Giris

Sitotoksik kemoterapinin birçok sisteme olan yan etkileri degerlendirilmektedir. Vital organ fonksiyonlari, fertilite, nöroendokrin etkiler en sik arastirilan konulardir. Kemoterapinin akut yan etkileri arasinda bulanti, kusma, nötropeni öncelikli olarak ele alinmaktadir. Intravenöz kemoterapi uygulamalarindaki ilaç ekstravazasyonu çok sik rapor edilmemekle birlikte önemlidir. Ekstravazasyon, intravenöz uygulamalar sirasinda ilaçlarin veya solüsyonlarin damar disindaki çevre dokuya kaçisidir. Agri, enfeksiyon, hareket kisitliligi ve doku kaybi olabilir. Kalici kozmetik bozukluklara ve fonksiyonel kayiplara yol açabilir. Literatürde daha çok eriskinlere ait deneyimler yer almaktadir. Pediatrik Onkolojide ilaç ekstravazasyonunun sikligi merkezden merkeze fark gösterebilir. Periferik venlerden ilaç ekstravazasyonu %0.01-%6 arasinda bildirilmistir (1-5). Çocuklarda ve yaslilarda bu oranin daha yüksek oldugu kabul edilmektedir. Merkezimizde pediatrik onkoloji hastalarinda ilaç ekstravazasyonu sikligini tanimlamak ve hangi hastalarda daha fazla risk oldugunu belirlemek için bu çalisma planlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalismada Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Onkoloji Bilim Dalinda 01.01.2004-31.12.2007 tarihleri arasinda takip edilen hastalarin kayitlari retrospektif olarak degerlendirildi. Ilaç ekstravazasyonu saptanan hastalarin tanilari, tani aldiklari tarih, yas ve cinsiyetleri, hangi ilacin damar disina sizmis oldugu, ektravazasyonun kemoterapi baslangicindan kaç hafta sonra gelistigi belirlendi. Ayni tarihler arasinda kemoterapi almakta olan hasta sayisi ve aylik ve yillik kemoterapi uygulama sayilari saptandi. Ilaç ekstravazasyonu gözlendiginde kaç hastanin hastanede yattigi, kaçinin poliklinikte tedavi oldugu belirlendi. Veriler yüzde ve ortalama olarak sunuldu. Ortalama degerler ± standart sapmasi ile verildi. Merkezimizde pediatrik onkoloji hastalarinda kemoterapi uygulamalarinda ilaç ektravazasyonu insidansi hesaplandi.

Sonuçlar

Dört yillik sürede lenfoma, solid tümör ve Langerhans hücreli histiyositoz (LHH) tanisi ile kemoterapi almis olan 260 hastanin kayitlari degerlendirildi. Belirtilen tarihler arasinda 5062 kemoterapi kürü uygulandigi belirlendi. Dosya ve poliklinik kayitlarindan 22 hastada sitotoksik kemoterapi ekstravazasyonu oldugu saptandi. Merkezimizde dört yillik dönemde pediatrik onkoloji hastalarinda ilaç ekstravazasyonu insidansi %0.4 olarak saptandi. Antineoplastik ilaç uygulamalarinda ekstravazasyon ve doku zedelenmesi gelisen hasta orani %8.5 olarak belirlendi (n:22/260). Hiçbir hastada ikinci kez ekstravazasyon gözlenmedi. Ekstravazasyon gelisen hastalardan 18’i erkek, 4’ü kiz çocuklardi. Doku hasari sirasinda yas sinirlari 1 yas ve 17 yas arasinda degismis olup, yas ortalamasi 6.01±4.40 yil bulundu. Hastalarin %68’i (n:15) 6 yasindan, %41’i (n:9) 3 yasindan küçüktü. Kemoterapi ekstravazasyonu gözlenen hastalarin özellikleri Tablo 1’de özetlendi. Hastalarin %37’sinde Hodgkin disi lenfoma ve Hodgkin lenfoma mevcuttu. Hastalardan %77’sinde (n:17) poliklinik kosullarinda, %23’ünde (n:5) serviste kemoterapi alirken ekstravazasyon görüldü. Doku zedelenmesi görülen hastalarda subkutan port kateter yoktu. Hastalarin %59’u (n:13) haftada bir intravenöz kemoterapi almaktaydi. Bu hastalar nefroblastoma ve yumusak doku sarkomu hücum tedavisi alanlar ve LHH tanili çocuklardi. Diger olgular aldiklari protokollere göre 2-4 haftada bir tekrarlanan kürlerle veya blok tedavilerle izlenmekteydi. Ilk kemoterapiden doku zedelenmesine kadar geçen süre 2-37 hafta arasinda degisti. Ortalama süre 11.9±9.5 hafta, median süre 9 hafta olarak gözlendi. Bu seride doku zedelenmesine yol açan ilaçlarin %59’u vinka alkaloidleri idi. Bunu aktinomisin-D (daktinomisin) ve doksorubisin (adriamisin) izledi (Sekil 1). Kemoterapi ekstravazasyonu hastalarin %86.5’inde üst ekstremitede el sirti ve ön-kol bölgesinde, %13.5’inde ayak sirtinda gelistigi görüldü. Hastalarin %95’inde hiperemi, %91’inde yumusak doku sisligi saptandi. Hastalarin %82’sinde agri yakinmasi mevcuttu. Enjeksiyon bölgesinde vezikül gelisen tüm hastalarda doku nekrozu ve skar olusumu gözlendi (Tablo 2).

Tartisma

Onkoloji hastalari diger hastalardan daha fazla girisim ve tedaviye gerek duymaktadirlar. Çocukluk çagi kanserlerinde çogu kez, birincil tedavi kemoterapi uygulanmasidir. Kemoterapi öncesi ve sonrasinda tam kan sayimi ve biyokimyasal kontroller sik tekrarlanir. Antineoplastik ilaçlarin çogunlugu da intravenöz (IV) yolla uygulanir. Radyolojik görüntüleme sirasinda IV kontrast madde verilmesi, antibiyotik kullanimi, elektrolit bozukluklari, parenteral beslenme gibi pek çok nedenle onkoloji hastalarinda damar yolu açilmasi gereklidir. Küçük çocuklarda kisa sürede sayisiz girisimle damar yolu açilmasi giderek zorlasmaktadir. Bu nedenle yeni tani alan onkoloji hastalarinda port kateter konulmasi öncelikle tercih edilmektedir (6-8). Periferik damarlardan kemoterapi alan çocuklarda en önemli sorunlardan biri ekstravazasyon riskidir. Merkezimizde kemoterapi ilaçlarina bagli ekstravazasyon ve doku zedelenmesi görülen hastalarin tümü, çesitli nedenlerle port kateter konulmamis hastalardir. Pediatrik tümörlerde kullanilan ilaçlarin bir kismi damar disina sizdiginda zararsiz veya hafif irritan (siklofosfamid, asparaginaz, ifosfamid, karboplatin, irinotekan, bleomisin vb) özelliktedir. Pek çok ilaç (vinkristin, vinblastin, antrasiklin grubu, aktinomisin-D, cisplatin, dakarbazin..) ise damar disina geçtiginde doku nekrozu yapan gruptadir (9). Merkezimizde dört yillik sürede gözlenen nekroz yapici ilaç ekstravazasyonu insidansi %0.4, yillik ekstravazasyon insidansi %0.1 olarak bulunmustur. Bu oran literatürde bildirilen düsük ekstravazasyon insidansina uygunluk göstermektedir. Insidansin daha yüksek olmamasindaki baslica faktör kemoterapi uygulamasi yapan ekibin deneyimidir. Onkoloji hemsireligi konusunda yetismis hemsireler bu konuda kilit önemdedir. Çocuklarin tekrarlanan dozlar almasi nedeniyle tüm kemoterapi uygulamalarina oranla ekstravazasyon sayisi düsüktür. Bununla birlikte istenmeyen kemoterapi etkilerinden olan ekstravazasyon, kemoterapi almis olan 260 hastadan 22’sinde (%8.5) görülmüstür. Onkolojik tedavinin yan etkilerinin önlenmesi güncel onkolojik yaklasim ilkelerindendir. Hastaya agri veren, yasam kalitesini bozan ve geç sekellere yol açabilen ilaç ekstravazasyonlarinin en aza inmesi önemlidir. Verilerimiz ve literatür bilgileri, kemoterapi süresi uzadikça ekstravazasyonlarin arttigini desteklemektedir. Akut lösemili 87 çocukta cilt ve yumusak doku komplikasyonu sikliginin %65-66 oldugu vurgulanmaktadir. Port kateteri olan hastalar dahil olarak bu seride ekstravazasyon ikinci sikliktaki cilt ve yumusak doku komplikasyonu olarak tanimlanmistir (7). Yalnizca onkoloji hastalari degil prematüreler dahil bütün çocuk hastalarda ekstravazasyon riski oldugu da gözden kaçirilmamalidir. Çünkü antineoplastik ilaçlardan baska kalsiyum glukonat, potasyum klorür, sodyum bikarbonat gibi elektrolit solüsyonlari, hiperosmolar sivilar (%10’luk glukoz, parenteral beslenme solüsyonlari), mannitol, fenitoin, vazokonstrüktör ilaçlar (adrenalin, nor-adrenalin, dopamin, vazopressin), bazi antibiyotikler ve kontrast maddeler damar disina sizarak doku zedelenmesine yol açabilir (5). Ilaçlarin fazla hacimde veya basinçli sistemlerle uygulanmasi da ekstravazasyon riskini artirmaktadir (12-14). Tüm bu sivi ve ilaçlarin ekstravazasyonu izlenmelidir. Verilerimizin retrospektif degerlendirilmesi dosya kayitlari ile sinirli kalmamiza neden olmaktadir. Prospektif bir arastirmada ekstravazasyonlarin sorgulanmasi daha ayrintili olarak sorunu tanimlamaya yardimci olacaktir. Bu seride ilaç ekstravazyonu tanimlanan hastalarin %68’inin alti yasindan, %41’inin üç yasindan küçük olmasi hasta yasinin önemini göstermektedir. Daha küçük çocuklarda daha fazla damar sorunu yasandigi, damar yolunun korunamadigi günlük uygulamalardan bilinmektedir. Buna ek olarak bes yasindan küçük çocuklarda embriyonal tümörlerin daha fazla olmasi ve tümöre uygun kemoterapi protokollerinin uygulanma araligi da ekstravazasyon riski ile iliskilidir. Sunulan serimizde ilaç ekstravazasyonu saptanan hastalarin %59’unun haftada bir kemoterapi almasi, girisim sikliginin ekstravazasyon riskini artirdigini düsündürür. Poliklinik kosullarinda haftalik ilaç alan nefroblastoma, rabdomiyosarkoma ve LHH tanili hastalar bu grubun %45’ini meydana getirmektedir. Pediatrik tümör istatistiginde yumusak doku sarkomlari tüm olgularin %6-7’sini, nefroblastoma %5-6’sini, LHH ise %1-2’sini olusturur. Haftalik veya haftada bes gün üst üste yinelenen kemoterapi protokolleri nedeni ile nefroblastoma, rabdomiyosarkoma ve LHH olgulari, daha fazla ilaç ekstrvazasyonu riski tasimaktadir. Merkezimizde on yasindan büyük çocuklarda baslica Hodgkin disi lenfomalarda ilaç ekstravazasyonu gözlenmistir. B hücreli lenfomalarda uzun süreli infüzyon gerektiren ilaçlar hastanede yatirilarak uygulanmaktadir. Merkezimizde damar yolu için en sik el sirtindaki venler kullanildigindan, ekstravazasyona bagli doku zedelenmesi büyük oranda el sirtinda (%82) gerçeklesmistir. Bu bölgede gelisecek derin nekrozun el fonksiyonlarini bozma riski söz konusudur. Bununla birlikte küçük çocuklarda kalvarium venlerinin ve antekübital fossanin hiç kullanilmamasi, riskli doku zedelenmelerini kismen önlemektedir. Nadir olgularda kateterde kirilma veya kaçak nedeniyle toraks duvarina hatta mediastene kemoterapi ekstravazasyonu bildirilmistir (10,11,12,13,14,15). Bununla birlikte port kateter sistemi ile ekstravazasyonu tam olarak önlemek mümkün olmasa da daha güvenli damar yolu olustugu kabul edilmelidir. Gözlemledigimiz ekstravasyonlar baslica vinka alkaloidlerine (vinkristin ve vinblastin), aktinomisin-D ve doksorubisine aittir. Antrasiklinler ve antitümör antibiyotikler grubunda olan son iki ilaç DNA yapisindaki nükleik asitlere baglanarak daha uzun süre doku hasarina yol açmaktadir. Verilerimiz tüm kürler göz önüne alindiginda serimizde ekstravazasyon sikliginin düsük oldugunu ortaya koymaktadir. Ancak prospektif bir degerlendirme daha ayrintili veriler sunacaktir. Merkezimizde ekstravazasyon sikligina ait bu ilk degerlendirme, bu konudaki iyilestirme çalismalarina basamak olusturacaktir.