Giris

Çocuklarda metabolik sendrom oranindaki artis endise verici düzeylerdedir. Obezite, metabolik sendroma eslik eden tip 2 diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi gibi hastaliklarin prevalansinin artisinda önemli rol oynamaktadir (1). Çocuklarda metabolik sendromun tedavisinde fiziksel aktivitenin arttirilmasi, saglikli, dengeli diyetlerin tüketilmesi ve obezitenin önlenmesi anahtar rol oynamaktadir (2). Metabolik sendrom ile ilgili yapilan çalismalarda besin ögelerinin, diyet uygulamalarinin metabolik sendrom bilesenlerini ve metabolik sendrom görülme durumunu etkiledigi gösterilmistir.

Yaglar

Total diyet yaginin ve doymus yagin azaltilmasi metabolik sendromun bilesenleri ve kardiyovasküler hastalik riski üzerinde olumlu etkiye sahiptir. Diyette doymus yag asidini azaltip, yerine tekli doymamis yag asitlerinin (MUFA) (oleik asit) kullanilmasi insülin duyarliligini düzeltir ve LDL kolesterol konsantrasyonunu azaltir (3). Omega 3 (n-3) yaglari kendi aralarinda kardiyovasküler hastalik üzerinde farkli etkiye sahiptir. Bir çalismada EPA ve DHA azalmis kardiyovasküler hastalik riski ile ilgili bulunmus, linolenik asit ise etki göstermemistir (4). Çocuklarda farkli yag asitlerinin insülin ve lipid metabolizmasi üzerindeki etkisi üzerine, mevcut müdahale çalismalarindaki bilgiler sinirlidir. Büyüme ve gelisme için temel besin ögelerine çocuklarin yetiskinlerden daha fazla gereksinmesinin olmasi diyetin bilesiminin dikkatli bir sekilde ayarlanmasini gerektirmektedir. Tekli doymamis yag asitleri (MUFA)’nin ve çoklu doymamis yag asitlerinin (PUFA)’nin çocuklukta yararli etkileri oldugu görülmekte ve bu konuda daha fazla çalisma yapilmasina gerek duyulmaktadir (5).

Karbonhidratlar

Son çalismalarda, yüksek karbonhidratli diyetlerin, düsük karbonhidratli diyetlere kiyasla yag asit oksidasyonunu azaltarak daha yüksek trigliserit konsantrasyonuna neden olduklari gösterilmistir. Bu konuda yapilan bir çalismada 7-12 yas arasi çocuklarda enerjinin karbonhidrattan gelen oraninin yüksek olmasi daha yüksek bel çevresi, daha yüksek trigliserit konsantrasyonu ve daha yüksek kan glukozu ile iliskili bulunmustur (6). Kisa süreli düsük karbonhidratli diyet uygulamalarinin metabolik sendromun bilesenlerinin (trigliserit ve HDL kolesterol) yani sira agirlik kaybinda da etkili oldugu görülmektedir. Uzun süreli düsük karbonhidratli diyet yapmanin güvenilirligi ise henüz yeterince çalisilmamistir (7). Insülin direncinin belirleyici etkeni olarak basit sekerlerin önemli rolü dikkat çekicidir. Basit sekerler agirlik kazaniminda artisa yol açarak insülin duyarliliginin azalmasina neden olabilmektedirler. Yaslari 6-13 yil arasinda degisen çocuklarda yapilan bir çalismada, asiri miktarda sekerli içecek tüketimi, günlük enerji aliminda artis ve daha fazla agirlik kazanimi ile ilgili bulunmustur (8). Adolesanlarda sekerli içecek tüketimindeki artis daha yüksek serum ürik asit düzeyi ve daha yüksek sistolik kan basinci ile ilgilidir (9). Diyet posasinin agirlik kaybi, glukoz ve insülin yaniti kolesterol düzeyi ve kan basincinin düzeltilmesi üzerinde yararli etkileri vardir (10). Fazla kilolu 10-17 yas arasi, fazla kilolu, 109 birey ile yapilan bir çalismada çözünebilir diyet posasi alimi ile bel çevresi arasinda negatif iliski saptanmistir (11). Bu konuda yapilan baska bir çalismada da toplam diyet posasi ve çözünmez posa alimindaki 3 g/1000 kal/gün azalma viseral yag dokusunda %21’lik artis ile ilgili bulunmustur (12). Yüksek glisemik indeksli diyet yükselmis trigliserit yogunlugu ve düsük HDL kolesterolü gibi metabolik sendrom bilesenleri ile ilgilidir. Klinik çalismalarda düsük glisemik indeksli besinlerin glisemik kontrolü ve lipid profilini düzelttigi gösterilmistir (13).

Vitamin ve Mineraller

Son çalismalarda D vitamininin insülin metabolizmasinda rol oynadigi ve metabolik sendrom gelisimi ile ilgili oldugu gösterilmistir. Yaslari 4-18 yil arasinda olan 85 çocuk ile yapilan bir çalismada daha düsük serum 25-OH-D vitamini daha yüksek açlik kan glukozu ve insülini ile ilgili bulunmustur (14). 1745 çocuk ile yapilan bir çalismada da plazma 25(OH) Vit D düzeyindeki her 10 mmol/L artisin daha düsük HOMA-IR ve kan glukoz düzeyi ile ilgili oldugu gösterilmistir (15). Çocukluk döneminde insülin direncinin gelisiminde magnezyum yetersizliginin rolü net olarak tanimlanmamakla beraber yetiskinlerde azalmis magnezyum aliminin ve serum düzeylerinin tip 2 diyabet, insülin direnci, hipertansiyon, dislipidemi, kardiyovasküler hastalik ve metabolik sendrom ile ilgili oldugu gösterilmistir. Bir çalismada obez çocuklarin diyetle Mg alimlarinin ve serum Mg düzeylerinin daha düsük oldugu, serum Mg düzeyinin açlik insülini ile zit korelasyon gösterdigi ortaya çikmistir (16). Daha yüksek süt ürünleri tüketiminin metabolik sendromun bazi risk etmenlerini azalttigi yapilan çalismalarda gösterilmistir. 6-18 yas arasi çocuklarda süt ürünleri tüketim sikliginin artmasinin metabolik sendrom görülme oranini önemli sekilde azalttigi bulunmustur (17). Süt ürünleri tüketimi ile metabolik sendrom arasindaki iliskinin süt ürünlerinin magnezyum ve kalsiyum gibi besin ögesi içerigi ile ilgili oldugu düsünülmektedir. Bazi çalismalarda kalsiyumun metabolik sendrom bilesenlerinden hipertansiyon ve obezite riskini azalttigi gösterilmistir (18). Metabolik Sendroma Eslik Eden Hastaliklarin Tedavisinde Beslenme Yönetimi Çocuklarda metabolik sendromun tedavi ve önlenmesinde pratik bir rehber bulunmamakla birlikte metabolik sendrom ile ilgili hastaliklardan olan obezite, tip 2 diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastaliklarin tedavi ve izlenmesine yönelik pediatrik prensipler bulunmaktadir (19).

Obezite

Bazi çalismalarda obezitenin önlenmesinin metabolik sendromun önlenmesinde en dogrudan yol oldugu gösterilmistir. Fazla kilolu çocuklarda agirligin düzeltilmesinde yasam tarzi degisikliklerine yönelik müdahale yapilmali ve bu yapilirken çocuklarin büyüme döneminde olduklari da dikkate alinmalidir (20). Fazla kilolu ve obez çocuklarin, daha zayif yasitlarina kiyasla kahvalti ögünlerini daha sik atladiklari, kahvaltida daha az besin tükettikleri ve gün içinde birçok kez fazla miktarda besin atistirdiklari gösterilmistir (20). Gün içindeki atistirmalarin da çocuklarin enerji alimina katkisi büyüktür. Atistirma ögünleri daha yüksek yag, seker ve kalori içerir ve çocuklarda obezite ile ilintilidir (21). Mevcut çalismalar ev disinda besin aliminin özellikle de hazir hizli besin (fast-food) tarzi besinlerin çocuklarda kilo artisi ile ilgili olabilecegini göstermektedir (22). Anne sütü ile beslenme çocuklukta fazla kilolu ve obez olma sikliginin azalmasi ile ilgilidir. Sadece anne sütü ile beslenme süresi 3-5 ay olan bebeklerin okula basladiklarinda obez olma oranlari %35 daha az bulunmustur (21). Anne sütü ile beslenmenin obeziteyi önlemesi ile ilgili birkaç mekanizma bulunmaktadir. Bunlardan birincisi; anne sütünün yag içerigi emzirmenin sonuna dogru artmakta bu da tokluk duygusu olusturarak bebegin memeyi birakmasini saglamaktadir. Ikinci mekanizma; anne sütü ile beslenmeye kiyasla mama ile beslenen bebeklerin insülin konsantrasyonlari daha yüksektir ve daha fazla uzamis insülin yanitina sahiptirler. Bu da yag dokusunda depolanmayi uyararak vücut agirliginda artis, obezite ve tip 2 diyabete neden olabilmektedir. Üçüncü mekanizma ise; leptin konsantrasyonunun anne sütü ile beslenmeden etkilenmesi ile ilgilidir. Bu konuda yapilan bir çalismada anne sütü alimi en yüksek olan çocuk grubunun yag dokusuna göre daha uygun leptin konsantrasyonlarinin oldugu gösterilmistir (23). Obezitenin tedavisinde birincil hedef kalici ve saglikli yasam tarzi degisiklikleri ile uzun süreli sagligi ve yasam kalitesini düzeltmektir. Bu aliskanliklarin uygulanmasi çocuklarin bir kisminda agirligi düzenlerken bir kisminda ise negatif enerji dengesine ulasmak için ek çabalara gereksinim duyulmaktadir (20). Çocuklarda kilo kaybinin saglanmasinda uygulanan diyet yaklasimlarinin yeme bozuklugu hastaliklarinin alevlenmesi, vücut kas kitlesinin ve lineer büyümenin azalmasi gibi negatif etkileri nedeni ile obez çocuklarda puberte sonrasina kadar tedavide temel hedef kilo kaybi degil kilonun korunmasi ve saglikli besin tüketiminin ögrenilmesi olmalidir (7). Dengeli ve yeterli beslenmenin amaçlandigi birkaç yaklasim bulunmaktadir. Bunlardan biri yag aliminin ve yüksek enerjili besin aliminin azaltilmasinin vurgulandigi besin piramididir. Diger bir yaklasim olan trafik isigi diyetinde ise besinler yesil, sari ve kirmizi olmak üzere üç gruba ayrilmaktadir. Yesil; düsük enerjili, yüksek besin ögesi içerikli besinlerden (sebze, meyve vb) sari; orta düzeyde enerji içeren besinlerden (tahillar vb), kirmizi ise yüksek enerjili, düsük besin ögesi içerikli besinlerden (basit sekerler vb) olusmaktadir. Kirmizi gruptaki besinlerin haftada 4 den fazla tüketilmemesi önerilmektedir (7). Makrobesin ögesi içerigi degistirilmis diyetler de çocuklarda obezitenin beslenme tedavisinde kullanilan diyet yaklasimlarindandir. Adölesanlarda düsük karbonhidratli diyetin, düsük yagli diyete kiyasla daha fazla agirlik kaybi sagladigi gösterilmistir. Bir çalismada obez çocuklara çalismanin ilk iki haftasi günde 20 g’dan az karbonhidrat, sonraki 10 hafta boyunca günde 40 g’dan az karbonhidrat, sonraki 12 hafta süresince ise açlikta düsük karbonhidratli besin tüketilmesi saglanmis, yine obez çocuklardan olusan diger gruba ise 6 ay boyunca düsük yagli diyet programi uygulanmistir. Çalismada karbonhidrat alimi düsük grupta agirlik kaybinin daha çok oldugu görülmüstür (9) (8). Ideal vücut agirliginin≥%175'ine sahip, 13-15 yas arasindaki çocuklar iki gruba ayrilarak bir gruba ≤ 20 g karbonhidrat ve 2,0-2,5 g/kg protein içeren, enerji ve yagin kisitlanmadigi multivitamin-mineralin ek olarak verildigi bir diyet, diger gruba ise ≤%30 oraninda yag içeren ve multivitamin-mineralin ek olarak verildigi bir diyet 13 hafta boyunca uygulanmistir. Çalismada yüksek protein, düsük karbonhidrat içeren diyetin, yag orani azaltilmis diyete kiyasla BKI’de daha fazla azalma sagladigi ve yan etkisi olmadigi görülmüs ve her iki grupta da kardiyovasküler risk ve insülin direncinde düzelme saglanmistir (24). Obez çocuklarda makro besin ögesi degistirilmis diyetler ancak yasam tarzi degisikligi etkili olmadiginda ya da obeziteye eslik eden diger hastaliklarin varliginda uygulanmali ve bu tarz diyetlerle ilgili arastirma sayisinin yetersiz olmasi ve uzun süreli uygulanmalarinin etkisi konusunda bilgi eksikligi nedeni ile dikkatli olunmalidir (25). Bahsedilen saglikli ve dengeli diyet yaklasimlarindan baska obezitenin tedavisinde siddeti artan dört asamali tedavi yaklasimi da önerilmektedir (20). Buna göre obezite tedavisinin asamalari söyledir; 1. Asama: Bu asamada obeziteden korunma stratejilerinden yola çikilarak, fazla kilolu ve obez çocuklar ve ailelerinde, beslenme ve fiziksel aktivite gibi yasam tarzi degisikliklerine odaklanilmakta, üç-alti ay arasinda BKI’nde düzelme saglanamazsa diger asamaya geçilmektedir. Bu asamada uygulanan yasam tarzi degisiklikleri sunlardir; • Her gün en az 5 porsiyon sebze ve meyve tüketilmelidir • Soda, sporcu içecekleri, meyve suyu gibi sekerli içeceklerin tüketimi azaltilmalidir. • Televizyon günde 2 saatten az izlenmelidir • Günde en az 1 saat fiziksel aktivite yapilmalidir • Yemekler çogunlukla evde hazirlanmis olmalidir • Haftada en az 5-6 kez masada aileyle beraber yemek yenmelidir • Her gün kahvalti yapilmalidir • Öneriler ailenin kültürel özelliklerine göre uyarlanmalidir. 2. Asama: Bu asama hedeflenen davranis degisikliklerini saglamak için daha çok destek ve planlama yapmayi gerektirmekte olup içerigi sunlardir; • Makro besin ögelerinden dengeli, enerji yogunlugu düsük besinlerin agirlikta oldugu bir diyetin planlanmasi • Ana ve ara ögünlerin düzenlenmesi • Televizyon günde 1-2 saatten az izlenmesi • Bu davranislarin günlük kullanilarak kayit edilmesi saglanmalidir. 3. Asama: Bu asamada davranis degisiklikleri yogunlastirilmalidir. Çocukluk obezitesi konusunda deneyimli multidisipliner bir ekibi gerektirmektedir. Bu asamanin içerigi; • Kisa süreli diyet ve fiziksel aktivite hedefi belirleme • Diyetin düzenlenmesi ve fiziksel aktivite degisikligi planlanarak negatif enerji dengesinin olusturulmasi • En az 8-12 hafta boyunca haftada bir kontrol, daha sonra ayda bir kontrol • Agirlik kaybi 99 persentil olan ve 3. asamada basarili olamayan çocuklarda bu asamaya geçilir. Çocukluk obezitesi konusunda multidisipliner bir ekibin yer aldigi kilo yönetimi merkezinde düsük kalorili diyet, fiziksel aktivite, ilaç ve cerrahinin de dikkate alindigi bir protokolün uygulandigi asamadir.

Dislipidemi

Çocuklarda total kolesterol ve LDL kolesterol ya da diger kardiyovasküler hastalik risk etmenleri var ise beslenme tedavisi uygulanmalidir (26). Uygulanacak beslenme tedavisinin ilkeleri sunlardir; • Uygun agirliga ulasmak için dengeli kalori alinmasi saglanmali, • Sebze, meyve, tam tahillar, balik ve az yagli süt ürünlerinin tüketimi arttirilmalidir, • Hazir meyve suyu, sekerli içecek ve besinlerin tüketimi sinirlandirilmalidir, • Tuz alimi azaltilmalidir • Enerjinin yagdan gelen orani %30 olmali, • Doymus yag orani <%7 olmali, • Kolesterol <200 mg/günden az olmalidir. Bu tarz diyetlerin 2 yas alti çocuklarda da güvenli oldugu, büyüme ve gelismeyi önlemedigi yapilan çalismalarda gösterilmistir (27).

Hipertansiyon

Hafif ve orta düzey hipertansiyonun tedavisinde baslangiç stratejisi yasam tarzi degisiklikleridir. Hem fazla kilo hem de obezite birincil hipertansiyon ve ikincil hipertansiyonun kötülesmesine neden oldugu için agirligin azaltilmasi ya da korunmasi önemlidir (27). Agirlik kaybi obez hipertansif çocuklarda sistolik ve diyastolik kan basincini düsürmektedir. Vücut yagindaki azalma lipid profillerini düzeltmekte ve diyet tuzunun kan basinci üzerindeki etkisini azaltmaktadir. DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) diyetinin normal tansiyonlu ve hipertansiyonlu bireylerde kan basincinda önemli azalmalar sagladigi gösterilmistir (28). DASH diyetinin son zamanlarda hipertansiyonlu adölesanlarda da daha düsük sistolik kan basinci ile ilgili oldugu bildirilmistir (27). DASH diyeti sebze, meyve, tam tahillar, kabuklu yemisler, düsük yagli süt ürünleri, balik ve kanatli hayvan etlerinin tüketimini vurgularken, doymus yag, kolesterol ve basit karbonhidrat aliminin azaltilmasini önermektedir (29). Sodyum aliminin azaltilmasi da hipertansiyonu düsürme stratejisi olarak desteklenmektedir. Sodyumun kisitlanmasi çocuklarda zordur. Fakat islenmis besinlerden kaçinmak, besinler üzerindeki sodyum içerigine dikkat etmek, besinlere ek tuz koymamak uygulanabilir davranislardir. Bu konuda çocuklarda yapilan bir çalismada tuz alimindaki ilimli azalma hem sistolik hem de diyastolik kan basincinda önemli düsme ile ilintili bulunmustur (27).

Tip 2 Diyabetli çocuklarda beslenme yönetiminin amaçlari (30);

1. Normal glisemi ve HbA1C’ye ulasmak 2. BKI 85-95 persentil olanlarda daha fazla agirlik artisini önlemek ve BKI>95 persentil olanlarda normal büyüme ile birlikte agirlik kaybini saglamak 3. Hipertansiyon ve dislipidemi gibi eslik eden hastaliklarin tedavisini saglamaktir. Çocuklarda tip 2 diyabetin beslenme tedavisi konusu önemlidir. Bu konuda yapilan öneriler tip 1 diyabetli çocuklar, tip 2 diyabetli yetiskinler ve fazla kilolu ve obez çocuklarin tedavisindeki deneyimlerden yararlanarak gelistirilmistir (29). Tip 2 diyabetli çocuklarin çogu obez oldugundan tedavide agirlik artisini önleyici ve normal büyümeyi saglayarak agirlik kaybini basaracak yasam tarzi degisikliklerine odaklanilmasi önerilmektedir (31). Ailelere, çocuklarinin enerji alimini azaltabilmeleri için saglikli besin seçimi, besinlerin porsiyon büyüklüklerini azaltma stratejileri, yüksek enerji, yag ve seker içeren besinlerin aliminin azaltilmasi konusunda bilgi verilmelidir. Sadece yüksek miktarda enerji ve seker içeren içecekler tüketilmeyerek kan sekeri ve vücut agirliginda düzelme saglanabilmektedir. Günlük fiziksel aktivite ile enerji harcamasi arttirilmalidir (30). Yüksek glisemik indeksli besinlerin yerine, düsük glisemik indeksli besinler kullanilmalidir. Bu, Tip 2 diyabetli adölesanlarda istah, agirlik ve lipit düzeylerinin denetimine yardimci olabilmektedir (30). Tip 2 diyabetli obez çocuklar iki gruba ayrilarak bir gruba düsük glisemik indeksli diyet, diger gruba yüksek glisemik indeksli diyet verilmis ve çalismada düsük glisemik indeksli diyet alan grubun kan glukoz düzeylerinin önemli sekilde düsük oldugu görülmüstür (9).

Sonuç ve Öneriler

Metabolik sendromdan korunma ve tedavide ilk adim; erken yaslardan itibaren saglikli yasam tarzi degisikliklerinin önerilmesi ve uygulanmasidir. Saglikli yasam tarzi degisiklikleri sadece çocuklari degil tüm aile bireylerini de kapsamali ve yasam boyu sürdürülmesi hedeflenmelidir.

Metabolik sendromun beslenme yönetiminde temel hedefler;

1. Agirlik artis oranini stabilize etmek ya da agirlik kaybini saglamak, 2. Metabolik sendroma eslik eden hastaliklarla ilgili risk etmenlerinin modifikasyonuna yönelik yasam kalitesinin düzeltilmesi olmalidir. Bu yapilirken çocuklarin büyüme ve gelisme döneminde olduklari da dikkate alinmalidir. Çocuklarda metabolik sendromun tedavisinde genel beslenme prensipleri kapsaminda; doymus yag, trans yag, tuz, sekerli içecekler, fast-food yiyecekler ve yüksek enerjili besinlerin aliminin azaltilmasi; buna karsilik sebze ve meyve, tam tahilli yiyecekler, az yagli süt ürünleri ve balik tüketiminin arttirilmasi konusunda çocuklar desteklenmeli ve bilinçlendirilmelidir. Çocuklarin beslenmesinde birinci derecede görevli olan anneler ve diger aile bireylerine ve ögretmenlere beslenme egitimi verilmelidir. Okul kantinlerinde çocuklarin sagligi ve beslenmesine uygun besinlerin satisi saglanmalidir, saglik açisindan risk olusturan yiyecek ve içeceklerin satisi sinirlandirilmalidir.