Giris

Gluten sensitif enteropati ya da çölyak sprue olarak da bilinen çölyak hastaligi; genetik olarak yatkinligi olan bireylerde glutene karsi anormal T hücre cevabinin görüldügü multifaktöriyel, sistemik bir bozukluktur (1). Çölyak hastasi çocuklarda tipik olarak diyare, abdominal distansiyon gibi gastrointestinal bulgular ya da anemi, büyüme ve gelisme geriligi gibi malnutrisyon semptomlari bulunur. Tedavi edilmemis çölyak hastalarinda folat, vitamin B12 ve vitamin B6 emilimi bozulabilir (2). Vitamin B12, folik asit, vitamin B6 gibi kofaktörlerin eksiklikleri homosistein düzeylerinde artisa neden olabilir. Homosistein esansiyel bir aminoasit olan metioninin katabolizmasi sirasinda olusan sülfür içeren bir aminoasittir. Homosistein birçok dokuda metionin sentaz enzimi ile remetile olur, kofaktör olarak vitamin B12 ve kosubstrat olarak metiltetrahidrofolat gereklidir. Remetilasyon için yeterli miktarda folik asit ve metilen-tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzimi olmalidir (3). Kardiyovasküler hastalik, venöz tromboz ve strok için artmis risk uzun süre tedavi edilmemis yetiskin çölyak hastalarinda gösterilmistir. Çölyak hastalarinda vasküler hastalik gelisimi hiperhomosisteinemi ile iliskili olabilir (4). Çölyak hastaligi tedavisinde en önemli nokta, gluten içermeyen diyete yasam boyu uyulmasidir. Gluten kisitlamasina ilave olarak hastalar demir, folat, B12 vitamini, kalsiyum ve D vitamini eksikligi yönünden taranmali ve tedavi edilmelidir (5). Normal plazma homosistein düzeyleri pediatrik yas grubunda (<15 yas) <10 µmol/L, 15-65 yas arasi <15 µmol/L ve 65 yas üzeri <20 µmol/L’dir (6). Genetik, fizyolojik, patolojik ve beslenme ile iliskili nedenlerle homosistein düzeylerinde orta düzeyde artis görülebilir (7). Majör klasik kardiyovasküler risk faktörleri ve yas, cinsiyet, aile hikayesi gibi degistirilemeyen risk faktörleri, neden bazi bireylerde miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler hastaliklarin gelistigini, digerlerinde ise gelismedigini tam olarak açiklayamamaktadir. Patolojik ve epidemiyolojik çalismalar göstermistir ki aterosklerozun anatomik yayilimindaki varyasyon ve aterosklerotik vasküler hastalik riskinin sadece 1/2-2/3’ü klasik risk faktörleri ile açiklanabilmektedir. Sonuç olarak kardiyovasküler hastalik ve aterogenez gelisme riskini arttiran çok sayida farkli risk faktörü açiga çikmis ve arastirilmistir. Bunlar arasinda artmis plazma ya da serum homosistein düzeyleri özellikle önemlidir (8,9). Yakin zamanda yapilan epidemiyolojik çalismalarda hafif düzeyde artmis plazma homosistein düzeylerinin kardiyovasküler hastalikla klasik kardiyovasküler risk faktörlerinden bagimsiz olarak iliskili oldugu ve genel popülasyonda prevalansinin yüksek oldugu gösterilmistir. Epidemiyolojik çalismalar total homosistein düzeylerini düsürmek için kullanilan B6, B12 vitamini ve folat ile tedavinin kardiyovasküler risk ve aterogenezle iliskisinin homosistein düzeylerinden bagimsiz olabilecegini göstermektedir (10). Biz bu çalismada pediatrik çölyak hastalarinda tedavi öncesi aktif hastalik ve tedavi sonrasi remisyon döneminde; vitamin B12 ve folat düzeylerinin nasil etkilendigini ve bu durumun total homosistein düzeyleri üzerine etkisini arastirdik. Hasta grubunda görülen yüksek serum total homosistein, çölyak hastasi çocuklarda artmis kardiyovasküler hastalik riski ile iliskili olabilir.

Gereç ve Yöntem

Bu arastirmada çalisma grubunu; Samsun ve çevresinde yasayan Ondokuz Mayis Üniversitesi Tip Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji poliklinigine basvuran 32 tedavi öncesi çölyak hastaligi tanisi almis çocuk olusturmaktadir. Tedavi sonrasi hasta grubu ise pediatrik gastroenteroloji poliklinigince takibe alinan daha önce çölyak hastaligi tanisi almis ve gluten içermeyen diyetle tedavisine baslanmis olup 6 ayda bir kontrol amaçli gelen hastalardan olusmaktadir. Olgu grubu olusturulurken; histopatolojik olarak ince barsak biopsisi yapilmis ve kesin çölyak hastaligi tanisi almis ancak henüz gluten içermeyen diyet baslanmamis olan hastalar seçildi. Hastalarin tümünden akut, kronik hastalik ya da son dönemde ilaç kullanimi ile ilgili anamnez bilgileri alindi. Arastirma için kullanilan kan numuneleri rutin biyokimyasal tetkikler için kan alimi sirasinda ayri bir tüpe alinarak hizla laboratuvara ulastirildi ve santrifüj edildi. Kontrol grubu ise Ondokuz Mayis Üniversitesi Tip Fakültesi Acil Pediatri poliklinigine basvuran ve kronik ya da metabolik hastaligi olmayan çocuklar arasindan seçildi. Spesifik olmayan semptomlarla basvuran ancak daha sonra diyabet, kanser, metabolik hastalik, toksikasyon gibi tanilar alarak servise yönlendirilen hastalar çalisma disinda birakildi. Tedavi öncesi hasta ve kontrol grubunda hastalarin yaslari 2-17 arasinda degismekte olup ortalama yas 11, tedavi sonrasi hasta grubunda ise hastalarin yaslari 5-17 arasinda degismekte olup ortalama yas 11 olarak belirlendi. Bu çalisma için Ondokuz Mayis Üniversitesi Tip Fakültesi etik kurulundan onay alindi. Bu çalismada vitamin B12 ve folik asit düzeyleri DPC firmasina ait tayin kiti ile immulite 2000 cihazinda elektrokemilüminesans yöntemi ile belirlendi. Homosistein düzeylerinin tayini Axis-Shield firmasina ait enzim immünoassay kiti ile yapildi. Bu metodla yapilan ölçümlerde öncelikle serum numunesinde disulfit ve protein bagli formda bulunan homosistein dithiothreitol ile serbest homosisteine indirgenir. Bu islemden sonra test numunesinde bulunan homosistein S-adenozil homosistein hidrolaz ile S-adenozil-L-homosistein’e (SAH) dönüstürülür. Metodun çalisma prensibi kuyucuklari kaplayan immobilize SAH ile numunede bulunan SAH arasinda monoklonal anti-SAH antikor baglanma bölgeleri için yarismaya dayanir. Bagli olmayan anti-SAH antikorlar uzaklastirildiktan sonra horse radish peroxidase enzimi ile isaretli sekonder anti-mouse antikor ilave edilir. Peroksidaz aktivitesi spektrofotometrik olarak substrat ilavesinden sonra ölçülür. Absorbans numunede bulunan homosistein konsantrasyonu ile ters orantilidir. Nexo ve ark.nin (11) çalismasinda homosistein ölçümü için farkli metodlarin laboratuvar içi varyasyon katsayilari hesaplanmistir. Bu çalismanin sonuçlarina göre FPIA için CV degeri <%5, otomatize EIA için CV<%9 ve manuel EIA için <%13 bulunmustur. HPLC ve GC-MS gibi kompleks ve uygulamasi zaman alici metodlarla karsilastirildiginda immünolojik metodlarla hata orani düsük sonuçlar elde edildigi ve bu metodlarin rutin uygulama için konvansiyonel kromotografik metodlardan üstün olabilecegi belirtilmistir. Verilerin istatistiksel analizi SPSS bilgisayar paket programi kullanilarak yapildi. Istatistiksel degerlendirmede verilerin dagilimlarinin normal dagilima uygunlugu arastirildi ve daha sonra parametrelerin aritmetik ortalama±standart hatalari hesaplandi. Normal dagilima uymayan vitamin B12 ve folik asit aktivitelerinin istatistiksel degerlendirilmesinde Man-Whitney U testi kullanildi. Homosistein düzeyleri de normal dagilima uymadigi için önce logaritmik dönüsüm yapilarak normal dagilima uygunlugu saglandi ve tek yönlü varyans analizi yapildi. Daha sonra Post Hoc Tukey HSD testi ile gruplar arasi fark arastirildi.

Bulgular

Tablo 1 ve Sekil 1’de tedavi öncesi hasta ve tedavi sonrasi hasta gruplarinda homosistein düzeyleri görülmektedir. Kontrol grubunda homosistein için aritmetik ortalama±SD; 15,21±1,69 µmol/L olarak bulundu. Tedavi sonrasi hasta grubu ile kontrol grubu arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulunmadi (5), ancak tedavi öncesi hasta grubu ile tedavi sonrasi hasta grubu ve kontrol grubu arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulundu (5). Tablo 1 ve Sekil 2’de görüldügü gibi tedavi öncesi hasta grubu ve tedavi sonrasi hasta grubu arasinda vitamin B12 düzeyleri açisindan anlamli bir fark saptanmadi (5). Tablo 1 ve Sekil 3 ’te görüldügü gibi tedavi öncesi hasta grubu ve tedavi sonrasi hasta grubunun folik asit düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli fark saptandi (5). Bu çalismada tedavi öncesi ve tedavi sonrasi hasta grubunda homosistein ile folik asit düzeyleri arasindaki iliski lineer regresyon analizi ile arastirildi. Homosistein düzeyleri ile folik asit düzeyleri arasinda tedavi öncesi (12) ve tedavi sonrasi hasta grubunda (4,5) istatistiksel olarak anlamli iliski bulunmadi. Çalismamizda tedavi öncesi hasta grubunda ve tedavi sonrasi çölyak hastalarindan olusan grupta homosistein ile vitamin B12 düzeyleri arasindaki iliski lineer regresyon analizi ile arastirildi. Homosistein düzeyleri ile vitamin B12 düzeyleri arasinda tedavi öncesi çölyak hastalarinda (5) ve tedavi sonrasi hasta grubunda (6) istatistiksel olarak anlamli iliski bulunmadi.

Tartisma

Son yillarda homosistein ve vasküler hastalikla ilgili çok sayida klinik çalisma yapilmistir. Bu çalismalarin önemli bir kismi artmis plazma total homosistein konsantrasyonlarinin artmis kardiyovasküler hastalik riski ile iliskili oldugu görüsünü desteklemektedir. Artmis plazma total homosistein düzeyleri; koroner, serebral ve periferal arterlerde ve venlerde tikanma için bagimsiz bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (12). Çölyak hastaligi olan çocuklarda; homosistein, folat ve vitamin B12 düzeyleri arasindaki iliskinin arastirildigi az sayida yayinlanmis çalisma bulunmaktadir. Bu konuda literatürde yer alan çalismalarin çogu yetiskin çölyak hastalari üzerinde yapilmistir. Yetiskinlerde total homosistein düzeylerinde 5 µmol/L’lik artis kardiyovasküler hastalik için relatif riskte yaklasik %70 artisla iliskilidir. Ancak çocuk ve adolesanlar için veriler sinirlidir. Papandreou ve ark.’nin (13) çalismasinda yaslari 6-15 arasinda degisen 520 saglikli okul ögrencisinde total homosistein, folat ve B12 düzeyleri bakilmis, diyetle folat ve vitamin B12 aliminin homosistein düzeyleri üzerine etkisi incelenmistir. Bu çalismada serum folat düzeylerinin bagimsiz olarak total homosistein düzeylerini istatistiksel olarak anlamli ölçüde etkiledigi görülmüstür. Bizim çalismamizda homosistein düzeyleri ile folik asit düzeyleri arasinda tedavi öncesi hasta grubu (12) ve tedavi sonrasi hasta grubunda (4,5) istatistiksel olarak anlamli iliski olmadigi gözlendi. Ponziani ve ark.’nin (14) bir çalismasinda bazi gastrointestinal hastalik durumlarinda (çölyak hastaligi, karaciger hastaligi) folat homeostazinin nasil etkilendigi analiz edilmistir. Bu çalismada gastrointestinal hastaligi olan bireylerin mutlaka folat eksikligi yönünden degerlendirilmesi gerektigi ve folatin diger hastaliklar (kardiyovasküler, nörolojik, neoplastik vb.) ile iliskili rolünün degerlendirilmesi için daha fazla çalismaya ihtiyaç oldugu belirtilmistir. Bizim çalismamizda da yetiskin çölyak hastalarinda yapilan çalismalarla uyumlu olarak aktif çölyak hastaligi olan çocuklar ile tedavi sonrasi remisyon grubu arasinda folik asit düzeyleri açisindan istatistiksel olarak anlamli fark görüldü (5). Verhoef ve ark.’nin (15) çalismasinda plazma folat ve daha düsük düzeyde plazma vitamin B12 ile plazma homosistein konsantrasyonlarinin ters orantili oldugu ve beslenme ile yeterli miktarda vitamin alan bireyler dahil olmak üzere folat düzeylerinin plazma homosistein için en önemli belirleyici oldugu belirtilmistir. Tedavi edilmemis çölyak hastalarinda özellikle ince bagirsak proksimal kismi etkilendigi için demir ve folat emiliminin bozulmasi sik rastlanan bir durumdur. Vitamin B12 eksikligi ise terminal ileum daha az etkilendigi için daha az siklikla görülür. Dahele ve ark.’nin (16) çalismasinda tedavi edilmeyen çölyak hastalarinin %41’inde vitamin B12 eksikligi görülmüstür. Vitamin B12 konsantrasyonlarinin sadece gluten içermeyen diyet uygulanarak normalize oldugu ancak semptomatik hastalarda vitamin suplemantasyonunun gerekebilecegi belirtilmistir. Bizim çalismamizda tedavi öncesi aktif çölyak hastaligi olan çocuklar ile tedavi sonrasi remisyon grubu arasinda vitamin B12 düzeyleri açisindan istatististiksel olarak anlamli fark görülmedi (5). Vitamin B12 düzeylerinin etkilenmemesi pediatrik hastalarda da yetiskin çölyak olgularinda oldugu gibi terminal ileumun daha az etkilenmesi nedeni ile olabilir. Hadithi ve ark.’nin (17) yaptigi bir çalismada çölyak hastalarinda vitamin takviyesinin homosistein düzeyleri üzerine etkisi arastirilmistir. Vitamin takviyesi alan grupta, vitamin almayan çölyak hastasi grubu ve saglikli kontrollerle karsilastirildiginda plazma homosistein düzeyleri daha düsük bulunmustur (5). Vitamin B6 ve folat düzeyleri ile homosistein düzeyleri arasinda birbirinden bagimsiz ve istatistiksel anlamli iliski bulunmustur. Ancak vitamin B12 düzeyleri ile homosistein düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli iliski görülmemistir. Biz de çalismamizda yetiskin çölyak olgularinda yapilan çalismalarla uyumlu olarak homosistein düzeyleri ile vitamin B12 düzeyleri arasinda tedavi öncesi çölyak hastalarinda (5) ve tedavi sonrasi hasta grubunda (6) istatistiksel olarak anlamli iliski olmadigini gördük. Hallert ve ark.’nin (18) çalismasinda 8-12 yil diyet tedavisi alan ve biopsi ile remisyonda oldugu kanitlanmis 30 yetiskin çölyak hastasi yer almistir. Bu olgularda plazma homosistein, folat, vitamin B12 ve vitamin B6 düzeyleri ölçülmüstür. Çölyak hastalarinda genel popülasyona göre total plazma homosistein konsantrasyonlari daha yüksek plazma folat ve vitamin B6 konsantrasyonlari sirasi ile %37 ve %20 daha düsük bulunmustur (8). Bizim çalismamizda da daha önce yetiskin çölyak olgularinda yapilan çalismalarla uyumlu olarak tedavi öncesi pediatrik çölyak grubunda total homosistein düzeyleri tedavi sonrasi hasta ve kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu (5). Hozyasz ve ark.’nin (19) yayinladigi bir olgu sunumunda; 17 yasinda çölyak hastasi bir kiz çocugunda hiperhomosisteinemi tespit edilmis (açlik plazma total homosistein konsantrasyonu 19,93 µmol/L), hastanin hikayesinde 15 yasinda glutensiz diyet uygulamayi biraktigi ve kronik malabsorbsiyona isaret eden folik asit eksikligi ve demir eksikligi gibi bulgularin oldugu görülmüstür. Hasta gluten içeren diyet almaya devam ederken 5 mg folikasit suplemantasyonu 2 hafta süre ile verilmis serum folat düzeylerinde artis ve homosistein konsantrasyonlarinda 13,2 µmol/L’ye düsüs görülmüstür. Gluten içermeyen diyete ve 0,5 mg folik asit suplemantasyonuna 4 ay devam edilmis homosistein konsantrasyonlarinin 12,1 µmol/L’ye düstügü görülmüstür. Çölyak hastaligi ve koroner arter hastaligi riski ile ilgili yapilan çalismalarda riskin arttigi, azaldigi ya da degismedigi yönünde tartismali sonuçlar elde edilmistir. Ludvigsson ve ark.’nin (20) yaptigi popülasyon bazli kohort çalismasinda ince bagirsak biopsisi ile villöz atrofi tespit edilmis 28.190 çölyak hastasi yer almistir. Bu çalismada çölyak hastaligi ve ince bagirsak enflamasyonunun iskemik kalp hastaligi ile iliskili oldugu görülmüstür. Bizim çalismamizda literatürde konu ile ilgili çölyak hastalarinda yapilan diger çalismalardan farkli olarak tedavi öncesi aktif pediatrik çölyak olgulari ile birlikte tedavi sonrasi remisyonda olan pediatrik çölyak olgulari da yer almaktadir. Bu konuda daha önce yapilan çalismalarda genellikle çölyak hastalari ile saglikli çocuklar karsilastirilmistir.

Sonuç

Arastirmamizda tedavi öncesi çölyak hastalarinin homosistein düzeyleri tedavi sonrasi hasta grubundan daha yüksek bulundu. Tedavi sonrasi mukozal hasarin düzelmesine bagli olarak homosistein metabolizmasi için gerekli vitaminlerin emiliminin artmasi nedeni ile homosistein düzeyleri daha düsük beklenebilir. Ayrica bu çalismada gruplar arasinda folik asit düzeyleri açisindan anlamli fark bulunmasi, folik asit düzeylerinin homosistein konsantrasyonlarinda artisla daha fazla iliskili olabilecegini göstermektedir. Tedavi öncesi hasta grubunda homosistein düzeylerindeki artisin mekanizmasinin daha iyi açiklanmasi, homosistein ve folik asit düzeylerinin tedavi ve takip parametresi olarak kullanilabilmesi için bu konuda daha fazla sayida olgunun yer aldigi, daha uzun takip süresi olan çalismalarin yapilmasi gerektigi kanisindayiz. Çölyak hastalarinda mukozal hasara bagli lipid emiliminin de bozuldugu dikkate alindiginda kardiyovasküler riskin dogru olarak belirlenebilmesi için homosistein düzeyleri ile birlikte lipid parametrelerinin ve hatta diger kardiyovasküler risk faktörlerinin de bir arada degerlendirildigi çalismalara ihtiyaç vardir.