Variella Zoster Virüsu (VZV), suçiçegi (Suçiçegi ya da Chickenpox) ve zona (Herpes zoster ya da Shingles) denen hastaligin etkenidir. Suçiçegi siklikla çocuklarda ates ve jeneralize veziküler döküntü ile karakterize, hafif seyirli, çok bulasici bir hastaliktir. VZV primer enfeksiyondan sonra arka sinir köklerine yerlesir. Zona dorsal ganglionlara yerlesen virusun reaktivasyonu sonucu gelisen siklikla yasamin ilerleyen dönemlerinde, latent kaldigi ganglionun inervasyonunu aldigi dermatom bölgesinde veziküler lezyonlarla ortaya çikar (1,2).Herpes zoster eski Yunanca dan \ürpermek, sinsice ilerlemek\ anlami tasiyan\herpes\ ve yine eski Yunanca ve Latince kökenli \kusak, kemer \anlaminda ki \zoster\ den gelmektedir (3).
Virus Morfolojisi ve Özellikleri
Bu virus Herpes virus ailesinin bir üyesi olup, alfa herpes subfamilyasinda, Suçiçegi virus, Human Herpes virus 3 veya Variella Zoster Virüs (VZV) olarak adlandirilir. Genomik yapisi çift sarmalli DNAdir. Genomik yapi, 162 hekzagonal kapsomerden olusan nükleokapsid tarafindan çevrelenir ve yaklasik 100 nmlik ikozahedron seklinde lipid içeren kilif ile sarilarak virusun 200 nmlik seklini olusturur (1,2). VZVun gpI (gE), gpII (gB), gpIII (gH), gpIV (gC) ve gpV olmak üzere 5 tip glikoproteini mevcuttur. VZV ile enfekte olan konak hücresinde gE proteini bolca üretilir ve IgGnin Fc kismina nonkovalent baglanir (1,2). Bir çok özellikleri ile Herpes simplex virusuna benzerlik gösterir. Her ikisi de insan fibroblast hücre kültüründe sitopatik etki olusturur. Ancak VZV, Herpes simplex virus (HSV)un aksine deney hayvanlarinda hastalik olusturmaz.VZV isiya duyarlidir, 50-60º Cde kisa sürede inaktive olur. Virusun zarf yapisi bozulursa infektif özelligini kaybeder.
Bilinen en bulasici hastaliklardan birisinin etkeni olan VZV, enfekte kisiden hava yolu, damlacik veya duyarli kisi ile direkt temas sonucu bulasmaktadir. Virusun deri lezyonlarindan kolaylikla izole edilebildigi halde solunum yollarinda virusun gösterilmesi kolay degildir. Bu özelligi ile dogrudan temas olmadan da bulasabildigi için \koridor hastaligi\ olarak da tanimlanmaktadir (4,5). Hastaligin bulasiciligi lezyonlar ortaya çikmadan 1-2 gün önce baslar ve lezyonlar kabuklanana kadar devam eder (3,6). Zona, duyarli kisilere VZV virusunun bulasmasina neden olmakla birlikte suçiçegi ile karsilastirildiginda daha düsük bulastiriciliga sahiptir (7,8,9). Bunun en önemli sebebi solunum yolu ile bulasmanin olmamasi ve dermatomal yerlesim gösteren veziküler lezyonlarinda, suçiçegi veziküllerinden daha az sayida viral partikül içermesidir (1). In utero enfeksiyonlar, annede suçiçegi ve nadiren zona enfeksiyonu sirasinda virusun plasentadan geçisiyle olabilmektedir.Epidemiyoloji
Tüm dünyada yaygin olarak görülen suçiçegi erkek ve kizlarda esit oranda görülmektedir (10,11). Hastalik hava yolu ve temas ile bulastigi için özellikle kres ve okul hayatinin ilk yillarinda görülmektedir. Iliman iklimlerde suçiçegi enfeksiyonu en sik kis sonlarinda ve ilkbahar basinda ortaya çikarken, tropikal iklimlerde ise, suçiçegi epidemiyolojisi degismektedir, mevsimsel iliski daha azdir (10,11,12). Yüksek bulastiriciligi oldugu bilinen suçiçegi ile temas sonrasinda hassas oldugu bilinen kisilerin %80-90i klinik bulgular ile hastaligi geçirmektedir (13,14). Yetiskinlerde suçiçegi geçirmedigini belirtenlerin yaklasik %70-80inin antikor tasidiklari literatürlerde belirtilmektedir (15,16). Güler Kanra ve arkadaslarinin Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi ögrencileri üzerinde yaptiklari arastirmada suçiçegi hikayesi olmayan ögrencilerin %80inin antikor tasidigi tespit edilmistir. Hastaligin geçirilmesi ile koruyucu immunite gelismektedir. Ancak seyrek olmakla birlikte ikinci kez suçiçegi geçirilebilecegi de bilinmelidir (14,15,16,17). Literatürde özellikle immun baskilanma veya yetersizlignde ikinci atagin görülme riskinin daha yüksek oldugu belirtilmektedir.Zona ile suçiçegi arasindaki iliski, 1870li yillarda Von Bokayin zona ile temas edenlerde suçiçegi gelisimine dikkat çekmesi ile gündeme gelmistir. Uzun süreli izlemlerin gerçeklestirildigi çalismalar suçiçegi geçirenlerin %15inin hayatlarinin bir döneminde zona geçireceklerini göstermektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Dermatomal agrinin oldugu, veziküler döküntünün gelismedigi subklinik zona vakalari da bulunmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Zona insidansinin yasla birlikte arttigi bilinmektedir, özellikle 50 yasindan sonra insidansta artis daha belirgindir (13,14,14,15,16,17,18,19,20). Yasla birlikte artis, suçiçegi virusuna karsi azalan hücresel immunite nedeni ile olmaktadir (21,22). Çocukluk çaginda seyrek olarak görülen zona özellikle in-utero veya hayatin ilk iki, özellikle de ilk yili içerisinde suçiçegi geçirme veya temas etme hikayesi olan çocuklarda görülmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23).
Patogenez
Solunum yolu veya direkt temas ile veziküler lezyondan, virusun mukozal yüzeylere inokülasyonu ile girisi gerçeklesir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Büyük olasilikla bölgesel lenf nodlarinda ilk replikasyonu sonrasinda VZV, primer viremisini yaparak karaciger, dalak gibi retiküloendotelyal organlara ulasir. Bu dokularda replikasyonu devam eden virus sonrasinda dolasimda yer alan monositlerin içerisinde sekonder viremisini yapar ve kutanöz epitel hücrelerine ulasarak vezikül formasyonuna neden olur (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26) Veziküllerin ortaya çikisini takip eden 24-72 saat daha sekonder viremi ile deri epitel hücrelerinin etkilenmesi devam ettigi için deri lezyonlarindaki artis yogun olarak bu dönemde görülür. VZVnin solunum yollarina ulasarak bulastiriciliginin olmasi, diger herpes viruslarindan farkliligini saglayan özelliklerindendir. Latent kalma özelligi olan insan herpes simpleks virusu (HSV) dorsal ganglion nöronlarina yerlesirken, VZV nöronlardan çok satellit hücrelere oturur (27). Çesitli nedenlerle selüler immunitenin bozuldugu durumlarda VZV reaktive olarak inervasyonun gerçeklestigi deri alaninda (dermatomda) agri ve vezikülle karakterize zona gelisimine neden olur. Zona sirasinda viremi gerçeklesmedigi için solunum yolu ile virusun yayilimi söz konusu degildir. Ancak deri lezyonlarinda virus bulundugu için, veziküllerle temas eden öncesinde hastaligi geçirmemis veya asilanmamis duyarli kisilerde suçiçegi enfeksiyonu ortaya çikabilmektedir (28,29,29,30). Suçiçegi sonrasinda humoral immun cevap, viral proteinlere karsi olusturulan IgG, IgM ve IgA ile gerçeklesir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Gelisen bu antikorlar nötralizan aktiviteye sahiptir ve virus ile enfekte olan hücrelerin yikiminda esas rolü oynayan hücresel immuniteye destek olur. Bir diger ifade sekli ile vireminin sonlandirilmasinda ve deri lezyonlarinin sinirlandirilmasinda esas rolü hücresel immunite oynar (29,30,31). Örnegin agamaglobulinemisi olan çocuklarda suçiçegi normal çocuklara göre daha agir bir klinik ile seyretmez iken, hücresel immunitenin etkilendigi konjenital immun yetmezlik sendromlarinda mortalitesi oldukça yüksek klinik ile seyretmektedir (25). Suçiçegi enfeksiyonlari sonrasinda immun hafiza (memory), helper (yardimci) ve sitotoksik aktivite gösteren T hücreleri ile olmaktadir. Bu nedenle VZV immunitesi olan kisilerde VZV deri testi allerjenlerine geçikmis tip hipersensitivite cevabi görülür (29). HIV pozitif kisilerin suçiçegi geçirdikten kisa süre sonra zona geçirmeleri ve T hücre fonksiyonlarinin tam olarak gelismedigi intrauterin veya hayatin ilk zamanlarinda suçiçegi geçirildiginde erken dönemde zona gelistirmeleri T hücre fonksiyonunun önemini göstermektedir.
Laboratuvar Bulgulari
Laboratuar incelemeleri, öncesinde saglikli olan çocuklarin degerlendirilmesi için gerekli degildir (3). Bununla beraber lezyonlarin ilk çiktigi dönemde beyaz küre sayisinda göreceli olarak bir azalma olmakta ve 3-4. günden itibaren lenfositoz dikkati çekmektedir (3). Karaciger fonksiyon testlerinde de hafif anormallik sik rastlanilan bir laboratuvar bulgusu olmaktadir. Nörolojik komplikasyonlarin gelistigi vakalarda beyin- omurilik sivisi (BOS) incelemelerinde hafif lenfositik pleositoz (genellikle 100 hücre/mlnin altindadir) ve bir miktar protein artisi (genellikle 200 mg/dlnin altindadir) görülürken, glukoz düzeyi genellikle normaldir (38). Suçiçegi zoster virüs enfeksiyonlarinda tani testleri Tablo 3de özetlenmistir (54,55,55,56).