Diğer

Çocuklarda Enteral Beslenme

  • Tanju B. Özkan

J Curr Pediatr 2005;3(1):-

Çocuklarda beslenme yasamin sürdürülmesi, büyüme ve gelismenin saglanmasi, hasta çocuklarda katabolizma ile kaybedilen enerji ve besinlerin yerine konmasi için gereklidir. Beslenmede çocuklar eriskinden farklilik gösterir: Vücut yüzeyi daha fazla, bazal metabolizma hizi yüksek ve total enerji gereksinimleri büyüklere göre fazladir: Çocuklarin hem enerji depolari yaslari küçüldükçe daha belirgin yetersizlik gösterir, hem de enerji depolamak için eriskinlere göre daha fazla enerji harcarlar. Ayrica eriskinden farkli olarak büyümek için ekstra enerji gereksinimi göstermelerinin yani sira aktivite için harcanan enerji miktarlari da fazladir. Çocuklarin eriskinlere göre yetersiz enerji depolari açliga karsi dirençlerinin düsmesine neden olur. Çocuklarin açlikta lipid ve karbonhidratlarin tümü, proteinlerin 1/3’ü tükenene dek yasamalari olasidir. Bu nedenle hastaligi veya hastaligin yol açtigi durumu nedeni ile oral besin alimi güçlesmis çocuklarda agiz disinda beslenme alternatifleri degerlendirilir.


GIS Yoluyla Beslenme

- Oral (dogal),- Nazoenteral (yapay, nazogastrik veya nazojejunal tüple) uygulanir:a) Oral beslenmeyen veya beslenemeyenb) Barsagi isleyenc) Islemin hasta için güvenilir oldugu durumlarda uygulanir.- Tüp enterostomi (nazoenteral beslenemeyen veya bu sekilde beslenmenin kontrendike oldugu durumlarda yapilan beslenme sekli) gastrostomi veya jejunostomi lokalizasyonundan uygulanir.Çocuklarda enteral beslenme destegi endikasyonlari:I- Oral beslenme yetersizlikleri-Dogustan veya edinsel nörolojik bozukluklar-Trakeoözofageal fistül (TÖF)-Oral kanser veya malignitenin oral alimi etkileyen komplikasyonlari-Agir reflu (GÖR)-Agir depresyon (Emme, çigneme ve yutma islevleri bozulmasi )II- Azalmis sindirim ve absorbsiyon-Inflamatuar barsak hastaliklari-Kistik fibrozis-Kisa barsak sendromu-Intestinal maligniteler, fistüller-Dehidratasyon ve/veya kronik diyare-Enzim yetersizligine bagli malabsorbsiyon sendromlariIII- Aspirasyon ve apne ile birlikte olan durumlar-GÖR, TÖF-Diger dogustan veya edinsel respiratuar klinik tablolar ve komplikasyonlariIV- Büyüme yetersizligi-Konj. kalp hast, karaciger hast, böbrek hast, kronik akciger hast.-Metabolik hastaliklar-Agir malnütrisyon-Anoreksia-PrematüriteEnteral nütrisyonla intestinal mukoza bütünlügü korunmasi, bakteriyel translokasyon önlenmesi ile hem iyilesme süresi hizlandirilmasina hem de sekonder enfeksiyonlardan organizma korunarak hastalik süresinin kisaltilmasina katkida bulunmus oluruz.


Tüple Beslenmenin Kontrendikasyonlari

-Mekanik obstrüksiyon-Ileri prematürite-Agir respiratuar distress-Agir kalp yetmezligi-Travma, yüzde yanik -Agir immün yetmezlikli hastada malnütrisyon-Ciddi kusma (Kemoterapi uygulanmasi gibi durumlarda)


Tüple Beslenmede Yöntemler

1. Nazogastrik (NG) veya nazojejunal (NJ): Kisa süreli (30 gün ve altinda) beslenme desteginde yeglenir.2. Aspirasyon riski olan hastalarda tüp duodenum 3.kismini (özellikle Treitz bagini) geçmelidir.3. Yatakbasi, endoskopik, floroskopik veya magnetik yöntemle yerlestirilir (Prokinetikler kullanilabilir).


Tüple Beslenme Teknigi

Verilis hizi ya araliklarla bolus tarzinda, ya yerçekiminin etkisi ile pasif olarak veya pompa yardimi ile kontrollü bir sekilde ayarlanabilir. Bolus tarzindaki uygulama için çocugun gastroözofageal reflüsü (GÖR) olmamasi gerekmektedir. GÖR (+) olan çocuklarda ya gravite ile aralikli veya sürekli beslenme; ya da mümkünse pompa yardimi ile kontrollü olarak besleme gerekmektedir. Verilis teknigi ne olursa olsun rezidüel volümün kontrolü özellikle solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan kaçinmak için önem tasimaktadir. Aspirasyon riski olan hastalarda veya dismotilite varliginda jejunal erisim yeglenebilir.


Çocuklarda En Çok Hangi Durumlarda Tüple Besleme Uygulanir

PrematüriteCiddi yarik dudak/damak anomalisiGastrointestinal hastaliklarKanserli olgularAgir gastroözofageal reflü Agir serebral palsiYaniklarCerrahi sonrasiKafa travmasiKalitsal metabolik hastÇocugun besin alimini reddettigi durumlarAgir besin allerjileriÖzofagus hastaliklariGIS’in anatomik bozukluklariSSS problemleriBüyüme yetersizligi


Klinik veriler süt çocugunda nazoenterik tüple sürekli (continous) beslenmenin, aralikli beslenmeye yeglenmesi gerektigini göstermektedir. Bu sekilde diyareli çocukta daha az diski çikisi, pozitif nitrojen dengesi ve agirlik artimi saglanmasinin aralikli beslenmeye göre daha etkin oldugu gösterilmistir. Yine, özellikle diyetin indüklendigi termogenezin yol açtigi enerji harcamasinin daha düsük oldugu bildirilmektedir. Sürekli nazoenteral beslemede stress ülseri daha az görülmesi nedeni ile glikojen depo hastaligi ve inflamatuvar barsak hastaliginda yeglenmektedir. Burada, dikkat edilmesi gereken nokta hiperosmolar diyareye yol açabilecegi için hiperosmolar solüsyonlardan kaçinmak gerekliligidir. Nazoenterik tüple beslenmenin en önemli avantajlari uygulama kolayligi ve komplikasyon orani düsük olmasidir. Nazoenterik beslenmenin dezavantajlari ise; nazojejunal gibi distal’e dogru uygulamalarda giderek olasiligi azalan aspirasyon riski, tüpün dogru yerlesimini kanitlama geregi ve uzun süreli beslenme destegi gereken agir klinik durumlar için uygun olmayisidir.


Potansiyel Nazoenterik Tüp Komplikasyonlari

AritmiTikanmaDuodenal perforasyonAmpiyemEpistaksisÖzofagus perforasyonGastrik perforasyonGIS kanamaTüpün dügümlenmesiMyokard infarktüsüNazal travma veya mukoza ülserasyonu Otitis mediyaPnömotoraksPulmoner aspirasyonPulmoner entübasyon ve Piriform sinüs perforasyonuReflü özofajit, ülser veya darliksolunum yollarina besin kaçmasi Trakeobronsial travmaTÖFCiva kaçmasi ve yirtilmasiTüpün yer degistirmesiTüp tikanmasi


Enteral Beslenmede Ne Kullanilir?

- Izotonik polimerik formülalar (300 mOs/lt, 1 kal/ml)- Elementel formülalar (ince barsak absorbsiyonunun bozuldugu hallerde)- Spesifik formülalar (laktoz intoleransi Æ laktozsuz, gluten intoleransi Æ glutensiz, fenilketonüri ÆPKU1-2, lösine duyarli hipoglisemi Æ MSUD formüla, Tirozinemi Æ Tyr 1-2 )


Tüple Beslenmede Formula Içerigi Ne Olmalidir?

6 ay : Anne sütü veya standart formula Beslenme gereksinimi yüksek ise: Anne sütü destekleyiciler veya formülanin glukoz polimerleri veya yagla güçlendirilmesi6-12 ay: Süt çocugu formülalari12 ay-2 yas: Özel düzenlenmis formülalar (1 kkal/ml enerji = 1.48 kJ ml)1 kkal/ml üzerinde enerji Æ Diyare veya gastrik retansiyon riski tasir.2 yas - : Eriskinler için olan ürünler kullanilabilir.- Kalori artimi gerekli ise: Karbonhidrat ve yag yüzdesi artirilirken; protein alimi total kalori < % 8 indirilmemelidir. Yag (9 kal/gr) ve karbonhidrat (4 kal/gr) kalori kaynagi olarak esit ilave edilmelidir.- Misir yagi osmolaliteyi minimal artirir.- Karbonhidrat, glikoz polimerleri olarak ilave edilir.(Tablo 1)


Özel Durumlar

- Hepatik yetmezlikte Æ Dalli zincirli a.a. zengin formüla- Pulmoner yetmezlikte Æ Yagdan zengin kalori içeren formüla- Renal yetmezlikte Æ Düsük solit yüklü formüla*Enteral beslenme ürünlerine suda, yagda eriyen vitaminler, mineraller ve çinko, glutamin, arginin, nükleotidler, w-3 yag asitleri gibi immün destekleyici maddeler eklenmelidir.


Sonuç olarak;

1. Kisa süre (<30 gün) için NG veya NE tüp gastrostomi veya jejunostomi tüplerine yeglenir.2. Tüpün duodenumun 3.kismini (Treitz bagini) asmasi aspirasyon riskini azaltir.3. Tüp yerlestirilmesi yönteminde deneyim esastir. Yatak basi, olmazsa endoskopik veya floroskopik teknik denenebilir.4. Ince NG tüp yerlesiminde, piloru geçmede prokinetiklerin (metoklopropramid, domperidon ve eritromisin) yarari olabilir.5. Aralikli gravite ile besleme NG veya gastrostomide en çok kullanilan yöntemdir. Jejunal beslemede pompa kontrollü infüzyonlar önerilir.6.NG beslemede, tek rezidü atagi saatte bir kontrol için uyarici olmali, ancak beslenme kesilmemelidir.