Giriş

Sporun çocuklar ve gençlerin gelişimi üzerindeki olumlu etkisinin farkına varılması üzerine spora olan ilgi ve katılım her geçen gün artmaktadır. Bununla birlikte, spora katılım öncesi yapılan sağlık incelemelerinin titizlikle yapılması büyük önem arz etmektedir (1,2). Ancak nadir de olsa spor faaliyetleri sırasında veya hemen sonrasında sporcularda görülebilen çarpıntı, bayılma ve ani ölümler sporcuları, ailesini ve kulüpleri endişelendirmektedir. Sporcular arasında ani ölüm oranının 2,3/100.000 olduğu ve bunların da %95’inin kardiyak kökenli olduğu bildirilmektedir (3). Sporun fizyolojik ve psikolojik olumlu etkilerinin yanı sıra olumsuz klinik durumların ortaya çıkmasına da neden olabileceği için spor faaliyetlerinin belirli kurallar ve sınırlar içerisinde yapılması gerektiğinin önemi görülmektedir (4). Spora katılım öncesi yapılan incelemelerin amacı yaralanma riskini azaltmak, performansı etkileyen patolojileri saptamak ve sporda ani ölümün önüne geçmektir. Dünyada ve ülkemizde bu muayenelerin nasıl yapılacağı konusunda halen tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Kardiyovasküler ve kas-iskelet sistemi hakkında sporcudan ayrıntılı anamnez ve aile öyküsünün alınması spora katılım öncesi incelemenin en önemli noktasını oluşturmaktadır (1). Bununla birlikte diğer sistemlere ilişkin sorgulamalar ve ayrıntılı fizik muayene tüm dünyada ve ülkemizde yaygın olarak yapılmaktadır (5).

Bu çalışmadaki amacımız çocuk ve adolesanlar da spora katılım öncesinde yapılan kardiyak inceleme sonuçlarımızın literatür eşliğinde değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya Ocak 2019-Ocak 2020 tarihleri arasında çeşitli spor kulüplerinde veya okul takımında düzenli spor faaliyetlerine katılmak için sporcu lisansı almak üzere başvurdukları aile veya çocuk hekimleri tarafından değerlendirmeleri sonrasında aile öyküsü pozitif olması, semptom belirtmesi ve fizik muayenede pozitif bulguların olması yanında ailenin endişesinden dolayı herhangi bir pozitif bulgusu olmasa da çocuk kardiyoloji bölümüne yönlendirilen 6-18 yaş aralığındaki 153 çocuk ve adolesan dahil edildi. Sporcu adayları prepubertal (6-9 yaş; grup 1), pubertal (10-13 yaş; grup 2) ve adelosan (14-17 yaş; grup 3) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Çalışmaya kronik kas ve iskelet hastalığı olanlar dahil edilmedi. Çalışma retrospektif olduğu için veriler kayıtlı dosyalardan elde edildi. Tüm olgulara ait detaylı anamnez bilgileri, fizik muayene, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (EKO) incelemeleri değerlendirildi. Ayrıca Efor (Egzersiz) testi (n=137) ve 24 saatlik ritim-Holter (n=11) sonuçları da incelendi. Spor öncesi değerlendirmelerde Efor testi o dönemde merkezimizde rutin olarak uygulanmaktaydı, ancak ailenin onay vermediği olgulara test yapılamadı. Holter testi ise Efor testinin yeterli görülmediği ve 24 saatlik ritimin gözlenmesinin önemli olduğu olgulara uygulandığı görüldü.

Olgunun göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes almada zorlanma ve bayılma hikayesinin olması pozitif şikayet bulgusu olarak kabul edildi. Soy geçmişte ise yakın akrabalarında (1., 2. ve 3. derece) erken yaşta kalp krizi geçirme, ritim düzensizliği, kardiyomiyopati, kalp kapağı hastalığı ve konjenital kalp hastalığı öyküsü bulunması pozitif aile öyküsü olarak değerlendirildi. Kalp muayenesinde masum üfürüm dışında üfürüm duyulması, ritim düzensizliğinin olması, femoral nabızların alınamaması ve kan basıncı persantilin >95 olması pozitif muayene bulgusu olarak değerlendirildi.

Elektrokardiyografi kayıtları üç kanallı 12-derivasyonlu EKG cihazı (Nihon Kohden Cardiofax, Japan) ile elde edildi. Elektrokardiyografide; hız, PR ve düzeltilmiş QT (QTc) ölçümleri yanında patolojik veriler kaydedildi. Ekokardiyografi incelemeleri Vivid S5 N (GE, Horten, Norway) ekokardiyografi cihazı ve 3S prob kullanılarak gerçekleştirildi. Ekokardiyografide; iki boyut, M-mod, renkli ve akım Doppler sonuçları ile patolojik yapısal ve fonksiyonel veriler kaydedildi. Egzersiz testinde (Schiller Cardiovit AT -104 PC, Switzerland) kayıtlar Bruce veya modifiye Bruce protokolüne göre elde edildi. Ayrıca çalışmada üç kanallı 24 saatlik ritim Holter (CardioScan II Holteranalysis, USA) kayıt cihazı kullanıldı. Bu çalışma için yerel etik kurulu İlaç ve Tıbbi Cihaz Dışı Araştırmalar Etik Kurul’undan 19.06.2020 tarihli 2020/2613 karar numarası ile onay alındı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS 20.0 paket programı kullanıldı. Elde edilen verilerin dağılımına bakıldıktan sonra ortalama ± SS veya ortanca (minimum ve maksimum) ve yüzde olarak sonuçlar özetlendi. Çalışmada sayısal değerlerinin normal dağılıma uygunluğu incelendi. Kategorik değişkenler arasında farklılıkların incelenmesinde Pearson Ki kare (Pearson Chi-Square), Yates Ki kare (ContinuityCorrection) ve Fisher exact testten (Fisher’sExact Test) uygun olan yöntem sonuçları verildi. İstatistiksel olarak p<0,05 olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan 153 çocuğun 108’i (%70) erkek ve 45’i (%30) kızdı. Grupların dağılımına bakıldığında; prepubertal grupta 23 olgu (Grup 1), pubertal grupta 78 olgu (Grup 2) ve adolesan grupta ise 52 olgu (Grup 3) bulunmaktaydı. Bunlardan 45’i futbol, 41’i uzak doğu sporları, 37’si basketbol, 10’u voleybol, 10’u güreş, 7’si atletizm ve 3’ü tenis sporu müsabakalarına katılma amacıyla spor lisansı öncesinde kardiyak değerlendirme için başvurdular. Tablo 1’de sporcu adaylarının yaş gruplarına göre demografik verileri, Tablo 2’de sporcu adaylarının tansiyon değerleri, EKG ve Efor testi sonuçları gösterilmiştir.

Olgularımızın üçünde göğüs ağrısı ve bir kişide de çarpıntı şikayeti vardı. Göğüs ağrısı her üç grupta da birer kişide vardı. Çarpıntı şikayeti olan bir sporcu adayı ise ikinci gruptaydı. Göğüs ağrısı şikayeti olan hastalardan birinde EKG’de ST yüksekliği vardı ve diğer ikisinin EKG’si normaldi. Göğüs ağrısı olan üç hastadan ikisinin EKO’ su normaldi, birinde ise mitral kapak prolapsusu (MVP) olduğu görüldü. Her üç hastanın troponin değerleri ve Efor testleri de normaldi. Çarpıntısı olan tek olgumuzun özgeçmişinde opere Fallot Tetralojisi (TOF) tanısı bulunuyordu ve EKG’sinde sağ dal bloğu dışında patolojik bulgu yoktu. Bu olgunun 24-saatlik ritim Holter kaydında nadir monomorfik ventriküler ekstra-sistollerinin (VES) olduğu görüldü.

On dört sporcu adayın ailesinde kardiyak yönden pozitif öykü vardı. Bunlardan sekiz tanesinde erken yaşta miyokard infarktüsüne (MI) bağlı ölüm, dört tanesinde ritim bozukluğu ve ikisinde ise kardiyomiyopati öyküsü vardı. Aile öyküsü pozitif olan sporcu adayı olgularımızın incelenmesi sonucunda sadece bir çocukta geçirilmiş Akut Romatizmal Ateş’e (ARA) bağlı kalp kapağı sekeli tespit edildi. Spor öncesi muayene için gelen olgularımızın pozitif aile hikayesi veya şikayetinin olması ile ne EKG/EKO’da patolojik sonuç bulunması arasında (p>0,05) ne de spora katılmama kararının verilmesi arasında (p>0,05) istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.

Fizik muayenede 17 çocukta dinlemekle çeşitli derecelerde kardiyak üfürüm tespit edildi. Üfürüm duyulan olguların EKO incelemelerinde; üçünde ARA sekeli ve dokuzunda konjenital kalp hastalığı saptanırken, kalan beşinin EKO’larının normal olduğu görüldü. Fizik muayenede üfürüm duyulması ile EKG arasında anlamlı bir ilişki görülmez (p>0,05) iken, üfürüm duyulmasının patolojik EKO bulguları ile pozitif yönde ilişkili olduğu görüldü (p<0,001). Üfürüm duyulan çocukların (n=17) EKO değerlendirme sonuçlarına göre beşine 1A, 1B, 1C ve 2A spor gruplarından durumlarına uygun olan spor etkinliklerini yapabilir raporu verilirken, dördüne ise tüm spor aktivitelerinden uzak durması önerisi yapıldı. Olguların EKG incelemelerinde; bir kişide aşağı atriyal ritim, iki kişide wandering atriyal ritim ve iki kişide ise [opere ventriküler septal defekt (VSD) öyküsü olan ve opere TOF öyküsü olan birer olgu] sağ dal bloğu görüldü. Bir olgumuzda da ST yüksekliği saptandı. Elektrokardiyografisinde ST yüksekliği olan hastanın öyküsünde eforla göğüs ağrısı tariflediği için bakılan troponin testinin normal olduğu görüldü ve yapılan EKO’sunda ise MVP ile birlikte mitral yetmezlik (MY) tespit edildi.

Olguların (n=153) EKO incelemelerinde 22 kişide patolojik bulgular olduğu görüldü. Bunlardan 15’inde konjenital kalp hastalığı ve yedisinde geçirilmiş ARA’ya bağlı kapak sekelleri mevcuttu. Yirmi-dört saatlik ritim Holter incelemesi yapılan 11 olgudan üçünde nadir monomorfik VES saptanırken sekizinde ise herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Ventriküler ekstra-sistol görülen olguların birinde çarpıntı şikayeti ve opere TOF öyküsü vardı. Diğer iki olgunun ise anamnez, fizik muayene ve EKO’larında herhangi bir patolojik bulgu yoktu. Bu olgularda yapılan egzersiz testlerinde eforla birlikte VES’lerde artış görülmedi.

Bütün taramalar yapıldıktan sonra kalp hastalığı saptanan sporcu adaylarına 36. Bethesda konferanslarında (6) saptanan ölçütlere göre değerlendirilerek kardiyak açıdan spor lisansı verilip verilmeyeceğine karar verildi. Bu kapsamda spor öncesi rapor için başvuran 153 çocuğun değerlendirilmesi sonucunda 137 kişiye her türlü spor faaliyetlerine katılabilir raporu verildi. On kişiye de durumlarına uygun olan hafif spor etkinliklerini yapabileceği belirtildi. Bu olguların hafif derecede çeşitli edinsel veya konjenital kalp hastalığı tanıları vardı. Ağır kalp hastalığı bulunan altı kişiye de spor yapmalarında sakınca olduğu belirtilerek izin verilmedi. Tablo 3’de sporcu adaylarının spora elverişlilik durumları özetlenmiştir. Tablo 4’de sporcu adaylarının yaş gruplarına göre sayısal olarak pozitif bulguları ve spora elverişlilik durumları verilmiştir.

Tartışma

Kişilerin hareketlerinin gereksiz ve aşırı kısıtlaması gelişimlerini olumsuz etkilemektedir. Aynı zamanda hareket azlığına bağlı obezite ve buna bağlı kronik hastalıklar görülebilmektedir. Dahası bireylerin toplumdan uzaklaşmasını ve psikolojik rahatsızlıkların gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Ne var ki asemptomatik seyreden bazı rahatsızlıkların detaylı bir muayene yapılmadığında gözden kaçırılması sonucunda kişilerin ölümüne sebep verebileceği de unutulmamalıdır (7).

Spora başlamadan önce yapılan muayenelerde kişilerin sağlık durumları, spor faaliyetleri sırasında oluşabilecek yaralanmaların öngörülmesi, spora engel durumunun varlığı ve belli spor dalları için gerekli olan fiziksel uygunluk açısından değerlendirilmesi gereklidir (8,9).Spor faaliyeti sırasında görülen ani ölümlerin %95’lik gibi büyük bir kısmının kardiyovasküler sisteme bağlı nedenlerden dolayı meydana geldiği bilinmektedir. Kalp hastalıkları arasında en sık görülen ani ölüm nedeni Amerika Birleşik Devletleri’nde hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP) olduğu belirtilirken, İtalya’da ise yapılan uzun dönem sporcu tarama programları neticesinde HKMP’ye bağlı ani ölüm görülmediği ve en sık ölüm sebebinin Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi/ Kardiyomiyopatisi olduğu belirtilmektedir. Koroner arter hastalıkları 35 yaş üzerindeki bireylerde en sık ani ölüm nedenleri arasında yer alırken, çocuk ve ergenlerde koroner arter anomalileri ve erken koroner arter hastalığı ikinci sırada yer aldığı belirtilmiştir (10,11).

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) sporcuların genellikle başlangıç yaşı olan 12-14 yaşında taranmasını ve daha sonra 2 yıl aralarla kontrollerin yapılmasını önermektedir. Sporcu muayeneleri sezon dışı dönmelerde yapılarak rahatsızlıklar önceden tespit edilmesi ve daha müsabakalar başlamadan önce sporcunun sağlığı hakkında uygun yol haritasının belirlenmesi hedeflenmektedir (12,13). Spora katılım öncesinde Avrupa Kardiyoloji Derneği ayrıntılı olarak bireyin anamnezi, aile öyküsü ve muayenenin yansıra 12 derivasyonlu EKG çekilmesini önerirken, Amerikan Kalp Derneği (AHA) sadece öykü ve fizik muayene önermektedir. Bunun açıklaması olarak, tüm sporculara EKG, EKO ve Efor testi gibi tetkik yöntemlerinin tanı olasılığını artırsa da maliyet ve uygulamanın pratikte mümkün olmaması nedeniyle önermediklerini belirtmişlerdir. Bu testlerin kardiyovasküler hastalık şüphesinin ortaya çıktığı durumlarda tanı ve takip amaçlı kullanılabileceğini belirtmişlerdir (12,14,15). Ancak tek başına anamnez ve fizik muayene yapılmasının patolojileri saptamada duyarlılığının düşük olmasından dolayı EKG’nin spora giriş muayenelerine eklenmesinin taramanın duyarlılığının artırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur (13,16).

Ülkemizde ise spor öncesi muayene ile ilgili belirlenmiş standart bir yaklaşım şekli bulunmamaktadır. Bunun yanında sağlık merkezinin veya hekimin kendi pratik ve tecrübeleri doğrultusunda bir yaklaşım tarzı oluşturularak düzenli spor faaliyetlerine katılmak isteyen çocuk ve adolesanların kardiyak değerlendirmesi yapılmaktadır. Sağlık bakanlığı son zamanlarda bu alanda belirli bir standart oluşturma adına spor öncesi muayene için sık başvurunun yapıldığı aile ve çocuk sağlığı merkezlerinde hekimlerin yaralanabileceği kılavuz ve formlar oluşturmakta ve eğitim vermektedir. Ülkemiz şartları da göz önüne alındığında, spor öncesi muayenede kardiyak değerlendirme için ayrıntılı bir hikaye alma, fizik muayene ve EKG ile ilgili bilgilerin bulunduğu bir form kullanılmaktadır. Merkezimize gönderilen olguların bir kısmı kalp açısından detaylı inceleme gerektiği için, bir kısmının ise hekim veya ailenin kalp hastalıkları konusunda aşırı endişe duymasından dolayı çocuk kardiyoloji bölümüne geldikleri anlaşılmıştır. Merkezimiz üçüncü basamak sağlık hizmeti sunduğu için olguların ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve EKG incelemelerinden sonra EKO ve Efor testi de uygulandı. Ancak 24 saatlik ritim Holter incelemesi efor testinin yeterli olmadığı veya yapılamadığı durumlarda seçilmiş vakalarda yapılmıştır.

Dünyada ve ülkemizde çocukların ve adolesanların spora katılım öncesi muayeneleri ile ilgili yayınlar az sayıda olup çalışmaların büyük bir kısmı profesyonel erişkin sporcular üzerinde yapılmış çalışmalardır (14,16). Değerlendirmeler ve uygulamalar konusunda fikir ayrılıkları olsa da detaylı öykü ve aile öyküsü alınmasının gerektiği konusunda tüm ülkeler fikir birliği içindedir. Ayrıca tıbbi hikaye alınması ve fizik muayene yapılmasının kardiyovasküler sistem taramasının köşe taşı olduğu tüm dünyada fark edilmiştir (17,18).

Ülkemizde akraba evliliği oranı yüksek olduğu için ve dahası ani ölüm nedeni olan kalp hastalıklarının birçoğunun genetik geçişli hastalıklar olduğu bilindiğinden ayrıntılı aile öyküsünün alınması ayrı bir önem arz etmektedir. Ailede bilinen kalp hastalığı varlığı, erken koroner arter hastalığı öyküsü, nedeni bilinmeyen ani ölüm, HKMP, uzun QT Sendromu, Brugada sendromu, aritmi öyküsü ve kalıcı kalp pili uygulanan bireylerin olup olmadığı sorgulanmalıdır (14). Balaban’ın (19) 213 çocuk ile yapmış olduğu spor öncesi kardiyovasküler değerlendirmeyle ilgili çalışmasında ailede kalp hastalığı öyküsü olan ve olmayan çocuklar arasında pozitif elektrokardiyografi, ekokardiyografi, efor testi ve ritim Holter sonuçları açısından iki grubun verilerinin istatistiksel olarak benzer (p>0,05) olduğunu bildirmiştir. Çetiner ve ark. (20) spora katılım öncesi kardiyak değerlendirme için başvuran 168 çocuktan aile öyküsü pozitif olan 10 çocuğun dördünde kardiyovasküler hastalık (bir dilate kardiyomiyopati ve üç MVP hastası) olduğunu tespit etmişlerdir. Çalışmamızdaki olguların aile öyküsünde; sekizinde erken yaşta MI bağlı ölüm hikayesi, dördünde ritim bozukluğu ve ikisinde kardiyomiyopati vardı. Ancak aile öyküsü pozitif olan bu 14 olgunun yapılan incelemeleri sonucunda herhangi bir patolojiye rastlanılmadı. Bu konudaki bulgularımız pozitif aile öyküsü olan çocukların kalp incelemelerinin normal olduğunu gösterse de kalbin yapısal, fonksiyonel ve ritim yönünden genetik geçişli kalp hastalıklarının olabileceği akılda tutulmalı ve bu konuda dikkatli olunması gerektiğini düşünüyoruz.

Olguları değerlendirirken anamnezde senkop, göğüs ağrısı, çarpıntı, çabuk yorulma ve dispne gibi şikayetlerin varlığı sorgulanmalı, özellikle eforla ilişkili şikayetlere dikkat edilmeli, ve varsa geçirdiği operasyonlar, hastalıklar (Kawasaki Hastalığı vb.) ve kronik kullandığı ilaçlar da sorgulanmalıdır (21). Çetiner ve ark. (20) çalışmalarında çabuk yorulma şikayeti olan üç hastanın birinde patolojik EKG ve EKO sonucu elde etmişler ve göğüs ağrısı şikayeti olan yedi hastanın birinde ise EKG’de patoloji gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda efor sırasında göğüs ağrısı şikayeti belirten üç olguda yapılan incelemede herhangi bir patoljiye rastlanılmadı. Fallot Tetralojisi nedeni ile daha önceden opere olmuş olan bir olguda çarpıntı şikayeti vardı ve bu olgunun EKG’sinde sağ dal bloğu ve ritim Holter’inde de nadir monomorfik VES saptandı. Çocukların bazen şikayetlerini iyi tolere ettiği veya aşırı yansıttığı göz önüne alındığında önemli kalp hastalıklarını atlamamak için özellikle eforla birlikte şikayetleri olanlara ve altta yatan edinsel/konjenital kalp hastalığı olan çocukların şikayetlerinin ciddiye alınması ve araştırılmasının uygun olacağı kanaatindeyiz.

Spora katılım öncesi incelemelerde hemfikir olunan diğer bir konu kardiyovasküler sistemide içine alacak detaylı bir muayenedir. Muayenede eşlik edebilecek kardiyak bir sorunun olabileceğini gösteren fenotipik görünüme (Marfan, Turner, ve Ehler-Danlos sendromları vb.) dikkat edilmelidir. Ayakta ve oturarak yapılan kardiyak oskültasyonda patolojik üfürümün varlığı araştırılmalı, kan basıncı ölçülmeli ve bilateral femoral nabızlar kontrol edilmelidir (22). Çalışmamızda üfürüm duyulan 17 hastanın 12’sinde EKO değerlendirme sonuçlarında patoloji saptandı. Bunların dokuzunda konjenital kalp hastalığı ve üçünde ise geçirilmiş ARA’ya bağlı kapak hastalığı mevcuttu. Bu hastaların (n=12) beşine hafif kapasiteli sporları (1A, 1B, 1C veya 2A guruplarından uygun olanları) yapabilir raporu verilirken, dördüne ise spor yapmasının uygun olmadığı belirtildi. Üfürüm duyulması ile EKO’da patoloji saptanması arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu görüldü (p<0,001).Balaban’ın (19) spor öncesi kardiyak değerlendirmeyle ilgili çalışmasında ailede kalp hastalığı öyküsü, semptomu, pozitif fizik muayene bulgusu olan çocuklar ile bu bulguları olmayan çocuklar arasında patolojik EKG ve EKO sonuçları açısından istatistiksel anlamlı fark olmadığı belirtilmiştir. Çetiner ve ark. (20) çabuk yorulma, göğüs ağrısı ve çarpıntı şikayetinin olması, üfürüm duyulması ve pozitif aile öyküsünün varlığı ile EKG ve EKO bulguları arasında ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da aile öyküsü pozitif olması veya şikayetin olması ile patolojik EKG ve EKO bulguları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmez (p>0,05) iken, diğer iki çalışmadan farklı olarak kişilerde üfürüm duyulması ile patolojik EKO bulguları arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu (p<0,001) görüldü. Kardiyak oskültasyonda değerlendiren hekimin tecrübesi önemli olsa da muayene için yeterli sürenin ayrılması ve uygun ortamın oluşturulması da bir o kadar önemli olduğunu düşünüyoruz. Böylece yapısal ve/veya fonksiyonel kardiyak bozuklukların tanı konulma olasılığının artacağı ve spor faaliyetleri sırasında istenmeyen olayların olasılığının da düşeceği kanaatindeyiz.

Aritmiler sporcularda ani ölümlere sebep olan nedenlerdendir. Çoğu iyi huylu olmakla birlikte az da olsa uzun QT sendromu, Brugada ve Wolf Parkinson White Sendromu gibi ölüme sebep olabilecek aritmilerde görebilmektedir (23). Amerikan Kalp Derneği bu ritim bozukluklarının toplumda az görülmesi, yüksek yanlış pozitiflik oranı, düşük duyarlılık, her sporcunun sonuçlarının konunun uzmanı tarafından değerlendirilememesi ve maliyet gibi sorunlardan dolayı spora katılım öncesi muayenelerde EKG’nin rutin olarak kullanılmasını önermemişlerdir (15,24,25). Avrupa Kardiyoloji Derneği ise tam tersi EKG’nin sporcu muayenelerinin bir parçası olması gerektiğini ve dahası taramanın duyarlılığını artırdığını belirtmişlerdir. Hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi kardiyomiyopatilerin ön taramada saptanması ile spor faaliyetleri sırasında meydana gelen ölüm oranlarında belirgin azalma gözlendiğini bildirmişlerdir (26,27). Ayrıntılı anamnez ve fizik muayenenin EKG ile birlikte değerlendirilmediğinde yanlış pozitif verme olasılığı yüksek olup gereksiz ileri tetkikler yapılmasına neden olabilmektedir (28). Meta-analiz bir çalışmada EKG’nin anamneze göre beş kat, fizik muayeneye göre de on kat daha fazla hassas olduğu ve yanlış pozitiflik oranının da düşük olduğu belirtilmektedir (29). İtalya’da yapılan bir çalışmada öykü, fizik muayene ve EKG ile spor öncesi değerlendirmede olguların %0,07’sine HKMP tanısı konulduğunu belirtmişlerdir. Yine Amerika’da EKO kullanılarak yapılan benzer bir çalışmada İtalya’daki çalışmaya yakın değerde (%0,1) HKMP tanısının konulması ile EKG’nin EKO kadar sensitif olduğu sonucuna varmışlardır (30). Çetiner ve ark.(20) çalışmasında 168 çocuğun altısında (%4,1) EKG’de patolojik bulgular gözlemlemişlerdir. Dağ ve ark.(31) spor öncesi muayeneye gelen 974 kişinin dahil edildiği bir çalışmada EKG’de iki (%0,2) olguda uzun QT ve yine iki olguda (%0,2) VES tespit etmişlerdir. Çetin ve ark.(32) yaşları 6-18 yıl arasında değişen 380 çocuğun spor öncesi muayene sonuçlarını değerlendirdiği çalışmada çocukların dokuzunun (%2,4) EKG’lerinde sağ dal bloğu, ventriküler hipertrofi bulgusu, uzun QT ve VES bulgularından birinin olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada EKG’nin aile öyküsü veya fizik muayene bulgusu ile olan ilişkisi araştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür. Elektrokardiyografinin aile öyküsü pozitif olanlarda ek tarama amaçlı yapılmasından ziyade taramanın bir parçası olarak spor öncesi muayenelerde başta yapılmasının daha iyi olacağı belirtilmektedir. Çalışmamızda EKG’de bir kişide aşağı atriyal ritim, iki kişide wandering atriyal ritim ve iki olguda (opereVSD ve opere TOF öyküsü olan) ise sağ dal bloğu görülürken, ST yüksekliği olan bir olgunun yapılan EKO’sunda MVP olduğu görüldü. Çalışmamızda EKG sinde uzun QT sendromu olan sporcu adayına rastlanmadı. Her ne kadar EKG sonuçlarımızın spora izin durumunu değiştirmemiş olduğu görülse de, önemli ritim düzensizlikleri (Bradi-Taşiaritmiler, Uzun QT, Brugada vb.) ve hipertrofi bulgularının kolay saptanması için EKG’nin yerinin doldurulamayacağını kanaatindeyiz. Bu nedenle ESC’nin önerdiği gibi EKG’nin çocuklarda spora katılım öncesi rutin taramada kullanılmasının gerekli olduğunu düşünüyoruz.

Spor öncesi muayenelerde EKG, EKO ve Efor testi gibi kardiyak tetkiklerin uygulanması tanı olasılığını artırmasına rağmen uygulamanın mali yük oluşturması ve pratik olmaması nedeniyle Amerikan Kalp Derneği (AHA) bu tetkikleri kardiyovasküler hastalık şüphesi çıktığında tanı ve takip amaçlı yapılmasını önerirken, rutin olarak her spor öncesi muayenede önermemektedir. Unutulmamalı ki bu testlerin hepsinin yapılmasına rağmen tanı konulamayan hastalarında olabileceğidir (33). Çetiner ve ark. (20) spor öncesi muayene için başvuran 168 çocuk hastanın 19’unda (%11,3) patolojik EKO bulgularının olduğunu bildirmişlerdir. Dağ ve ark. (31) spor raporu almak için başvuran 974 olgunun dördünde (%0,4) EKO’da patoloji gözlemlemişlerdir. Kliniğimize başvuran olguların çoğunluğu aile veya çocuk hekimleri tarafından yönlendirildiği için EKO incelemeleri de yapıldı. Ekokardiyografide; 153 olgumuzun 22’sinde (%14,3) patolojik bulgular olduğu görüldü. Bunlardan 15 tanesinde konjenital kalp hastalığı ve yedisinde de geçirilmiş ARA’ya bağlı kapak hastalığı mevcuttu. Daha önceden de belirttiğimiz gibi merkezimiz üçüncü basamak olması ve vakaların kısmen de olsa önceden seçilip gelmesi nedeniyle tüm olgularımıza EKO yapıldı. Ancak şunu belirtmekte fayda var ki öykü, fizik muayene ve EKG’de özellik olmayan veya önceden tanılı kalp hastalığı bulunmayan olguların hepsinin kalp açısından spora elverişli olduğu görüldü. Bu nedenle ilk ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında spora katılacak çocuk olguların değerlendirilmesinde öykü, fizik muayene ve EKG’nin yeterli olduğu, ancak özellik saptanan olguların üçüncü basamağa yönlendirilerek ileri tetkiklerin (EKO, Efor, Holter vb.) planlanmasının sağlık kuruluşlarının iş yükü ve kişilerin sağlığı açısından daha uygun olacağı kanaatindeyiz.

Egzersiz testi, kalp hastalığı olanlardan yüksek performanslı sporla uğraşan sporculara kadar çok çeşitli bireylerde kardiyovasküler işlevi değerlendirmek için yapılmaktadır. Egzersiz testi dört yaş ve üstü çocuklarda güvenle yapılabilmektedir (34,35). Çalışma olgularının alındığı dönemde merkezimizde spora katılım öncesinde Efor testini rutin olarak yapmaktaydık. Bu nedenle 153 olgumuzdan 137’sine (ailesi onay verenler ve testi yapabilenlerden) test uygulandı. Ancak görüldü ki olgularımızın Efor testlerinde belirgin bir patoloji görülmediği gibi spora elverişlilik durum kararlarını da etkilemedi. Spora katılım öncesi kardiyak değerlendirmede Efor testinin üçüncü basamak sağlık merkezlerinde de sadece seçilmiş olgularda fayda sağlayacağını düşünmekteyiz.

Kasar ve ark. (36) 1710 çocuğu içeren çalışmalarında EKG’de QT uzaması görülen iki hastanın Efor testinde QT mesafesinin recovery fazda uzun olarak devam ettiği ve ritim Holter bulgularının da bunu desteklemesi üzerine bu hastalara yarışmalı spor faaliyetlerinden uzak durmasını önermişlerdir. Aynı çalışmada bu iki olgudan başka anamnez, aile hikayesi, EKG ve EKO’da pozitif bulguları olan 80 (%4,6) olguya Efor testi ve 17 (%1) olguya da ritim Holter incelemesi yapmışlar ve bu kişiler de yarışmalı spor katılımına engel bir patolojinin olma dığını tespit etmişlerdir. Çalışmamızda 11 hastaya ritim Holter testi yapıldı. Üç hastada nadir monomorfik VES tespit edilirken, geri kalan sekiz hastanın ritim Holter sonuçları normal olarak değerlendirildi. Spor öncesi değerlendirmelerde ritim Holter incelemesinin de Efor testi gibi sadece seçilmiş hastalara yapılmasının gerektiği kanaatindeyiz.

Çalışmamızın retrospektif olması, vaka sayısının kısıtlı olması ve olguların merkezimize tam bir ön elemeden geçmeden gelmiş olması makalenin kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. Bu nedenle bu konuda birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarını da içine alan, belirli bir değerlendirme standartı ile yapılan ve daha fazla sayıda olguyu içeren prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç

Her yıl spora katılım için başvuran çocuk ve adolesan sayısını düşündüğümüzde, aile ve çocuk hekimlerine büyük görev düşmektedir. Bu konudaki mesleki eğitimlerinin devam ettirilmesi büyük önem arz etmektedir. Olguların kendi ve aile hikayesinin kardiyak yönden detaylı olarak sorgulanması, dikkatli bir fizik muayenenin yapılması ve bunlara özenli bir elektrokardiyografik inceleme eklenmesi ile kardiyak bir sorunun büyük oranda öngörülebileceğini düşünüyoruz. Bunların sonucunda riskli görülen olguların üçüncü basamak sağlık incelemesine yönlendirilmesinin daha doğru olacağı kanaatindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için yerel etik kuruldan İlaç ve Tıbbi Cihaz Dışı Araştırmalar Etik Kurulu 19.06.2020 tarihli 2020/2613 karar numarası ile onay alındı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.