeka gelisimi gösterebilir.

Süt Çocuklugunun Selim Miyoklonik Epilepsisi

Dravet ve Bureau tarafindan ilk 1981’de tanimlamistir. Üç yas altindaki epilepsi hastalarinin % 2’sinde, ilk yas içindeki epilepsi hastalarinin % 1.3’ünde selim miyoklonik epilepsi (SME) bildirilir.Nörolojik gelisimi normal olan 6ay–2yas arasi bebeklerde, bilateral kisa miyoklonik nöbetlerle baslar. Miyokloniler vücudun üst yarisinda daha belirgindir, basta ani fleksiyon ve kollarda yukari veya yanlara ekstansiyon seklinde görülür. Poligrafik EEG kayitlarinda o anda absans yada tonik nöbetlerin hiçbir zaman olmadigi gösterilmistir. Miyokloniler gün içinde herhangi bir zamanda tek jerkler halinde veya birkaç saniye süren seriler halinde olabilir. Gözler geriye dönebilir ancak bilinç hiçbir zaman tam kaybolmaz, sadece, çok nadiren, bacaklar etkilendigi zaman çocuk yere düser. Her nöbet EEG’ de generalize diken dalga yada çoklu diken dalga desarjlari ile birlikte belirir. Uyanik halde çekilen interiktal EEG genellikle normaldir, subklinik desarj nadiren görülür. Buna karsin uyuklama hali, uykunun baslangici desarjlari aktive eder (klinik nöbet olmayabilir), ancak farmakolojik sedasyon altinda yapilan EEG kayitlari da normal bulunabilir, çünkü bu durumlarda uykunun baslangici kaydedilemez. Hastalarin % 20’sinde EEG de fotosensitivite görülür.Süt çocuklugunun SME olgularinin %20-25’inin ailesinde epilepsi ve/veya febril konvülziyon öyküsü alinir. Yakin zamanda genis bir ailede otozomal resesif geçis gösteren 8 SME olgusu bildirilmis ve geni 16. kromozoma (16p13) haritalanmistir. SME bu yasta görülen birçok nonepileptik (hiperekpleksia, uyku miyoklonileri, selim infantil miyokloni) ve epileptik (West sendromu, agir miyoklonik epilepsi, miyoklonik astatik epilepsi, LGS) paroksismal olaylardan klinik ve EEG özellikleri ile ayirt edilebilir.Bu hastalarda valproat tedavisi ile nöbet kontrolu çok iyidir, sadece bazi hastalarda ileri çocukluk döneminde tonik-klonik nöbetler bildirilir. Ancak SME olgularini %20-40’inda ögrenme güçlügü bulunur. Hastalarin bu bakimdan yakin izlenmesi gerekir. Ayrica bu sorun sendromun “selim” terimi ile ilgili kuskular dogurmaktadir.

Süt Çocuklugunun Agir Miyoklonik Epilepsisi

Dravet tarafindan 1978’de tanimlanmis, zamanla kendine özgü elektro-klinik özellikleri olan bir epilepsi sendromu oldugu anlasilmistir. ILAE tarafindan bu sendroma “Dravet sendromu” adi önerilmistir. Prevalansi 20000 bebekte 0.5-1 olarak hesaplanmaktadir.Dravet sendromu (DS) ilk yasin ortalarinda (2-10 ay), genellikle febril, generalize yada taraf degistiren unilateral klonik uzun nöbetlerle baslar. Atesle tetiklenme giderek azalir ve 2-3 yasinda nöbetler artik atessiz olmaya baslar ama yinede nöbetlere yakin bir infeksiyon veya asi öyküsü alinir. Sicak su banyolari da nöbetleri tetikleyebilir. Ikinci yasta diger nöbet tiplerine miyoklonik nöbetler eklenir ve yüz, ekstremite veya aksiyal kaslarda jerkler halinde gelen hafif miyoklonilerden düsme ataklarina yol açan siddetli generalize miyoklonilere kadar degisebilir. Miyokloniler genelde uyaninca olur ama isik, sicak banyo ve göz kapama ile tetiklenir. Status epileptikus sik gelisir, ya konvülzif yada nonkonvülzif, miyoklonilerle birlikte uyuklama halinde seyreder, ates veya uygun olmayan ilaçlar statusu tetikleyebilir. Atipik absans, versiv, kompleks parsiyel nöbetler gibi diger tip nöbetler 1-4 yas arasina ortaya çikarlar. Bazi olgularda nöbetler baslangicindan beri atessiz olabilir, bazi olgularda da miyoklonik nöbetler olmayabilir. Bu olgular eger diger özellikleri uyarsa yine DS tanimi içine alinmaktadir. Ancak tonik nöbetler genellikle görülmediginden varsa ayirici tani önerilmektedir. DS diger erken baslangiçli epilepsi sendromlarindan klinik seyri ve EEG bulgulari ile ayirt edilebilir.DS olgularinda nöbet baslangicindan önceki nörolojik gelisim normaldir ve ilk 1-2 yil normal seyredebilir ama nöbetler siklastikça psikomotor gelisim yavaslar, dil ve zeka gelisimindeki gecikme giderek artar, ataksi ve pramidal bulgular gelisir.Interiktal EEG ilk yilda genellikle normaldir, nadiren spontan veya isik uyarisi ile beliren diken dalga desarjlari görülebilir. Epileptiform EEG bulgulari 2-3 yaslarinda belirir; börstler halinde generalize çoklu dikenler, çoklu diken yavas dalgalar veya diken yavas dalgalar görülür. Desarjlarla birlikte miyokloni olabilir, olmayabilir. Zemin aktivitesi normal, düzensiz olabilir, 4-5Hz monomorf teta ritmi gösterebilir. Bu hastalarin metabolik incelemeleri, kraniyal görüntülemeleri normal bulunur. Genetik faktörler önemli rol oynar. Ailede febril /afebril konvülziyon öyküsü %25-64 olguda bulunur, yaklasik % 50’ si febril konvülziyon (FK) veya FK+ olgularidir. DS olgularinda da, generalize epilepsi febril nöbet + (GEFS+) spektrumunda bulundugu gibi, nöronal sodyum kanal a-subunit (SCN1A) geninde mutasyonlar saptanmistir. DS’nun artik GEFS+ spektrumunun en agir fenotipi oldugu kabul edilmektedir. Tedavide nöbetler standart antiepileptik ilaçlara nadiren yanit verir. Valproat ve benzodiazepinler en yararli ilaçlardir. Stiripentol bu iki ilaç grubunun etkisini artirabilir. Status riski fazla oldugundan aileye uzayan nöbetlerde rektal diazepam uygulamasinin ögretilmesi çok yararli olur. Topiramat, zonisamid, bromür ve miyoklonik nöbeti olmayan olgularda vigabatrin alternatif ilaçlardir. Karbamazepin, fenitoin ve lamotrijinin nöbetleri artirdigi gözlenmistir. DS’nin prognozu kötüdür. Miyokloniler 5 yasindan önce, kompleks parsiyel nöbetler 5 yasindan sonra kaybolur, fakat generalize veya sekonder genarilize tonik-klonik nöbetler israr eder. Nöropsikolojik gelisim prognozu her zaman kötüdür, sik nöbetler ve status ataklari kognitif gelisimi engeller.

Selim Ailevi Infantil Konvülziyonlar

Ilk defa 1992 de Vigevano ve arkadaslari tarafindan; 4-6 ay arasinda baslayan iyi seyirli parsiyel nöbetlerle karakterize ve ailede süt çocuklugu dönemine ait selim nöbet öyküsü olan olgular için bu tanim kullanilmistir .Bu bebeklerde nöbetler günde 4-10 kez olabilen kümeler halinde gelir ve 2-4 gün sürer. Nöbet aninda; psikomotor aktivite duraklar, bilinç bozulur, bas ve gözler yavasça bir tarafa döner, genel hipertoni ve vücudun bir yarisinda (unilateral) baslayarak generalize olan klonik jerkler gelisir. Nöbet baslangiç yeri ve tutulan taraf nöbetten nöbete degisebilir. Nöbetler kisa sürer, 5 dakikayi geçmez. Interiktal EEG nöbet kümelerinden önce ve sonraki dönemlerde normaldir. Iktal EEG’de progresif olarak ayni tarafa ve karsi hemisfere yayilan ve amplütüdü yükselen fokal desarjlar (yavas dalgalar, sonra dikenler, çoklu dikenler, keskin dalga kompleksleri) gösterir.Otozomal dominant geçis gösteren bu sendromda 19. kromozom ile baglanti bildirilmistir. Prognozu iyidir. Nöbetler standart antiepileptik ilaçlarla kolay kontrol altina alinir. Nörolojik gelisim normal ilerler. Bazi olgularda, siklikla 10 yas civarinda paroksismal distoni gelistigi bildirilmis ve bu hastalarda 16. kromozom ile baglanti gösterilmistir.

Selim Infantil Parsiyel Epilepsi

Watanabe ve arkadaslari tarafindan tanimlanmistir. Ayni sendrom daha önce “kompleks parsiyel nöbetli selim infantil epilepsi” olarak bildirilmis ve daha sonra sekonder generalize nöbetler nedeniyle “süt çocugunda sekonder generalize nöbetlerle seyreden selim parsiyel epilepsi” olarak degistirilmesi önerilmistir.Bu sendromda nöbetler 3 ile 20 ay arasinda baslar, genellikle kümeler (1-10 kez/gün) halinde birkaç gün sürer ve 1-2 ay aralarla tekrar görülür. Nöbet motor duraklama ve sabit bakma ile baslar, basit otomatik semptomlar (agiz, bas, kol, bacak hareketleri), hafif konvülzif hareketler (yüz, göz veya ekstremitelerde kloniler, basta/gözlerde bir tarafa dönme, ektremitelerde tonik kasilma gibi) eklenir ve sonunda generalize olur. Iktal EEG bulgulari selim ailevi infantil epileksideki iktal bulgulara benzer. Nöbet kümelerinden önce ve sonra yapilan interiktal EEG kayitlari normal bulunur.Ailede nöbet öyküsü yoktur. Kranial görüntüleme, metabolik testler gibi tüm incelemeler normal bulunmaktadir. Nöbetler kolay kontrol altina alinir. Yenidogan döneminde nöbeti olmayan, nörolojik gelisimi, interiktal EEG ve kranial görüntüleme bulgulari normal olan olgularin % 75’den fazlasinda iyi prognoz bildirilmektedir.

Migratuar Parsiyel Nöbetler

Coppola ve arkadaslarinin 1995 de tanimladigi yasa özgü bir epileptik ensefalopati tablosudur. Nöbetler ilk 6 ay içinde, çogunlukla 2-4 ay arasinda ortaya çikar. Önceden normal olan bebekte baslangiçta seyrek gelen fokal nöbetler haftalar içinde siklasarak, hemen hemen sürekli multi fokal beliren tedaviye dirençli nöbetler halinde devam eder.EEG paterni zamanla gelisir. Baslangiçta interiktal EEG bulgulari normalden multi- fokal dikenler içeren yavas zemin aktivitesine kadar degisir. Epileptiform desarjlar her alanda görülebilir ama temporal ve rolandik bölgelerde en belirgindir. Hastalik ilerledikçe EEG bulgulari daha kötülesir. Iktal EEG paterni genellikle hep aynidir; komsu korteks alanlarina dogru sürekli ilerleyen ve bir hemisferden diger hemisfere yer degistiren, yavas ritmik aktivite gösterir. Farkli odaklardan çikan desarjlar birbiri ile çakisabilir. Her desarjin süresi 1-4 dakika arasinda degismektedir. Elektro-klinik olarak tanimlanabilen ve ailevi olmayan bu tablonun etiyolojisi bilinmemektedir. Bildirilen tüm olgularda baslangiçta kranial görüntüleme ve diger tüm incelemelerin sonuçlari normal bulunmustur. Üç olguda yapilan nöropatolojik incelemelerde; bir olguda bulgular tamamen normal, ikisinde temporal loblarda volüm azalmasi ve mezial temporal skleroz bulunmustur.Prognozu kötüdür. Sik nöbetler tüm kazanilmis becerilerin kaybina neden olur, bas büyümesi durur, agir hipotoni gelisir. Yogun antiepileptik tedaviye direnç gösterir, mortalite orani %30 civarindadir. Nöbetlerde 1-2 yasindan sonra kismen azalma saglanabilmekte ama yine de kognitif ve motor gelisimdeki agir kayiplar devam etmektedir.