Giris

Allerjik rinit, bir veya birkaç allerjen duyarliliginin neden oldugu burun mukozasinin inflamasyonu ile karakterize, nazal konjesyon, burun akintisi, aksirik ve burun kasintisi gibi semptomlarin ortaya çiktigi bir klinik tablodur (1,2). Degisen yasam kosullari, çevre ve hava kirliligi, kapali ortamlarda yasam, sigara içimi, diyet aliskanliklarindaki degisliklikler ve bazi genetik faktörlerin hastaligin baslamasindan sorumlu olabilecegi düsünülmektedir. Çocukluk çaginda ortaya çikan rinitlerin yaklasik %50’si allerjik kökenlidir. Allerjik rinitte semptomlar spesifik allerjenlere karsi olusan immunglobulin E (Ig E) aracili immun yanit nedeni ile gelisen inflamasyon sonucu ortaya çikmaktadir. Bu immun yanit inflamatuar mediatörlerin salinimi ve çesitli hücrelerin nazal mukozaya göçüne neden olmaktadir (3).

Epidemiyoloji

Allerjik rinit çocukluk çaginin en sik rastlanan allerjik hastaligidir. Sikligi konusunda pek çok çalisma yapilmistir. Birçok ülkenin katilimi ile yapilan çok merkezli fazla sayida hastanin katilimi ile yapilan çalismalar ile tüm dünyadaki allerjik hastaliklarin ve allerjik rinitin sikligi belirlenmeye çalisilmistir. 1993-1997 yillari arasinda gerçeklestirilen Çocukluk Çaginda Uluslararasi Astim ve Allerjiler (International Study of Asthma and Allergies in Childhood- ISAAC) faz 1 çalismasi kapsaminda çalismaya katilan tüm ülkelerde allerjik rinit semptomlari ve tanisini sorgulayan anket sorulari uygulanmis, alti-yedi yas grubunda 257,800 ve 13-14 yas grubunda 463,801 çocukta yürütülen bu çalismada son bir yildaki rinokonjuktivit semptomlarinin alti-yedi yas grubunda %0,8-14,9, 13-14 yas grubunda ise %1,4-39,7 arasinda degiskenlik gösterdigi saptanmistir (4). Faz 1 çalismasindan 5-10 yil sonra ISAAC faz 3 adi verilen çalismada ayni metod kullanilarak çalisma yeniden toplam 498.083 çocugu kapsayacak sekilde tekrarlanmis, son bir yilda rinokonjuktivit semptomlarinin prevalansi alti-yedi yas grubunda ortalama %8,5, 13-14 yas grubunda ise %14,5 olarak bulunmus, birçok merkezde allerjik rinit prevalansinda artis oldugu bildirilmistir (5). Ülkemizden de, farkli illerden degisik sikliklar bildiren birçok çalisma yapilmistir. 2004 yilinda Türkiye’de 14 sehirde 6-15 yas grubunda 25,843 çocuk ile yapilan çok merkezli Türkiye’de Allerjilerin Prevalansi ve Risk Faktörleri çalismasi (PARFAIT) ülkemizde bu konuda yapilan en kapsamli çalismalardan birisi olup, bu çalisma sonucunda son bir yildaki allerjik rinit prevalansinin %12,7-26,7 arasinda degistigi gösterilmistir (6). ISAAC faz 2 çalismasi protokolü kullanilarak, 9-11 yas grubunda 6963 ilkokul çocugunu kapsayan ülkemizden bes farkli sehirden verilerin toplandigi çok merkezli çalismada ise, bir yil içindeki rinokonjuktivit sikligi %23,5 olarak bulunmustur (7). Istanbul’dan rastgele seçilen alti ilkokulda 6-12 yas grubu 2387 çocukta yapilan baska bir çalismada doktor tanili allerjik rinit sikligi %7,9 olarak bulunmustur (8). Izmir bölgesinde, ilkokul çocuklarinda yapilan bir çalismada da, doktor tanili allerjik rinit sikligi %17 olarak bulunmustur (9). Manisa ilinden yapilan bir baska çalismanin sonuçlarina göre, ilkokul çocuklarinda allerjik rinit sikligi %14,5 olarak rapor edilmistir (10). Allerjik rinit gelisimini etkileyen faktörler asagida özetlenmistir.

Cinsiyet

Çocukluk çaginda allerjik rinit erkeklerde daha sik görülmekle birlikte eriskin yas grubunda her iki cinsiyet esit olarak etkilenmektedir (11).

Yas

Allerjik rinit hastalarin %80’inde 20’li yaslardan önce baslamaktadir. Semptomlarin ailesinde iki tarafli atopi hikayesi olanlarda puberteden önce ortaya çikarken, tek tarafli atopi hikayesi olanlarda daha geç ortaya çiktigi veya hiç çikmadigi bilinmektedir. Allerjik rinitte semptomlar hastalarin 1/5’inde iki-üç yaslarda, %40’inda ilk alti yasta, yaklasik %30’unda da adölesan dönemde ortaya çikmaktadir (12).

Risk Faktörleri

Yapilan çalismalar, allerjik rinit sikliginin yas ile artis gösterdigini, yüksek sosyoekonomik düzeye sahip, gelismis toplumlarda çok daha sik rastlandigini, ailesel atopisi olanlar, çevre kirliligi olan bölgelerde yasayanlar ve polen mevsiminde doganlarda daha sik görüldügünü göstermektedir (11-13). Ayrica, ilk dogan çocuklarda, kati gida/formula mamaya erken baslananlarda, yasamin ilk yillarinda anneleri fazla miktarda sigara tüketenlerde, ev içi allerjenler ile yogun temasi olanlarda, serum Ig E düzeyi yüksek saptananlarda (6 yastan önce >100 IU/ml), allerji deri testi pozitif olanlarda ve ailesinde allerjik hastaliklar bulunanlarda daha sik olarak görülmektedir (11).

Patofizyoloji

Allerjik rinit mukozal inflamasyon ile karakterizedir. Bu mukozal inflamasyon sonucu ortaya çikan mediatörlerin vasküler ve nöral yapilarla iliskisi sonucu allerjik rinit semptomlari ortaya çikar. Allerjik rinitteki inflamatuar olaylar nazal mukozanin allerjenle karsilasmasiyla baslar, hücre infiltrasyonu ile sonlanir. Nazal mukozaya ulasan antijenler, antijen sunan hücreler tarafindan alinir ve CD4+ T hücrelerine sunulur ve sonuç olarak interlökin (IL) 4, 5 13 ve diger Th 2 tipi sitokinlerin salinimi gerçeklesir. CD4 yardimci T hücreleri hemen tüm allerjik hastaliklarda oldugu gibi allerjik rinitte de önemli rolü üstlenmislerdir. Salgiladiklari sitokinlere göre bu hücreler Th1 veya Th2 olarak iki ayri islevsel gruba ayrilabilirler. Th1 hücrelerinin hücresel immünite ve gecikmis tip hipersensitivitede; Th2 hücrelerinin ise hümoral immünite, erken tip hipersensitivitede ve allerjik hastaliklarin olusumunda önemli rolleri vardir. B hücreleri tarafindan sentezlenen IgE, mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki yüksek affiniteli IgE reseptörüne baglanir. IgE, mast hücresi üzerindeki yüksek affiniteli reseptörüne baglandiktan sonra allerjenle tekrar karsilastiginda allerjen IgE molekülleri arasinda köprülesmeye yol açar. Bu köprülesme sonucu mast hücrelerinden hem sentezlenmis olarak bekleyen meditörlerin salinimi hem de yeni meditör sentezi baslar. Hasta bir kez allerjen ile sensitize olduktan sonra, devam eden uyarilar bu kaskadin devamliligini saglar ve semptomlar ortaya çikar. Allerjik rinitte allerjene yanit, iki fazda gerçeklesir (11).

1. Erken faz allerjik yanit

Mast hücrelerinden salinan bu meditörler nazal allerjen provakasyon modellerinde incelenmis ve nazal sivida erken dönemde mediatör artisi gösterilmistir. Allerjen ile karsilasmadan 10-30 dk sonra mast hücrelerinden mediatör salinimina bagli olarak ortaya çikan ve kendini hapsirma, burun akintisi ve burun kasintisi olarak gösteren bu reaksiyon, erken faz allerjik yanit adini alir.

2. Hücresel akis ve geç faz yanit

Erken faz yanitindan 4-8 saat sonra inflamatuar hücrelerin nazal mukozaya akisina bagli olarak geç faz yaniti ortaya çikar. Klinik olarak nazal mukozada kalinlasma, hava akimina artmis rezistans ve nazal obstrüksiyon ile kendini gösterir. Inflamatuar hücrelerin endotele baglanmasi ve dokuya infiltrasyonu adezyon molekülleri sayesinde olur. Geç faz yanit asamasinda eozinofiller, bazofiller ve daha az oranda nötrofiller mukozayi infiltre ederler. Mononükleer hücre ve mast hücrelerinde de artis olur. Geç faz mediatörleri arasinda lökotrienler; histamin, IL-6 ve IL-1, GM-CSF ve IL-8 sayilabilir. Salinan mediatörlerin önemli bir kismi geç faz allerjik yanitin en baskin ve en önemli hücresi olan eozinofilden kaynaklanir. Aktive olan eozinofilden salinan sitokinler ve kemokinler bir yandan doku harabiyetine yol açarken diger yandan inflamasyonu arttirir. Sekil 1’de allerjik rinitte erken ve geç faz allerjik yanitlar, bunda rol oynayan hücre ve mediatörler gösterilmistir.

Siniflama

Rinitler; infeksiyöz, allerjik, mesleksel, ilaçlara bagli, idiopatik ve hormonal sebeplere bagli rinitler seklinde siniflandirilabilir (Tablo 1) (2). Allerjik rinitler daha önce mevsimsel ve perennial allerjik rinit seklinde siniflandirilirken son yillarda yeni konsensus raporlarina göre (ARIA: Allergic Rhinitis And Its Impact On Asthma, Allerjik rinit ve astim üzerine etkisi isimli güncelleme) bu siniflandirma degistirilerek, allerjik rinit süresine göre intermittan ve persistan, siddetine göre ise hafif ve orta/agir seklinde siniflandirilmaya baslanmistir (Tablo 2) (2).

a. Hikaye ve fizik muayene

Hastalara detayli bir sorgulama yapilarak ailede atopi hikayesi, semptom profili, baska allerjik hastalik öyküsü, üst hava yollarinin diger bölümlerinden kulak ya da sinüslerle ilgili problemler, diger dermatolojik ve oküler hastaliklar, evdeki potansiyel allerjenler (yatak materyalleri, rutubet, evcil hayvan gibi), mesleksel ve çevresel faktörler, semptomlari arttiran faktörler, sikayetlerin besinlerle iliskisi ögrenilmelidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Yakinmalarinin mevsimlerle iliskisi sorulmalidir. Allerjik rinitte seffaf burun akintisi, kasinti, aksirikla birlikte, bilateral ya da unilateral olabilen, burun delikleri arasinda yer degistirebilen konjesyon vardir. Burun tikanikligi sebebi ile hastalarda agzi açik uyuma ve horlama gibi nokturnal semptomlar ortaya çikar ve uyku bozukluklari baslar. Hastaligin kroniklesmesi ile agiz solunumu yapilmasi ve sürekli agzin açik tutulmasi ile fasiyel gelisim bozulur, dental maloklüzyon ortaya çikar ve allerjik yüz görünümü gelisir. Bu hareket burun alt 1/3’ünde transvers bir deri kivrimi olusmasina sebep olur. Allerjik riniti olan çocuklarda tekrarlayan sinüzit ve otitis media, egzema ya da astim olaya eslik edebilir. Hastalar gözlerinde kizariklik; göz, kulak ve bogazda kasintidan sikayet edebilir, tat ve koku duyusu bozulmus olabilir (11). Allerjik riniti olan vakalarda, özellikle polenlerin çok yogun oldugu dönemlerde göz müköz membranlari, orta kulak ve paranazal sinüslerde tutulmaktadir. Bu da konjunktival iritasyona, kizarikliga, kulakta dolgunluk ve kasintiya, bogaz kasintisina, yanaklar ve alinda basinç hissine sebep olur. Hastalarda kirginlik, yorgunluk, halsizlik görülebilir. Polenizasyon ile birlikte tipik rinit bulgulari ortaya çikan hastalarda tani konulmasi kolaydir. Tipik rinit bulgularinin hepsini göstermeyen hastalarda tani koymak daha güç olabilir. Tablo 3’de bulgu ve semptomlar özetlenmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11).

Fizik muayene:

Anterior rinoskopide burun mukozasi ve alt konkalar mavimsi mor veya soluk renkte ve ödemli görülür. Sekresyon, ince, sulu ve boldur. Komplike olmus vakalarda nazal polip görülebilir. Gözlerde sulanma, konjuktival kizariklik, göz kapaginda ödem ve periorbital sislik olabilir. Göz kapaginin altinda orbitopalpebral çukurda kronik nonspesifik konjesyona bagli olarak mavi, mor lekeler görülebilir. Orofarenks muayenesinde, yüksek ve dar sert damak, dental maloklüzyon gözlenir. Ayrica posterior farengeal duvarda hipertrofik lenf follikülleri görülebilir. Özellikle çocukluk çaginda allerjik semptomlari baslayan vakalarda burun kasintisi nedeniyle hasta yüzünü burusturmaya, elinin ayasiyla burnunu yukari ve geriye dogru iterek hava yolunu genisletmeye, kasintiyi dindirmeye çalisir. Buna allerji selami (allerjik salute) denir. Bunun devami halinde burunda transvers bir kirilma çizgisi (transvers pili) olusur. Bu transvers nazal hat allerjik rinit için karakteristiktir. Posterior rinoskopide inferior arka uçlari ödemli olarak izlenir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Allerjik rinit tanisi detayli bir anamnez, iyi bir fizik muayenenin ardindan yapilacak laboratuvar testler ile desteklenmelidir.

Allerji testleri:

Deri testleri ve kan testleridir. Üst hava yolu hastaliklarinin tanisinda rutin olarak epidermal prik testler kullanilmaktadir. Uygun teknikle hazirlanmis standardize spesifik allerjenin lokal uyarisi ile deriye uygulanan provokasyon testlerdir. Deriye verilen allerjen derideki mast hücrelerinin yüzeyindeki antijen spesifik Ig E moleküllerine baglanarak, histamin ve diger mediatörlerin salinimina neden olur. Testin duyarliligi %95’in üstündedir (15,16). Özelligi; kolay ve hizli uygulanabilmesi, ucuz ve yüksek sensiviteye sahip olmasidir. Yine de yanlis negatif ve yanlis pozitif sonuçlar olabilir. Epidermal deri testleri; akarlar, ot, agaç ve tahil polenleri, yabani otlar, tüyler, hayvan epitelleri, mantarlar, kakao, hamam böcegi, lateks antijenleri, pozitif kontrol olarak histamin, negatif kontrol olarak salin kullanilarak her iki kolun volar yüzünde veya sirtta epikutanöz prik yöntemle uygulanmaktadirlar. Intradermal testler yanlis pozitif sonuç verebilirler ve sistemik reaksiyonlara neden olabilirler. Infant ve küçük çocuklarda histamin ve allerjenlerle deri reaktivitesi düsüktür. Bu nedenle, alti aydan küçük çocuklarda, yaygin egzema ve dermografizmi olanlarda, asiri duyarlilik nedeni ile anaflaksi riski tasiyanlarda, serumda allerjen spesifik IgE tayini yapilabilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Total eozinofil, Ig E ölçümü: Allerjik hastaliklar için tarama testi olarak kullanilabilir ancak, allerjik rinit tansi için sensitivitesi düsüktür ve tani için rutin kullanimlari önerilmez (11). Nazal provakasyon testleri: Hem spesifik hem de nonspesifik reaktiviteyi ölçmek için kullanilir. Nonspesifik reaktivite için histamin veya metakolin kullanilirken, spesifik reaktivite için nazal mukozaya spesifik allerjen uygulanarak yapilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Nazal smear (sitolojik inceleme): Solunum yolu allerjisi olan hastalarin nazal sekresyon ya da balgaminda artmis sayida eozinofil vardir. Nazal sitolojik inceleme yararli bir testtir fakat etiyolojideki spesifik allerjeni ayirt etmekte kullanilamaz. Nazal yaymada eozinofil veya nötrofil bulunmasi tani kesin konulamadiginda ayirici tani için kullanilabilir (17,18). Nazal hava yolu degerlendirilmesi: Nazal hava akimi ve basinç iliskisini degerlendirmek için rinomanometri yapilabilir. Nazal inspiratuvar ve ekspratuvar tepe akimi ölçülebilir ve akustik rinometri yapilabilir (17,18). Radyolojik tetkikler: Ayirici tani için sinüs grafisi, bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanilabilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Mukosilier fonksiyonlar (Mukosilier aktivite zamani, mukosilier klirens): Nazal mukosilier klirens ve silier hareketlilik degerlendirilir. Bu ölçümler anormal ise elektron mikroskopisi ile primer silier diskineziler tanimlanabilir (17,18). Sekil 2’de 2008’de yayinlanan ARIA kilavuzunda önerilen allerjik rinit tani algoritmasi verilmistir (19).

Ayirici Tani

Allerjik rinitin nazal polipler, anatomik nedenlerle olusan nazal obstrüksiyon, tümörler, vazomotor rinit, rinitis medikamentoza gibi hastaliklar ile ayirici tanisi mutlaka yapilmalidir. Allerjik rinit ile ayirici tanisi yapilmasi gereken durumlar Tablo 4’de gösterilmistir (2).

Tedavi

Allerjik rinit ve üst solunum yolu allerjik hastaliklari için tedavide dört temel yaklasim söz konudur. 1. Allerjenden korunma 2. Ilaç tedavisi 3. Allerjen spesifik immunoterapi 4. Cerrahi tedavi

1. Allerjik rinitte çevresel korunma:

Allerjik rinitte tedavinin en önemli basamaklarindan birini korunma olusturur. Duyarli olunan allerjenlere göre alinmasi gereken tedbirler Tablo 5-8’de özetlenmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11).

2. Ilaç tedavisi:

Allerjik rinitte medikal tedavi hastanin kliniginin agirligina ve semptomlarin süresine göre yapilan siniflamaya (Tablo 2) uygun olarak belirlenir. Baslica kullanilan ilaçlar antihistaminikler, nazal topikal steroidler ve son yillarda yapilan yayinlarda sikça önerilmeye baslanan lökotrien reseptör antagonistleridir (11). Bu ilaçlarin semptomlar üzerine etkileri Tablo 9’da verilmistir.

Antihistaminikler

Histamin erken tip hipersensitivite reaksiyonunda önemli olmaklar beraber inflamasyonun temel mediatörlerinden biridir. Klasik antihistaminiklerin (Birinci kusak) etkili ve hizli baslayan H1 reseptör antagonist etkileri yaninda, birtakim yan etkileri de mevcuttur. Lipofilik olduklari için kan-beyin bariyerini geçerler ve sedasyona neden olurlar. Antikolinerjik etkileri yaninda kardiyak ve gastrointestinal yan etkilerde ortaya çikabilir. Ikinci kusak antihistaminik ilaçlar birinci kusaktaki ilaçlara göre belirgin olarak daha düsük yan etki profiline sahip oldugundan çok daha yaygin olarak kullanilmaktadirlar. Ikinci kusak ilaçlar, elektrostatik yükleri, molekül büyüklükleri ve göreceli olarak lipofilik olduklari için kan beyin bariyerini asamazlar ve sedasyon yan etkileri yok denecek kadar azdir. Bu gruptaki ilaçlar ayrica, agiz kurulugu, miksiyon zorlugu, tasikardi, konstipasyon gibi antikolinerjik yan etkilere de neden olmazlar. Etkilerinin kisa sürede baslamasi, 24 saate yakin sürmesi ve günde bir kez kullanilmalari, ikinci kusak ilaçlarin en önemli avantajlarindandir. Antihistaminikler, hapsirmayi, akintiyi ve kasintiyi azaltirlar. Burun tikanikligi ve konka ödemine etkisizdirler. Etkilerini hedef organdaki histamin reseptörleri ile kompetesyona girerek gösterirler (11).

Nazal Topikal Steroidler

Allerjik rinit tedavisinde en etkili tedavi seçenegi kortikosteroidlerdir (20). Steroidlerin bu etkileri allerjik rinitin hem erken hem de geç fazlarini baskilayabilme özelliginden kaynaklanmakdir. Etkilerini kapiller geçirgenligi azaltarak, lizozomal membranlari stabilize ederek, mediatör sentezini ve arasidonik asit kaskadini bloke ederek gösterirler. Kortikosteroidler, allerjik rinitin neden oldugu burun tikanikligi, burun akintisi, burun kasintisi semptomlarinin tümünün giderilmesinde etkilidir. Nazal irritasyon, kurutlanma, epistaksis, nadiren de nazal septum perforasyonu gibi yan etkilere neden olabilirler (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Dekonjestanlar: Alfa adrenerjik reseptörler üzerindeki etkileri ile vazokonstriksiyon yaparlar. Intranazal ve oral yolla kullanilabilirler. Oksimetazolin, nafazolin veya ksilometazolin içeren topikal dekonjestanlar nazal blokaj üzerine kisa sürede etki ederler ancak 10 günün üzerinde kullanimlari rinitis medikamentozaya yol açabilir. Oral dekonjestan ilaçlar, intranazal dekonjestanlardan daha az etkilidir. Etkileri 30 dakikadan sonra baslar. Bir yasin altinda kullanimlari önerilmez. Yan etkileri fazladir (11). Ipratropium bromid: Parasempatik uyarinin asetil kolin yolu ile sekresyonlari artirmasina engel olarak etki eder. Burun akintisinin yogun oldugu perennial allerjik rinitli hastalarda nazal steroid ve antihistaminiklerle birlikte kullanilabilir. Mevsimsel allerjik rinitte faydasi yoktur. Burunda kuruma, yanma gibi lokal yan etkileri olabilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Lökotrien reseptör antagonistleri: Lökotrienler; eozinofil, mast hücresi ve bazofillerden üretilen ve salinan, lipid yapida, potent etkili inflamasyon mediatörleridir. Antilökotrien ilaçlar, allerjik rinit tedavisinde tek baslarina kullanildiklarinda inhale kortikosteroidlerden ve antihistaminiklerden daha az etkilidirler ancak hastalarin yasam kalitelerinde önemli düzelmeler saglarlar (21,22). Ancak yapilan degisik çalismalarda, antihistaminik tedaviye lökotrien reseptör antagonisti ilave edilemesinin tek basina antihistaminik tedaviden daha etkin oldugu gösterilmistir (23). Kromonlar: Mast hücre stabilizatörü ilaçlar burun kasintisi, rinore ve hapsirik gibi bulgulari azaltirlar ancak konjesyon üzerine etkileri çok azdir. Kromolin sodyum, iyi tolere edilebilen, yan etkisi yok denecek kadar az bir ilaçtir. Etki süresi kisa oldugu için, günde dört kez kullanimi gerekir, bu da hastalarin tedaviye uyumunu güçlestiren bir faktördür (2).

Immunoterapi

Allerjen spesifik immünoterapi; dogal allerjen maruziyeti ile olusan allerjik semptomlarin ve inflamatuar reaksiyonlarin önlenmesine yönelik olarak, IgE iliskili durumlarda hastaya tekrarlayan dozlarda spesifik allerjenin verilmesidir (24). Günümüzde immünoterapi, venom allerjisi ve allerjik rinitin yani sira allerjik astimda da belirli sartlar saglaniyorsa tedavi seçenegi olarak önerilmektedir. Th1 immun yanita dönüsüm immunoterapinin en önemli amacidir. Allerjen immunoterapisi sonrasinda olusan immunolojik degisiklikler Tablo 10’da özetlenmistir (24). Multipl allerjen duyarliligi olan ve/veya nonallerjik uyarilara duyarliligi olan hastalar spesifik immünoterapiden yarar görmezler (24,25). Ancak uygun hastalarda kullanildiginda immunoterapinin yeni duyarlanmalari önleyebildigi de bildirilmistir (26). Allerjik rinitte immunoterapi endikasyon ve kontraendikasyonlari Tablo 11’de gösterilmistir. Immünoterapide sistemik yan etki görülme oranlari uygulanan immünoterapi semasina ve seçilen hasta popülasyonuna göre degismekle birlikte enjeksiyon basina sistemik reaksiyon orani %0,06-1 olarak bildirilmistir. Literatüre bakildiginda ölüm ile sonuçlanabilen sistemik reaksiyonlarin oldugu görülmektedir. Olusan sistemik reaksiyonlarin yaklasik %70’inin ilk 30 dakika içinde gerçeklestigi bilinmektedir (27). Yukarida bahsedilen nedenlerle immünoterapi her türlü acil müdahalenin yapilabilecegi hastane sartlarinda doktor gözetiminde yapilmalidir ve hastalar mutlaka 30 dakika süreyle gözetimde tutulmalidir. Immunoterapinin devam süresi 3-5 yildir. Hastalik semptomlarini, ilaç gereksinimini, nazal asiri duyarliligi, brons asiri duyarliligini azalttigi ve yeni duyarlilik gelisimini önledigi bilinmektedir (25,26).

Cerrahi Tedavi

Allerjik rinitli hastalarda, anatomik sorunlarin ciddi fonksiyonel ve klinik sonuçlari oldugu durumlarda cerrahi tedavi düsünülebilir. Cerrahi tedavi endikasyonlari; ilaca dirençli inferior turbinat hipertrofisi, ciddi septum defektleri, burun kemik yapisinin ciddi bozukluklari ve nazal polipozistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18).