Konstipasyon (kabizlik) çocuk hekimlerinin oldukça sik karsilastigi sorunlardan biridir. Genel pediatri polikliniklerine basvuranlarin %3’ünü, Pediatrik Gastroenteroloji konsültasyonlarinin %25’ini diskilama (defekasyon) bozukluklari olusturur (1,2).Konstipasyon normal diskilama olayinin yapilamayisi veya yetersiz olusu sonucu sert ve seyrek diskilama durumudur. Diger bir tanimlama haftada 3 defadan az diskilama, kitlenin sert olmasi, diskilamanin agrili olmasi ve istege bagli diski tutmadir. Tanimi yapilirken diskilama sayisindan çok, diski kivami ve diskinin su içerik yüzdesi önemlidir (2-4). Kabizlik ya kisa süreli ve geçici, yada kronik olur. Bir aydan uzun süren kabizlik kronik kabizlik olarak degerlendirilir. Kronik kabizlik, aileler için, ciddi bir hastaligin semptomu olabilecegi endisesini yaratabilir. Özellikle hayatin ilk aylarinda anne ve babalar çocuklarinin diskilama sikligi ve özelliklerine çok önem gösterirler (3).
Diskilama Fizyolojisi
Diskilama kontrolü hayatin ilk yilinda refleks olarak yönetilirken, 2. yildan itibaren kortikal kontrol tarafindan yönetilir. Diskilama anorektal bölge adalesinin, motor ve sensorial sinirlerin bir arada, es güdümlü islevi ile gerçeklesir. Mideye gidalarin geçmesi ile gastro-kolik refleks uyarilir ve kolonik itici kasilmalar baslar. Sol kolondan sigmoide gelen fekal kitle, sigmoid dolup gerilince peristaltik hareketlerle rektuma iletilir. Rektum lümeninde levator ani ve puborektal adaleler yer almakta ve anal kanalla devam etmektedir. Anal kanal, internal (IAS) ve eksternal anal sfinkterler (EAS) ile çevrilmistir. Rektumun distal ucundaki sirküler düz adale tabakasi 3-4 kez kalinlasarak IAS’i yapar. EAS ise farkli bölgelerden baglantilari olan çizgili adalelerden yapilir. IAS’in düz adalesinin tonik kasilmasi ve puborektal çizgili adalenin devamli tonik kontraksiyonu bir arada fonksiyon göstererek rektum aksi ile anal kanal aksi arasinda dik bir açi yapar. Bu sekilde istirahatte rektum kapali ve bos kalarak diski tutulur (4,5).Rektumun feçesle gerilmesi, rektal duvara ve sfinktere basinç yapmasi ile rektal psödoreseptörler uyarilir. Böylece afferent otonomik impulslar miyenterik pleksus yoluyla ilerleyerek merkeze ulasir. Merkez uyarilari degerlendirerek götürücü yollara aktarir ve diskilama hissi olusur. Kisi diskilama için istekli ise EAS ve puborektal çizgili adalelerde geçici istemli kontraksiyon olusur. Sonra rektal duvarin alt kismindaki miyenterik pleksus yoluyla, sinir impulslari distale geçirilerek IAS düz adalelerinde refleks inhibisyon ve rekto-sfinkterik relaksasyon refleksi ile IAS relaksasyonu olur. Bunu EAS relaksasyonu izler. Sonuçta anal kanal ve rektum eksenleri arasindaki açi artarak anal kanal açilir. Diski anal kanala girer. Bu sirada ikinma ile diyafragma ve karin kaslarinin kasilmasi sonucu pelvis basinci artarak pelvis tabaninin gevsemesi saglanir ve çizgili adale aktivitesi ile feçes disari atilir. Diskilama ile rektum ve sigmoid bosalmis olur (5).
Normal Gaitanin Özellikleri
Yenidoganin ilk kakasi olan \mekonyum\ yesilimsi siyah renkte, kokusuz, yogunlugu fazla ve yapiskan görünümdedir. Ilk 24 saat içinde pasajin gecikmesi, aganglionik megakolon, hipotiroidi, intestinal obstrüksiyon, mekonyum plagi, sepsis ve maternal narkotik kullanimi ile iliskili olabilir. Pasaj, preterm yada düsük dogum agirlikli bebeklerde 48 saate kadar gecikebilir.Geçis kakasi yesilimsi kahve renkte, yogunlugu daha az, pis kokulu ve kesilmis-mayalanmis süt görünümünde olabilir. Bu dönemde barsak hareketleri, bebegin aldigi mama ile iliskili olarak hiç olmayabilir veya günde 12-14 kez olabilir. Bu nedenle, konstipasyon veya diyare diyebilmek için sadece gaita sayisi degil onun görünümü de önemlidir. Süt kakasi ilk haftadan sonra görülür. Anne sütü ile beslenen bebegin kakasi homojen, hafif eksi kokulu, açik sari renkte, yapiskan, bulasik bir görünümdedir. Bu dönemde bebekler her beslenme sonrasi gaita yapabilir. Nadiren açik yesil ve mukuslu olabilir. Inek sütü ile beslenen bebeklerin kakasi ise siki-forme, soluk-sari renkte olur. Hava ile temasinda yesil-kahve renge döner (6).
Konstipasyon YaklasimdaIzlenecek Algoritma
Konstipasyon nedenlerini arastirmak amaciyla izlenecek algoritma sekil 1 ve sekil 2’de gösterilmektedir (3). Anne sütü alan bebeklerin diskilama sikligi farklilik gösterdiginden, konstipasyona yaklasimda bunun normal bir durum olabilecegi unutulmamalidir.