Giris

Portal hipertansiyon (PHT) 5 mmHg’yi asan portal ven basinci veya portal venden hepatik vene basinç farkinin 10 mmHg üzerinde olmasi, 12 mmHg üzerinde basinç ile iliskili varis kanamasi olarak tanimlanir (1). Portal sistemde konjesyon gelistiginde, yüksek basinçli venöz sistem ve düsük basinçli portal damarlar arasinda ki baglantilarda kollateraller gelisir. Varis formasyonu öncelikli olarak özofagus, mide, rektum çevresinde ve umblikusta olusur. PHT’nin en ciddi komplikasyonu genellikle özofagus ve mideden olan varis kanamasidir (2). Varis kanamalari ciddi mortalite ile iliskilidir, PHT saptanan hastalarda etiyolojisinin aydinlatilmasi, hastalarin takibe alinarak primer ve sekonder profilaksi ile varis kanamalarinin önlenmesi ve kanamalara uygun müdahele edilmesi hastalar açisindan hayati önem tasimaktadir. Bizde bu çalisma ile tarafimizdan takipli PHT tanili hastalarimizin verilerini paylasmak istedik.

Gereç ve Yöntem

2005-2013 yillari arasinda Celal Bayar Üniversitesi ve Bursa Dörtçelik Çocuk Hastaliklari Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümleri’nde izlenen PHT tanisi konulmus 21 hasta çalismaya alinmistir. Hastalarin mevcut kayitlarindan retrospektif olarak elde edilen demografik verileri ve basvuru nedenleri belirlenmistir. Hastalar splenomegali, hepatomegali varligi ve hipersplenizim bulgulari açisindan tam kan sayimi ile degerlendirilmistir. Intrahepatik nedenli PHT düsünülen ve tani için gereklilik duyulan hastalara karaciger biyopsisi uygulanmistir. Bu açidan hastalar abdominal ultrasonografi (USG) ve portal doppler USG ile PHT bulgulari açisindan degerlendirilmis, portal ven çapi ve portal vende trombüs varligina bakilmistir. Özofagial ve gastrik varisler açisindan hastalara üst gastrointestinal sistem (GIS) endoskopisi yapilmistir. Uygun görülen hastalara baslanan beta bloker tedavi, endoskopik enjeksiyon skleroterapi (EST) ve/veya endoskopik varis ligasyonu (EVL) uygulamasi ve cerrahi girisimler açisindan tüm hastalar degerlendirilmistir. Veriler tanimlayici istatistikler (sayi, yüzde dagilimi, ortalama, standart sapma vs.) ki-kare ve fisher kesin testi kullanilarak degerlendirilmistir.

Bulgular

Çalismaya alinan hastalarin yaslari 1-18 yil arasinda olup ortalama yas 9,3±5,3 yil olarak saptanmistir. Hastalarin %38,1’ini kizlar, %61,9’unu erkekler olusturmaktaydi. Hastalarin 6’sinin (6) GIS kanamasi, 3’ünün (3) karinda sislik, 6’sinin (6) splenomegali, 2’sinin (5) hepatosplenomegali ve 4’ünün (%19) karaciger fonksiyon testlerinde yükseklik nedeni ile basvurdugu ve PHT tanisi aldigi görülmüstür (Sekil 1). Hastalarin %52,4’ünde PHT ekstrahepatik nedenlere, %47,6’sinda intrahepatik nedenlere bagli bulunmustur. Ekstrahepatik nedenli PHT olan hastalarin 8’inde portal ven trombozu, 1’inde splenik ven trombozu ve 2 hastada konjestif kalp yetmezligi izlenmistir. Intrahepatik nedenli PHT olan hastalarin 2’sinde glikojen depo hastaligi, 2’sinde Wilson hastaligi, 1’inde kistik fibrozis, 2’sinde biliyer atrezi, 2’sinde steatohepatit ve siroz, 1’inde ise kriptojenik siroz PHT etiyolojisinde saptanmistir (Tablo 1). Ortalama tani yasi 6,8±4,7 yil ortalama izlem süresi 3,4±1,7 yil bulunmustur. Hastalarimizdan 9 hastanin (9) portal ven çapi portal doppler USG’de normal degerlerin üzerinde ölçülmüstür. Hastalarin %62’sinde portal vende trombüs saptanmamis, geri kalan %38 hastada portal vende tombüs izlenmistir. Bir hasta disinda tüm hastalara beta bloker tedavi baslanmis olup ortalama tedavi süresi 3±2,2 yil saptanmistir. Üst GIS endoskopisinde hastalarin %85,7’sinde özofagus varisleri izlenmistir. Hastalarin izlemleri süresince 11’inde (4) PHT’ye sekonder GIS kanama komplikasyonu görülmüs, tüm hastalar degerlendirildiginde kanama sayisi maksimum 3 olup ortalama kanama sayisi 1 saptanmistir. Bu hastalarin da 9’una (9) aktif varis kanamasi nedeni ile oktreotid tedavisi verilmesi gerekmistir. Izlemde %57,1 hastada hipersplenizm bulgulari izlenmistir. Hastalarin 11’ine (4) hiçbir girisim yapilmamis olup, 1’ine (8) skleroterapi, 4’üne (%19) bant ligasyonu, 5’ine (8) bant ligasyonu ve skleroterapi beraber uygulanmistir (Sekil 2). Izlemde bir hastaya rex santi ve iki hastaya distal splenorenal sant yapilmistir. PHT’ye veya tedavilere sekonder komplikasyon nedeni ile mortalite izlenmemistir.

Tartisma

PHT portal ven akimina karsi intrahepatik ve ekstrahepatik vasküler direnç nedeniyle portal venöz basincin artmasidir. PHT’nin patofizyolojisinin anlasilmasi tani ve takipte çok önemlidir (3). PHT nedenlerine baktigimizda intrahepatik ve ekstrahepatik nedenler olarak ikiye ayrilir. Ekstrahepatik nedenler ise prehepatik ve posthepatik nedenler olarak siniflandirilir. Hastalarimizin %52,4’ünde PHT ekstrahepatik nedenlere bagli bulunmustur. Ekstrahepatik nedenler portal venin obstrüksiyonuna, tipik olarak da özellikle neonatal dönemde umblikal ven girisimlerine baglidir. Portal ven trombozu olan hastalarimizin 4’ünde umblikal ven kateterizasyonu öyküsü bulunmakta olup PHT bununla iliskilendirilmistir. Budd-Chiari sendromu, veno-okluziv hastaliklar ve kardiyak hastaliklarda PHT nedeni olabilir. Hastalarimizdan 2’sinde konjestif kalp yetmezligi, 8’inde portal ven trombozu, 1 hastada ise splenik ven trombozu izlenmistir. Intrahepatik nedenlerde presinüzodial, sinüzodial ve postsinüzodial obstrüksiyon etiyolojide sorumlu olabilir. Hastalarimizin %47,6’sinda ise PHT intrahepatik nedenlere bagli bulunmustur. Çocuklarda PHT en sik olarak intrahepatik etiyolojide siroza veya karaciger hastaligina ikincil sinüzoidal obstrüksiyona, baslica da biliyer atreziye baglidir. Hastalarimizdan 2’sinde biliyer atrezi saptanmistir. Bunun disindaki siroz yapabilecek tüm hastaliklar PHT etiyolojisinde düsünülmelidir. Hastalarimiz için de iki glikojen depo hastaligi, iki Wilson hastaligi ve bir kistik fibrozisin karaciger tutulumuna ikincil PHT olgusu izlenmistir. Infeksiyon, intraabdominal abse, agir dehidratasyon ve batina künt travma diger PHT nedenlerini olusturmaktadir (4). Çocukluk yas grubunda PHT açisindan degerlendirilen hastalarin portal ven çaplarinin yasa, kiloya ve boya göre normal degerler dikkate alinarak degerlendirilmesi uygundur (5). Hastalarimizin portal ven çaplarina baktigimizda 9 hastanin (9) portal ven çapinin, portal doppler USG’de normal degerlerin üzerinde ölçüldügü görülmüstür. Hastalarin %62’sinde portal vende trombüs saptanmamis olup, geri kalan %38 hastada portal vende tombüs izlenmistir. Portal sistemde basinç artisinin olmasi ile özellikle özofagus, mide, retroperitonyum, rektum ve umbilikusda varis formasyonu gelisir. PHT’nin en ciddi komplikasyonu özofagus ve mideden olan varis kanamasidir. Varis kanamasi %30’u bulan mortalite ile iliskilidir (2). Hastalarimizin da %28,6’sinda ilk basvuru nedeni GIS kanamasi olup, %52,4’ünde izlemde GIS kanamasi gelismistir. GIS kanamalari mortalite ile sonuçlanmamistir. Üst GIS endoskopisinde hastalarin %85,7’sinde özofagus varisleri saptanmistir. Üst GIS endoskopisi PHT’den süphelenilen hastalarda özofagial ve gastrik varislerin gösterilmesinde en iyi görüntüleme yöntemidir. Bununla beraber bir çalismada çocuklarda endoskopik ultrasonun gastroözofagial varislerin erken dönemde saptanmasinda üst GIS endoskopisine görsel inceleme açisindan üstün oldugu gösterilmistir (6). Bununla beraber üst GIS endoskopisi kanama olasiliginin yüksek oldugu büyük gergin varisler, kirmizi noktalanmalar gibi bulgularin görülerek kanama alaninin belirlenmesi ve tedavinin baslatilmasi açisindan oldukça önemlidir (7). Hastalarimizin %28,6’sinin splenomegali, %9,5’inin hepatosplenomegali ve %19’unun karaciger fonksiyon testlerinde yükseklik nedeni ile basvurdugu ve PHT tanisi aldigi görülmüstür. PHT’li hastalarin çogunda basvuruda ve izlemde büyümüs bir dalak görülür ve buna ikincil lökopeni ve trombositopeni gibi hipersplenizm bulgulari gelisebilir. Hastalarimizin da izlemde %57,1’inde hipersplenizm bulgularinin gelistigi izlenmistir. Hastalarimizda GIS kanama ve hipersplenizm disinda PHT iliskili baska komplikasyon görülmemistir. Aktif varis kanamalarinda vazopressin, oktreotid ve somatostatin kullanilabilen medikal tedavilerdir. Vazopressin splankink vasküler gücü arttirir, bunun sonucu olarak arterial splankink akim azalir ve portal ven basinci azalir. Bununla beraber ciddi yan etkileri olan vazopressin sistemik kan basincinda vasokonstirksiyon yaratarak barsak, kalp ve böbreklerde iskemiye neden olabilir (8). Oktreotid ve somatostatin benzer farmakolojik etkilere sahip olmakla beraber, oktreotid daha uzun yari ömrü olmasi nedeni ile daha çok tercih edilir (9). Her iki tedavide splankink kan akimini ve azigos kan akimini azaltir, vazopressinden daha az sistemik vazokonstrüksiyona neden olurlar. Oktreotid ve somatostatinin varis kanamalarinda yarari konusunda çocuklarda yapilmis az çalisma olmakla beraber, oktreotidin PHT’si olan çocuklarda GIS kanamalarini %71 oraninda durdurdugu gösterilmistir (10). Hastalarin izlemleri süresince 11’inde (4) PHT’ye sekonder GIS kanama komplikasyonu görülmüs, bu hastalarin 9’una (9) aktif varis kanamasi nedeni ile oktreotid tedavisi verilmesi gerekmistir. Beta bloker tedavi ise PHT’li hastalarda portal basinci azaltarak, ilk kanamanin önlenmesinde (primer profilaksi) ve kanama geçirmis hastada tekrarlayan kanamalarin önlenmesinde (sekonder profilaksi) kullanilmaktadir, akut GIS kanamasinda yeri yoktur (11). PHT tedavisinde bazal kalp hizinda %25 azalma saglayan beta bloker dozunun uygulanmasi önerilmektedir (11). Beta bloker tedavi endikasyonu saptanmayan bir hasta disinda tüm hastalara bazal kalp hizinda %25 azalma saglayan beta bloker tedavi baslanmistir. Çalismalarda PHT nedeni ile beta bloker tedavi baslanan hastalarda tedavi altinda iken %15,6-33 arasinda GIS kanamasi oldugu gösterilmistir (11,12). EST akut varis kanamalarinda kanamanin kontrol altina alinmasi ve sonraki kanamalarin önlenmesinde koruyucu tedavi olarak yapilmaktadir. EVL ise akut varis kanamalarinin kontrol altina alinmasi ve kanama tekrarinin önlenmesinde uygulanan bir diger endoskopik tedavi yöntemidir (13). EVL hem ilk kanama riskini azaltmak (primer profilaksi) hem de sonraki kanamalarin tekrarini önlemek için (sekonder profilaksi) koruyucu olarak uygulanmaktadir (14,15). Hastalarimizin %4,8’ine EST, %19’una EVL, %23,8’ine EVL ve EST beraber uygulanmistir. Skleroterapi yapilan venlerde obliterasyonu takiben, yüksek basinç subepitelial derin venlerin rekanalize olmasina ve yeniden varis olusumuna yol açabilir (16). Bununla beraber EST etkin bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle beraber, sklerozan maddenin perforasyon, kanama, ülserasyon ve striktür olusumu gibi ciddi yan etkileri bulunmaktadir. EVL özofagial varis tedavisinde skleroterapiye üstün olarak bulunmus ve kullanima girmistir (17). EVL, EST komplikasyonlarinin görülmemesi ve EST’ye göre varislerin daha çabuk eradike olmasi nedeni ile daha çok tercih edilir. Bununla beraber çocugun özofagus boyutu skop boyutu ile karsilastirildiginda, ligasyon ekleri ile beraber endoskopik görüntü imkani önemli ölçüde azalmaktadir. Bu nedenle küçük çocuklarda, özellikle infantlarda EVL yerine EST tedavi açisindan daha uygun olmaktadir. EVL’nin dezavantaji ise obliterasyondan 6-12 ay sonra venlerin rekürrensi ile karsilasilabilmesidir (18). Bu nedenle bazi hastalarimiza uyguladigimiz gibi EVL ve EST’nin kombine uygulanmasi ile mortalite ve morbidite azaltilabilir. Ekstrahepatik portal ven obstrüksiyonu olan hastalar cerrahi santlar için uygundur. Santlar selektif ve non-selektif olarak ikiye ayrilir. Mesokaval ve portakaval santlar non-selektif santlar olup hepatik ensefalopati riski selektif santlara göre yüksektir. Distal splenorenal sant ise en yaygin selektif santtir (19). Mesenterik sol portal sant (rex santi) ise portal ven trombozunda kullanilabilir, hepatopedal akim saglar ve nörolojik komplikasyon azdir (20). Hastalarda nörolojik bulgularin daha az görüldügü distal splenorenal sant ve rex santi üç olguda uygulanmistir.

Sonuç

Sonuç olarak çocuklarda PHT yönetimi varis kanamalarini önleme ve kontrol etmeye odaklidir. Tedavi seçenekleri PHT’de özellikle çocuk hastalar için medikal, endoskopik ve cerrahi teknik olarak artmistir. Bu hastalarda erken tani ve uygun tedavi seçenekleri ile komplikasyonlarin önlenmesi morbidite ve mortalite açisindan önemlidir. Etik Etik Kurul Onayi: Retrospektif bir çalisma olmasi nedeni ile etik kurul onayi alinmamistir, Hasta Onayi: Girisimsel islemler için hasta ve ebeveyn bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Erhun Kasirga, Yeliz Çagan Appak, Fatih Ünal, Konsept: Erhun Kasirga, Yeliz Çagan Appak, Fatih Ünal, Dizayn: Yeliz Çagan Appak, Fatih Ünal, Erhun Kasirga, Veri Toplama veya Isleme: Yeliz Çagan Appak, Fatih Ünal, Analiz veya Yorumlama: Yeliz Çagan Appak, Erhun Kasirga, Literatür Arama: Yeliz Çagan Appak, Erhun Kasirga, Yazan: Yeliz Çagan Appak, Erhun Kasirga. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.