Giris

Eriskinlerden farkli olarak çocuklarin kan basinci yas, boy ve cinsiyete göre degiskenlik gösterir. Bu nedenle çocukluk çagi hipertansiyonlarinin degerlendirilmesinde bu parametrelere göre hazirlanmis skalalardan yararlanilir. Hipertansif kriz olarak da adlandirilan ciddi semptomatik hipertansiyon çocukluk yas grubunda sik degildir. Ancak hizli tani ve tedavi gerektirmesi ve potansiyel olarak yasami tehdit edici olmasi nedeniyle medikal bir acildir. Çocukluk çaginda hipertansiyon ile ilgili genel tanimlamalar Tablo 1’de gösterilmistir.

Etiyoloji

Çocuklarda HT nedenleri yasa göre farkliliklar gösterir (Tablo 2). Esansiyel ya da primer hipertansiyon sikligi adölesan dönemde artmakla birlikte çocukluk çagi hipertansiyonlarinin büyük bir kismi sekonderdir.Tüm yas gruplarinda ciddi hipertansiyonun en sik nedenleri renal parankimal ve renovasküler hastaliklardir. Kronik böbrek yetmezligi hastalarinda ciddi sivi yüklenmesi ve antihipertansif tedaviye uyumsuzluk diger önemli nedenlerdir. Normotansif bir hastada hipertansiyon yogun bakim izleminde ortaya çiktiginda neden genellikle agri, ajitasyon, pozitif sivi dengesi, ilaç etkisi veya tanimlanmamis bir nöbettir. Tablo 3’de çocukluk çagi ciddi hipertansiyon nedenleri gösterilmistir.

Patofizyoloji

Kan basinci temel olarak atim hacmi ve kalp hizi tarafindan belirlenen kalp debisi ve periferik vaksüler direnç tarafindan olusturulur. Bu parametrelerin herhangi birindeki artis hipertansiyona neden olabilir. Çocukluk çaginda ciddi hipertansiyonun baslica olusum mekanizmalari: • Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin asiri aktivasyonu (özellikle renovasküler hastalik) • Sivi yüklenmesi (özellikle böbrek yetmezligine bagli oligüri veya anüri) • Sempatik sistemin asiri stimülasyonu (feokromasitoma, nöroblastom, post-operatif HT) • Ilaçlar ve diger maddeler (kokain, amfetamin, fensiklidin, kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus). • Endotelyal disfonksiyon

Klinik Bulgular

Ciddi hipertansiyonda yakinmalar degiskendir ve genellikle beyin, kalp, göz ve böbrek gibi hedef organ hasari ile iliskilidir. En sik basvuru yakinmalari bas agrisi, bulanti, kusma, çarpinti, huzursuzluk, görme bozuklugu, bilinç degisikligi ve nöbettir. Ancak özellikle uzun süreli hipertansiyonda hastalar çok yüksek kan basincina karsin asemptomatik olabilirler.Artmis kan basincina bagli ciddi klinik bulgular hemen daima hipertansif acillerde görülür. Bunlarin baslicalari: • Hipertansif ensefalopati • Papil ödem, retinal hemoraji veya iskemi, görme bozuklugu • Inme (serebral infarkt, hemoraji) • Konjestif kalp yetmezligi, sol ventrikül hipertrofisi • Pulmoner ödem • Akut böbrek yetmezligi, hematüri, proteinüri • Diger (mikrovasküler hasara bagli karin agrisi, dispeptik yakinmalar ve mikroanjiopatik hemolitik anemi)

Hipertansif Ensefalopati

Hipertansiyonun çocuklarda nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyonudur. Normalde serebral otoregülatuar mekanizmalar sayesinde kan basincinin genis bir araliktaki degisimine karsin serebral kan akimi sabit olarak sürdürülür. Ancak kan basinci otoregülatuar mekanizmalarla kontrol edilebilen sinirin üzerine çiktiginda SSS bulgularina neden olan serebral hiperperfüzyon ortaya çikar. Hipertansif ensefalopatinin en sik bulgulari siddetli bas agrisi, kusma, bilinç degisikligi, görme veya konusma bozuklugu, nöbet, serebral iskemi ve kanamadir. Tablo akut kranial hasar veya intrakranial kitle lezyonundan kaynaklanan hipertansiyondan mutlaka ayirt edilmelidir. Çünkü her ikisinde de tedavi nedene yönelik ve acildir. Hastalarda kafa travmasi öyküsü açik olmayabilir. Bu nedenle küçük çocuklar fiziksel istismar yönünden özellikle degerlendirilmelidir.

Fizik Inceleme

Tüm hastalarin vücut agirligi ve boy ölçülmeli, kalp hizi, solunum sayisi ve oksijen saturasyonu kayit edilmelidir. Bu asamada kan basincinin gerçekten yüksek oldugunun dogrulanmasi kritiktir. Kaf boyu küçük veya dar oldugunda kan basinci oldugundan yüksek olarak ölçülür. Bu nedenle ölçümün uygun boyutta manson ve uygun yöntemle yapildigi kontrol edilmeli ve gerektiginde hasta dinlendirilerek islem tekrarlanmalidir. Ayrica osilometrik yöntemle yapilan ölçümlerin dogrulanmasi tercihen oskültasyon metodu ile yapilmalidir. Fizik incelemede fundoskopik inceleme ve tam bir nörolojik muayene yapilmali, kardiyovasküler sistem konjestif kalp yetmezliginin bulgulari ve abdominal üfürüm yönünden degerlendirilmelidir. Özellikle küçük çocuklarda aort koarktasyonunun dislanmasi amaciyla femoral arter nabizlari kontrol edilmeli ve dört ekstremite tansiyonu ölçülmelidir. Hipertansif hastanin baslangiç degerlendirilmesinde yanitlanmasi gereken üç kritik soru vardir: • Hipertansiyon primer mi, sekonder mi? • Hedef organ hasarina ait kanit var mi? • Prognozu kötülestirecek ek risk faktörü var mi? Adölesan dönemde primer HT sikligi artmakla birlikte çocukluk çaginda hipertansif acillerin çogu sekonderdir. Birincil degerlendirmede öykü ve fizik incelemede etiyoloji hakkinda bilgi veren baslica ipuçlari Tablo 4’de gösterilmistir. Hastada ciddi hipertansiyon tanisi kesinlestirildiginde yasamsal fonksiyonlarin güvence altina alinmasi ve kan basincinin uygun sekilde düsürülmesine odaklanilmalidir. Bunun için: • Hasta tercihen yogun bakim ünitesinde izlenmeli, • Vital fonksiyonlari (EKG, pulse oksimetri, solunum, bilinç) monitörize edilmeli, • Invaziv yöntemle sürekli intraarteriyel (bu mümkün degilse 5 dakikadan kisa araliklarla sik) kan basinci takibi yapilmali, • Hastada bilinç kaybi, solunum yetmezligi veya status epileptikus mevcut ise entübe edilmeli, • Nöbet varsa kontrol altina alinmali • Entübasyon veya sedasyonda sistemik basinci artirici ketamin gibi ilaçlardan kaçinilmalidir.

Laboratuvar

Hipertansif krizin baslangiç degerlendirmesinde tanisal testlerin önemi sinirlidir ve genellikle hipertansif öncelikli durum/hipertansif acil ayrimi için uç organ hasarina ait kanitlarin aranmasina yöneliktir. Bu amaçla tam kan sayimi, periferik yayma, retikülosit sayisi, tam idrar tetkiki, idrar mikroskopisi ve kültürü, serum üre, kreatinin, kalsiyum, fosfor ve ürik asit düzeyleri, serum elektrolitleri ve kan lipitleri bakilmalidir. Hasta stabilize edildikten sonra etiyolojiye yönelik tetkikler planlanir. Bunlar: • Renin, aldosteron ve kortizol düzeyi • Tiroid fonksiyon testleri • Kompleman C3 ve ASO • ANA ve diger romatolojik tetkikler • Radyolojik ve sintigrafik incelemeler (gögüs radyografisi, üriner sistem ultrasonografisi ve doppler incelemesi, VSUG, IVP, kaptopril renografi, DMSA, kardiyak ve renal anjio) • Idrar ketakolaminleri • Gebelik testi (postmenars kiz çocuklari için) • Idrarda toksikolojik tarama (intoksikasyon süphesinde özellikle kokain, amfetamin ve fensiklidin) • Ekokardiyografi ve elektrokardiyografi • Kranial BT (travma veya intrakranial yer kaplayici lezyon süphesinde)

Prognoz

Hipertansif krizde prognozu belirleyen temel faktörler kan basincinin yükselme hizi ve hedef organ hasarinin varligidir. Kan basincindaki mutlak artisin klinik tablonun ciddiyetine etkisi daha azdir. Etiyolojik faktörün belirlenmesi tedavi basarisini artirir. Uygun tedavi ile prognoz genellikle iyidir.