Giris

Birlesmis Milletler Çocuklara Yardim Fonu (UNICEF) ve Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) tarafindan çocuk ölümleriyle ilgili hazirlanan raporlara göre dünyada ve Türkiye’de son 20 yilda çocuk ölümlerinin azalmasinda büyük ilerlemeler saglansa da oranlar halen yüksektir (1,2). Bir tek çocugun ölümü ile çevresindeki yaklasik on kisi derinden etkilenmektedir (3). Amerika Birlesik Devletleri’nde her yil 50.000 çocuk ölmekte, bu da yaklasik 250.000 ebeveyn, kardes ve sevdikleri diger insanlarin yas tutmasiyla sonuçlanmaktadir (4). Türkiye’de ise yilda yaklasik 28.000 çocuk ölmekte ve 140.000 kisi buna bagli yas yasamaktadir (2). Bu durum çocuk ölümleriyle sik karsilasan hekimlerin çocuklarin kisilik özellikleri, gelisimsel durumlari ve çevresel faktörlerin etkileri dogrultusunda “ölüm” kavramini yetiskinlerden farkli algiladiklarini bilmeye ve kayip yasayan çocuga veya aileye dogru yaklasimi sergilemeye olan gereksinimlerini gözler önüne sermektedir (5). Yas, bir ölüm veya kaybin ardindan olusmasi beklenen kisisel ya da duygusal bir durumdur. Yas atlatilacak bir duygu degil, uyum saglanacak ve yeniden sekillendirilecek bir süreçtir. Toplumda her birey yasi farkli yasadigi gibi çocuklar da eriskinlerden farkli sekilde yas tutar. Çocuklarin yas tepkilerinde etkili olan faktörler; gelisimsel durumlari, kisilik özellikleri, ebeveynin yas tutumu, kardes ve çocuk iliskisinin yasatilmasi, okuldaki ögretmenlerin ve akranlarinin ölüme verdikleri tepkilerdir (3). Çocuklarda yas tepkilerinin görünümünde, süresinde ve yogunlugunda da belirgin farkliliklar vardir. Çocugun yasi nasil yasadigi, ölümü nasil algiladigina baglidir. Gelisimsel açidan ölümün somut olarak algilanmasinin çocuklarda 6 ile 7 yaslari arasinda gelistigi kabul edilmektedir (6). Tip ve pediatri egitimi sirasinda uygulanan temel ögretiler genellikle çocukta yasami tehdit eden hastaliklarin nasil taninacagi ve tedavi edilecegi ile ilgilidir. Tip egitiminde ölüm ve ölümcül hastaliga yaklasim ile ilgili teorik derslerin olmamasi nedeniyle bilgilerin daha çok usta-çirak iliskisi ile deneyimli ve kidemli hekimlerden görülerek deneme-yanilma seklinde ögrenildigi bilinmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi’nin 2003 yilinda yayinladigi “Aile Merkezli Bakimda Çocuk Hekiminin Rolü” bildirisinde; toplumda çocuk hekimlerinin, çocuklarin yasami sinirlayan kronik hastaliklar, ayrilik, kayip, ölüm gibi zor durumlarla bas etmesinde ve onlarin ailelerinin desteklenmesinde önemli bir role sahip oldugu vurgulanmaktadir (7). Amerikan Pediatri Akademisi’nin çocuk ve aile sagliginin psiko-sosyal yönleri ile ilgili kurulu tarafindan çocugun ölüm sürecindeki bakimiyla ilgili olarak çocuk hekiminin hedefinin çocugun yasamina yillar eklemek degil, yillarina yasam eklemek olmasi gerektigi belirtilmektedir (8). Bu çalismanin amaci pediatri asistanlarinin ve tip ögrencilerinin ölüm veya ölümcül hastaligi olan çocuk ve ailesine yaklasim konusundaki kisisel deneyimlerinin ve tutumlarinin belirlenmesi ve hekimlerin çocugun gelisimsel özelliklerini ön planda tutan aile merkezli ve bütüncül bir yaklasimi benimsemelerine isik tutmaktir.

Gereç ve Yöntem

Bu arastirma tanimlayici bir çalismadir. Arastirmaya 1-30 Ocak 2014 tarihleri arasinda, Inönü Üniversitesi Tip Fakültesi Turgut Özal Tip Merkezi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali’nda aktif çalisan pediatri asistanlari ve belirtilen tarihler arasinda pediatri egitimi alan 4. sinif tip fakültesi ögrencileri dahil edilmistir. Çalisma için ‘‘Çocuk ve Ölüm’’ ile ilgili bir tutum degerlendirme formu hazirlanmistir. Asistanlara ve ögrencilere arastirma hakkinda ön bilgi verilmis, katilimcilara isim belirtmeksizin katilimin gönüllülük esasina dayali oldugu anket formu üzerinde yazili olarak belirtilmistir. Çalismanin verileri formun katilimci tarafindan doldurulduktan sonra teslim alinmasi yoluyla toplanmistir. ‘‘Çocuk ve Ölüm’’ ile Ilgili Tutum Degerlendirme Formu Bu form asistanlarin ve tip ögrencilerinin ölümle karsilasan çocuga ve çocugunu kaybeden aileye yaklasim ile ilgili tutumlarinin degerlendirilmesi amaciyla Gelisimsel Pediatri Bilim Dali’nin temel kitaplari olan “Developmental and Behavioral Pediatrics” ve “Encounters with Children: Pediatric Behavior and Development”in son basimlarinda yer alan ifadelerden yararlanilarak yazarlar tarafindan olusturulmustur (3,4,5,6,7,8,9). Arastirma formu bes bölümden ve toplam 40 sorudan olusmaktadir. Bunlar; 1) katilimcilarin kisisel bilgilerinin ve herhangi bir nedenle veya ölümcül hastalikla iliskili yakin kaybi yasama deneyimlerinin, 2) çocukta ölüm veya ölümcül hastalikla ilgili egitim alma durumlarinin ve egitimin gerekliligiyle ilgili düsüncelerinin, 3) çocuk ve aileye tibbi durumuyla ilgili bilgi veya kötü haber verirken kendilerini yeterli hissetme durumlarinin, 4) ölen birinin ardindan çocuga söylenen ifadeler ile, 5) çocuk kaybi yasayan ebeveyne söylenen teselli ifadelerine katilma durumlarinin yer aldigi bölümlerdir. Arastirma formundaki hasta çocuk ve ailesine tibbi durumuyla ilgili bilgi ve kötü haber verme konusunda kendilerini yeterli hissetme durumlarini sorgulayan kisim ‘‘hiç’’, ‘‘nadiren’’, ‘‘bazen’’, ‘‘siklikla’’ ve ‘‘her zaman’’ seklinde bes basamakli Likert tipinde hazirlanmistir. Formun 4. ve 5. bölümlerinde, ölen birinin ardindan yetiskinler tarafindan çocuga ölümle ilgili söylenen 5 ifadeye ve çocugunu kaybeden aileye söylenen etkili ve etkisiz maddeler içeren 16 teselli ifadesine yer verilmistir. Bu ifadelere katilma durumlari ‘‘katiliyorum’’, ‘‘katilmiyorum’’, ‘‘fikrim yok’’ seçeneklerine verilen yanitlarla belirlenmistir. Ayrica toplumumuzda çocugunu kaybeden ebeveyne teselli etmek için sik kullanilan dört ifadeye yer verilmistir. Bunlar; 13, 14, 15 ve 16 numarali maddeler olup Tabloda gösterilmistir.

Istatistik Degerlendirme

Tüm veri analizleri SPSS 16.0 paket programi ile yapilmistir. Sürekli nicel veriler ‘‘n’’, ortalama ve standart sapma olarak, nitel veriler ise ‘‘n’’ ve oran olarak ifade edilmistir. Önemlilik degerlendirmesinde p’nin aldigi deger p<0,05 ise anlamli olarak kabul edilmistir.

Bulgular

Tanimlayici özellikler: Çalismaya 25 pediatri asistani, 25 tip ögrencisi olmak üzere toplam 50 kisi katilmistir. Katilimcilarin yas ortalamasi 26,9±4,0 yil olup, cinsiyet dagilimlari %56’si erkek, %44’ü kadin olarak tespit edilmistir. Katilimcilarin %30’u evli, %70’i bekardir ve %24’ü çocuk sahibidir. Ölüme tanik olma ve ölüm ile ilgili egitim/deneyim durumlari: Katilimcilarda herhangi bir nedenle yakin kaybi yasama orani %80 iken bu kayiplarin %65’i ölümcül hastalikla iliskiliydi. Asistanlarin %76’si, ögrencilerin %12’si ölümcül hastaligi olan çocuga veya ailesine tibbi durumuyla ilgili bilgi vermek durumuyla karsilastiklarini belirtmislerdir. Asistanlarin %91’i, ögrencilerin %12’si hastaya veya ailesine kötü haber vermek zorunda kalmislardir. ‘‘Bir çocugun ölümüne tanik oldunuz mu?’’ sorusuna asistanlarin %92’si, ögrencilerin ise %12’si ‘‘evet’’ yanitini vermistir. Çocuk ölümleriyle karsilasma sikligi sorgulandiginda asistanlarin sadece %4’ü hiç karsilasmadigini, %34,6’si bazen, %52’si siklikla, %8’i her zaman karsilastigini belirtmistir. Tip ögrencilerinin ise %60 oranindaki büyük bir kismi çocuk ölümleriyle hiç karsilasmadigini, %40’i ise degisen oranlarda karsilastigini ifade etmistir. Çalismaya katilan asistanlarin %68’i, tip ögrencilerinin %76’si daha önce ölüm veya ölümcül hastaliga yaklasim konusunda egitim almadiklarini belirtmislerdir. Her iki grupta da katilimcilarin %100’ü bu konuda egitim almanin gerekli oldugu yönünde görüs bildirmislerdir. Çocugun gelisimsel açidan ölümü anlamasi: “Sizce normal gelisen bir çocuk kaç yasindan itibaren ölümü anlamaya baslar?” sorusuna asistanlarin %24’ü, ögrencilerin %34’ü, çocuklarin 5 yasin altinda da ölümü anlayabilecegini, asistanlarin %36’si, ögrencilerin %12’si ancak 8 yasindan itibaren ölümü anlayabileceklerini belirtmis ve %40 asistan ve %52 ögrenci ise 6-7 yaslarindaki çocuklarin ölümü anlamaya basladiklari yanitini vermislerdir. Çocuga ölüm kavraminin anlatilmasi: Birinin ölümünün ardindan çocuga ölümü anlatmak için bazi ifadelerin kullanilabilirligi sorgulandiginda; “Biliyorsun, o çok agir hastaydi.” ifadesine katilimcilarin %72’si, “O uzaga gitti.” ifadesine %64’ü, “Insanlar yaslandiginda ölür, o da çok yasliydi.” Ifadesine %62’si, “O uzun bir uykuya daldi.” ifadesine %58’i, “Hasta oldu, öldü.” ifadesine %58’i katildigini belirtmistir. Bu ifadelere katilma oranlari ögrencilerde asistanlara göre yüksek olmakla birlikte, özellikle ‘‘O uzaga gitti’’ ve ‘‘O uzun bir uykuya daldi.’’ ifadeleri için bu fark belirgin olarak anlamli saptanmistir (5). Çocuk kaybi yasayan ebeveyne yaklasim: Tablo 1’de katilimcilarin çocugunu kaybeden aileye söylenen teselli ifadelerine katilma yüzdeleri verilmistir. Pediatri asistanlari ve tip ögrencilerinin verdikleri yanitlar birbirine yakin olmakla beraber her iki grupta da “Acinizi konusmak zor, gerçekten çok üzgünüm.” ve “Hayatiniza onu anarak devam edebilirsiniz.” seklindeki etkili ifadelere katilma orani yüksek saptanmistir. Tablo 2’de çocuk ölümleriyle karsilasma sikligi ile çocuk ve aileye kötü haber verme konusunda kendini yeterli bulma ve kötü haber vermede zorlanma durumlari arasindaki iliski karsilastirilmistir. Ölümle karsilasma sikliginin artmasiyla birlikte kötü haber verme konusunda kendini yeterli bulma oraninin artmadigi ve kötü haber vermede zorlanma oraninin azalmadigi görülmektedir. Örnegin; çocuk ölümleriyle ‘‘nadiren’’ karsilastigini söyleyenlerin %100’ü kendini kötü haber vermede az (‘‘hiç’’ ile ‘‘bazen’’ arasinda) yeterli bulurken, %83,3’ü kötü haber vermede çok (‘‘siklikla’’ ile ‘‘her zaman’’ arasinda) zorlandigini belirtmistir. Bunun yaninda çocuk ölümleriyle ‘‘siklikla’’ karsilastigini söyleyenlerin %61,5’i kendilerini az (‘‘hiç’’ ile ‘‘bazen’’ arasinda) yeterli bulurken, %76,9’u kötü haber vermede çok (‘‘siklikla’’ ile ‘‘her zaman’’ arasinda) zorlandigini belirtmistir.

Tartisma

Çalismamizda, pediatri asistanlarinin ve tip ögrencilerinin büyük bir kismi ölüm veya ölümcül hastaligi olan çocuk ve ailesine yaklasim konusunda yapilandirilmis bir egitim almadiklarini ve kendilerini kötü haber verme konusunda yeterli bulmadiklarini belirtmislerdir. Çalismaya katilanlarin hepsi ölüm veya ölümcül hastaliga yaklasim konusunda egitim almanin gerekli oldugu yönünde görüs bildirmislerdir. Tip Ögrencileri veya Hekimlerin Ölüm ve Ölümcül Hastaliga Yaklasimi Yapilan çalismalarda ölüm ve ölümcül hastaya yaklasim ile ilgili çalismalar, genellikle yasamin son dönemindeki eriskin hastalara yönelik hekim tutumlarinin degerlendirilmesi, ötenazi veya terminal dönemde hemsirelik hizmetleri kapsaminda palyatif bakim danismanligi gibi konulari içermektedir (10-14). Hekimlerin ve tip ögrencilerinin ölüm veya ölümcül hastaya ve ailesine yaklasim ile ilgili tutumlarini arastirmaya yönelik az sayida çalisma olmakla beraber çocukta ölüm ve çocugunu kaybeden ebeveyne yaklasim ile ilgili kapsamli bir çalismaya rastlanmamistir (10,11,12,11,12,13). Amerika Birlesik Devletleri’nde 2002 yilinda Arizona Üniversitesi Pediatri bölümünde uzmanlik egitimi alan 12 katilimciya; çocuk hastalarin ölümü sirasinda hekimin yüzlestigi tibbi ve hukuki konular, ölüm sürecindeki çocukta semptom kontrolü, çocukta yasam sonu bakimi etkileyen kültürel ve gelisimsel faktörler, yasam sonu bakimin kisitliliklari, çocugun ölümü ardindan kardes ve ebeveyn yasi, hekimin pediatrik hastanin ölümüne verdigi tepkiler olmak üzere toplam 6 kisimdan olusan bir seminer egitimi verilmistir. Tartisma temelli seminer egitimi ile uzmanlarin ölüm ve ölümcül hastaligi olan çocuga yaklasim konusunda temel bilgileri edinmeleri saglanmis ve egitim sonrasinda kendilerine olan güven duygusunda belirgin artis saptanmistir (10). Osmangazi Üniversitesi’nde 2009 yilinda dahili tip, cerrahi tip, temel tip ve radyoloji bilim dallarinda çalisan 304 hekime ‘‘ölüm kaygisi ölçegi’’ uygulanarak ölüm ve ölümcül hastaya iliskin tutumlarinin arastirildigi bir çalismada; daha önce bu konuyla ilgili bir egitim almayanlarin orani %60,5, alanlarin ise %39,5 bulunmustur. Bir egitim aldigini belirtenlerin %29,6’si bu egitimi tip fakültesinde, %8,6’si tip egitimi sonrasi kurs ve seminer yoluyla, %2,6’si diger bir yolla aldigini belirtmistir. Ayni çalismada “Ölümcül bir hastaligi veya ölüm haberini verirken duygusal bir zorluk yasarim.” ifadesine hekimlerin %88,2’si katilmistir (11). Çalismamizda pediatri asistanlarinin çocuk ölümleriyle karsilasma orani %92 bulunmustur. Çalismada kötü haber verirken hiç zorlanmadigini ifade eden bir yanita rastlanmazken asistanlarin ve tip ögrencilerinin yaklasik %80’i siklikla ve her zaman zorlandigini belirtmistir. Çalismaya katilanlarin çocuk ölümleriyle karsilasma orani bu denli yüksek iken kötü haber verirken zorluk yasadiklarini belirtiyor olmalari katilimcilarin bu konuda yapilandirilmis bir egitime ihtiyaç duydugunu göstermektedir. Ölüme Tanik Olma ve Ölüm ile ilgili Egitim/Deneyim Durumlari Johns Hopkins Üniversitesi’nde 2007 yilinda yapilan bir çalismada pediatride uzmanlik egitimi alan ortalama yaslari 29,1 yil olan 40 kisiye ulasilmis ve pediatride yasam sonu bakimiyla ilgili toplam 48 maddeden olusan formu internet ortaminda yanitlamalari istenmistir. Katilimcilarin %93’ü çocuk ölümleriyle karsilastigini belirtmistir. Karsilasilan çocuk ölümü sayisi ortalama 4,7 bulunmus ve egitim süresinin artisiyla bu sayinin yükseldigi görülmüstür. Katilimcilarin %50’den fazlasi yasam sonu bakimda semptom kontrolü, yasam sürdüren tedavilerin kisitlanmasi, ölüm belgesinin doldurulmasi ve kisisel destegin saglanmasi ile ilgili konularla karsilastiklarini ifade etmistir. Katilimcilar çocuk ölümleriyle karsilasma sikligi ve aldiklari egitimin süresine ragmen bu konularin herhangi birisinde kendilerini yeterli bulmadiklarini belirtmistir (12). Çalismamizda; çocuk ölümleriyle karsilasma sikliginin artmasiyla birlikte kötü haber verme konusunda kendini yeterli bulma oraninin artmadigi ve kötü haber vermede zorlanma oraninin ise azalmadigi saptanmistir. Bu veriler, meslekte çocuk ölümleriyle sik karsilasiyor olmanin kötü haber vermede yeterlilik oraninin artisinda veya zorlanmanin azaltilmasinda tek basina yeterli olmadigini ve bu alanda egitimin de gerekli oldugunu göstermektedir. Çocugun Gelisimsel Açidan Ölümü Anlamasi Gökler (15) tarafindan yapilan bir arastirmada bes yas üstündeki 14 çocuga hastaliklarina yönelik hiçbir sey söylenmemesine ragmen, çocuklarin öleceklerini anladiklarina iliskin belirtiler gösterdikleri belirtilmistir. Bazi yazarlara göre, çocugun daha önce bir kayip yasamis olup olmamasi, çocugun ölümü bilissel olarak algilamasi üzerinde yasindan daha önemli bir etkiye sahiptir. Black’e (16) göre, terminal dönemdeki bes yasindaki çocuklarin %60-80’i hasta olduklarini ve bunun kendilerini öldürebilecegini kavrayabilmektedir. Yedi ve daha küçük yastaki saglam ve lösemili çocuklarin ölüm kavramini anlamalarini karsilastiran bir baska çalismada lösemili çocuklarin “ölümün geri dönülmezligi ve bedensel islevlerin bitmesi” kavramlarini daha iyi anladiklari ortaya koyulmustur. Bizim çalismamizda ise; asistanlarin %40’i, ögrencilerin %52’si normal gelisen çocuklarin 6-7 yaslarinda ölümü anlamaya basladiklari yanitini vermislerdir. Bu sonuç katilimcilarin yaridan fazlasinin çocuklarin gelisimsel açidan ölümü algilama zamani ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmadiklarini göstermektedir. Ayni zamanda ölümün çocuklara açiklanma biçimlerinin gelisim dönemlerinin özelliklerine göre farklilik gösterebilecegini bilmediklerini de düsündürtmektedir. Çocuga Ölüm Kavraminin Anlatilmasi Çocuklarin yakin kaybini izleyen süreci nasil yasadiklari ve onlara yas sirasinda destek olmanin etkili yollari gerek saglik çalisanlari gerek ebeveynler tarafindan uzun yillardir tartisilmaktadir (3). Toplumlarda çocuklarin yas tutmak için çok küçük olduklari ve onlarin ölüm ve yas gibi aci veren durumlardan korunmasi gerektigine yönelik bir takim yanlis inanislar mevcuttur (9). Ölen birinin ardindan çocuga söylenen ‘‘Çok uzaga gitti.’’, ‘‘Derin bir uykuya daldi.’’ veya ‘‘Çok hastaydi, öldü.’’ gibi yaniltici tanimlamalara sik rastlanmaktadir. Bu ifadelerin kullanilmasi çocugun zihninde ölüme iliskin bir takim kavramsal yanlislarin ve bosluklarin olusmasina neden olabilir. Çok küçük çocuklar bile hastaliklarin veya ölümlerin gerçek nedenini kavrayabilmektedir. Bu nedenle çocuklarin üzüntüleri paylasilmalidir. Açik ve dürüst açiklamalar çocuklar için üzüntüyle basa çikmayi kolaylastirmaktadir (6). Çalismamizda asistan ve ögrencilerin birinin ölümünün ardindan çocuga ölümü anlatmak için kullanilan bu ifadelere katilma oranlari yüksek bulunmustur. Özellikle ‘‘O uzaga gitti.’’ ve ‘‘O uzun bir uykuya daldi.’’ ifadelerine ögrencilerin katilma oranlari asistanlara göre anlamli olarak yüksek saptanmistir (5). Bu sonucun asistanlarin ögrencilere oranla çocuk hasta ile daha sik karsilasmalarina bagli olabilecegi düsünülmektedir. Çocuk Kaybi Yasayan Ebeveyne Yaklasim Ebeveynde çocugunun ölümünü kabul etmeyle birlikte suçluluk duygulari gelisebilir. Aileler, “Onu doktora daha erken götürseydim.” seklinde kendilerini suçlayabilir. “Neden biz?” isyani ve kizginligi yasayabilir; doktora, hemsireye, saglikli insanlara ve yaraticiya kizginlik duyabilirler. Bu durumda, ‘‘Hayatiniza devam edin.’’ veya ‘‘Neden en kisa zamanda baska bir çocuk sahibi olmuyorsunuz?’’ gibi tavsiyelerde bulunmak yerine, hiçbir seyin kaybettikleri çocuklarinin yerini tutamayacaginin bilincinde olmalari saglanmalidir. Ailelere yasi atlatmalari için ölen çocugu unutmalari veya durumu yok saymalari yönünde telkin verilmemeli, aksine onun yarattigi boslugu kimsenin dolduramayacagi yine de geride kalanlarin hayatlarina onu anarak devam etmeleri söylenebilir (3). Çalismamizda yukarida belirtilen etkisiz ifadelere katilmadigini belirtenler katilanlardan daha fazla bulunmustur ancak katilimcilarin yaklasik üçte biri “diger çocuklarin ölen çocugun yerini tutabilecegini’ düsündüklerini belirtmislerdir. Ayrica “Acinizi ve hislerinizi çok iyi anliyorum.” ifadesine katilima orani yüksek (%70) bulunmustur. Oysa ‘‘Hissettiklerinizi çok iyi anliyorum.’’ gibi gerçekçi olmayan ifadeler kullanmak üzüntüyü paylasmadaki inandiriciligi zedeleyebileceginden önerilmemektedir. Yas durumunda hekimin sadece ailenin yaninda olmasi ve basitçe ‘‘Üzgünüm.’’ diyerek omzuna dokunmasi aslinda çok daha fazla sey ifade etmektedir (3). Çünkü bu dönemler hem çocugun hem de ailenin doktordan en çok anlayis ve destek bekledigi zamanlardir. Çalismamizda da; ‘‘Acinizi konusmak zor gerçekten çok üzgünüm.’’ ile ‘‘Hayatiniza onu anarak devam edebilirsiniz.’’ seklindeki etkili ifadelere katilim oranlari yüksek saptanmistir. Ölüm ve yas sürecinin yasanmasinda din, kültür ve deneyimler de önemli ölçüde etkilidir. “Bos ver üzülme, vadesi dolmus”, Allah onu yanina aldi.” “O melek oldu, günahsiz gitti, içiniz rahat olsun.” “Ölüm görmedik ev olmaz, yokluguna alismak zorundasiniz.” seklindeki ifadeler kültürel degerler ve dini inançlarla iliskili oldugundan uygun bulunup bulunmamasinin toplumlara göre farklilik gösterebilecegi düsünülmektedir. Bu arastirma, çocuk hekimligi uygulamalari içinde öneminin göz ardi edildigi düsünülen bir alan olan yas yasayan çocuk ve aileye yaklasim konusundaki zorluklari tartisilir hale getirecek bazi veriler ortaya koymustur. Çalismamizda katilimci sayisinin az olmasi, çocukta ölüm ve ölümcül hastaliga yaklasim konusunda ulasilabilir arastirmalarla karsilastirma yapilamamasi nedeniyle bu alandaki eksikliklerin giderilmesine öncülük edecek yeni çalismalara ihtiyaç vardir. Çocukta ölüm kavrami ile ilgili tutumlarin degerlendirilmesine yönelik yapilacak arastirmalara farkli disiplinlerde çalisan ve daha fazla sayida hekimin dahil edilmesi çalismayi zenginlestirebilir. Bu baglamda hekimlerin çocukta ölüm algisi ve yas sürecindeki çocuk ve aileye yaklasim ile ilgili etik sorunlarin ele alindigi egitim programlari düzenlenmesi önerilebilir. Hekimler, tip egitimleri sirasinda çocuktaki ölüm kavraminin gelisimsel özelliklerini bilmeli ve kaybin ardindan yasanan süreci yönetme konusunda gerekli bilgi ve becerilere sahip olmalidir. Bu nedenle tip fakültelerinden baslayarak, yan dal uzmanlari ve uygulama yapan klinisyenlere ölümcül hastaligi olan çocuk ve ailesine yaklasimi da kapsayan yapilandirilmis iletisim becerileri ile ilgili egitim programlari sunulmalidir.