Orijinal Makale

Poliklinik Basvurularinda Fizik Muayene Süresini Uzun Tutmak Antibiyotik Reçete Edilmesini Azaltiyor

10.4274/Jcp.11.03522

  • Özge Serçe
  • Mustafa Bakir

J Curr Pediatr 2013;11(2):45-50

Giris: Ulusal akilci antibiyotik kullanim politikalarinin iyilestirilmesine yön vermek amaciyla çocuk doktorlari, aile hekimleri ve pratisyen hekimlerin çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarinda antibiyotik yazma davranislarini etkileme olasiligi olan sosyokültürel, sosyodemografik ve düsünsel faktörler arastirildi. Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayi alindiktan sonra ülkenin farkli bölgelerinde çalisan 7421 hekime anketler dagitildi. Reçete etme davranislarini etkileyen her bir faktörün bagimsiz etkisini ortaya koyabilmek için, bu kisilerden elde edilen 1477 anket sonucu çok degiskenli analiz ile incelendi. Bulgular: Sonuçlarimiz; çocuk hekimi olmanin, tip fakültesinde çalismanin ve fizik muayene için yeterli vakit ayirmanin bagimsiz olarak az antibiyotik reçete edilmesi ile iliskili oldugunu gösterdi. Aile hekimi ve pratisyen hekimler çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlari için daha fazla antibiyotik yazmaktaydilar. Sonuç: Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarinda antibiyotik reçete etme davranisini düzenleyen en önemli faktörler fizik muayene süresi ve egitimin kalitesiydi. (Güncel Pediatri 2013; 11: 45-50)

Anahtar Kelimeler: Aile hekimi, antibiyotik, çocuk hekimi, pratisyen hekim, üst solunum yolu enfeksiyonu

Giris

Antibiyotiklerin kesfi ile bakteriyel enfeksiyonlara bagli komplikasyon ve ölüm oranlarinin azalmasi antibiyotiklerin tüm dünyada yaygin ve uygunsuz kullanilmasina neden oldu (1). Bunun neticesinde ise dirençli mikroorganizmalarin yayginlasmasina bagli olarak enfeksiyonlarin tedavi edilmesinde güçlükler yasanmaya basladi (2,3,4). Hastalar antibiyotik kullanimina bagli ciddi yan etkilere maruz kaldilar (5) ve saglik harcamalarinda belirgin artislar gözlendi (6,7). Günümüzde dirençli mikroorganizmalara bagli toplum kaynakli enfeksiyonlar halk sagligini önemli ölçüde tehdit etmektedir (8). Bu tehdide yönelik farkindalik arastirmacilari hekimlerin antibiyotik davranislarini etkileyen faktörleri inceleyerek akilci antibiyotik kullanim davranislarini gelistirmeye itmektedir. Çocuk yas grubu hastalarin poliklinik basvurularinin önemli bir bölümünü üst solunum yolu enfeksiyonlari (ÜSYE) olusturmakta ve çogu antibiyotik reçete edilmesi ile sonlanmaktadir (9). Reçete aliskanliklarinin ilaç endüstrisi, hasta ve doktor üçgeni etkilesiminde sosyokültürel, sosyodemografik, ekonomik ve düsünsel faktörlere bagli sekillenmekte oldugu belirtilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Çalismamizda bu faktörlerin Türk hekimlerinin çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE tedavisi için antibiyotik reçete etme davranislari üzerine etkisi olup olmadigini anket yolu ile arastirmayi amaçladik ve Türkiye’nin çesitli bölgelerinde çalisan çocuk hekimleri, aile hekimleri ve pratisyen hekimler hedef grubumuzu olusturdu.


Veri Toplama ve Çalisma Grubu

Hekimlerin adresleri ulusal pediatri, aile hekimleri ve pratisyen hekim dernekleri ve tabip odalarindan elde edildi. Etik kurul onayi alindiktan sonra anketler cografik dagilim göz önüne alinarak 3710’u pratisyen hekim (%50), 964’ü aile hekimi (%13) ve 2745’i çocuk sagligi ve hastaliklari hekimi (%37) olmak üzere toplam 7421 hekime posta ve/veya elektronik-posta yolu ile dagitildi. Günlük baktiklari çocuk yas grubu hastalarin orani %25’in altinda olan aile hekimi ve pratisyen hekimlerin anketi yanitlamamalari istendi. Anket sorularini hekimlerin karakteristik özellikleri ve çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için günlük antibiyotik yazma davranislarini gösteren çoktan seçmeli sorular olusturdu. Istatistiksel Analiz Tüm veriler Microsoft Excel® veri tabanina kaydedildi. Çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için yüksek oranda antibiyotik reçete edilmesine neden olan olasi faktörler (bagimsiz degiskenler) incelendi. Çocuklarda görülen ÜSYE için günlük antibiyotik reçete etme orani %50’nin üzerinde ise “antibiyotik reçete etme orani yüksek” kabul edildi (12). Bagimsiz degiskenleri; 1) cinsiyet, 2) pratisyen hekim, aile hekimi veya çocuk sagligi ve hastaliklari uzmanliklari, 3) çalisilan kurum, 4) 10 yilin altinda hekimlik yapma, 5) 10 dakikanin altinda fizik muayene süresi ayirma parametreleri olusturdu. Istatistiksel analiz için Stata program v. 9,2 (Stata Corp LP, Texas) kullanildi. Demografik veriler oran, ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) olarak ifade edildi. Bagimli ve bagimsiz degiskenler tek degiskenli analizde ki-kare ve Fisher kesin olasilik testi kullanilarak karsilastirildi. Bagimsiz risk faktörlerin belirlenmesi için basamakli geriye dogru lojistik regresyon analizi kullanildi. Tek degiskenli analizde p degeri 0,2’nin altinda olan degiskenler nesne sayisi ≤10 degil ise çok degiskenli analize dâhil edildi. Es paralellik gösteren parametreler çikartildiktan sonra analizler tekrar edildi. Sonuçlar tahmini rölatif risk [(odds orani) (OR)] ve %95 güven araligi (GA) seklinde ifade edildi. Lojistik regresyonun son modelinde anlamli bulunan parametrelere tablolarda yer verildi. P degeri 0,05’in altinda ise anlamli kabul edildi.


Bulgular

Anketlere yanit orani %19’du (7421 hekimin 1493’ü). Bes katilimci uzun emeklilik süreleri nedeniyle, 11 katilimci anketi eksik birakmalari nedeniyle çalismadan çikartildi. Geriye kalan 1477 hekimin özelikleri ve tek degiskenli analiz sonuçlari Tablo 1’de gösterildi. Katilimcilarin %14,96’si (n=221) pediatri asistani, %25,73’ü (n=380) pediatri uzmani, %16,38’i (n=242) aile hekimi, %42,92’si (n=634) pratisyen hekimdi (Tablo 1). Hekimler tarafindan belirtilen günlük bakilan çocuk yas grubu hasta sayisi için ortanca deger 33 (6-200) idi. Tek degiskenli analiz sonuçlarina göre pediatri uzmani olmak, üniversite veya özel hastanede çalismak çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için “günlük ≤%50 antibiyotik reçete etme” ile iliskili iken; aile hekimi veya pratisyen hekim olmak, devlet hastanesi veya saglik ocaginda çalismak ve fizik muayene süresini kisa tutmak (%50 antibiyotik reçete etme” ile iliskili idi (Tablo 2). Çok degiskenli analiz sonuçlari ise üniversitede hekimlik yapmanin (5), hastaya uzun fizik muayene süresi ayirmanin (1) ve çocuk hekimi olmanin (38) bagimsiz olarak çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için az antibiyotik reçete edilmesi ile iliskili oldugunu göstermekte idi (Tablo 3).


Tartisma

Antibiyotiklerin yaygin olarak kullanilmasi tüm dünyada antimikrobiyal direncin yayginlasmasi ile sonuçlanmakta; yeni antibiyotiklerin sinirli sayida kesfi ise arastirmacilari hekimlerin antibiyotik reçete etme davranislarini arastirmaya ve akilci antibiyotik kullanim davranislarini gelistirmeye itmektedir. Gelismis ülkelerde üst solunum yolu hastaliklarina yönelik akilci antibiyotik kullanimini belirleyen sayisiz klinik rehber basilmaktadir (13-16). Gelismekte olan ülkelerde ise toplumdan kazanilan enfeksiyonlara yönelik gereksiz antibiyotik kullanimini arastiran çalisma sayisi sinirli kalmaktadir (1). Ülkeden ülkeye sosyoekonomik ve sosyokültürel özelliklerin degiskenlik göstermesi, akilci antibiyotik kullaniminin önündeki engelleri belirlemek adina her bir ülkenin kendi hekim davranislarini incelemesini gerektirmektedir. Ülke genelinde yapilan bu anketin sonuçlari göstermektedir ki çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için antibiyotik yazilmasini etkileyen en önemli faktörler hastaya ayrilan süre ve hekimlerin egitim içerikleridir. Yurtdisinda yapilmis olan çalismalar hastaya ayrilan poliklinik muayene süresinin ÜSYE için antibiyotik reçete edilmesini önemli ölçüde etkiledigini göstermektedir (20,21). Türkiye’de 31978 pratisyen hekim, 4025 çocuk hekimi ve 1541 aile hekimi çalismaktadir (22). Hekim basina düsen hasta sayisi pratisyen hekimler için 2269, çocuk hekimleri için 18181 ve aile hekimi uzmanlari için 47169’dur (22). Karsilastirma yapildiginda Türkiye’de her 100.000 hasta basina düsen pratisyen hekim oraninin Avrupa ülkelerinin yarisi kadar oldugu görülmektedir (22). Türkiye’de 2009 verilerine göre kisi basina düsen yillik doktora basvuru sayisi ortalamada 7 iken bu oran “Organization for Economic Co-operation and Development” (OECD) ülkelerinde 6, Yunanistan ve ABD de ise 4’tür (23). Bu mevcut hasta yükü her bir hastaya ayrilan fizik muayene süresinin azalmasi ile sonuçlanmaktadir. Bizim çalismamizin sonuçlari da fazla hasta yükü ile karakterize olan devlet hastanelerinde çalismanin ve fizik muayene süresini kisa tutmanin çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE için akilci antibiyotik reçete etmenin önündeki temel engeller oldugunu desteklemektedir (Tablo 2). Çalismamizin sonucunda üniversite hastanesinde çalismanin diger faktörlerden bagimsiz olarak çocuk yas grubu hastalarda görülen ÜSYE için az antibiyotik reçete etmekle iliskili oldugu sonucuna varilmistir (Tablo 3). Bu durum antibiyotik reçete etme davranislari üzerinde egitime daha fazla süre ayrilan bir kurumda çalismanin etkisi ile açiklanabilir. OECD üyesi çesitli ülkelerde son iki dekatta saglik hizmetinde performans sistemi uygulanmaktadir (24). Türkiye’de bu sisteme saglik bakanligina bagli hastanelerde 2004, üniversite hastanelerinde 2011 yilinda geçilmistir. Bu sistemde hekim ücretlerini hekimlerin poliklinikte baktigi hasta sayilari, konsültasyonlar ve uyguladiklari girisimler belirlemektedir. Tabip odasi 2008 yilinda hekimlere uyguladigi ve 1469 hekimin yanitladigi anket sorulari ile hekimlerin performans sistemini degerlendirmesine araci olmustur (25). Hekimlerin %63,8’i tetkik, %46,3’ü yogun bakim ünitesine yatis, %44,7’si konsültasyon, %64,4’ü endikasyon disi girisim, %70’i etik kurallar disinda gerçeklesen uygulama ve %52,’si hatali tedavi oranlarinin arttigini ve %67,3’ü hasta basina düsen fizik muayene süresinin performans sisteminin uygulamaya girdigi 2004 yilindan itibaren giderek azaldigini ifade etmislerdir (25). Bu ankette ayrica, hekimlerin çogu (ortalama %65’i) mezuniyet sonrasi egitimlerinin de olumsuz yönde etkilendigini belirtmislerdir (25). Yurtdisinda yapilan arastirmalarda hekimlerin performansa dayali ödeme sistemine yönelik tasidigi en temel kayginin kaliteli saglik hizmetini engellemesi oldugunu göstermektedir (26). Bu sonuçlardan yola çikilarak performans sisteminin antibiyotikleri de içeren ilaç reçete etme oranlari üzerinde anlamli bir etkisi oldugu çikarimi yapilabilir. Çalismamizin sonuçlarini yorumlarken dikkat edilmesi gereken bazi hususlar bulundugunu düsünmekteyiz. Öncelikle çalismanin anket niteliginde olmasi hatirlamaya dayali önyargiyi olasi kilmaktadir, ancak hekimlerin günlük uygulamalarini ve davranislarini belgelemekte yasanan güçlükler arastirmacilari bu konuda anket çalismasi gibi daha az hassas olan ve daha dikkatli yorumlamayi gerektiren yöntemleri kullanmaya itmektedir (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Bunun disinda anket çalismamiza yanit orani sadece %19’dur. Bu düsük oran hekimlerin çagimizin en önemli saglik problemlerinden biri olan antimikrobiyal direncin yayginlasmasini ve bu nedenle de akilci olmayan antibiyotik kullanim davranislarinin irdelenmesini yeterince önemsemediklerini düsündürmektedir. Performans sisteminin getirisi ile artan hasta yogunlugu içerisinde hekimler anket sorularini yanitlamaya vakit ayirmamis olabilirler. Yanitlanmamis anketlerin ise sonuçlari ne sekilde etkileyecegi öngörülememektedir. Uygun olmayan tedavi davranisi sergilemeyi tercih eden hekimler sorulari dogru yaniti verecek sekilde günlük davranislarinin aksi yönde yanitlamis olabilirler, ancak bu ikilem tüm anket çalismalari için geçerli olmaktadir (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Bu konuda yapilan çesitli çalismalarda bagimli degisken farklilik gösterebilmektedir ki biz çalismamizda bagimli degiskeni çocuklarda görülen ÜSYE’de günlük antibiyotik reçete etme orani ≥%50 veya <%50 olarak belirlemeyi tercih ettik (5,6,7,8,6,7,8,9). Bu rakami belirlerken çesitli ülkelerden bildirilen ÜSYE tedavisi için antibiyotik reçete etme oranlarindan faydalandik. ABD’de oldugu gibi Asya-Pasifik ülkelerinde de birinci basamak saglik hizmeti verilen kuruluslarda çocuk hastalarda ÜSYE tedavisi için %11,6 ila %67 arasinda antibiyotik reçete edildigi ifade edilmektedir (12). Nitekim çalismamiza katilan hekimlerin %34,27’si çocuk yas grubu hastalarda ÜSYE tedavisinde %50’den daha fazla oranda antibiyotik reçete ettigini ifade etmislerdir. Sonuç olarak çalismamizda fizik muayene için yeterli süre ayirmanin ve egitim agirlikli saglik uygulamalarinin çocuk yas grubu hastalarda üst solunum yolu enfeksiyonlarinda antibiyotik reçete etme davranisini belirleyen en önemli faktörler oldugu sonucuna varildi.


1. Teng CL, Achike FI, Phua KL, Norhayati Y, Nurjahan MI, Nor AH, Koh CN, et al. General and URTI-specific antibiotic prescription rates in a Malaysian primary care setting. Int J Antimicrob Agents . 2004;24:0-496.

2. Nicolau D. Clinical and economic implications of antimicrobial resistance for the management of community-acquired respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother . 2002;50:0-61.

3. Johnston BL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of community-acquired pneumonia--a critical review. Semin Respir Infect . 1994;9:0-199.

4. Levy I, Leibovici L, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, Ashkenazi S. A prospective study of Gram-negative bacteremia in children. Pediatr Infect Dis J . 1996;15:0-117.

5. Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet . 2001;357:0-1307.

6. Mainous AG 3rd, Hueston WJ, Clark JR. Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold. J Fam Pract . 1996;42:0-357.

7. Rao N, Jacobs S, Joyce L. Cost-effective eradication of an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a community teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol . 1988;9:0-255.

8. Corbett KK, Gonzales R, Leeman-Castillo BA, Flores E, Maselli J, Kafadar K. Appropriate antibiotic use: variation in knowledge and awareness by Hispanic ethnicity and language. Prev Med . 2005;40:0-162.

9. Chang GC, Tang SF. Parental knowledge, attitudes and antibiotic use for acute upper respiratory tract infection in children attending a primary healthcare clinic in Malaysia. Singapore Med J . 2006;47:0-266.

10. Okeke IN, Lamikanra A, Edelman R. Socioeconomic and behavioral factors leading to acquired bacterial resistance to antibiotics in developing countries. Emerg Infect Dis . 1999;5:0-18.

11. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med . 2000;133:0-128.

12. Simpson SA, Wood F, Butler CC. General practitioners&rsquo perceptions of antimicrobial resistance: a qualitative study. J Antimicrob Chemother . 2006;59:0-292.

13. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest . 2006;129:0-1.

14. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Diagnosis and management of acute otitis media (editorial). Pediatrics . 2004;113:0-1451.

15. Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the use of antibiotics in acute upper respiratory tract infections. Am Fam Physician . 2006;74:0-956.

16. Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infections &ndash antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care (editorial). London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 0;0:0-0.

17. Stojanovi-Spehar S, Blazekovi-Milakovi S, Bergman-Markovi B, Vrca-Botica M, Matijasevi I. Prescribing antibiotics to preschool children in primary health care in Croatia. Coll Antropol . 2008;32:0-125.

18. Sahin H, Arsu G, Köseli D, Büke C. Evaluation of primary health care physicians&rsquo knowledge on rational antibiotic use. Mikrobiyol Bul . 2008;42:0-343.

19. Kho BP, Ong CM, Tan FT, Wee CY. Antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in sarawak district hospitals. Med J Malaysia . 2013;68:0-136.

20. Bauchner H, Pelton SI, Klein JO. Parents, physicians, and antibiotic use. Pediatrics . 1999;103:0-395.

21. Linder JA, Singer DE, Stafford RS. Association between antibiotic prescribing and visit duration in adults with upper respiratory tract infections. Clin Ther . 2003;25:0-2419.

22. Turkiye’. Turkiye&rsquo. 0;0:0-1.

23. Armour BS, Pitts MM, Maclean R, Cangialose C, Kishel M, Imai H, et al. The effect of explicit financial incentives on physician behavior. Arch Intern Med . 2001;161:0-1261.

24. Simpson SA, Wood F, Butler CC. General practitioners&rsquo perceptions of antimicrobial resistance: a qualitative study. J Antimicrob Chemother . 2006;59:0-292.

25. Huang N, Morlock L, Lee CH, Chen LS, Chou YJ Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics . 2005;116:0-826.

26. Lim KHJ, Yap KB. The prescribing pattern of outpatient polyclinic doctors. Singapore Med J . 1999;40:0-416.

27. Chang SC, Shiu MN, Chen TJ. Antibiotic usage in primary care units inTaiwan after the institution of national health insurance. Diagn Microbiol Infect Dis . 2001;40:0-137.

28. Chalker J. Improving antibiotic prescribing in Hai Phong Province, Vietnam: the &lsquoantibiotic-dose&rsquo indicator. Bull World Health Organ . 2001;79:0-313.