Giris

Psödohipoaldosteronizm, aldosterona periferik direnç sonucu gelisen tuz kaybettiren bir hastaliktir. Mineralokortikoid reseptörü veya epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu primer olabilecegi gibi infeksiyon, üropati ve ilaçlara bagli sekonder olarak gelisebilir (1). Üç tip olan psödohipoaldosteronizmde tip 1 ve tip 3 tuz kaybettiren, tip 2 tuz tutan form olarak karsimiza çikmaktadir. Tip 1 psödohipoaldosteronizm, sistemik ve renal form olarak ikiye ayrilir. Sistemik form otozomal resesif kalitilmakla birlikte epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu gelisir. Renal form ise otozomal dominant kalitilir ve mineralokortikoid reseptöründeki mutasyondan kaynaklanir (2). Psödohipoaldosteronizmin karakteristik bulgulari hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, yüksek aldosteron ve renin düzeyidir. Klinikte kilo kaybi, büyüme geriligi, dehidratasyon, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu seklinde karsimiza çikar (1). Burada psödohipoaldosteronizm tanisi konulan bir olguyu sunarak, literatür esliginde tartismayi amaçladik.

Olgu Sunumu

Term 2670 gr spontan vajinal yol ile dogan on iki günlük kiz hasta emerken uyuklama, emmede azalma sikayetiyle getirildi. Fizik muayenede halsiz görünümlü, uykuya egilimli, vital bulgulari stabil, vücut agirligi: 2600 gr (3p), boy: 48,5 cm (10-25p) idi. Agiz mukozasi kuru, diger sistem muayeneleri olagan olarak degerlendirilen hastada kuskulu genital yapi ve hiperpigmentasyon yoktu. Laboratuvar incelemede hemoglobin: 16,8 gr/dl, beyaz küre: 14000 K/µL, trombosit: 608000 µL, hematokrit: 45,9, Na: 114 mmol/L, K: 8,8 mmol/L, Cl: 86 mmol/L, BUN: 37 mg/dl, kreatinin: 0,5 mg/dl, diger biyokimya degerleri normal, kan gazi pH: 7,36, pCO2: 16,1, HCO3: 9,2 saptanan hasta hiponatremik dehidratasyon, adrenal yetmezlik ön tanilariyla yatirildi. Dehidratasyona yönelik olarak, uygun idame ve defisit sivi tedavisi baslandi. Stres dozunda hidrokortizon uygulamasini takiben, hidrokortizon dozu kademeli olarak azaltildi, tedaviye mineralokortikoid (fludrokortizon) eklendi. Sodyum degerinin yükselmemesi nedeniyle tedaviye oral tuz 1 gr/gün eklendi. Stres dozda hidrokortizon verildikten bir gün sonra gönderilen tetkiklerinde kortizol: 63,4 µg/dL (normal sinirlari: 7-29), adrenokortikotropik hormon: 18 pg/mL (normal sinirlari: 10-60), 17-hidroksi progesteron: 2 ng/mL (9), testosteron: 0,2 ng/mL (2), dehidroepiandrostenedion sülfat: 966 ng/mL (normal sinirlari: 316-4310), androstenodion: 0,5 ng/mL (5), renin: 100 ng/mL (normal sinirlari: 2,4-37), aldosteron: >5000 pg/ml (normal sinirlari: 20-1600) saptandi. Mevcut klinik bulgular ve laboratuvar tetkikleri ile konjenital adrenal hiperplazi dislandi ve hasta psödohipoaldosteronizm tanisi aldi. Bu duruma eslik edebilecek renal anomaliler açisindan yapilan renal ultrasonografi (USG) normal saptandi. Ter testinin yüksek (102 mmol/L) çikmasi nedeniyle hastada sistemik tip psödohipoaldosteronizm düsünüldü. Hidrokortizon ve fludrokortizon tedavileri kesilerek tuz miktari 3 gr/güne artirildi. Psödohipoaldosteronizme neden olabilecek üriner enfeksiyon açisindan gönderilen idrar kültüründe 105 koloni E. Coli üreyen hastaya duyarli oldugu antibiyotik tedavisi baslandi. Uykuya meyil nedeniyle yapilan kraniyal USG ve kraniyal manyetik rezonans normal saptandi. Metabolik açidan degerlendirilen hastanin kan amonyak ve idrar-kan aminoasit düzeyi normal olarak saptandi. Takibinde sodyum degerinde yükselme gözlenen hastanin tuz miktari kademeli olarak azaltilarak doz 2 gr/gün olacak sekilde azaltildi. Tam iyilesme ile taburcu edildi.

Tartisma

Psödohipoaldosteronizm, aldosterona periferik direnç sonucu gelisen tuz kaybettiren bir hastaliktir. Mineralokortikoid reseptörü veya epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu primer olabilecegi gibi infeksiyon, üropati ve ilaçlara bagli olarak sekonder gelisebilir. Klinik deneyimler sekonder psödohipoaldosteronizmin daha sik oldugunu göstermektedir (1). Üç tip olan psödohipoaldosteronizmde tip 1 ve tip 3 tuz kaybettiren, tip 2 tuz tutan form olarak karsimiza çikmaktadir (2). Ilk kez 1958 yilinda Cheek ve Perry tarafindan tanimlanan tip 1 psödohipoaldosteronizm yenidogan döneminde genis bir spektrumda baslar. Tüm vakalarda toplayici kanal hücresinde sodyum emilimi ve potasyum salinimi bozuktur. Hastaligin karakteristik bulgulari hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, yüksek aldosteron ve renin düzeyidir (1). Olgumuzda da bu bulgularin tümü gözlenmekteydi. Sistemik psödohipoaldosteronizm tip 1, otozomal resesif kalitilir ve en agir formdur. Kromozomu 12p ve 16p’de bulunmaktadir. Fonksiyon kaybina yol açan, bilinen 22 homozigot veya heterozigot mutasyon nedeniyle epiteliyal sodyum kanalindaki üç subunitten (a, b, g) birinde defekt gelisir. Epiteliyal sodyum kanali böbrek toplayici kanali, solunum yolu, kolon, tükrük ve ter bezlerinde olmak üzere yaygindir (1-4). Epiteliyal sodyum kanali aktivitesi için yakin zamanda Nedd4, Small-G protein K, CAP1, CFTR gibi intrasitoplazmik proteinler tanimlanmistir (5). Hayati tehdit eden kilo kaybi ve erken dönemde görülen dermatit, izole büyüme geriligi, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu, dehidratasyon ataklari, hayati tehdit eden hiperkalemi ve kardiyak arrest gibi klinik bulgular ile karsimiza çikar. On vakalik bir çalismada, sistemik form psödohipoaldosteronizmli bir hastanin uzun süre beslenme intoleransi nedeniyle gastrostomi açilarak, bir hastanin da nazogastrik sonda ile beslendigi bildirilmistir. Ayni çalismada üç hastada ter testi pozitif bulunmustur (1). Olgumuzda da ter testi pozitif saptandi. Bu nedenle sistemik tip psödohipoaldosteronizm düsünüldü. Kerem ve ark. (6), yaptiklari bir çalismada psödohipoaldosteronizm tip 1 hastalarinda havayolu yüzey sivi volumünün normalden iki kat daha fazla artmis oldugunu saptamislardir. Havayollarindaki bu sivi artisi elektrojenik sodyum transportunun yoklugu ile sonuçlanir. Tüm hastalar normal APGAR skoru ile dogarlar. Ilginçtir ki yenidogan döneminde solunumsal anormallik görülmez (2). Ancak literatürde, respiratuar distres sendromu gelisen ve psödohipoaldosteronizm ile iliskilendirilmis birisi klinigimizden olmak üzere iki vaka sunulmustur (7,8). Erken semptom görülmesi, yüksek aldosteron düzeyi ve günlük 30 mmol/kg’i asan tuz alimi kuvvetle sistemik psödohipoaldosteronizm tip 1’i düsündürür (1). Spontan remisyon görülmemekle birlikte halen küratif bir tedavi yoktur. Tuz destegi de bazen yetersiz kalabilir (2). Renal psödohipoaldosteronizm tip 1, otozomal dominant kalitilmakla birlikte 4q31.1 kromozomunda bulunan mineralokortikoid reseptör genindeki (NR3C2) mutasyon nedeniyle olusur (9,10). Mineralokortikoid reseptör ve epitelyal sodyum kanali genindeki polimorfizm sadece psödohipoaldosteronizmli hastalarda bulunmamakla birlikte normal popülasyonda da görülebilir (11). En sik görülen baslangiç semptomu büyüme geriligidir. Hafif gidis sekli ile birlikte spontan gerileme görülür (1,2). Gordon sendromu olarak da bilinen tip 2 psödohipoaldosteronizm, otozomal dominant kalitilmakla birlikte kromozomu 1q31-q42 (PHA2A), 17p11-q21 (PHA2B), 12p13 (PHA2C)’de lokalizedir. Plazma aldosteron düzeyi çok degisken olup; genellikle normaldir ve mineralokortikoidlere yeterli cevap vardir (2). Plazma renin aktivitesi ise baskilanmistir. Glomerüler filtrasyon hizi ve adrenal fonksiyon normaldir (12). Hafif hiperkloremi, metabolik asidoz, familyal hiperkalemi ve hipertansiyon görülür. Düsük doz tiyazid diüretik ile bu anormallikler düzelir (13). Sekonder psödohipoaldosteronizm (Tip 3), geçici aldosteron direnci sonucu gelisir. Siklikla malformasyon ve/veya idrar yolu enfeksiyonu ile iliskilidir (1). Üreterohidronefroz, üreterosel, üreteropelvik bileske obstruksiyonu, posterior üretral valv gibi konjenital idrar yolu obstruksiyonu ve sistemik lupus eritematozus, orak hücre nefropatisi, akut renal allogreft reddi, kronik allogreft nefropati sekonder psödohipoaldosteronizme neden olur (14). Azalmis glomerüler filtrasyon hizi karakteristiktir (2). Geçici ve prognozu iyi oldugu için, sekonder formda genetik incelemeye gerek yoktur. Genetik formdan sekonder psödohipoaldosteronizmi ayirt etmek için idrar kültürü ve ultrasonografik inceleme gerekir. Olgumuzda üriner enfeksiyon saptanmasi nedeniyle o dönemde sekonder psödohipoaldosteronizm olasiligi arastirildi. Olasi renal anomaliler açisindan yapilan renal ultrasonografi normal saptandi. Ancak ter testinin pozitif olmasi ve olgunun tuz ihtiyacinin halen devam etmesi nedeniyle, taninin büyük olasilikla sistemik form primer psödohipoaldosteronizm oldugu düsünüldü. Bu olgularda enfeksiyonun akut döneminde yüksek tuz alimi önerilmektedir. Tuz desteginin süresi hakkinda kesin bir veri yoktur (1).