Giriş

Hipertansiyon (HT) çocukluk çağında erişkinlere göre daha az sıklıkta görülmekle beraber önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Erişkin dönemde devam eden HT ve kardiyovasküler olaylara zemin hazırlaması açısından da önem taşımaktadır (1). Çocukluk çağlarında yüksek kan basıncı (KB)’na sahip olan bireyler, erişkin dönemde de bu durumlarını sürdürmektedir (2). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, KB yüksekliği olan obez ya da aşırı kilolu ergenlerde yılda %7 oranında HT’ye ilerleme gösterilmiştir (3).

Çocukluk çağında KB yüksekliğinin prevalansı; tek sefer ölçüm yapılarak değerlendirildiğinde zaman içinde artma eğiliminde olup, erkeklerde (%15-19) kızlardan (%7-12) daha fazla saptanmıştır (4). Tekrarlanan ölçümlerde HT sıklığı azalmaktadır. Bu nedenle gerçek prevalansın ~%3,5 olduğu düşünülmektedir (5).

Obezite, uykuda solunum bozukluğu, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve prematüre doğum öyküsünün olması; yüksek KB’ye sahip olma oranını arttırmaktadır. Obez çocuklarda KB yüksekliği daha sık görülmekte ve bu durum obezitenin sıklığı ile daha da artmaktadır (6). Uyku bozukluğu olan gençlerle yapılan küçük çaplı çalışmalarda, yüksek KB’nin uyku bozukluğunun şiddeti ile arttığı gösterilmiş ve prevalansının %3,6 ile %14 arasında değiştiği bulunmuştur (7,8). KBH olan çocuklar ve ergenlerde ~%50 oranında HT saptanmış olup (9), prematüre doğum öyküsü olan çocuklarda da KB yüksekliğinin saptandığı çalışmalar bulunmaktadır (10).

Çocukluk çağı HT’sinin giderek artan sıklıkta bir sorun olması nedeniyle tanı, teşhis ve tedavide ortak bir yaklaşım amacıyla çeşitli kılavuzlar hazırlamıştır. Bu amaçla hazırlanan raporlardan en kapsamlı üç tanesi; ABD Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI)’nün Ulusal Yüksek Kan Basıncı Eğitim Programı (NHBPEP) tarafından güncellenerek hazırlanan ve 2004’te yayınlanan 4. Rapor (4. Rapor-2004), 2016 yılında Avrupa Hipertansiyon Derneği tarafından hazırlanan kılavuz (ESH-2016); sonuncusu ve en güncel olanı da 2017’de Amerikan Pediatri Akademisi tarafından hazırlanan kılavuzdur (AAP-2017). Her 3 kılavuza göre KB evreleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

2004 yılında önerilen 4. Rapor aslında daha önce 1977 yılında yayınlanan 1. Rapor, 1987’de yayınlanan 2. Rapor ve 1996’da yayınlanan 3. Rapor’un güncellenmiş halidir (11). ESH-2016 kılavuzu (12); 2009 yılında çıkarılan bir önceki kılavuzun, AAP-2017 kılavuzu ise 2004 yılında yayınlanan “Çocuklarda ve Ergenlerde Yüksek Tansiyonun Tanısı, Değerlendirilmesi ve Tedavisi Hakkında Dördüncü Rapor” un bir güncellemesidir (13). Bu kılavuzların amacı ortak olsa da aralarında benzerlik ve farklılıklar bulunmaktadır.

4. Rapor-2004’e göre, çocuklarda 90 persentil (P)’in altındaki ölçümler normal kabul edilmektedir. Prehipertansiyon, ortalama sistolik kan basıncı (SKB) veya diyastolik kan basıncı (DKB) seviyelerinin 90P veya daha büyük, ancak 95P’den daha küçük olduğu durumlar için kullanılır. Yetişkinlerde olduğu gibi, KB düzeyleri 120/80 mmHg’ye eşit veya daha yüksek olan ergenlerin prehipertansif olduğu düşünülmelidir. ≥95P KB ölçümleri ise HT olarak kabul edilmektedir (11).

ESH-2016’da 16 yaşın üzerindeki ergenlerin iki yıl sonra erişkin takiplerine başlayacağı, bu nedenle ölçümlerde erişkin kılavuzlarına göre davranılması gerektiği belirtilmiştir. 16 yaş altında <90P normal kabul edilirken 16 yaş üstünde <130/<85 mmHg normaldir. 16 yaş altında ortalama SKB ve/veya DKB ≥90P ancak <95P olan çocuklar yüksek normal KB’ye sahip olarak sınıflandırılır. 16 yaş üstündeki ergenlerde 130-139/85-90 mmHg yüksek normal KB kabul edilir. 16 yaş altı ≥95P ölçümler, 16 yaş üstünde ise ≥140/90 mmHg ölçümler HT olarak değerlendirilir. Evre 1 HT 16 yaş altındaki çocuklar için 95-99P+5 mmHg iken 16 yaş üzeri ergenlerde 140-159/90-99 mmHg kabul edilmektedir. Evre 2 HT için ölçümler; 16 yaş altı için ≥99P+5 mmHg, 16 yaş üstünde ise 160-179/100-109 mmHg’dir (12).

AAP-2017’de evreleme kriterleri, 4. Rapor-2004 ile karşılaştırıldığında, uygulama kolaylığı açısından evre 1 ve evre 2 HT için tekrar düzenlenmiştir. 13 yaşından büyük çocuklarda erişkin kılavuzlarına göre davranılması gerektiği vurgulanmıştır. Ek olarak, “prehipertansiyon” terimi yerine “yüksek kan basıncı” terimi kullanılmıştır. 13 yaş altı için 90P altı ölçümler, 13 yaş üzeri için ise <120/<80 mmHg ölçümler normotansif kabul edilir. Yüksek KB için 13 yaş altında 90-95P ya da 120/80-95P arası değerler, 13 yaş üzerinde ise 120-129/<80 mmHg kabul edilmektedir. HT; 13 yaş altı için ≥95P ya da ≥130/80 mmHg iken 13 yaş üstündeki ergenlerde ≥130/80 mmHg ölçümlerdir. Evre 1 HT; 13 yaş altı için 95P-95P+12 mmHg ya da 130/80-139/89 iken 13 yaş üstünde ise 130/80-139/89 arası kabul edilir. Evre 2 HT için 13 yaş altında ≥95P+12 mmHg ya da ≥140/90 mmHg (hangisi düşükse) kabul edilirken 13 yaş üstünde ise ≥140/90 mmHg kabul edilmektedir. Acil müdahale endikasyonu için önerilen değerler ≥95P+30 mmHg ya da ≥180/120 mmHg’dir (13).

Çocuklarda Kan Basıncının Ölçülmesi

Kan basıncı tabloları

4. Rapor-2004’te yayınlanan KB ölçüm tablolarında kullanılan veriler ABD’de 60.000’den fazla sağlıklı çocuğun KB ölçümlerine dayanmakta idi. Bu veri tabanındaki çocukların %20’si aşırı kilolu veya obez kategorisinde vücut kitle indeksi (VKİ)’ne sahip çocuklardan oluşmaktaydı (11). Tablolarda cinsiyet, yaş ve boy için SKB ve DKB’nin 50, 90, 95 ve 99 persentilleri kız ve erkek çocuklar için verilmiştir. 95P üzerinde KB saptanan hastalar için HT’nin daha sonraki yaklaşımı açısından evre 1 ve evre 2 HT olarak iki grup ilave edilmiştir.

ESH-2016 kılavuzunda da bu tablolar kullanılmıştır (12).

Ancak AAP-2017 kılavuzunda; aşırı kilo ve obezitenin KB değerleri üzerindeki etkisinden kaçınmak için, KB tabloları; sadece sağlıklı kilosu olan yani VKİ <85P olan çocuklardan gelen normatif verileri yansıtacak şekilde tekrar düzenlenmiştir. Ayrıca evrelemeye karşılık gelen boy uzunlukları hem cm hem de inç olarak belirtilmiştir (13).

Sonuç olarak, AAP-2017’deki 95P KB, 4. Rapor-2004 ve ESH-2016 kılavuzlarındaki 95P KB’den birkaç mmHg daha düşük bir KB ölçümüne karşılık gelecektir.

Yine 4. Rapor-2004’te bir yaşından küçük bebekler için SKB ve DKB standartları mevcuttur. Bir yaşından küçük bebeklerde, HT’yi tanımlamak için SKB kullanılmıştır. AAP-2017’de de bu standartlara göre yenidoğan KB izlemi yapılması önerilmiştir.

Ofis Kan Basıncı Ölçümü

Günlük kullanımda pratik olması nedeniyle osilometrik ölçümlerin kullanılmasına rağmen 4. Rapor-2004 ve ESH-2016’da önerilen KB ölçümü yöntemi oskültasyondur. AAP-2017’de ise osilometrik cihazların kullanılabileceği ancak 90P’yi aşan ölçümlerin oskültasyon ile tekrarlanması önerilir (11,12,13)

Çocuklarda KB, brakial arter nabzının üzerine yerleştirilmiş bir stetoskop kullanarak ölçülmelidir. KB ölçülecek olan çocuk uyarıcı ilaçlardan veya gıdalardan kaçınmalı; 5 dakika ayakları yerde, sırtını destekleyecek pozisyonda sessizce oturmalı, ölçümler kubital fossa kalp seviyesinde desteklenecek şekilde yapılmalıdır. Uygun bir manşonun eni; olekranon ve akromion arasındaki orta noktada kol çevresinin en az %40’ını, boyu ise %80-100’ünü kapsamalı; en/boy oranı en az 1:2 olmalıdır. SKB, Korotkoff seslerinin (K1) başlamasıyla belirlenir. Korotkoff seslerinin kaybolması (K5) DKB ölçümüdür (11).

HT olduğuna karar vermeden önce artmış KB tekrarlanan ziyaretlerde doğrulanmalıdır (11). 4. Rapor-2004’te ve AAP-2017 kılavuzunda önerilen ölçümlerin sağ koldan yapılmasıdır. Ancak ESH-2016’da her iki koldan ölçüm yapılması, daha sonra yüksek çıkan koldaki değerin dikkate alınması önerilmiştir. KB ölçüm zamanı ve değerlendirme önerileri Tablo 2 ve Tablo 3’te verilmiştir.

 Yukarıda belirtildiği gibi 3 yaşın altındaki çocuklarda özel durumlarda KB ölçümü yapılmaktadır. Tablo 4’te bu durumlar görülmektedir.

Yaşam için kan basıncı izlemi (YİKBİ)

YİKBİ; 24 saat boyunca hastanın KB’sinin ofis dışı ortamda ölçülerek bir bilgisayar programı aracılığıyla kaydedildiği ve daha sonra bu ölçümlerin değerlendirildiği bir KB izlem yöntemidir. Gece ve gündüz sistolik, diyastolik, ortalama KB ölçümleri, bu süre içindeki 95P üzerindeki KB ölçümlerinin tüm ölçümlere yüzdesi (KB yükü) ve gece KB ölçümlerinde düşme (dipping) olup olmadığı belirlenir. Ancak değerlendirilmesi uzman kişilerce yapılmalıdır. YİKBİ’de ölçümler osilometrik olarak yapılır ve sistolik ve diyastolik KB bu ölçümlerden sonra otomatik olarak hesaplanır (14).

YİKBİ; 4. Rapor-2004’e göre beyaz önlük hipertansiyonunun değerlendirilmesinde, hipertansif hedef organ hasarının belirlenmesinde, belirgin ilaç direnci olan hastalarda ve hipotansif semptomu olanlarda önerilmektedir. Ayrıca epizodik hipotansiyon, KBH, diabetes mellitus (DM) ve otonom disfonksiyonu olanlarda da yapılması önerilir (11).

ESH-2016’da endikasyonlar genişletilmiş ve beyaz önlük hipertansiyonunun gereksiz tedavisinden kaçınmak için antihipertansif ilaç tedavisine başlamadan önce, hedef organ hasarı (sol ventrikül hipertrofisi ve mikroalbüminüri) olan ancak ofis KB’sinin normal olması (maskeli HT) durumunda, Diabetes Mellitus tip 1 ve 2 (DM1 ve DM2), KBH, böbrek, karaciğer veya kalp nakli, uykuda solunum bozukluğu olan veya olmayan şiddetli obezite, koşu bandı testi sırasında hipertansif yanıt, ofis ve ev KB arasındaki tutarsızlık durumlarında yapılması önerilmiştir. Antihipertansif ilaç tedavisi sırasında ilaca dirençli HT’nin değerlendirilmesi, hedef organ hasarı olan çocuklarda KB kontrolünün değerlendirilmesi ve hipotansiyon belirtileri gösteren hastaların saptanması için YİKBİ yapılması gerektiği vurgulanmıştır (12).

AAP-2017’de ise YİKBİ, daha açık ve net olarak önerilmekte; bir yıl veya daha fazla ofis KB ölçümleri yüksek KB kategorisinde olan çocuklarda ve ergenlerde HT’nin doğrulanması için veya üç klinik ziyarette evre 1 HT saptananlarda yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. İlaveten koşu bandı testi burada ele alınmamıştır.

Wuhl ve ark. 2002 yılında kız ve erkek çocuklarda YİKBİ için normatif değerleri yayınlamışlar ve HT için 95P eşik değerlerinin kullanılmasını önermişlerdir (15). 120 cm’nin altında boya sahip olan çocuklarda normal değerler olmadığı için YİKBİ bu boyun üzerinde boya sahip çocuklarla sınırlı olarak yapılmaktadır (15).

YİKBİ’nin yapılış prosedürü de kılavuzlarda ayrıntılı bir şekilde verilmiştir. Buna göre; Aort koarktasyonunu ekarte etmek için sağ ve sol kol ile alt ekstremite KB’sine bakılmalıdır. Sağ ve sol kol arasında fark yoksa, baskın olmayan kolun kullanılması önerilir. Gün boyunca her 15-20 dakikada bir ve geceleri her 20-30 dakikada bir ölçüm kaydeder. Cihazın aynı teknikle ölçülen dinlenme KB ile karşılaştırılması, kullanılan ilaçların, aktivitenin ve uyku zamanının kaydedilmesi önerilir. Anlamlı kabul edilebilmesi için saatte en az 1 okuma, tam günde 40-50 okuma yapması ve tüm olası kayıtların %65-75’inin okunmuş olması gereklidir.

Samuel ve ark. (16) sadece ofis KB ölçümünün hastaların %75’inden fazlasında KB durumunu yanlış sınıflandırdığını göstermiştir. YİKBİ’nin sol ventrikül hipertrofisi (SVH), karotis intima-media kalınlığı artışı (cIMT), ve arteriyel sertlik gibi hedef organ hasarını saptamada ofis KB ölçümüne göre daha güvenilir olduğu gösterilmiştir (17,18). KB yükünün %25’in üzerinde olması anlamlıdır ve %50’nin üzerindeki değerler SVH ile ilişkilendirilmiştir (19). Normal şartlar altında gece KB ölçümlerinin gündüz ölçümlerine göre %10 daha az olması beklenir ve bu durum “dipping” olarak adlandırılır. KBH, obstruktif uyku apnesi ve obezitede dipping yokluğu ya da ters dippingin görüldüğü ve dipping olmayan hastalarda KB’nin daha da şiddetli olduğu gösterilmiştir (20,21). YİKBİ’nin, düşük nörokognitif test performansı olan hipertansif çocukları ayırt etmede ofis ölçümünden üstün olduğu da bulunmuştur (22).

YİKBİ’den toplanan verilerin nasıl yorumlanması gerektiği de son iki kılavuzda farklılık göstermektedir. ESH-2016 kılavuzu; normatif YİKBİ verilerinden 95P’nin veya eğer bu değerler yetişkinler için kabul edilen kriterlerin (24 saat ortalama 130/80 mmHg; gündüz ortalama 135/85 mmHg; gece ortalaması 125/75 mmHg) üzerinde ise bunların HT eşiği olarak alınmasını kabul etmiştir. AAP-2017’de ise 95P eşik değerlerinin kullanılması önerilmiştir (Tablo 5) (23).

Ev Kan Basıncı Ölçümü

Ev KB ölçümü, YİKBİ’ye benzer şekilde tekrarlanabilirlik gösterir (24). Bu ölçümlerin ofis KB ölçümlerine göre daha düşük olması beklenir (25).

Ev KB ölçümü ESH-2016 kılavuzunda daha sık vurgulanmış ve bu yöntemden daha ayrıntılı bahsedilmiştir. Buna göre ev KB; günlük olarak en az 3-4 gün, tercihen sabahları ve akşamları arka arkaya 7 gün, sessiz bir odada hasta oturur pozisyonda iken, 5 dakika dinlendikten sonra sırt ve kol destekli ölçülmelidir. 1-2 dakika arayla iki ölçüm yapılmalı ve ortalaması alınmalıdır. Antihipertansif ilaç kullanan, beyaz önlük HT şüphesi olan hastalarda ve sıkı KB kontrolünün zorunlu olduğu koşullarda yapılması önerilir. Yine bu kılavuzda ev KB ölçümü için kız ve erkekler için 50 ve 95 persentil değerlerini içeren bir tablo sunulmuş ve değerler yetişkinler için kabul edilen kriterlerden daha düşük olduğu sürece (ortalama 135/85 mmHg), KB’nin cinsiyet ve boy için ≥95P olması HT olarak kabul edilmiştir.

AAP-2017 kılavuzunda ev KB ölçümlerinin HT, maskeli HT (MH) veya beyaz önlük HT teşhisi için kullanılmaması gerektiği, ancak HT tanısı konduktan sonra ofis ve ayaktan KB ölçümü için yardımcı olabileceği vurgulanmıştır.

Maskeli hipertansiyon ve beyaz önlük hipertansiyonu

ESH-2016 kılavuzunda MH’nin gerçek HT’ye ilerleyebileceği bu nedenle devam ederse sol ventrikül kitle indeksi bakılması önerilir. AAP-2017 kılavuzunda ise obezite, KBH ve onarılmış aort koarktasyonu hastalarının MH riski altında olduğu ve KBH’li çocukların, rutin KBH yönetiminin bir parçası olarak MH için YİKBİ kullanılarak periyodik olarak değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

Beyaz önlük hipertansiyonu ofis KB ölçümü yüksek olan hastalarda yüksek oranda saptanmıştır (26,27). 4. Rapor-2004 ve AAP-2017 kılavuzunda beyaz önlük hipertansiyonundan şüphelenilen çocuk ve ergenlerde YİKBİ yapılması, hatta AAP-2017’de 1-2 yıl ara ile tekrarlanması önerilmiştir. Beyaz önlük hipertansiyonu aslında benign bir olay gibi gözükse de uzun dönemde ilerlediği ve kalıcı HT’ye dönüştüğü erişkin çalışmalarında gösterilmiştir (28).

Okul kan basıncı ölçümü

Bu yöntemden sadece AAP-2017 kılavuzunda bahsedilmekte ve rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Bilek kan basıncı ölçümü

AAP-2017’de sınırlı veri nedeniyle, bilek ve önkol monitörlerinin kullanımı çocuklarda ve ergenlerde HT tanısı veya tedavisinde önerilmez.

Primer ve sekonder hipertansiyon

Her üç kılavuz da HT tanısı konulduktan sonra etiyolojik açıdan araştırılmasını, primer ve sekonder ayrımının yapılabilmesini önerir. Ancak kılavuzlar yenilendikçe, dünya çapında artan çocukluk çağı obezitesi ve buna bağlı çocukluk çağı HT’sine yapılan vurgu artmaktadır. 4. Rapor-2004 ve ESH-2016 kılavuzunda yaşı büyük çocuklarda obezitenin çocukluk çağı primer HT’ si ile olan ilişkisi vurgulanırken AAP-2017’de 6 yaşından büyük çocuklar ve ergenlerde pozitif aile öyküsü, aşırı kilolu veya obezite olması durumunda ve/veya sekonder HT’nin ikincil bir nedenini düşündüren özgeçmiş veya fizik muayene bulguları bulunmuyorsa kapsamlı bir araştırmaya gerek olmadığı daha ayrıntılı bir şekilde belirtilmektedir.

Küçük yaş gruplarında sekonder nedenler daha fazla görülmekte olup bunların başında renal parankim hastalıkları ve renovasküler nedenler gelmektedir. Aort koarktasyonu küçük çocuklarda HT’ye yol açan bir diğer nedendir. Üst ekstremitede KB’nin alt ekstremiteye göre yaklaşık 20 mmHg daha yüksek çıkmasıyla şüphe uyandırır. Koarktasyonlu hastalar erken dönemde veya başarılı onarımdan sonra bile %17 ile %77 arasında hipertansif kalabilir veya HT geliştirebilirler (29). Bu hastalar ofis KB normal olsa da maskeli HT açısından risk altındadır ve KB yüksekliğini saptamak için YİKBİ yapılması altın standart kabul edilmektedir (30,31). Endokrin nedenler nispeten daha küçük bir oranda görülür ancak tedavilerinin mümkün olması nedeniyle tanınması önemlidir (32). Kurşun, kadmiyum, civa maruziyeti de KB yüksekliğine neden olabilir (33). Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, efedrin içeren soğuk algınlığı ilaçları, kortikosteroidler de HT’ye neden olabilir.

ESH-2016 ve AAP-2017’de monogenik HT kavramı ortaya çıkmış; özellikle ailede erken başlangıçlı HT öyküsü varsa düşük plazma renin aktivitesi veya artmış aldesteron renin oranı olan hipertansif çocuklarda şüphelenilmesi vurgulanmıştır (34). Ailesel hiperaldosteronizm tip I (FH-I), glukokortikoid ile düzeltilebilir aldosteronizm, Liddle sendromu, psödohipoaldosteronizm tip II (Gordon sendromu), görünür mineralokortikoid fazlalığı, ailesel glukokortikoid direnci, mineralokortikoid reseptörü aktive edici mutasyon ve konjenital adrenal hiperplazi bu gruba giren hastalıklardandır (12).

HT Değerlendirme  

HT tanısı konulduktan sonra aile öyküsü alınmalı, doğum ve doğum sonrasında yoğun bakım izlemi ve bu sırada göbek kateteri takılma durumu sorgulanmalı, kullanılan ilaçlar, beslenme biçimi, tuz kullanımı, psikososyal durumu ve fiziksel aktivite durumları hakkında ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Sekonder nedenleri ve olası hedef organ hasarlarını da saptamaya yönelik ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Tüm hastalara hastanın yaşı da gözetilerek belirli laboratuvar testleri yapılmalıdır. Tablo 6’da kılavuzlarda önerilen laboratuvar testleri karşılaştırmalı olarak verilmiştir

HT’nin hedef organ hasarını saptamada ekokardiyografinin yapılması tüm kılavuzlarda önerilmiş, ancak SVH’nin tespiti zamanla daha ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. EKO; 4. Rapor-2004’e göre KB ≥95P olanlara ve DM ve KBH varsa 90-94P arasında olanlara yapılmalıdır. Burada SVH tanımı; sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ)’nin >51 g/m²·⁷ olması olarak tanımlanmıştır. Ve bu tetkikin periyodik olarak tekrarlanması önerilir. ESH-2016’da ise SVKİ ya da RWT (göreceli duvar kalınlığı) hesaplanmalı ve buna göre SVKİ veya RWT ≥95P ise SVH olarak kabul edilmelidir. AAP-2017’de SVH tanımı için SVKİ’nin 8 yaşından büyük çocuk ve ergenlerde >51 g/m²·⁷ ya da erkeklerde >115 g/vücut yüzey alanı (VYA), kızlarda ise >95 g/VYA olması kullanılmıştır. Tedaviye rağmen kalıcı HT, konsantrik SVH ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu varsa hedef organ hasarının durumunu saptamak için 6-12 ay ara ile EKO tekrarı yapılması, ilk EKO’su normal olan Evre 2 HT, sekonder HT, tedaviye cevabı yeterli olmayan Evre 1 HT hastalarının ise yıllık takip edilmesi önerilmiştir.

Tedavi

Hipertansiyon tedavisinin önemi, tedavi ile hedef organ hasarının geri döndürebilmesidir (35,36).

Tedavi sonucunda istenen hedef; kılavuzlar arasında farklılık göstermekte olup aşağıda karşılaştırmalı olarak verilmiştir (Tablo 7). 4. Rapor-2004 ve AAP-2017 arasındaki farkların nedeni; aradaki dönemde 90-95P arası değerlerde de hedef organ hasarının oluşabileceğini gösteren çalışmaların yapılmış olması ve <90P değerlerde hasarın geri dönebilir olmasıdır. AAP-2017’deki 24 saatlik ortalama arteriyel basınç (OAB) hedefinin <50P olmasının nedeni ise ESCAPE çalışmasında KBH’de OAB’nin <50P olması halinde; <90P olmasına göre ilerlemenin daha yavaş olduğunun gösterilmesidir (37).

HT tedavisi yaşam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedaviyi içerir. Yaşam şekli değişiklikleri içinde ise beslenme ve fiziksel aktivite önerileri bulunmaktadır. NHANES çalışmasında çocukluk çağında özellikle aşırı kilolu çocuklarda diyet sodyumu ve KB arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (38). Meyve, sebze ve baklagillerin yüksek alımı düşük KB ile ilişkilidir (39). Bu nedenle hipertansif hastalarda meyve, sebze, az yağlı süt ürünleri, tam tahıllar, balık, kümes hayvanları, fındık ve yağsız kırmızı etlerden yüksek; düşük sodyum alımı ile birlikte sınırlı şeker içeren DASH diyeti önerilmektedir. Fiziksel aktivitenin KB’yi düşürücü etkisinden dolayı hastalara haftada 3-5 gün (seans başına 30-60 dakika) orta ila şiddetli fiziksel aktivite yapmaları tavsiye edilmelidir. Ayrıca obezitenin KB üzerine bilinen etkisinden dolayı kilo kaybı ve psikolojik stresin azaltılması da önerilir.

2004 yılında yayınlanan 4. Rapor ve ESH-2016’da özellikle kilo kaybının; KB’yi düşürmede dolayısı ile daha sonra gelişebilecek kardiyovasküler sorunları çözmedeki rolü üzerinde durulmuştur. Düzenli fiziksel aktivitenin kilo yönetimi çabalarını arttıracağı ve zaman içinde KB’de aşırı artışı önleyeceği vurgulanmış, ayrıca HT’si olanların yanı sıra prehipertansif KB düzeyleri olan çocuk ve ergenlerin de kilo yönetimi için bilgilendirilmesi önerilmiştir. Ve tüm bunların ailenin işbirliği ile yapılması gerektiği belirtilmiştir. Beslenme önerileri, kaliteli uykunun önemi ve sigarayı bırakma da anlatılmıştır. Günlük en az 60 dakika aerobik egzersiz önerilmiş, sedanter aktivitelerin 2 saatle sınırlandırılması ve kontrolsüz evre 2 HT dışındaki hastalarda yarışmalı sporların yapılabileceği vurgulanmıştır. ESH-2016’da kilo yönetimi daha ayrıntılı anlatılmış ve VKİ <85P ise kilonun korunması, kilo almanın önlenmesi; VKİ 85-95P ise küçük çocuklarda kilonun korunması, ergenlerde VKİ’yi <85P’ye düşürmek için kademeli kilo kaybının sağlanması; VKİ >95P olan hastalarda ise <85P’ye ulaşmak için 1-2 kg/ay şeklinde kademeli kilo kaybı önerilmektedir. AAP-2017’de de beslenme ve fiziksel hareketliliğin önemini vurgulamış, DASH diyeti, obez hastalarda kilo kaybı, aile desteği, varsa stresin azaltılmasının KB’yi düşürmedeki rolü üstünde durulmuştur.

4. Rapor-2014 ve AAP-2017’de KB evrelerine göre HT izlem planı ele alınmıştır (Tablo 8). Ancak ESH-2016’da ayrıntılı bir şekilde değinilmemiştir.

4. Rapor-2004 kılavuzunda; çocuklarda tedavi edilmeyen HT’nin uzun vadeli sonuçlarının ve antihipertansif ilaçların büyüme ve gelişme üzerindeki etkileri net olarak bilinmediği için farmakolojik tedavi önerileri daha kısıtlıdır. Yine de farmakolojik tedavi gerektiğinde tek bir ilaçla örneğin; ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve diüretikler ile tedaviye başlanması önerilmiştir (40). Bunlarla ilgili bir doz şeması da verilmiştir. Ayrıca belirli antihipertansif ilaçların spesifik bazı hipertansif çocuklarda (DM ve mikroalbüminüri veya proteinürik böbrek hastalıkları olan çocuklarda ACE inhibitörleri veya anjiyotensin-reseptör blokerlerinin kullanımı, migren baş ağrısı olan hipertansif çocuklarda beta-adrenerjik blokerlerin veya kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı gibi) tercih edilmesi önerilmiştir. KB normale döndükten sonra kademeli ilaç kesilmesi ve sonrasında bu hastaların yakın takibi vurgulanmaktadır. Şiddetli, 99P’nin çok üzerinde semptomatik HT hastalarında IV tedavi önerilmiş, KB’nin tüm evreleri için farmakolojik ve non farmakolojik tedaviyi içeren bir algoritma da verilmiştir.

ESH-2016’da ilaveten astım ve yarışmalı spor yapanlarda beta bloker tedavisinden uzak durulması, obez hastalarda primer HT sıklığındaki artış nedeniyle ACE inhibitörleri veya ARB ile tedaviye başlanması önerilmektedir. Yaşam tarzı önlemlerine ve yeterli dozda (bir diüretik) en az üç ilacın kullanılmasına rağmen devam eden HT; dirençli HT olarak adlandırılmış ve bu durumun en sık nedenleri olarak primer glomerülopatiler, böbrek yetmezliği, vasküler hastalıklar ve nörolojik tümörler gösterilmiştir. Genellikle renal, endokrin veya kardiyak nedenlere sekonder hipertansif acil durumda, hipertansif hasarı azaltmak için KB’nin derhal azaltılması gerektiği vurgulanmıştır. En az üç farklı hedef organın bozulması ile ilişkili akut KB yüksekliği olarak tanımlanan malign HT’nin antihipertansif tedavilerin kullanılmasıyla artık daha nadir görüldüğü belirtilmiştir. Farmakolojik tedavi başlama endikasyonları aslında tüm kılavuzlarda benzerdir (Tablo 9).

 AAP-2017’de de farmakolojik tedavi ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Tedavi başlanan hastalarda yaşam şekli değişikliği önerilerine uyulmalıdır. Başlanan ilacın doz aralığının alt ucunda tek bir ilaçla başlanılmalı, ilk ilacın dozu KB kontrol edilene kadar her 2 ila 4 haftada bir artırılmalıdır. Ev KB ölçümleri değerlendirilerek hastanın KB’si normale dönene kadar 4-6 haftada bir görülmelidir. Tek bir ilaçla kontrol edilmezse, rejime ikinci bir ilaç yine düşük dozdan başlanacak şekilde eklenmelidir. Zamanla etkili bir KB kontrolü sağlanan hastalarda, ilaçların sayısını ve dozunu azaltmak mümkün olabilir. Pediatrik HT hastalarının tedavisi kesilse bile takiplerinin devam etmesi gerekmektedir. Ortalama 3 ayda bir olmak üzere poliklinik kontrollerine çağrılmalıdır. Evde düzenli KB izlemi, HT yönetimini büyük ölçüde kolaylaştırır. Tedaviyi değerlendirmek için ABPM yapılması da önerilmektedir. Akut şiddetli HT’de kısa etkili antihipertansifler kullanılmalı, KB ilk 8 saatte planlananın %25’inden fazla azaltılmamalı, kalanının 12 ila 24 saat içinde düşürülmesi hedeflenmelidir. Kısa vadeli KB hedefi genellikle 95P civarı olmalıdır (41).

Buna ilaveten AAP-2017 kılavuzunda kronik böbrek hastalığı ve DM ayrıntılı ele alınmış, ilave olarak dislipidemi, uyku bozuklukları, bilişsel bozukluk durumlarının HT ile olan ilişkisi anlatılmıştır. Sporcular, nakil hastalarındaki KB yüksekliği ayrıca ele alınmış, yine çocuk hastaların erişkinliğe geçiş döneminde erişkin doktorlarına nasıl devredilmeleri hakkında yol gösterici önerilerde bulunmuşlardır.

Sonuç olarak; henüz tüm dünya çocuklarını kapsayan evrensel KB tabloları oluşturulamamış olduğundan, ofis KB ve YİKBİ’nin değerlendirilmesinde hangi kılavuza göre hareket edileceği noktasında yaş, etnik ve coğrafi koşulların gözönünde bulundurulması gerekmektedir. Güncel olarak yayınlanan kılavuzlar obez olguları içermediğinden daha düşük eşik değerlere sahiptir ve adölesan olgularda, bu eşiklerin erişkin eşik değerlerinin üzerinde olması durumunda daha düşük olan eşik değerlerinin dikkate alınması önerilir. Bu sayede hipertansif hastaların daha erken tanınması ve hedef KB değerlerinin daha düşük tutulması ile ileride gelişebilecek kardiyovasküler olayların azaltılması mümkün olabilecektir.

Etik

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.