Giris

Normal kosullarda hemoglobinde bulunan demir iki degerlidir (Fe++). Hemoglobindeki demirin okside olup, üç degerli (Fe+++) duruma geçmesiyle methemoglobinemi olusur (1). Methemoglobin, O2 tasiyamaz ve hemoglobin-oksijen dissosiasyon egrisini sola kaydirarak dokulara daha zor O2 verilmesine yol açar. Fizyolojik sartlarda methemoglobin total Hb’nin %1’i kadardir ve %2-%3’ünü geçmez. Saglikli bireylerde de bazen bir takim oksidan maddelerle temas sonrasi methemoglobin olusabilmektedir, ancak alyuvarlarda bulunan sitokrom b5 redüktaz enzim sistemi sayesinde methemoglobin düzeyleri düsük tutulabilmektedir (2). Hafif olgular asemptomatik olabilmekle birlikte; ciddi olgularda siyanoz, takipne, tasikardi, hipotansiyon, konfüzyon ve hatta ölüm görülebilir. Methemoglobinemi olgularinda kan methemoglobin düzeyleri ile iliskili degisen derecede siyanoz saptanabilmektedir. Methemoglobin düzeyi %10’u asinca periferik siyanoz saptanmaya baslar, %35 ve üzeri degerlerde doku hipoksisi ile birlikte yaygin siyanoz görülür iken; düzey %70’e ulastiginda koma ortaya çikar ve bu durum tedavi edilmediginde ölümle sonuçlanabilir (2,3). Bu çalismada, sünnet sirasinda analjezik amaçli prilokain ile dorsal penil sinir blogu (DPSB) uygulanan, akut methemoglobinemi gelisen ve iki saat sonra morarma yakinmasi ile çocuk yogun bakim ünitemize sevk edilen 54 günlük bir erkek hasta sunulmustur.

Olgu Sunumu

Sünnet yapildiktan iki saat sonra agiz bölgesinde, ellerinde ve ayak parmaklarinda morarma yakinmasi ile acil servise getirilen 54 günlük bebegin ilk muayenesinde genel durumunun kötü oldugu, huzursuzlugunun ve siyanozunun oldugu görülmüs, ancak yapilan fizik muayenede mevcut durumu açiklayabilecek kardiyak veya solunumsal bir patoloji saptanmamisti. Maske ile oksijen uygulanmasina (8 L/dk) ragmen siyanozunda düzelme olmayan hasta konsülte edildi ve çocuk yogun bakim ünitesine transferi saglandi. Çocuk yogun bakim ünitesine alindiginda yapilan ilk degerlendirmede huzursuzluk, peroral ve periferik siyanoz disinda patolojik bulgu saptanmadi. Hastaya maske ile oksijen verilmeye devam edildi (10 L/dk) ancak pulse oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonu %85’in üstüne çikmadi. Ilk bakilan kapiller kan gazinda pH:7,39, pCO2:34,2 mmHg, pO2: 76,4 mmHg, HCO3: 21,4 mEq/l ve methemoglobin: %24,7 saptandi. Operasyonu gerçeklestiren hekim ile görüsüldügünde DPSB uygulamasi için preoperatif olarak 2 mg/kg prilokain (Citanest %5) yapildigi ögrenildi. Mevcut bulgularla hastaya akut methemoglobinemi tanisi konuldu. Çekilen elektrokardiyografi (EKG) sinüzal tasikardi disinda normaldi. Arka-ön akciger grafisi ve telekardiyografisi normal olarak degerlendirildi. Rutin laboratuar incelemelerinde biyokimyasal veya hematolojik patoloji saptanmadi. Kalitatif olarak glukoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD) enzim eksikligi saptanmadi. Hastaya 10 lt/dk maske ile oksijen, 300 mg/kg/doz askorbik asit ve %5 dekstroz içeren mayi tedavisi baslandi. Hasta monitörize edildi, yakin vital bulgu takibi ve 4 saat arayla kan gazi izlemine alindi (Tablo 1). Tedavinin ikinci saatinde peroral bölgede, sekizinci saatinde ise tüm vücutta siyanoz kayboldu ve oksijen tedavisi kesildi. On altinci saatinde ise methemoglobin düzeyleri %2’nin altina düsen hasta 24 saatlik yatis sonrasi sifa ile taburcu edildi.

Tartisma

Siyanoz ile basvuran dolasim ve solunum sistem bulgulari normal olan hastada methemoglobinemi ayirici tanilar arasinda düsünülmelidir. Yasamin ilk aylarinda sitokrom b5 redüktaz enzim aktivitesinin geçici olarak eksik olmasi da yenidogan ve süt çocuklarinin methemoglobinemiye daha yatkin olmalarina yol açmaktadir (4). Klinik pratikte methemoglobinemi konjenital veya akkiz olarak görülebilir. Akkiz methemoglobineminin en sik nedenleri sülfonamidler, lokal anestezik ilaçlar ve nitrat içeren sebzelerdir (5). Lokal anestezik ilaçlardan prilokain klinikte yaygin kullanim alanina sahiptir ve kolaylikla methemoglobinemiye neden olur (6). Methemoglobinemide klinik bulgular kan methemoglobin düzeylerine bagimli olarak degiskenlik gösterir. Siyanoz, methemoglobin seviyesi 1,5 g/dl veya toplam hemoglobinin %8-%12’sini astiginda belirgin hale gelir ve oksijen destegine ragmen iyilesme görülmez. Methemoglobin yüzdesi %30-%50 arasinda oldugunda yorgunluk, konfüzyon, takipne ve tasikardi, %50’nin üzerinde koma, konvülziyon, aritmi ve asidoz olur ve %70’in üzerindeki konsantrasyonlar ise ölümle sonuçlanabilir (7-9). Hastamizda basvuru aninda methemoglobin düzeyi %24,7 idi ve klinik bulgu olarak huzursuzluk, peroral siyanoz, periferik siyanoz, tasipne ve tasikardi mevcut idi. Tedavinin ikinci saatinde tüm klinik bulgular normale geldi. Literatürde tasipne ve tasikardi için methemoglobin düzeyinin biraz daha yüksek olmasi gerektigi bildirilmis olmasina ragmen; hastamizdaki bu durum methemoglobin düzeyi ile iliskili olabilecegi gibi hastamizin huzursuzlugu ve ajitasyonu ile ilgili de olusmus olabilir. Kimyasal maddelere bagli toksik methemoglobinemide, öncelikli olarak, uygulamaya son verilmesi ve mümkünse maddenin vücuttan uzaklastirilmasi gereklidir. Methemoglobin düzeyi %20’den düsükse genelde neden olan ilacin kesilmesiyle düzelme görülür, ancak yenidogan ve erken süt çocuklugu döneminde tedavi gerekebilir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Daha yüksek konsantrasyonlarda ise metilen mavisi, 1-2 mg/kg dozunda, en az bes dakika süreyle intravenöz olarak kullanilabilir ve gerekirse bir saat sonra doz tekrarlanabilir. Metilen mavisi, kofaktör olarak nikotinamid adenin dinükleotit fosfatin (NADP) indirgenmis hali olan NADPH kullanan ve sitokrom b5 redüktaz enziminden ayri olan bir baska redüktaz sistemini kullanarak methemoglobin düzeyini düsürür. NADPH için normal heksoz monofosfat santi gerektiginden, G6PD eksikliginde metilen mavisi kullanilmamalidir. Bu durumda metilen mavisi yerine askorbik asit kullanilabilir (2,3,4,5,6,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Prilokaine bagli toksik methemoglobinemi gelisen ve intravenöz askorbik asit tedavisi uygulanan iki hastanin degerlendirildigi bir çalismada, toksik methemoglobinemi vakalarinda metilen mavisi bulunamadiginda veya G6PD eksikligi süphesi varsa, intravenöz askorbik asit kullaniminin etkin oldugu bildirilmistir (12). Izlemde klinik yanitla es zamanli olarak saatler içinde methemoglobin seviyesinin de düsmesi beklenir. Kantitatif Glukoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD) enzim düzeyi ölçme ve intravenöz metilen mavisi solüsyonu elde etme imkanimiz olmadigi için hastamiza tek doz 300 mg/kg askorbik asit verildi ve tedavinin 8. saatinde klinik, 24. saatinde ise laboratuvar bulgularinda tam düzelme saglandi. Prilokain özellikle çocuklarda tedavi dozlarinda dahi methemoglobinemiye neden olabilen bir ajandir. Literatürde alti aydan küçük bebeklerde 2 mg/kg’dan verilen prilokainin methemoglobinemiye neden oldugu bildirilmis ve bu hastalarda prilokain kullanimi önerilmemektedir (13). Küçük çocuklarda özellikle ilk üç aylik dönemde bupivakainin daha güvenilir bir lokal anestezik oldugu birçok çalismada bildirilmistir (14-16). Hastamizda 2 mg/kg prilokain uygulanmasindan iki saat sonra methemoglobinemi bulgulari görülmeye baslanmisti.

Sonuç

Küçük cerrahi girisim sonrasinda siyanoz gelisen ve SaO2 ile pO2 degerleri arasinda uyumsuzluk saptanan hastalarda methemoglobinemi düsünülmeli ve ilaç kullanimi sorgulanmalidir. Bu hastalar, methemoglobineminin agirlasmasi, hipoksemi ve gelisebilecek ek problemler açisindan tam donanimli çocuk yogun bakim ünitelerinde izlenmelidirler. Çocuk hastalarda lokal anestezik madde kullaniminda dikkatli olunmalidir.