Giris

Serebral palsi (SP), fiziksel aktivite anormallikleri, vücut kompozisyonu ve beslenme problemleri ile karakterize siddetli çocukluk çagi özürlerindendir. Prevelansi 2,5/1000 canli dogum olan SP’nin prevelansinda son yillarda teknolojik gelismelerle birlikte, çok düsük dogum agirligina sahip bebeklerin yasatilmasiyla birlikte artis oldugu belirtilmektedir (1). SP’li çocuklarda beslenme ile ilgili problemler çocugun motor gelisimi ve anatomik yapilarindaki anormalliklere, kas tonusundaki degisikliklere, koordinasyon bozuklugu, propriyoseptif duyu kaybi, etkilenim siddeti, yutma refleksinin olmayisi, beslenme esnasindaki kötü pozisyonlamalar, gövde kontrolündeki yetersizlik, agiz, dil, dudak ve çene fonksiyonundaki bozukluklara bagli olarak farkliliklar gösterebilmektedir (2-6). Bütün bu faktörler, SP’li çocuklarda yavas beslenme, yetersiz beslenme, beslenme süresinin uzamasi, aspirasyon ve salya problemleri, öksürme, tikanma, çocuk ve ebeveyn iletisiminde bozukluklara neden olabilmektedir (2). Bu nedenle, beslenme güçlügü ve buna bagli olarak meydana gelen büyüme ve gelismedeki problemler hem çocuk hem de ailenin yasamini olumsuz etkilemekte, iyilik hali ve yasam kalitesinde azalmaya neden olmaktadir (2). Beslenme problemleri, SP’li çocuklarda siklikla karsilasilan önemli problemlerden olup, etkilenim siddetine göre görülme oranlarinda degiskenlik görülmektedir (14,15). Yapilan çalismalarda, hafif etkilenimli SP’li çocuklarda daha az olmak üzere orta ve siddetli etkilenimli SP’li çocuklarda beslenme ve büyüme problemlerinin daha fazla oldugu gözlenmistir (13,14,15,16,14,15,16,17). Bu çalisma, SP’li çocuklarda görülen beslenme problemlerini belirlemek ve beslenmenin büyüme üzerine etkisini belirlemek amaciyla planlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Çalismaya 2-18 yas arasinda, uzman hekim tarafindan SP tanisi konmus 278 çocuk dahil edildi. Çalismaya dahil edilme kriterleri SP tanisi konmus çocuklar, 2-18 yas arasinda olan çocuklar ve çalismaya dahil edilmeme kriterleri ise SP disinda baska bir genetik ve/veya nörolojik problem olmasi olarak belirlendi. Çalismaya dahil olan çocuklarin ailelerine, çalismanin yöntem ve amacinin açiklandigi onam kagidi imzalatildi. Çalisma, Abant Izzet Baysal Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu’nda degerlendirilerek etik açidan uygun bulundu (Referans no. 2008/100-77). Çalisma kapsaminda medikal hikayesine ek olarak, hastalarin klinik degerlendirmesi (etkilenim tipi ve siddeti) yapildi, beslenme problemi olup olmadigi (yutma güçlügü, kusma, aspirasyon, çigneme güçlügü, salya gibi yaygin görülen beslenme problemleri), beslenme süresi, sikligi, nasil beslendigi ve beslenme ile ilgili yasanan problemler sorgulandi, fiziksel limitasyon ve motor handicap derecesi ise Kaba Motor Fonksiyon Siniflama Sistemi (KMFSS) kullanilarak belirlendi (18). KMFSS, SP’li çocuklarda fonksiyonel seviyeyi belirlemede kullanilan, seviye 1 ile 5 arasinda bir siniflama sistemidir. Seviye 1, çocugun sinirlama olmaksizin yürüyebildigini ifade ederken, seviye 5 yardimci cihazlar kullanilsa bile çocugun mobilitesinin oldukça sinirli oldugunu ifade etmektedir. Bu çalismada, seviye 1 ve 2’deki çocuklar hafif, seviye 3’teki çocuklar orta ve seviye 4 ve 5’teki çocuklar ise siddetli etkilenimli olarak kabul edildi. Antropometrik ölçümler vücut agirligi, boy uzunlugu, kol ve uyluk bölgesi çevre ölçümü, üst ekstremite uzunlugu (kol ve ön kol uzunlugu), tibial uzunluk ölçümleri, triceps ve subskapular skinfold ölçümleri olarak yapildi (8,9,10,11,12,13,14,15,16,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Ölçümler her bir çocuk için sag taraftan yapildi. Çocuklarda asimetrik deformite varliginda- sag tarafin sol taraftan daha fazla etkilendigi durumlarda- ölçümler sol taraftan yapildi. Bütün ölçümler 2 defa yapildi ve analizde elde edilen ölçümlerin ortalamasi kullanildi. Çocuklarin boy uzunlugu ölçümünde standart bir mezura kullanildi. Çocugun motor fonksiyon seviyesine göre ayakta veya yatar pozisyonda bas ve ayak tabani arasindaki mesafe ölçülüp sonuçlar cm cinsinden kaydedildi. Vücut agirlik ölçümü, duyarli mekanik baskülle yapilarak sonuçlar kg cinsinden kaydedildi. Uzunluk ve çevre ölçümünde mezura, deri alti yag ölçümleri için de Holtain marka skinfold kullanildi. Kol çevre ölçümü, akromiyon ve olekranon arasindaki mesafenin tam orta noktasindan, uyluk ölçümü ise inguinal bölge ve patella orta noktasi arasindaki mesafenin tam orta noktasindan yapilarak sonuçlar cm cinsinden kaydedildi (8,9,10,11,12,13,14,15,16). Kol uzunlugu, akromiyon ile lateral epikondil arasi mesafeden, ön kol uzunlugu lateral epikondil ile radiyus styloid çikintisi arasi mesafeden, tibial uzunluk ise tibial plato ile ayak bilegi medial malleol arasindaki mesafeden yapilarak sonuçlar cm cinsinden kaydedildi (20). Triceps deri alti yag ölçümü akromiyon ile olekranon arasi orta mesafeden skinfold dikey olacak sekilde, subskapular bölge deri alti yag ölçümü ise skapulanin inferior açisindan vertebral kenara dogru çizilen 1-2 cm’lik çizgi üzerinden 45°’lik açi ile diagonal olarak ölçülerek, sonuçlar mm cinsinden kaydedildi (20). Istatistiksel analizlerde PASW (SPSS 18.0) istatistik programi kullanildi. Elde edilen verilere ait tanimlayici istatistikler sayi ve yüzde frekanslar, Ortalama ± Standart sapma (Mean ± SD) olarak tablolar halinde verildi. Sayisal özellikler bakimindan gruplarin karsilastirilmasinda Kruskal Wallis ve t testi, sayisal ölçümler arasindaki iliskiler için de Pearson korelasyon analizi uygulandi. Istatistik anlamlilik düzeyi olarak p<0,05 kabul edildi.

Bulgular

Çalismaya yas ortalamasi 8,50±4,49 yil, olan 156 (1) kiz ve 122 (9) erkek dahil edildi. Çocuklarin %17,9’u diparetik, %19,06’si hemiparetik, %62,94’ü kuadriparetik SP’li idi ve KMFSS’ye göre seviyelerin dagilimi %10,1’i seviye 1, %19,8’i seviye 2, %18,7’si seviye 3, %13,7’si seviye 4 ve %37,8’i seviye 5 seklindeydi. Çalismaya dahil edilen çocuklarin sosyo-demografik özellikleri Tablo 1’de gösterildi. Çalismaya dahil edilen çocuklarin 130’unun (8) beslenme problemi varken, 148’inin (2) beslenme problemi yoktu. Çocuklarda siklikla gözlenen beslenme problemleri yutma güçlügü, kusma, aspirasyon, çigneme güçlügü, salya ve yiyecekleri agizda tutamamaydi. Çocuklarin %64,7’si beslenme sirasinda anneden yardim aliyorken, %34,2’si kendi besleniyordu. Çocuklarda siklikla tüketilen ögün sayisi 3 ve 4 idi. Çocuklarin %49,6’sinin beslenme süresi 0-30 dk arasinda sürüyorken, %41,7’sinin 31-60 dk, %5,8’inin 61-120 dk ve %2,9’unun 121 dk’dan uzun sürüyordu. Yapilan istatistiksel analizde, KMFSS’ye göre etkilenim siddetine göre siniflandirildiginda hafif, orta ve siddetli etkilenimli çocuklar arasinda beslenme problemleri, beslenme sekli, günde tüketilen ögün sayisi ve çocugun beslenmesi için ayrilan süre açisindan bir fark bulundu (5) (Tablo 2). Siddetli etkilenimli çocuklarda beslenme problemi daha fazla yasanmaktaydi ve bu çocuklarin beslenmesi için ayrilan süre daha uzun olup, anneden alinan destek daha fazlaydi. Beslenme problemi olan ve olmayan çocuklarda yapilan karsilastirmali istatistiksel analizde, yas arasinda bir fark bulunmadi (5). Boy, kilo, kol ve uyluk bölgesi çevre ölçüm degerleri, kol, ön kol ve tibial uzunluk ölçüm degerleri, triceps ve subskapular bölge deri alti yag ölçüm degerleri arasinda bir fark bulundu (5) (Tablo 3). Beslenme problemi olan çocuklarda yapilan korelasyon analizinde, yas ve boy ile kol ve uyluk bölgesi çevre ölçüm degerleri ve kol, ön kol ve tibial uzunluk ölçüm degerleri arasinda pozitif yönde önemli bir iliski bulundu (5) (Tablo 4). Ayni sekilde, kilo ile kol ve uyluk bölgesi çevre ölçüm degerleri ve kol, ön kol ve tibial uzunluk ölçüm degerleri, triceps ve subskapular bölge deri alti yag ölçüm degerleri arasinda pozitif yönde kuvvetli bir iliski, KMFSS ile ve uyluk bölgesi çevre ölçüm degeri ve ön kol uzunluk ölçüm degeri arasinda negatif yönde kuvvetli bir iliski bulundu (5) (Tablo 4). Beslenme problemi olmayan çocuklarda yapilan korelasyon analizinde, yas, boy ve kilo ile kol ve uyluk bölgesi çevre ölçüm degerleri ve kol, önkol ve tibial uzunluk ölçüm degerleri, triceps ve subskapular bölge deri alti yag ölçüm degerleri arasinda pozitif yönde bir iliski, KMFSS ile triseps ve subskapular bölge deri alti yag ölçüm degerleri arasinda negatif yönde kuvvetli bir iliski bulundu (5) (Tablo 4).

Tartisma

Bu çalismadan elde edilen en önemli sonuç, orta ve siddetli etkilenimli SP’li çocuklarda daha fazla olmak üzere, SP’li çocuklarin %46,8’inin beslenme problemi yasadigi ve beslenme problemi olan çocuklarda büyüme geriliklerinin beslenme problemi olmayanlara göre daha fazla oldugu seklindeydi. SP’li çocuklarda beslenme problemleri büyüme geriliklerinin temel nedeni olup, yapilan çalismalarda orta ve siddetli etkilenimli SP’li çocuklarin yasitlari olan saglikli çocuklara oranla daha küçük olduklari belirlenmistir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Bununla birlikte, daha büyük SP’li çocuklarin kendilerinden daha küçük SP’li çocuklardan daha iyi saglik durumuna ve sosyal katilima sahip olduklari bulunmustur (19). Çalismamiza katilan SP’li çocuklarin büyük çogunlugu orta ve siddetli etkilenimli idi ve literatürdeki çalismalara paralel olarak beslenme problemi görülme orani hafif etkilenimli SP’li çocuklara oranla daha fazla idi. Bununla birlikte, agir etkilenimli çocuklarin beslenme sirasinda daha fazla yardima ihtiyaç duyduklari, orta ve siddetli etkilenimli çocuklarin beslenme sürelerinin hafif etkilenimli çocuklara oranla daha uzun sürdügü belirlenmistir. Sullivian ve ark.’nin (23) çalismalarinda çocuklarin büyük bir kisminda (%58) beslenme problemi oldugu, bunlarin %35’inin hafif/orta, %23’ünün siddetli derecede beslenme problemine sahip oldugu gözlenmistir. Çalismamiza katilan SP’li çocuklarda beslenme probleminin %46,8 gibi yüksek oranlarda görüldügü tespit edilmistir. SP’li çocuklarda beslenme sirasinda harcanan zaman alinan kalori açisindan önemlidir. Yapilan çalismalarda, SP’li çocuk ailelerinin gün içerisinde çocuklarini beslemek için ortalama olarak 4-6 saat harcadigi ve beslenme sirasinda çekilen zorluklar, yiyecegin agizdan disariya dökülmesi, öksürme krizleri, nefes darligi, yutma güçlükleri, kusma ve/veya çocugun sürekli aglamasi gibi durumlar nedeniyle beslenmenin sürekli kesintiye ugradigi, bu sebeple beslenme süresinin ebeveynler için stresli ve zaman gerektirdigi belirtilmektedir (2). Bununla birlikte, ciddi etkilenimi olan SP’li çocuklarda ailelerin sabirsiz davranisi nedeniyle beslenme süresi daha kisa tutulabilmekte ve bu da çocuklarda beslenme yetersizligine bagli gelisim geriligi olarak karsimiza çikabilmektedir (11). Çalismamizda çocuklarin beslenme sürelerinin farklilik gösterdigi çocuklarin %49,6’sinin yarim saat içerisinde, %41,7’sinin yarim saat ile bir saat arasi sürede, %5,8’inin 1-2 saat, %2,9’unun ise 2 saatten fazla sürede beslenebildigi, orta ve siddetli etkilenimli çocuklarda beslenme süresinin daha uzun sürdügü tespit edilmistir. Çocuklarin beslenme ve büyüme problemlerinde artisa neden olan beslenme süresinin kolaylasabilmesi açisindan ihtiyaç duyan çocuklarda yardimci teknolojilerin kullanimiyla (örnegin, gastrostomi ile beslenme), aileler için fazla zaman alan ve zahmetli bir süreç olan beslenme süresinin kisalmasi ve yeterli besin aliminin saglanmasiyla hem aile hem de çocuklarin yasaminda kolayliklar saglanabilecegini düsünmekteyiz. Yapilan çalismalarda, ihtiyaç duyan SP’li çocuklarda beslenme amaciyla tüp kullanimina geç baslandigi ve bunun büyüme gerilikleriyle sonuçlandigi belirtilmektedir (5). Çalismamizda da daha fazla beslenme problemi yasayan ve uzun beslenme süresine sahip çocuklarda da tüp kullanimi %1,4 oranindaydi. Çalismamizin temel amaci olmadigindan SP’li çocuklarda beslenmeye yardimci tüp kullanimi ve ihtiyaci sorgulanmamistir. Fakat bu konu ile ilgili olarak yapilacak daha çok çalismaya ihtiyaç oldugunu düsünüyoruz. Aile egitimi ve çocuklara yapilacak düzenli kontrollerle çocuklarin beslenmeye yardimci teknolojik ihtiyaçlarinin belirlenmesi bu konuda yapilabilecek önemli girisimlerden olacaktir. Vücut yag ölçümleri, kas çevre ölçümleri ve ekstremite uzunluk ölçümleri SP’li çocuklarda agirlik artisi ve linear büyümenin önemli göstergeleri olarak kabul edilmektedir (27,28). Skinfold ölçümleri, vücut yag orani ve beslenme durumunu belirlemede kullanilan önemli degerlendirme yöntemlerindendir. Bu yöntem, deri alti yag ve toplam vücut yag düzeyini belirlemede kullanilan basit ve oldukça pratik bir yöntemdir. Triceps skinfold kalinlik ölçümleri, daha çok toplam vücut yag depolarindaki kisa süreli depolanmalari, subskapular skinfold kalinligi ise uzun süreli enerji depolarini belirlemede güvenilir yöntemlerdir (29). SP’li çocuklarda birden fazla görülen beslenme probleminin çocuklarda triceps kasinda düsük yag doku oranina ve yetersiz beslenmeye neden oldugu, bunun da birden fazla beslenme problemi ile birlikte çocuklarin yeterli besin aliminin olmamasindan kaynaklandigi belirlenmistir (10,11,12,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Yukaridaki çalismalara paralel olarak, bizim çalismamizda da, beslenme problemi olan çocuklarda triceps ve subskapular deri alti yag kalinlik ölçümleri beslenme problemi olmayan çocuklara oranla anlamli derecede düsük bulunmustur. Ayni sekilde, büyümenin önemli bir göstergesi olan kilo degeri beslenme problemi olan ve olmayan SP’li çocuklarda triceps ve subskapular deri alti yag kalinlik ölçümü ile iliskili bulunmustur. SP’li çocuklarda boy ve kilo degerlerinin yanisira çevre ve uzunluk ölçümleri de beslenmenin kontrolü ve büyümenin bir göstergesi olarak kullanilan güvenilir yöntemlerdendir. SP’li çocuklarda kol uzunlugu ve alt bacak uzunlugu boy uzunlugunun da bir göstergesi olarak kullanilmaktadir (12). Yapilan çalismalarda, SP’li çocuklarda siddetli beslenme probleminin düsük weight z skorlari ile iliskili oldugu belirlenmistir (22,23,24,25,26,27). Sullivian ve ark.’nin (23) yaptiklari çalismada, kilo ve kol bölge çevre ölçümünün beslenme durumunun iyi belirleyicileri oldugu belirtilmistir. Samson-Fang ve ark.’nin (8) yaptiklari çalismada, yetersiz ve kötü beslenmenin orta ve siddetli etkilenimli çocuklarda daha fazla oldugu ve kötü saglik durumu ve sosyal katilimda kisitliliklarla birlikte oldugu bulunmustur. Bizim çalismamizda da beslenme problemi olan çocuklarin boy ve kilo degerleri beslenme problemi olmayan çocuklara oranla anlamli derecede düsüktü. Bununla birlikte, çevre ve uzunluk ölçüm degerleri beslenme problemi olan ve olmayan çocuklarda boy ve kilo ile iliskili olmasina ragmen, kol ve uyluk bölgesinden yapilan çevre ölçümleri ve kol, ön kol ve diz bölgesinden yapilan uzunluk ölçüm degerleri beslenme problemi olan çocuklarda anlamli derecede düsüktü. Bu sonuçlarimizin, beslenme yetersizliklerinin daha fazla görüldügü orta ve agir etkilenimli çocuklarda büyümenin önemli göstergeleri olan boy ve kilo degerlerinin daha düsük oldugunu, vücudun belli bölgelerinden alinan çevre ve çap ölçümlerinin çocuklarin büyüme ve gelismelerinin belirlenmesinde önemli parametreler oldugunu destekleyen önemli bulgulardan oldugunu düsünmekteyiz. Bu çalismanin sonunda, çalismaya dahil edilen SP’li çocuklarda görülen beslenme problemlerinin oldukça yüksek oranlarda oldugu, beslenme problemi görülen çocuklarda büyüme ve gelisme geriliklerinin beslenme problemi olmayan çocuklara oranla daha yüksek oldugu belirlenmistir. Peryodik antropometrik ölçümler SP’li çocuklarda beslenme problemleri ve geriliklerinin erken dönem tespiti açisindan önemli olup, rehabilitasyon sürecinde özellikle üzerinde durulmasi gereken önemli parametrelerdendir.