Immün Trombositopenik PurpuraGiris

Immün trombositopenik purpura (ITP), trombositopeni nedeni ile kanamaya yatkinlik, petesi ve purpura ile karakterize bir klinik sendromdur. Immün trombositopenik purpura tip pratiginde sik karsilasilan trombositopeni nedenlerinden birisidir. Bu hastalik akut, kronik veya rekürren olabilir. Akut ITP’de trombosit sayisi tanidan itibaren 6 ay içerisinde normale döner ve tekrarlamaz. Kronik ITP’de trombosit sayisi 6 aydan sonra da düsük olmaya devam eder. Rekürren seklinde ise trombosit sayisi normallestikten sonra tekrar düsmeye baslar.

Epidemiyoloji

Yillik görülme sikligi 4.8-9.3/100000 arasinda degismektedir (1). Akut sekli 10 yasindan küçük çocuklarda daha sik görülür. Hastaligin en sik görüldügü yaslar 3-5 yaslar arasidir (pik yaptigi ortalama yas 5.7 ± 4.1). Bu yaslar arasinda prevalans 1/10000 kadar sik olabilmektedir. Eriskinlerde mevsimsel fark gözlenmezken çocukluk çagi ITP olgularinin ilkbahar aylarinda daha sik oldugu sonbahar aylarinda ise daha az görüldügü dikkati çekmektedir. Ancak, çocukluk çagindaki olgularda da eriskinlerde oldugu gibi hastaligin görülme sikliginda mevsimsel bir farklilik olmadigini bildiren çalismalar da mevcuttur (2,3). Prevalansin erkek ve kiz arasinda farklilik göstermedigi bilinmesine ragmen son dönemlerde, erkek çocuklarda daha fazla görüldügü bildirilmektedir (4).

Patofizyoloji

Trombosit glikoprotein komplekslerine (GP IIb/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa, V ve IV) karsi olusan ve genellikle IgG tipinde olan anormal bir otoantikor, bazen IgM yapisinda da olabilmektedir, dolasan trombosit membranlarina baglanmaktadir. Olgularin %75’inde otoantikorlar GP IIb/IIIa ve Ib/IX’a karsi olusmustur. Bu otoantikorlarin viral veya bakteriyel enfeksiyonlara karsi immün cevap sirasinda olustugu ve membran glikoproteinleri ile çapraz reaksiyon verdigi düsünülmektedir. Otoantikorlar ile baglanmis trombositler, esas olarak dalakta bulunan makrofajlarin Fc reseptörleri ile etkileserek fagositoza ugramakta ve dolasimdan uzaklastirilmaktadir. Immün trombositopenik purpuranin patofiyolojisinde esas organ dalaktir. Trombosit otoantikorlari beyaz pulpada olusmakta ve otoantikorlar ile kaplanmis trombositler ise kirmizi pulpadaki mononükleer makrofajlar tarafindan yok edilmektedir. Düsük afiniteli makrofaj reseptörleri, Fc-gRIIA ve Fc-gRIIIA immün komplekse baglanirlar ve trombosit klerensinde önemli rol oynarlar. Bunun yani sira kompleman reseptörleri de (CR1 ve CR3) immün yikimda görev alirlar.Son zamanlarda bildirilen raporlarda, genetik faktörlerin ITP’nin gelisimi ve klinik sonuçlari üzerinde çok önemli rol oynadiklarindan söz edilmektedir. Ayrica, HLA B8 ve B12 doku gruplarini tasiyan bireylerde, tetigi çeken faktörler ile karsilastiklarinda bu hastaligin meydana gelme olasiligi daha yüksek bulunmustur.

Klinik Bulgular

Ailesi tarafindan daha önce saglikli oldugu bildirilen bu çocuklarda akut ITP tipik olarak ani baslayan petesi ve purpura, <20-30000/µl trombosit sayisi saptanir. Klinik bulgularin ortaya çikisindan 1-4 hafta öncesinde asi uygulanimi veya enfeksiyon öyküsü alinir. Kanamalar petesi, purpura, epistaksis, hematüri ve gastrointestinal sistem kanamalari seklindedir. Kanamalarin lokalizasyonu tanida yol gösterici olabilir. Santral sinir sistemi kanamasi en korkulan komplikasyondur ve olgularin <%1’nde görülür. Basagrisi olan olgularda mutlaka akla getirilmelidir. Diger kanamalar nadiren hayati tehdit edecek boyutlarda olabilir. Kanamalar disinda diger fizik muayene bulgulari normaldir. Olgularin yalnizca %10’unda dalak ucu ele gelebilir ancak bu olgularda da ayirici tanilar dikkatle arastirilmalidir. Ciddi bir kanama olusmadikça solukluk görülmez. Immün trombositopenik purpuranin tanisi için yol gösterici ip uçlari ve ayirici tani özellikleri Tablo 1’de verilmektedir (5). Olgularin % 60’inda bir ay içerisinde, % 90’inda ise 6 ay içinde spontan iyilesme olur. Altinci aydan sonra spontan remisyon orani çok azdir. Olgularin % 10’unda kronik ITP gelisir. Iki yasindan küçük hastalarda (infantil ITP) klinik özellikler diger yas gruplarina göre farkliliklar göstermektedir. Örnegin bu hastalarda baslangiç daha hizli, klinik gidis daha siddetli, trombosit sayilari genellikle <20000/µl, tedaviye kötü yanit ve %30 oraninda kroniklesme gibi özellikler bulunmaktadir.

Laboratuvar Bulgulari

Trombosit sayisi her zaman <100000/µl’dir ve siddetli yaygin kanama bulgularinin varliginda siklikla <20000/µl’dir. Hizli tüketimin bir isareti olarak ortalama trombosit hacmi (MPV) artmistir (≥11 fl). Periferik yayma normaldir ancak hafif eozinofili bulunabilir. Tani için anamnez, fizik muayene ve tam kan ve periferik yayma yeterlidir. Ancak, kemik iligi aspirasyonu yapilmasi gerektiginde (anamnez ve fizik muayenede ates, kilo kaybi, yorgunluk, kemik agrisi, lenfadenopati, splenomegali gibi anormal bulgularin varligi; periferik yaymada anormal eritrosit ve lökosit sayimlari elde edilmesi; tedavide steroid kullanilmasi düsünülen olgular; tedaviye refrakter olgular), alinan aspirasyon örneginde megakaryosit sayisinin normal veya artmis oldugu ve diger miyeloid ve eritroid elemanlarin normal oldugu görülür. Megakaryosit sayisinda artisa ragmen kemik iliginde trombosit üretimi az olabilir. Eriskin ITP’de megakaryositler otoantikorlar ile supresyona ugramakta bu da megakaryosit apoptozu ile sonuçlanabilmektedir. Ancak, bu gözlem pediatrik ITP’de gözlenmemistir.Günümüzde baslangiç tani yöntemi olarak antitrombosit antikor testinin yapilmasi önerilmemektedir. Tanida kullanilan diger bir seçenek retiküle trombosit sayimidir. Trombosit üretimini yansitan olgunlasmamis trombositlerdeki rezidüel mRNA’nin akim sitometri yöntemi ile gösterilmesi esasina dayanir. Retiküle trombosit sayisi ITP’de artmis bulunur. Ancak, retiküle trombositler ITP’ye özgün degildir.Japonya ve Italya’dan bildirilen çalismalarda helicobacter pylori (Hp) eradikasyonunun hastaligin remisyonu ile sonuçlandigi bildirilmektedir. Ancak, Amerika Birlesik Devletleri’nde ITP hastalarda Hp görülme sikliginin azligi nedeni ile rutin test edilmesi önerilmemektedir. Ancak, ülkemizde yapilan çalismalarda ve özellikle kronik ITP’li olgularda Hp eradikasyonunun hastaligin iyilesmesine neden oldugu gösterilmistir (6,7).