Diskilama sayisinin (günde 3 kez) ve miktarinin normalden fazla, kivaminin ise sulu olmasi hali “ishal (diyare)” olarak tanimlanir (1). Saglikli çocuklar günde 5-10 gr/kg, eriskinler ise 100-200 gr/gün gaita yaparlar (2). Infeksiyöz ya da infeksiyöz olmayan birçok neden ishal nedeni olabilir. Sadece asiri yagli yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapisina bagli olarak, hiçbir hastalik olmaksizin gelisebilecegi gibi; çok ciddi sonuçlara yol açabilecek örnegin kolera, inflamatuar barsak hastaligi (IBH), emilim kusurlari, malignensi gibi hastaliklar da ishale neden olabilmektedir (3).

Ayirici Tani Yaklasimi

Kronik ishalde yukarida bahsedilen yardimci testler ve sonuçlarina göre yapilabilecek ayirici tani Sekil 1de gösterilmistir. Erken çocukluk dönemi (3 aydan önce) kronik ishal nedenleri villus kript yapisina göre iki grupta toplanabilir. Bu durum Tablo 6da özetlenmistir (21). Yas gruplarina göre en sik görülen sebepler ise tablo 7de gösterilmistir (14). Yas gruplarina ve semptomlara göre izlenebilecek ayirici tani algoritmasi ise sekil 2de özetlenmistir.Süt çocuklarinda tanimlanmis olan ishal olgulari iki baslikta toplanabilir.1. Süt çocugunun uzun süren ishali (protracted diarrhea of infancy-PDI), 2. Süt çocugunun kontrol edilmesi zor ishali (intractable diarrhea of infancy-IDI). PDI’ye özgül bir immün yetmezlik, besin allerjisi ve enfeksiyöz bir enterokolit neden olur. Beslenmenin enteral veya parenteral sürdürülmesine birkaç hafta içerisinde olumlu yanit alinir. Çesitli enteropatojenik mekanizmalar (E.coli, Giardia vb.) mukoza geçirgenligini artirarak, inek sütü proteinlerine karsi asiri duyarliligi ortaya çikarip mukoza hasarini daha da agirlastirabilir (21,22).IDI’de parenteral beslenme uygulamasina ragmen siddetli ishal devam eder. Endoskopik biyopside villöz atrofi ve tedaviye direnç vardir. En sik görülen sekli otoimmün enteropati’dir. Enterositlerin firçamsi kenarina veya sitoplazmasina karsi IgG tipi otoantikorlar kanda veya dokuda indirekt immünofluoresans ile gösterilebilir. Genellikle sekretuar olurken, bazen mukuslu kanli ishal olabilir. Barsak disi otoimmün hastaliklarin bulgulari (artrit, anemi, trombositopeni, egzema, nefrotik sendrom) bulunabilir (22).Lamina propriada lenfosit infiltrasyonu olmadigi için otoimmün enteropatiden ayrilabilen, nadir IDI olgulari ya fenotipik anomallikler bulunan sendromik ishal olgularidir, ya da elektron mikroskopide firçamsi kenar mikrovillüsleri atrofik bulunan mikrovillüs inklüzyon hastalaridir. Intestinal transplantasyon sayesinde yasamda kalmalari olanaklidir (21,22,23).Sadece anne sütü ile beslenirken gelisen kronik ishalde konjenital laktaz eksikligi, glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu, konjenital klor ishali gibi ender nedenler bulunabilir. Çölyak hastaligi tahil içeren besinlere, fruktoz entoleransi ise meyve suyuna basladiktan sonra gelisebilir. Meyve sulari ve gazli içecekler hiperosmolar olmalari nedeni ile ozmotik ishale neden olurlar ya da var olan ishali artirabilirler (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23).Karbonhidrat malabsorbsiyonu diskinin köpüklü-sulu görünümü ve perianal dermatit gibi ipuçlari verir. Diskida pH 5.5 veya daha düsüktür. Ilgili karbonhidratin verilmemesi ile en geç 12 saat içinde düzelir. Agir kokulu yagli-civik ishal yag malabsorbsiyonunda, kanli ishal besin allerjisi, basilli-amipli dizanteri, IBH’de, psödomembranöz enterokolitte, müküslü ishal gastroenteritler veya enflamasyonda görülür (7,8,9,10,11,12,13,8,9,10,11,12,13,14). Ince barsak kaynakli ishal genellikle sulu olup yag ve karbonhidrat kaybi olur. Kalin barsak tipi ishalde (kolit) müküslü kanli olabilir ve tenesmus eslik eder. Kronik nonspesifik ishal (süt çocugu irritabl barsak hastaligi) 6 ay ile 3 yas arasinda zaman zaman gelisen ishal ataklari ile kendini gösterir. Diski yumusak bazen su gibidir. Geceleri ishal olmamasi, büyümenin etkilenmemesi, tüm incelemelerde özellik saptanmamasi ile taninir. Bu bebeklerde yagdan zengin karbonhidrattan fakir beslenme uygulanir. Böylece duedonum ve jejenuma yag inince kolesistokinin salgilanip mide bosalmasi yavaslar ve motilite azalir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23).Primer edinsel laktaz eksikligi 3-4 yasindan sonra belirti verir. Türk toplumunda eriskinlerde %83 oraninda bulunabilen bu rahatsizlikta, süt ve fermente edilmemis süt ürünleri belli bir miktarin üzerinde tolere edilemez. Karinda kramplar, bulanti, siskinlik ve ishal görülür. Intestinal mukoza epitelinde laktaz eksikligi sonucu sindirilmeden kolona inen laktoz bakterilerin fermentasyonu ile sonuçlanan hidrojen, karbondioksit ve suya dönüsür. Nefeste hidrojen ölçümüyle kolayca tani konmaktadir.Kronik ishalli çocuklarda gliadin ve endomisyal antikorlarinin bakilabilmesi ile çölyak hastaligi ön tanisina kolayca ulasilmaktadir. Terde klorün yüksek olmasi kistik fibrosisi akla getirir. Hipokolesterolemi abetalipoproteinemi bulgusu olabilir. Bebeklerde ve çocuklarda apendisitte ishale neden olabilir (13,14,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Okul çagindaki çocuklarda IBH unutulmamalidir. Büyümede duraklama, karin agrisi kanli müküslü ishal eslik edebilir. Bir yildan uzun süredir varolan ve yineleyen kronik ishal enflamatuar barsak hastaligi iliskili olabilir. Belirgin kilo kaybi malabsorbsiyon, hipertiroidizm, IBH veya malign hastalik lehine olabilir. Eozinofilik gastroenteropati GIS kanalinin yer yer diffüz veya mukozal ya da serozal yüzeyde eozinofilik infiltrasyonu ve periferik kanda eozinofili ile beraberdir. Besin alerjisi sayilmaz. Dokuda büyük büyütme ile >20 eozinofil görülerek veya bir bölgede infiltrasyon yapan hücrelerin %25’nin eozinofil olmasiyla tani konur (14).Barsakta bakterilerin asiri çogalmasi sendromu cerrahi nedenler, diabetes mellitus (DM), intestinal psödoobstrüksiyon, aklorhidri, proton pompasi kullanilmasi sonucunda gelisir. Bakteriler safra tuzlarini dekonjuge ederek safra asitlerini açiga çikarip ileum mukozasini etkiler. Bu durumu ortaya koyacak test hidrojen nefes testidir (23). Özetle kronik ishalde öncelikle çocugun yas grubuna göre tani testlerine gidilmelidir. Laboratuar incelemelerinde diski incelemesi ön planda olmalidir.