Giriş

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (İBH), ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastalığı (CH) başta olmak üzere bağırsak hastalıkları ailesini tanımlamak için kullanılan bir terimdir (1). ÜK ve CH dışında kalan üçüncü bir tür ise sınıflanamayan kolit olarak adlandırılmaktadır (2,3). Genetik olarak duyarlı bireylerde, intestinal mikroorganizmalara karşı uygun olmayan bir inflamatuvar yanıt sonucunda ortaya çıkan İBH, gastrointestinal sistemde (GIS) kontrolsüz inflamasyona yol açan çok faktörlü bir etiyolojiye sahip kronik ve ilerleyici bozukluklardır (4). İBH’nin bilinen kesin bir tedavisi bulunmamakla birlikte bu hastalıklarda uygulanan tedavinin temeli bağırsak inflamasyonunu azaltmaya yöneliktir. Böylece İBH semptomlarında iyileşme ve cerrahi/malignite gibi komplikasyonların prevalansında azalma sağlanmaktadır (5). Çocuklarda büyüme geriliği, pubertal gecikme ve zayıf sosyal iletişim gibi sık karşılaşılan komplikasyonların da göz önünde bulundurulması gerekmektedir (6,7).

ÜK, rektumdan başlayıp kolona doğru proksimal olarak uzanan, sürekli mukozal inflamasyon ile karakterize bir hastalıktır ve inflamasyon genellikle mukoza ile sınırlıdır (2,3). Crohn hastalığı ise, gastrointestinal sistemde, ağızdan anüse kadar herhangi bir alanda görülebilen ancak en yaygın olarak terminal ileum ve ileoçekal bölgeleri tutan inflamatuvar bir hastalıktır (2,3). Crohn hastalarında gözlenen inflamasyon, aftöz lezyonlar şeklinde kendini gösterebilmekte ve mukozadan serozaya uzanarak transmural şekilde olabilmektedir (1,3). Çocukluk çağı İBH’nin genel özellikleri Tablo 1’de verilmiştir (Tablo 1).

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarının Epidemiyolojisi ve Etiyolojisi

Ülseratif kolit ve CH dahil İBH’ler, en yaygın olarak adölesan dönemde ve genç yetişkinlik döneminde ortaya çıkmakta ve genel popülasyonda görülme sıklığı, batılılaşmış bölgelerde daha yüksek olmak üzere, küresel olarak artmaktadır (2,3,8,9). Genel prevalansının artmasının yanı sıra pediatrik popülasyonda da İBH’nin görülme sıklığı artmaktadır. Çocuklarda İBH insidansının 1994’ten 2009’a kadar, 100.000’de 9,4’ten 13,2’ye yükseldiği görülmektedir (10). Yapılan bir meta-analizde bildirilen en yüksek prevalansın Avrupa’da (Norveç’te 100.000’de 505; Almanya’da 100.000’de 322 ÜK) ve Kuzey Amerika’da (ABD’de 100.000’de 286 ÜK; Kanada’da 100.000’de 319 CH) olduğu görülmektedir (11). Türkiye’de İBH insidansı ÜK için 100000’de 2,6 ve CH için 100.000’de 1,4 olarak bildirilmiştir (12).

ÜK ve CH, benzer başlangıç yaşlarına sahiptir ve cinsiyetler arası önemli bir prevalans farkı bulunmamaktadır (9). Pediatrik İBH’nin ortalama tanı yaşı ise genellikle 10-12 yıl arasındadır, 5 yaşından daha küçük yaşlarda semptomlarla başvuran çocuklarda da çok erken başlangıçlı İBH teşhis edilebilmektedir ve bu grup pediatrik İBH olgularının yaklaşık %15’ini oluşturmaktadır (2). İBH olanların yaklaşık %25’i ise 20 yaşından önce tanı almaktadır, etkilenen tüm çocuk ve adölesanların yaklaşık dörtte biri tanı anında 10 yaşın altındadır (3,14). Çocuk ve adölesanlarda, yetişkinlere göre tanıda daha şiddetli bağırsak tutulumu ve hastalığın daha hızlı ilerleme olasılığı bulunmaktadır (14).

İBH’nin etiyopatogenezi karmaşıktır ve genetik, çevresel, mikrobiyal faktörlerin ve immünolojik yanıtların etkileşimi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir (1,15). Duyarlı genler ve bir veya daha fazla çevresel faktör arasındaki karmaşık etkileşim, İBH gelişiminde olası tetikleyiciler olarak kabul edilmektedir. Yapılan genetik çalışmalarda İBH ile ilişkili 200’den fazla genetik lokus tanımlanmıştır (16).

Normalde gastrointestinal sistemi kaplayan mukoza, besin sindirimi ve emilimine izin veren bir yüzey sağlamalı, aynı zamanda diyet proteinlerinin ve lümen bakterilerinin girişini önlemek için sıkı bir bariyer görevi görmelidir (1). Bağırsak epiteliyle lümen içeriği arasındaki bu sürekli etkileşim, dengeleyici pro-inflamatuvar ve anti-inflamatuvar immünolojik faktörlerin mukozal homeostaz dengesini belirlediği bir “fizyolojik inflamasyon” durumuna yol açmaktadır. İBH olanlarda gözlenen mukozal hasarın, bu sıkı düzenlenmiş immünolojik ortamda bir dengesizliğin sonucu oluşabileceği ve kalıcı bir inflamatuvar yanıtla sonuçlandığı düşünülmektedir (1).

Diyet ve beslenme faktörleri, İBH’nin etiyolojisinde rol oynayan önemli çevresel faktörler olarak kabul edilmektedir. Yüksek miktarda yağ ve rafine şeker ve düşük miktarda posa ve sebze ile karakterize Batı diyetinin İBH gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir (8). Bu tür diyetlerin bağırsaktaki kronik inflamasyonu şiddetlendiren artmış pro-inflamatuvar sitokin seviyeleri, bozulmuş bağırsak geçirgenliği ve bağırsak mikrobiyotası değişiklikleri ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir (8). İBH patogenezinde önemli bir rolü olan bağırsak mikrobiyotası incelendiğinde İBH hastalarında sağlıklı bireylere kıyasla daha düşük mikrobiyal çeşitlilik ve daha yüksek bir mikrobiyal disbiyoz indeksi olduğu bildirilmektedir (8). Sezaryen doğum, anne sütü almama, diyetle yüksek yağ alımı ve antibiyotiklere erken maruz kalma, İBH etiyolojisinde rol oynayabileceği düşünülen çevresel risk faktörlerindendir (3).

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarında Klinik Semptomlar ve Tanı

Endoskopik muayene, yetişkinlerde ve çocuklarda İBH tanısı koymak için altın standarttır (1). İBH karın ağrısı, diyare, rektal kanama, ağırlık kaybı veya büyüme geriliği, konstipasyon, ateş, ağız yaraları, solukluk, baş dönmesi ve dehidratasyon gibi heterojen semptomlar kümesiyle ortaya çıkmaktadır (2). Pediatrik İBH ile yetişkin İBH arasındaki temel farklardan biri, hastalığın büyüme ve gelişme üzerindeki etkisidir. Crohn tanısı sırasında yaygın, ÜK sırasında daha az yaygın olarak çocuklarda büyüme geriliği ve pubertal gecikme görülebilmektedir (2). Pediatride büyüme hızı en kritik faktörlerden biridir ve yavaşlamış büyüme hızı, özellikle CH olgularında İBH’nin belirgin semptomlarından önce gelebildiğinden dikkatli olunmalıdır (2). Çocuklarda ve adölesanlarda İBH’nin ekstraintestinal bulguları Tablo 2’de gösterilmiştir (Tablo 2).

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarının Tedavisi

Pediatrik İBH’de tedavinin amacı, klinik remisyonu sağlamak ve sürdürmek, beslenmeyi optimize etmek, normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak, yaşam kalitesini ve psikolojik sağlığı iyileştirmek ve ilaç toksisitesini minimum düzeyde tutmaktır (1,2,17). Bunlara ek olarak optimal tedavinin altın standardı, mukozal inflamatuvar yanıtı tersine çevirerek hastaneye yatış, ameliyat ve artan kolorektal kanser riski dahil olmak üzere ilerleyici bağırsak yıkımının komplikasyonlarını önlemek için mukozal iyileşmeyi sağlamaktır (1,2).

İBH’li çocuklar için mevcut ilaç tedavileri yetişkinler ile benzerlik göstermektedir ve hastalıkların indüksiyon ve remisyon dönemlerinde farklı ilaç tedavileri tercih edilmektedir (6). Kortikosteroidler çocuklarda CH ve ÜK’de klinik remisyonun sağlanmasında etkilidir ve çoğunlukla orta ve şiddetli İBH’si olanlarda kullanılmaktadır (3,6). Ancak daha güvenli alternatif tedavilerin etkisiz olduğu veya kontrendike olduğu nadir durumlar haricinde, uzun dönemde doğrusal büyüme kısıtlaması, osteopeni ve insülin direnci gibi potansiyel ciddi yan etkileri nedeniyle remisyonu sürdürmek için kortikosteroidlerin uygun bir seçenek olmadığı düşünülmektedir (3,6). 5-aminosalisilatlar, İBH tedavisinde immünomodülatör ve anti-inflamatuvar etkilerinden dolayı uzun süredir kullanılan ilaçlardandır (6). Azatioprin sodyum ve aktif metaboliti merkaptopürin gibi tiyopürin ilaçları da CH ve ÜK’de remisyonun sürdürülmesinde kullanılabilmektedir ancak etkilerinin görülmesi yaklaşık 12 hafta sürdüğünden remisyonun sağlanmasında etkili olmayan immünosupresif ajanlardır (3,6).

Metotreksat sodyum, pediatrik CH’de remisyonun sürdürülmesi için kullanılan başka bir immünomodülatördür (1,3). Pediatrik ÜK’de kullanımını destekleyen kanıtlar ise sınırlıdır (6,18). Metotreksatın yan etkileri mide bulantısı, hepatotoksisite ve miyelosupresyondur ve bu ilaç folik asit antagonisti olduğundan hastaların metotreksat alırken folik asit takviyesi almaları sağlanmalıdır (3). Crohn hastalığı ve ÜK’de bir pro-inflamatuvar sitokin olan tümör nekrozis faktöre yönelik terapötik monoklonal antikorlar kullanılabilmekte, ayrıca siklosporin ve takrolimus gibi kalsinörin inhibitörleri de kortikosteroide yanıt vermeyen akut şiddetli ÜK’de kullanılabilmektedir (3,6). Cerrahi tedavi ise, çocuklarda ÜK ve CH’nin yönetiminde önemli bir tedavi seçeneğidir (3). Medikal tedavideki gelişmelere rağmen, yaşamlarının bir noktasında ÜK’li hastaların yaklaşık %30-40’ında ve CH’li hastaların %70-80’inde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır (19).

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarında Tıbbi Beslenme Tedavisi

İBH’lerde beslenme tedavisinin temel hedefleri çocuklarda semptomları ortadan kaldırmak, remisyonu sürdürmek, yaşam kalitesini yükseltmek, normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak ve komplikasyonları engellemektir (3). Remisyondaki tüm İBH hastaları, beslenme durumlarının iyileştirilmesi ve yetersiz beslenme ve ilgili komplikasyonların önlenmesi amacıyla multidisipliner yaklaşımın bir parçası olarak diyetisyen tarafından takip edilmelidir (20).

Genel Beslenme Önerileri

Hastalığın aktif döneminde İBH hastalarında remisyonu desteklemek için genel olarak önerilebilecek bir “İBH diyeti” yoktur. Bu nedenle İBH’nin remisyon aşamasında genel olarak belirli bir diyetin izlenmesi önerilmemektedir (20). Ancak bireysel olarak besin intoleransları İBH hastalarında sıklıkla görülmektedir ve tolere edilemeyen besinlerin diyetten çıkarılması gerekebilir. Laktoz içeren süt ve süt ürünleri, baharatlar, kızartılmış besinler, gaz yapıcı ve posa bakımından zengin besinler en sık tolere edilemeyen besinler arasında yer almaktadır (20).

Genel olarak, İBH’li hastaların enerji gereksinimlerinin, sağlıklı popülasyonunkine benzer olduğu söylenmektedir (20). Pediatrik İBH hastalarının da sağlıklı çocuklara kıyasla enerji ve makro besin ögesi gereksinimlerinin arttığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle İBH’li pediatrik hastaların sağlıklı çocuklar ile benzer gereksinimleri olduğu söylenmektedir. Ancak hastaların klinik diyetisyen tarafından yeterli enerji alımı açısından dikkatle izlenmesi önerilmektedir (21).

Remisyondaki İBH’li çocuklar için protein gereksinimi, sağlıklı popülasyon ile benzerdir ancak hastalığın aktif döneminde protein ihtiyacının artabileceği söylenmektedir (21). Yetersiz beslenme durumu, ağırlık kaybı veya büyüme geriliği olan aktif hastalık sırasında, protein alımının başlangıçta veya doğrusal büyüme düzelene kadar en az %25 artırılması önerilmektedir (21). Çocukların büyüme ve gelişme çağında olması, hastalığın aktif döneminde çocukların genellikle besin alımının azalması ve inflamasyon sırasında protein kaybı olması gibi çeşitli nedenlerden dolayı hastalığın aktif döneminde protein alımının artırılması önerilmektedir (21).

Pediatrik İBH’si olanların sağlıklı çocuklara kıyasla karbonhidrat ve yağ gereksinimlerinde farklılık olduğunu gösteren bir çalışma bulunmamaktadır. Karbonhidrat alımı, günlük toplam enerjinin %45-60’ını sağlamalıdır. Yağ gereksinimi, çocukların yaşlarına göre değişmektedir (Tablo 3) (21).

Posa takviyesinin ÜK ve poşit tedavisinde etkili olabileceği düşünülmekte ancak CH’de yüksek veya düşük posalı beslenmenin olumlu etkilerinin olduğuna dair yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle kısıtlayıcı fenotipte olmayan İBH’li hastalarda posa sınırlaması önerilmemektedir (21).

İBH’de demir, kalsiyum, selenyum, çinko, magnezyum, özellikle B₁₂ vitamini ve folik asit gibi suda çözünen vitaminler ile A, D ve K vitamini gibi yağda çözünen vitaminler en yaygın mikro besin ögesi eksiklikleri arasında yer almaktadır (22). Pediatrik İBH hastalarında mikro besin ögesi seviyelerinin takibi ve takviyesi için de bazı öneriler bulunmaktadır (21). Yetersiz veri nedeniyle, İBH’li çocuklarda rutin olarak magnezyum, çinko ve selenyum ölçümü ve takviyesi önerilmemektedir. Sadece uzun süreli diyare epizodları varlığında (>4 hafta) çinko durumunun değerlendirilmesi gerektiği ve eksikliği durumunda kısa süreli (2-4 hafta) oral çinko takviyesi önerilmektedir (21).

Demir yetersizliği anemisi durumunda tüm pediatrik İBH hastalarında hemoglobin düzeyini ve demir depolarını normalleştirmek için demir takviyesi önerilmektedir. İBH olan çocuk ve adölesanlarda ayrıca kalsiyum alımı izlenmeli ve düşük miktarda kalsiyum alınması durumunda takviyesi düşünülmelidir (21). Yetersiz kanıt nedeniyle, kalsiyum takviyesi için belirli bir doz önerilmemekte ancak genel pediatrik popülasyon için Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (EFSA) önerilerinin izlenmesi tavsiye edilmektedir (1-3 yaş arası 450 miligram (mg), 4-8 yaş 800 mg, 9-18 yaş 1150 mg kalsiyum) (21). Ayrıca İBH’li tüm çocuklarda D vitamini seviyelerinin izlenmesi ve D vitamini eksikliği olan çocuklarda [<20 nanogram (ng)/mililitre (mL] 25 (OH) D konsantrasyonları) takviye yapılması önerilmektedir. Yetersiz veri nedeniyle, kronik karaciğer hastalığının olmadığı durumlarda A, E ve K vitaminlerinin rutin olarak ölçülmesi veya takviyesi önerilmemektedir (21).

İBH olan çocuklarda B₁, B₂, B₃, B₆ ve C vitamini seviyelerinin rutin ölçümü veya takviyesi önerilmemektedir. Folik asidin yıllık olarak izlenmesi ve metotreksat tedavisi alan İBH’li çocuklarda folik asit takviyesi (günde 1 mg veya haftada 5 mg) önerilmektedir (21). Ayrıca B₁₂ vitamini eksikliği görülen pediatrik İBH hastalarına intramüsküler B₁₂ vitamini takviyesi önerilmektedir. Terminal ileal rezeksiyonu >20 santimetre (cm) olan CH hastaları, B₁₂ vitamini eksikliği açısından en büyük riske sahiptir ve distal ileal rezeksiyonu >60 cm olan hastalarda ömür boyu B₁₂ vitamini takviyesi gerekmektedir (21).

Enteral Beslenme

İBH’lerde oral beslenme yeterli değilse destekleyici tedavi olarak enteral beslenme düşünülmelidir. Aktif İBH’de birincil ve destekleyici beslenme tedavisi için standart enteral beslenme ürünleri (polimerik, orta düzeyde yağ içeriği, özel takviye içermeyen) kullanılabilir (20). İBH hastalarında enteral veya parenteral destekte spesifik formülasyonlar veya substratlar (glutamin, omega-3 yağ asitleri gibi) önerilmemektedir (20).

Destek olarak verilen enteral beslenmenin yanı sıra son yıllarda CH’de remisyonu sağlamak için tek başına enteral ürünlerin kullanıldığı bir yöntem ortaya atılmıştır. Enerji ihtiyacının neredeyse %100’ünün sıvı formüllerle sağlanması olarak tanımlanan tek başına enteral beslenme [exclusive enteral nutrition (EEN)] tedavisinin, CH olan çocuklarda klinik remisyonun sağlanmasında kortikosteroid tedavisi kadar etkili olduğu söylenmektedir (3,15,21). Yu ve ark. (23) yaptıkları bir meta-analizde EEN’nin, CH olan çocuklarda remisyonun sağlanmasında kortikosteroidler kadar etkili olduğunu göstermiştir. Yakın tarihli bir Cochrane derlemesinde de EEN’nin CH’de remisyon indüksiyonu üzerindeki etkisi değerlendirilmiş ve kanıtlar çok düşük kalitede sınıflandırılmakla birlikte, EEN’nin aktif CH’li çocuklarda remisyon indüksiyonu için steroidlerden daha etkili olabileceği söylenmiştir (24). EEN tedavisinin bağırsaktaki etki mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bu beslenme tedavisinin bağırsak mikrobiyotasında değişiklik oluşturarak, geleneksel diyetten gelen besin antijenlerine mukozal maruziyette azalma sağlayarak ve bağırsakta inflamatuvar aracıların sentezini baskılayarak olumlu etki gösterdiği düşünülmektedir (25). Günümüzde EEN bazı merkezlerde ilk basamak indüksiyon tedavisi olarak yaygın şekilde kullanılmakta ve giderek yaygınlaşmaktadır (3).

Tek başına enteral beslenme tedavisinin süresi tipik olarak 6-8 haftadır (17). EEN tedavisi sırasında tam proteinli ürünlerin oral olarak verilmesi, elemental formülaların inek sütü protein alerjisi gibi tıbbi endikasyon durumlarında kullanılması önerilmektedir. Yeterli oral alımın sağlanamaması durumunda nazogastrik tüpler tercih edilebilmektedir. Ancak EEN, iki hafta içinde klinik yanıta neden olmazsa, alternatif bir tedavi düşünülmelidir (17,21).

Farmakolojik ajanlarla karşılaştırıldığında EEN’nin en önemli özelliği çok ciddi yan etkilerinin olmamasıdır (2). Hastalar tarafından EEN’nin en yaygın olarak bildirilen yan etkileri diyare, bulantı ve kusmadır (21,26). EEN genelde güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi olmakla beraber nadir olarak görülebilecek bir yan etkisi refeeding sendromudur. Bu nedenle EEN alacak olan ileri derecede malnütrisyonlu hastalarda tedaviye başlamadan önce hastane ortamında klinik kontrol yapılması önemlidir (21,27). Tek başına enteral beslenme tedavisinin birincil dezavantajı ise katı şekilde uygulanması gereken sıvı formüla diyetidir (3). Örneğin ülkemizde 4-18 yaş arası CH olan 10 çocukta yapılan bir çalışmada tanı anında tüm hastalara EEN tedavisi başlanmış ancak hastaların sadece 2’sinin (%20) bu beslenme tedavisini tolere edebildiği görülmüştür (28).

Kortikosteroid tedavisi ile karşılaştırıldığında bu yaklaşımın avantajları arasında EEN ile büyümenin desteklenmesi, kemik sağlığının iyileşmesi, kortikosteroide bağlı yan etkilerden kaçınılması, yaşam kalitesinin iyileşmesi ve mukozanın daha etkili şekilde düzelmesi yer almaktadır (3,21,29). Örneğin; Cohen-Dolev ve ark. (30) tarafından hafif-orta dereceli CH’li 147 pediatrik hastada (ortalama yaş 12,9±3,2 yıl) yapılan bir prospektif çalışmada, EEN kullanımının steroide benzer nüks ve komplikasyon oranlarına rağmen steroidden daha yüksek remisyon oranları (p=0,05) ve daha iyi büyüme eğilimi (p=0,055) ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Hastalığın tutulum yerinin EEN tedavisinin etkinliği üzerine etkileri tam olarak bilinmemektedir. Genellikle EEN, gastrointestinal yolun herhangi bir bölgesinde görülen CH için önerilmektedir (25). Aktif lüminal CH’li çocuklarda remisyonun indüklenmesinde Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği (ESPGHAN) ve Avrupa Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (ESPEN) tarafından ilk basamak tedavi olarak EEN önerilmektedir ancak indüksiyon aşamasından sonra hastaların uyumu giderek zorlaştığından remisyonun sağlanmasında uzun dönemde kullanılması önerilmemektedir (17,20,21). Ayrıca ESPGHAN’ye göre EEN, ÜK’li hastalar için endike değildir. Ancak bu diyetin güvenli göründüğü ve sadece şiddetli ÜK olan hastalarda standart beslenme tedavisine ek bir tedavi olarak uygulanabileceği söylenmektedir (25). Yeni ESPGHAN-Avrupa Crohn ve Kolit Organizasyonu (ECCO) rehber güncellemesinde de hafif-orta luminal pediatrik CH’de remisyon indüksiyonu için ilk tedavi seçeneği olarak EEN önerilmektedir (31).

Tek başına enteral beslenme tedavisinin nasıl sonlandırılacağı ile ilgili kesin bir bilgi bulunmamaktadır. EEN sonunda normal beslenmeye geçiş aşamasında 2-3 haftalık bir dönem boyunca her 2-3 günde bir, mama hacminde eşzamanlı azalma ile birlikte kademeli olarak yeniden besin alımının artırılması önerilmektedir (17,21). Hastalık seyri sırasında relaps durumunda EEN’nin tekrar kullanılabileceği de öneriler arasında yer almaktadır (21). Tek başına enteral beslenme tedavisinin genel özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir (Tablo 4).

Remisyon indüksiyonu için EEN, CH’li çocuklarda açıkça yararlı olsa da remisyonun uzun dönemde sürdürülmesi için genellikle daha az uygulanabilirdir. Düzenli bir diyetle birlikte formüla ile sağlanan kısmi enteral beslenmenin (partial enteral nutrition - PEN) CH nüks oranını yaklaşık %50 azaltabildiği gösterilmiştir (29). Enerjinin %100’ünün enteral beslenmeden sağlanmadığı, PEN tedavisinin de etkili olabileceği düşünülmektedir. Ancak yapılan çalışmaların sonuçları farklılık göstermektedir.

Örneğin; Lee ve ark. (33) tarafından yapılan bir çalışmada EEN (formüla ile toplam enerji alımının %90’ı) ve PEN’in (formüla ile toplam enerji alımının %53’ü) pediatrik Crohn hastaları üzerinde etkileri incelenmiş ve EEN’nin semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirmenin yanı sıra mukozal iyileşmeyi indüklemede daha üstün olduğu gösterilmiştir (33). Bu nedenle kısmi enteral beslenmenin CH’nin remisyonunu uzatmak için idame tedavisi olarak bir tedavi seçeneği olabileceği düşünülmektedir ancak tek başına kullanımı konusunda bir fikir birliği veya öneri bulunmamaktadır (17,21,25). ESPHGAN-ECCO rehber güncellemesinde de PEN, CH remisyon indüksiyonu için tek başına tavsiye edilmemekle beraber remisyonun uzatılması amacıyla veya tedaviler arasında kısa süreli bir köprü olarak kullanılabileceği söylenmektedir (31).

Parenteral Beslenme

Parenteral beslenme, İBH’de oral beslenme veya enteral beslenmenin yetersiz olduğu durumlarda, gastrointestinal sistem disfonksiyonel olduğunda, beslenme tüpünün tıkanması durumunda veya anastomoz sızıntısı veya yüksek çıkışlı bağırsak fistülü gibi komplikasyonların varlığında tercih edilmelidir (20). Total parenteral beslenme (TPN) ve enteral beslenme karşılaştırıldığında, TPN daha yüksek maliyet ve sepsis gibi önemli risklerle ilişkilendirildiğinden enteral olarak yeterli beslenemeyen hastalarla sınırlandırılması önerilmektedir (34). Tamamen kontrendike olmadıkça enteral nütrisyon, parenteral nütrisyona tercih edilmelidir (20).

Prebiyotik ve Probiyotikler

Pediatrik ÜK ve CH’de remisyonun sağlanmasında ve sürdürülmesinde probiyotik, prebiyotik ve/veya sinbiyotiklerin rutin kullanımına yönelik yeterli kanıt bulunmamaktadır (21). Hafif-orta dereceli pediatrik ÜK’de remisyonun sağlanmasında standart tedaviye ek olarak VSL#3 veya L. reuteri ATCC 55730’un kullanılmasına dair sınırlı düzeyde kanıt bulunmaktadır. Hafif ve orta derece pediatrik ÜK’de özellikle mesalazin intoleransında remisyonun sürdürülmesinde 5-ASA tedavisine alternatif olarak VSL#3 veya E. coli Nissle kullanılmasının lehine kanıtlar bulunmaktadır (21). Miele ve ark. (35), pediatrik yeni tanı konmuş ÜK’de standart tedaviye eklendiğinde, VSL#3’ün hem remisyonun sağlanmasında hem de sürdürülmesinde 1 yıllık takipte plaseboya üstün olduğunu göstermiştir.

Ancak pediatrik CH’de remisyonun sağlanmasında veya sürdürülmesinde probiyotik kullanımı önerilmemektedir (21). Örneğin; Bousvaros ve ark. (36) Lactobacillus GG’nin pediatrik CH’de standart idame tedavisine ek olarak plasebodan üstün olmadığını göstermiştir. Shen ve ark. (37) tarafından yapılan başka bir meta-analiz çalışmasında, Lactobacillus GG’nin CH olan çocuklarda relaps insidansını artırabileceği sonucuna varılmıştır. Bu nedenle pediatrik ÜK ve CH’de remisyonun sağlanmasında ve sürdürülmesinde probiyotik, prebiyotik ve sinbiyotikler rutin olarak kullanılmamaktadır (21).

Kısıtlayıcı Diyetler

İBH olan pediatrik ve yetişkin hastalar için diyetten bir veya daha fazla besinin elimine edildiği çeşitli kısıtlayıcı diyetlerin semptomların ve/veya inflamasyonunun iyileştirilmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir (21). Kısıtlayıcı diyetler, hastaların beslenme durumunu, psikolojik durumunu ve yaşam kalitesini etkileyebilmektedir. Besin kısıtlaması, özellikle pediatrik hastalarda bazı makro ve mikro besin ögesi eksikliklerine yol açabilmektedir. Özellikle çocuk ve adölesanlarda bu diyetlerin önerilebilmesi için olası faydalarının zararlarından daha fazla olması gerekmektedir (21).

Spesifik Karbonhidrat Diyeti (SCD)

İBH tedavisi için sıklıkla çalışılan diyetlerden biri, spesifik karbonhidrat diyetidir (SCD). Spesifik karbonhidrat diyeti, ilk defa 1930’larda çölyak hastalığının tedavisi için Dr. Sydney Haas tarafından öne sürülmüş ve 1940’lı yıllarda popülarite kazanmaya başlamıştır (29,38). Spesifik karbonhidrat diyeti, monosakkaritler (glikoz, fruktoz ve galaktoz) dışında tüm karbonhidratları (nişasta, polisakkaritler ve disakkaritler) kısıtlamakta ayrıca tatlandırıcıları, çoğu işlenmiş besini ve 24 saatten daha uzun süre fermente edilmiş sert peynirler ve yoğurt dışındaki tüm süt ürünlerini diyetten çıkarmaktadır (21,29). Disakkarit ve polisakkarit sindiriminin yeterli düzeyde olmadığı ve bu durumun artan mukus üretimi, ince bağırsak hasarı ve malabsorpsiyonla birlikte bağırsak bakterilerinin aşırı büyümesine neden olabileceği ve dolayısıyla SCD’nin İBH tedavisinde önerilebileceği düşünülmektedir (21).

Cohen ve ark. (38) tarafından CH’li 10 çocukta SCD kullanımının değerlendirildiği prospektif bir çalışmada, hastalarda 12. ve 52. haftalarda önemli klinik ve mukozal iyileşmeler olduğu gösterilmiştir (38). Suskind ve ark. (39), 7-18 yaşlarında hafif/orta düzeyde aktif 18 CH’de yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada, SCD diyetine başladıktan sonra remisyonun sağlanabildiğini göstermiştir. Ancak geniş katılımlı ve uzun süreli yeterli klinik çalışma bulunmadığından pediatrik İBH hastalarında remisyonun indüksiyonu veya sürdürülmesinde rutinde SCD önerilmemektedir (39). Ayrıca SCD, çoğu karbonhidratın kısıtlanması nedeniyle CH ve ÜK riskiyle ilişkilendirilen yüksek protein ve yüksek yağ alımına yol açan dengesiz bir diyet olarak görülmektedir. Sonuç olarak SCD lehine daha fazla kanıt bulunmadan önce İBH’li çocuklara önerilememelidir. Bu diyetin pediatrik İBH hastalarında rutin kullanımı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır (21).

Laktozsuz Diyet

Karın ağrısı, şişkinlik ve diyare gibi laktoz intoleransı semptomları aktif İBH semptomları ile benzerlik göstermektedir. İBH’li çocuk ve adölesanlarda laktoz intoleransını düşündüren semptomların varlığında laktoz alımının azaltılması semptomların da azalmasını sağlayabilmektedir (21). Ancak tüm İBH hastalarında laktoz intoleransı görülmemektedir. Laktoz intoleransı durumunda, laktaz eksikliğinden şüpheleniliyorsa veya hastada intolerans gözleniyorsa İBH hastalarına süt ürünlerinden kaçınmaları, yüksek laktoz içeren ürünleri azaltmaları ve/veya laktozsuz ürünler veya enzim replasmanı önerilmektedir (21).

Fermente Olabilen Karbonhidrat  (Oligosakkaritler, Disakkaritler, monosakkaritler ve Poliol) İçeriği Düşük Diyet (Düşük FODMAP Diyeti)

İBH tarafından uygulanabilen başka bir diyet, fermente olabilen oligosakkaritler, disakkaritler, monosakkaritler ve polioller gibi karbonhidratların (FODMAP) kısıtlandığı düşük FODMAP diyetidir (25). FODMAP’lerin ozmotik olarak aktif moleküller oldukları ve kolona sindirilmeden geçtikleri için kolon bakterileri tarafından hızlıca fermantasyona uğrayarak gaz üretimini artırdıkları ve sonuçta abdominal distansiyon, şişkinlik ve rahatsızlığa neden oldukları düşünülmektedir. Bu nedenle, düşük FODMAP içeriğine sahip diyetin İBH semptomlarının kontrolünde faydalı olabileceği öne sürülmektedir (25).

Katı şekilde uygulanan düşük FODMAP diyeti oldukça kısıtlayıcıdır ve besin çeşitliliğini azaltabilmekte ve disbiyozise yol açabilmektedir. Uzun dönem uygulanması kalsiyum, folat, tiamin, B₆ vitamini gibi besin ögesi eksikliklerine neden olabilmektedir (21). Pediatrik İBH’de düşük FODMAP diyetinin uygulanmasına yönelik yeterli kanıt bulunmaması nedeniyle İBH’li çocuk ve adölesanlarda remisyonun sağlanmasında ve sürdürülmesinde düşük FODMAP diyeti önerilmemektedir (21).

Crohn Hastalığı Dışlama Diyeti (CDED)

Crohn hastalığı dışlama diyeti (CDED), meyve ve sebzeler, bazı et türleri ve işlenmiş et ürünleri (balık dahil), hayvansal yağ, gluten, süt ürünleri, emülgatörler, konserve yiyecekler ve bazı monosakkaritlerin tüketimini sınırlayan bir diyettir (25). Bu diyette günlük enerji alımının %50’sinin de polimerik bir formüladan sağlanması önerilmektedir. Bu diyetin bakteriyel translokasyonu azaltabileceği ve bazı diyet bileşenlerinin pro-inflamatuvar etkiyi önleyerek ilaçların etkisini kolaylaştırabileceği düşünülmektedir (25). Son yıllarda CDED’nin, klinik ve biyokimyasal remisyon elde etmede EEN kadar etkili olduğu ayrıca tolerans ve uyum açısından EEN’den üstün olduğu söylenmektedir. EEN’den farklı olarak CDED’nin, remisyonu sürdürmek için uzun vadeli bir strateji oluşturabileceği düşünülmektedir (27).

Yapılan küçük çaplı çalışmalarda bu diyetin olumlu etkileri olabileceği söylenmektedir. Sigall-Boneh ve ark. (40) tarafından hafif ila orta derecede aktif CH olan 47 çocuk ve genç erişkin üzerinde CDED ile birlikte PEN’nin etkilerinin incelenmesi amacıyla yapılan retrospektif bir çalışmada, 12. haftada klinik yanıt ve remisyonun sırasıyla %78,7 ve %70,2 olduğu gösterilmiştir. Levine ve ark. (41) tarafından yapılan hafif-orta CH’li 74 pediatrik hastayı içeren (ortalama yaş: 14,2±2,7 yıl) randomize kontrollü başka bir çalışmada da EEN veya CDED ile PEN kombinasyonun etkileri değerlendirmiştir. Sonuçta PEN ile CDED kombinasyonunun EEN’den daha iyi tolere edildiği ve 12. haftada önemli ölçüde daha yüksek kortikosteroidsiz remisyon oranıyla sonuçlandığı gösterilmiştir (%76,6’ya karşı %45,1, p=0,01) (41). Ancak bu diyetin CH’de remisyonun sağlanması veya sürdürülmesinde rutin kullanımına dair yeterli kanıt bulunmadığından pediatrik İBH hastaları için şu an önerilmemektedir (21,25).

Yeme Diyeti ile Crohn Hastalığı Tedavisi (CD-TREAT)

Son yıllarda önerilen bir beslenme müdahalesi de sıradan besinleri kullanarak EEN’nin kompozisyonunu ve dolayısıyla mikrobiyom üzerindeki etkisini kopyalamayı amaçlayan bireyselleştirilmiş bir diyet olan Crohn Hastalığı Yeme Diyeti Tedavisidir (CD-TREAT) (42). CD-TREAT, tolere edilebilirliği artırmak için tam besinleri kullanarak CH’de remisyon sağlamak amacıyla EEN diyetinin bileşimini taklit etmek amacıyla oluşturulan kişiselleştirilmiş bir anti-inflamatuvar diyet olarak tanımlanmaktadır (42).

EEN’nin, bağırsak fonksiyonunu iyileştirmesi ve mikrobiyota bileşimi açısından zararlı olduğu düşünülen diyet bileşenlerinin dışlanması yoluyla işe yarayabileceği söylenmektedir. Bu nedenle EEN’ye benzer şekilde, CD-TREAT’de de bazı spesifik bileşenler diyetten çıkarılmakta (laktoz, gluten, işlenmiş etler, hayvansal yağlar, alkol veya bazı katkı maddeleri gibi), diğerlerine ise izin verilmektedir (yağsız etler, balık yumurtaları, bazı meyve ve sebzeler) (42,43). Bu diyet kısaca inflamatuvar mikrobiyomu değiştirmek için protein, vitaminler, mineraller ve lif içeriğini artırırken kompleks karbonhidratlar gibi belirli diyet bileşenlerinin dışlanmasını içermektedir (32). Svolos ve ark. (42) tarafından yapılan bir pilot çalışmada CD-TREAT, aktif CH’li 5 çocuğa 8 hafta boyunca uygulanmış ve sonuçta klinik remisyonu indüklemede etkinlik gösterdiği görülmüştür. Ancak pediatrik hastalarda yeterli veri bulunmadığından bu diyetin kullanımına dair şu an kesin bir öneri bulunmamaktadır (21).

Diğer Kısıtlayıcı Diyetler

Paleolitik diyet, vegan diyet, glutensiz diyet, IgG4 testine dayalı bir diyet dahil olmak üzere aktif CH veya ÜK tedavisi için başka birçok diyet önerilmiştir. Ancak bu diyetlerin hiçbiri yeterli kanıt olmadığından şu anda İBH’li çocuk ve adölesanlara önerilmemektedir (21). Gereksiz ve aşırı diyet kısıtlamalarının malnütrisyona, ağırlık kaybına, immünite yetersizliğine ve artan hastalık komplikasyon oranlarına yol açacağı akılda tutulmalıdır (44). Bu nedenle İBH tedavisinde bu kısıtlayıcı diyetlerin önerilebilmesi için uzun süreli ve geniş örneklemli klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (29). İBH’de kullanılan bazı kısıtlayıcı diyetlerle ilgili temel özellikler Tablo 5’te gösterilmiştir (Tablo 5).

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarının Uzun Dönem Komplikasyonları

İBH pediatrik yaş grubunda çeşitli zorluklar ortaya çıkarmaktadır çünkü kronik inflamasyon çocuklarda büyüme geriliği, vücut ağırlığı kaybı, pubertal gecikme ve bozulmuş kemik mineral yoğunluğu riski oluşturmaktadır (29). Büyüme geriliği CH olan çocuklar arasında nispeten daha yaygındır ve hastaların yaklaşık %25’ini etkilediği düşünülmektedir. İBH olan çocuklarda büyüme geriliğinin nedenleri genellikle karmaşıktır ve yetersiz enerji alımı, emilim bozuklukları, kronik inflamasyon ve değişmiş metabolizma nedeniyle artan metabolik ihtiyaçtan kaynaklanabileceği düşünülmektedir (29). Ayrıca, çocuklarda doğrusal büyüme ve beslenme durumu, uygulanan farmakolojik tedavilerden de etkilenebilmektedir. Bunlar arasında kortikosteroidler doğrusal büyüme hızı üzerinde olumsuz etkileriyle en dikkat çeken gruptur. İBH olan pediatrik grupta malnütrisyonun erken saptanması ve yapılacak müdahale, yaşamın sonraki dönemlerinde geri dönüşü olmayan sonuçlardan kaçınmak için kritik öneme sahiptir (29).

İBH’lerde büyüme geriliği önlenmeye ve tedavi edilmeye çalışılmasına rağmen bu çocukların çoğunun hedef yetişkinlik boylarına ulaşamadığı düşünülmektedir. Fransa’da Ley ve ark. (45) popülasyon temelli yaptıkları bir çalışmada CH olan çocukların %29’unun hedef boy uzunluklarına ulaşamadığını ve ulaşılan boy ve hedef boy arasında ortalama 6,6±3,1 cm fark olduğunu göstermiştir. Türkiye’de 45 çocuk ve adölesan İBH hastasında yapılan başka bir çalışmada da bireylerin %11,1’inin yaşa göre boy uzunluğu Z-skoruna göre çok kısa/bodur olduğu görülmüştür (46). Bu durum doğrusal büyüme bozukluğu riski taşıyan çocuklarda erken teşhis ve müdahalenin önemini göstermektedir (47). İBH’li hastalarda malnütrisyon prognozu, komplikasyon oranlarını, mortaliteyi ve yaşam kalitesini kötüleştirdiği için uygun şekilde tedavi edilmelidir (20).

İBH olan çocukların kemik metabolizmasında çeşitli bozukluklara rastlanmaktadır (3). İBH tanısı yeni konan çocukların yaklaşık %40’ında kemik kütlesinde azalma olduğu düşünülmektedir (2). Yetersiz beslenme, pubertede gecikme, azalmış fiziksel aktivite, emilim bozuklukları, kronik inflamasyon ve kortikosteroid kullanımı gibi birçok faktörün kemik metabolizması üzerinde olumsuz etkisi bulunmaktadır. Yetişkin kemik kütlesinin çoğuna, erkek ve kızlarda sırasıyla 16 ve 18 yaşlarında ulaşıldığından, İBH’li çocuklarda uygun tedavi ve izlemin sağlanamadığı durumlarda optimal kemik kütlesine ulaşılamamakta ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde kırık ve osteoporoz riski artmaktadır (3). İBH’lerde görülen malnütrisyon ve büyüme geriliğinin nedenleri Şekil 1’de gösterilmiştir (22).

İBH’lerin uzun dönem komplikasyonlarından biri de bazı kanser risklerinin artmasıdır. İBH olan çocuk ve adölesanlar arasında kanser nadir olsa da İBH teşhisi konan gençler, özellikle kolorektal kanser, lenfoma ve melanom dışı cilt kanseri gibi kanserlerin gelişimi açısından risk altındadır. Hem hastalıkla ilişkili özellikler (kötü kontrollü kolon inflamasyonu gibi) hem de tedavi, pediatrik başlangıçlı İBH olgularında kanser riskinde artışa yol açabilmektedir (3,47). İBH olan çocuklar ayrıca depresif bozukluklar, sosyal sorunlar ve okulla ilgili problemler açısından da yüksek risk altındadır. Bu çocukların özellikle aktif hastalık sırasında psikososyal işlevleri değerlendirilmeli ve ilgili uzmanlara yönlendirilmelidir (9).

İBH olan çocuk ve adölesanların beslenme durumu, malnütrisyon ve hastalıkla ilişkili komplikasyonları önleyebilmek amacıyla diyetisyen tarafından değerlendirilmeli ve yeterli miktarda enerji ve besin ögesi alımı sağlanmalıdır (2). Hastalığın aktif döneminde demir, D vitamini ve çinko gibi besin ögesi eksiklikleri belirgin hale geldiğinden ve özellikle terminal ileum rezeksiyonunda B₁₂ vitamini eksikliği görülebildiğinden bu besin ögelerinin yeterli düzeyde alınıp alınmadığı ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır (2). Çocuğun her klinik ziyaretinde beslenme durumunun değerlendirilmesi için ağırlık, boy ve beden kütle indeksi z skorları belirlenmeli, bu veriler en az 6 ayda bir değerlendirilerek çocuğun büyüme ve gelişmesi yakından takip edilmelidir (20).

Sonuç

İBH, dünya çapında milyonlarca kişiyi etkileyen, etiyolojisi bilinmeyen kronik, tekrarlayan bir immün bozukluktur. İBH’lerin etiyopatogenezi karmaşıktır ve genetik, çevresel ve mikrobiyal faktörlerin ve immünolojik yanıtların etkileşimini içermektedir (15). İBH’lerin bilinen kesin bir tedavisi olmasa da temel amaç, mukozal inflamatuvar yanıtı tersine çeviren, hastalık remisyonunu sürdüren, maligniteyi önleyen, beslenmeyi optimize eden ve yaşam kalitesini artıran bir tıbbi ve cerrahi tedavi ile beslenme müdahalesi sağlayabilmektir (1).

İBH’lerde hastalığın seyrini çok sayıda çevresel faktör etkilemektedir. Diyet ve beslenme bu çevresel faktörler arasında olmakla birlikte, herhangi özel bir diyet İBH’ye neden olmadığı gibi bazı diyet kısıtlamaları da İBH’yi iyileştiremez (48). Ancak tedaviye bazı diyet değişikliklerinin dahil edilmesinin terapötik değeri bulunmaktadır. EEN ve bazı spesifik diyetlerin, pediatrik İBH hastalarında remisyon sağlamada ve sürdürmede tıbbi tedavi kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bunların optimal, düşük riskli, yüksek fayda sağlayan tedavi stratejileri olarak daha fazla araştırılması önerilmektedir (48).

İBH’lerde beslenmenin hem patogenezde hem de bu hastalıkların tedavisinde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir (49). Bu nedenle İBH’li hastaların multidisipliner olarak değerlendirilmesi teşvik edilmeli ve beslenme önerileri her zaman her hasta için özel olarak geliştirilmelidir (22). Bazı durumlarda diyet tedavisi tek tedavi seçeneği olarak düşünülmektedir. Ayrıca, hastalığın ilerlemesini, besin ögesi eksikliklerini, malnütrisyonu veya uzun dönemde görülebilecek diğer komplikasyonları önleme açısından da büyük önem taşımaktadır (50). Ayrıca çocukluk ve adölesan dönemde büyüme ve puberte önemli noktalar olduğundan potansiyel beslenme tedavileri daha dikkatli değerlendirilmelidir (26). Bu nedenle pediatrik İBH varlığında tıbbi beslenme tedavisi uygulamaları ile ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır (50).

Etik

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.