Özgün Araştırma

Nöroblastomlu Çocuklarin Klinik Özellikleri

10.4274/Jcp.11.02

  • Betül Sevinir
  • Metin Demirkaya
  • Salih Güler
  • Hanife Hekim
  • Filiz Akaltun

J Curr Pediatr 2013;11(1):6-12

Giris: Bu çalismanin amaci nöroblastomlu (NBL) çocuklarda tanisal özelliklerin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: Hastalarin kayitlari retrospektif olarak degerlendirildi. Yas, basvuru yakinmalari ve süreleri, tümör yerlesimi ve evre belirlendi. Hemogram, laktat dehidrogenaz (LDH) ve VMA sonuçlari kaydedildi. Veriler istatistiksel olarak karsilastirildi. Bulgular: NBL’lu 115 hastanin ortalama yasi 2,57±2,49 yil (sinirlar 0-12) olup %32’si bir yasindan, %89’u ise bes yasindan küçüktü. Hastalarin %74,8’inde abdominal (%66’si adrenal, %8,8’i adrenal disi), %12’sinde paraspinal, %7’sinde mediastinal ve %3,5’inde pelvik kitle saptandi. Olgularin %30,4’ünde evre 1 ve 2, %13’ünde evre 3, %46,1’inde evre 4 ve %10,4’ünde evre 4S hastalik belirlendi. Olgularin %11’i klinik özellikler, sitolojik bulgular ve VMA ölçümü ile tani aldi. VMA yüksekligi %83 oraninda idi. Ortanca yakinma süresi 6,5 hafta olarak bulundu. En sik gözlenen yakinmalar solukluk, karin sisligi, karin agrisi ve kemik agrisi idi. Sonuç: NBL küçük çocuklarin tümörüdür. Primer yerlesime ve yayginliga göre klinik bulgular degismektedir. Anemi, karin agrisi ve kemik agrilari uyarici bulgulardir. (Güncel Pediatri 2013; 11: 6-12)

Anahtar Kelimeler: Nöroblastom, klinik özellikler, metastaz

Giris

Nöroblastom (NBL) çocuklarda en sik görülen ekstrakraniyal solid tümördür. Pediatrik tümörlerin %7-10’unu olusturur (1). Ulusal Pediatrik Kanser Kayitlarinda 2002-2006 yili verilerine göre %7,73 oraninda olup dördüncü siradadir (2). Yenidogan döneminden itibaren sik görülen NBL, erken evrelerde ve bir yasindan küçüklerde iyi seyirli iken büyük çocuklarda ve metastatik evrede mortalite nedenidir. Sik görülen ve farkli klinik yüzler sergileyen nöroblastik tümörlerin epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin iyi taninmasi önemlidir. Bu çalismanin amaci, merkezimizde NBL tanisi alan hastalarin yaslarina ve primer tümör yerlesimine göre semptomlarini, yakinma sürelerini ve tanisal klinik ipuçlarini belirlemektir.


Gereç ve Yöntem

Bu çalismada Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dali’nda 1.1.1996-31.12.2012 tarihleri arasinda NBL tanimlanan hastalarin kayitlari retrospektif olarak degerlendirildi. Yas, cinsiyet, basvuru yakinmasi, primer tümör ve metastazlara ait yakinma ve bulgular, semptomlarin süresi ve tümör yerlesimi saptandi. Tani alma sekli, tam kan sayimi, laktik dehidrogenaz düzeyi, idrarda vanilmandelik asit (VMA), kemik iligi bulgulari degerlendirildi. Uluslararasi nöroblastom evreleme sistemine (“International Neuroblastoma Staging System”=INSS) göre hastalik evreleri belirlendi (1,2,3). Hasta yasi, yakinma süresi gibi parametrik veriler ortalama ve standart sapmalari ile verildi. Tümör yerlesimi, tanimlanan yakinma ve bulgular, tutulum görülen bölgeler ve evrelere dagilim yüzde ile ifade edildi. Istatistiksel degerlendirmeler için SPSS istatistik programi (versiyon 16.0) kullanildi. Ortalamalar, iki ortalama arasindaki farkin önemlilik t-testi ile; yakinmalarin yas gruplarina, yerlesime ve diger alt gruplara göre dagilimlari ise Ki-kare testi ile karsilastirildi.


Bulgular

NBL ve ganglionöroblastom tanisi alan hastalar NBL tümör grubu olarak belirlendi. Arastirilan 16 yillik dönemde NBL tanimlanan 115 çocuk hastanin verileri degerlendirildi. NBL’lu hastalarin ortalama tani yasi 2,57±2,49 yas, ortanca deger 21 ay olup en küçük hasta yenidogan bebek, en büyük hasta 11,8 yasinda idi (Tablo 1). Neonatal dönemde tani alan hastalarin orani %6,9 bulundu. Hastalarin %32’si bir yasindan, %43’ü iki yasindan, %89’u bes yasindan küçüktü (Sekil 1). NBL’lu hastalarin %53’ü kiz, %47’si erkekti. Erkek/kiz orani 0,9 bulundu. Hastalarin %74.8’inde (n=86) karinda kitle saptandi. Bu olgularin %66’si sürrenal, %8,8’i sürrenal disi abdominal tümörlerdi. Olgularin %12’sinde (n=14) paraspinal kitle saptandi. Kitle yerlesimi %43’ünde (n=6) torakal, %14’ünde (n=2) torakolumbal, %36’sinda(n=5) lumbal ve %7’sinde (n=1) lumbosakral paraspinal ganglionlar düzeyinde idi. Arka mediastende kitle hastalarin %7’sinde (n=8) gözlendi. Pelvik kitle %3,5’inde (n=4), servikal kitle %1,7’sinde (n=2) saptandi. Seride tek hastada baska primer bölge olmadan intrakraniyal yerlesimde NBL tanimlandi (Tablo 1). Tümör evresi olgularin %30,4’ünde evre 1 ve 2, %13’ünde evre 3, %46,2’sinde evre 4 ve %10,4’ünde evre 4S olarak belirlendi. Metastatik hastalik saptanan NBL olgularinda en sik gözlenen yayilim alanlari uzak lenf dügümleri (%51), kemik iligi (%29), kemik (%24) ve karaciger (%24) olarak belirlendi. Yaygin hastalik durumunda akciger tutulumu hastalarin %8’inde tanimlandi. Primer santral sinir sistemi yerlesimli tek olgu disinda tanida beyin metastazi yoktu (Sekil 2). Hastalarin tanidaki yaslari ve evrelere dagilimi Sekil 3’te verildi. Evre 4 hastalik tanimlanan çocuklarin yas ortalamasi 3,26±2,52 yas olup grup ortalamasindan yüksekti (3). Olgularin %11’i (n=13) klinik bulgular, sitoloji ve VMA degerleri ile tani aldi. Serideki hastalarin %89’unda (n=102) doku örneklerinden histopatolojik tani konuldu. Idrarda kantitatif VMA yüksekligi cerrahi girisim öncesinde bakilan olgularin %83’ünde saptandi. Hasta grubunda NBL tanisina ulastiran yakinma süreleri iki gün ile bir yil arasinda degismekteydi. Ortanca yakinma süresi 6,5 hafta olarak tanimlandi. Olgularin %50’sinde dört haftadan kisa, %80’inde ise iki aydan kisa yakinma süresi saptandi (Sekil 4). Hastalarin hekime basvuru yakinmalari Tablo 2’de özetlendi. Hastalarin %8,7’sinde (n=10) NBL tanisi rastlantisal olarak konuldu. Bu çocuklarin çogunlugunda rutin gebelik izlemi için veya postnatal kontrol amaciyla yapilan abdominal ultrasonografide kitle görüldü. Baska nedenle çekilen akciger radyografisinde kitle görülen iki olgu ve ekokardiyografi sirasinda sürrenal lojda kitle tanimlanan bir olgu mevcuttu. Bu seride en sik basvuru yakinmalari solukluk, halsizlik, karin sisligi ve karin agrisi olarak belirlendi. Kemik agrisi, topallama ve yürüyememe yakinmalari olgularin %21’inde basvuru nedeni olarak saptandi. Dirençli veya nedeni bulunamayan ates %19 oraninda tanimlandi. Solunum güçlügü ve solunum sayisinda artis hastalarin %10’unda ana yakinma olarak saptandi. Solunum sikintisi ve hirilti, torakal kitleli hastalarin yarisinda gözlendi (n=4). Dispne gözlenen diger hastalar abdominal hastalikla basvurdu. Göz çevresinde morarma olarak ifade edilen periorbital ekimoz tek olarak veya ekzoftalmusla beraber %9 oraninda gözlendi. Olgularin %7’sinde daha önce normal olan bir çocukta ani gelisen ve artis gösteren kuvvet kaybi tanimlandi. Bu olgularin yarisinda kuvvet azligi çikmadan önce gelisen radiküler agri tanimlaniyordu. Kord basisi tanimlanan sekiz çocuktan ikisinde idrar ve gaita kontrolünde kayip mevcuttu. Tek yakinmasi ishal veya kusma olan hasta sayisi sinirli idi. Hastalarin %24’ünde diger yakinmalara eslik eden anoreksi, %17’sinde ise kilo kaybi oldugu belirlendi. NBL tanisi alan hasta grubunda nadir görülen yakinma ve bulgular arasinda idrar yapamama, sarilik, ani ve asiri terleme mevcuttu. Birer olgu görme kaybi, ataksi ve atessiz dönemde nöbet yakinmasi ile basvurdu. Yakinma ve bulgularin tümör yerlesimi ile iliskisi incelendi. Kord basisi bulgulari paraspinal tümörlere özgü olmakla birlikte diger yakinmalarin tümör yerlesimi ile iliskili olmadigi belirlendi (5). Basvuru yakinmalarinin hastaligin evresine göre dagilimi Sekil 5’te verildi. Hastalarin %42,6’sinda bir veya iki basvuru yakinmasi oldugu belirlendi. Serideki olgularin %48,7’sinde öyküde en az üç ana yakinma tanimlandi. Kan sayimi ve tümör belirteçlerinin dagilimi degerlendirildi. Tani sirasinda hemoglobin (Hb) düzeyleri 4,39-17 gr/dl sinirlari arasinda degismekteydi. Ortalama Hb düzeyi 9,9±2,4 gr/dl olarak belirlendi. Hb degeri olgularin %25’inde 8 gr/dl’den, %56’sinda 11gr/dl’den düsüktü. Lökosit sayimlari ortalama 9950±4798/mm3 (sinirlar: 1800-15900/mm3) bulundu. Lökopenik olan tek hasta (9) mevcuttu. Ortalama trombosit sayimi 369,000±158,591/mm3 (sinirlar: 61,000-793,000/mm3) olarak saptandi. Trombosit sayimi 100,000/ mm3 sinirindan düsük olan hasta orani %4 bulundu. LDH düzeyleri 195-8250 IU/l sinirlari arasinda degismis olup ortanca deger 1033 bulundu. Olgularin %20’sinde LDH yasa göre normal sinirlarda idi. Hastalarin %16’sinda 1000 IU/L’den, %15’inde 2000 IU/L’den yüksek LDH düzeyi oldugu saptandi. Idrarda katekolamin metabolitleri incelendi. VMA kantitatif ölçümü sonuçlari degerlendirildi. Baska ön tanilarla opere olup VMA istenmeyen ve postoperatif dönemde geldiginde ölçüm normal bulunan olgular grubun %17’sini (n=20) olusturdu. Cerrahi öncesinde ölçüm yapilarak VMA/kreatinin degerinde artma saptanan hasta orani %83 (n=79) bulundu.


Tartisma

NBL çocukluk çagi kanserlerinin %7’sini olusturdugu halde çocukta kanser ölümlerinin %15’inden sorumludur (1). Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) ve Türk Pediatrik Hematoloji Dernegi (TPHD) pediatrik tümör kayitlari çalismasinin ön verileri sempatik sinir sistemi tümörlerinin 0-18 yas grubu kanserlerinin %7,7’sini olusturdugunu, 0-4 yas arasinda ise bu oranin %14,3 oldugunu göstermektedir (2). Bu dagilim ile NBL dördüncü en sik çocuk kanseridir. NBL çocukluk çaginin tümör disi hastaliklarini ve çesitli kanserlerin bulgularini taklit eder. Bu nedenle, tüm hekimlerin NBL’lu çocuklarla karsilasmasi mümkündür. Serimiz NBL’un lokal ve yaygin hastalik bulgularini yansitmaktadir. Bu seride NBL’un ortalama tani yasi 2,57±2,49 yas, ortanca tani yasi 21 aydir. Hastalarin %6,9’u yenidogan döneminde, %32’si bir yasindan önce tani almistir. En büyük hasta 12 yasindadir. Veriler NBL’un küçük çocuklarin tümörü oldugunu ortaya koymaktadir. Gözlenen yas dagilimi tipiktir. Genis serilerde ortanca tani yasi 19 ay olarak tanimlanmaktadir. NBL yenidoganlarda en sik görülen kanserdir (4). Kiz ve erkek çocuklarda benzer oranda görülmektedir. Lenfoma ve lösemide gözlenen erkek çocuklardaki insidans fazlaligi NBL’da yoktur. NBL’un klinik tablosu primer tümörün bölgesine göre degisir. Tümör sempatik sinir sistemi dokusunun normal olarak bulundugu adrenal medulla, sempatik yan zincir veya viseral ganglionlardan baslayabilir. Sunulan seride 115 hastanin dörtte üçünde karinda kitle saptanmistir. Bu kitlelerin %66’si sürrenal yerlesimli, %8,7’si ise sürrenal disi abdominal kitlelerdir. Toraksta kitle %14 oraninda gözlendi. Bunlarin yarisinda paraspinal yerlesim tanimlandi. Torakoabdominal paraspinal kitlelerin toplam orani %12 bulundu. Pelvik ve servikal yerlesimde kitle serinin %5 kadarinda gözlendi. NBL tanisi alan çocuklarda önceden bilinen sistemik hastalik yoktu. Ortanca yakinma süresi 6,5 hafta olarak tanimlandi. Hastalarin %50’sinde dört haftadan kisa, %80’inde sekiz haftadan kisa yakinma süresi gözlendi. Bu veriler tümörün hizli ilerledigini düsündürür. Sunulan serideki hastalarin %60’a yakini evre 3 ve evre 4 olarak tanimlanmistir. Olgularin %46’sinda yaygin uzak metastazlar saptanmistir. Bir yasindan küçük hastalara özgü olan evre 4S hastalik %10,4 oranindadir. Sonuç olarak hastalarin %70’inde lenf dügümü, kemik iligi, karaciger, kemik, periorbital bölge, akciger ve subkütan yerlesimde tutulum bulgulari tanimlanmistir. Gelis yakinma ve bulgulari primer tümör yerlesiminden daha fazla hastaligin yayginligina göre degismektedir. Lokal hastalik hiç semptom vermeden rastlantisal olarak tanimlanabilir. Sunulan gruptaki hastalarin %8,7’sinde tümöre ait yakinma olmadan tani konmustur. Bu hastalarin tümü erken evrede tani almistir. Hastalarin küçük süt çocuklari olmasi dikkat çekicidir. Ultrasonografinin kolay ve rutin uygulanmasi nedeniyle prenatal dönemden itibaren saptanan kitlelerin sayisi artmaktadir. Kardiyak eko yapilirken karinda kitle saptanan hastamiz vardir. NBL tanisi alan olgularin %42’sinde bir veya iki ana yakinma tanimlanmistir. Hastalarin %48,7’sinde ise üçten fazla majör yakinma söz konusudur. Primer tümör yerlesimi ve tümör yayiliminin ortak sonucu olarak NBL’da çok çesitli yakinmalar ve bulgular söz konusudur. Hastalarin %43’ünde karin sisligi, %40’inda ise karin agrisi tanimlanmasi çogunlugu abdominal retroperitoneal kitle ile gelen bu hasta grubu için beklenen bulgudur (5,6). Abdomende sert, agrisiz kitle çogu hastada palpe edilmistir. Kitlenin orta hatti geçerek karsiya yayilmasi renal kitleden NBL’a yaklastiran bir tanisal bulgudur. Karin agrisi ve/veya karin sisligi gözlenen hastalarin üçte ikisinde ek olarak kusma, solukluk, halsizlik, ates yükselmesi, kilo kaybi ve devam eden anoreksi tanimlanmistir. Anemiye bagli semptomlar ilk gelis yakinmalari olabilir. Tümöral tutulum sonucunda gelisen kemik iligi yetmezligi veya tümör içine kanama anemiye neden olur. Kilo kaybi, huzursuzluk, ates yaygin hastaligin bulgularidir (1,2,3,4,5,6). Daha fazla yakinmanin eklenmesi tümörün sistemik etkilerini ve metastatik hastaligi destekleyen bulgulardir. Serimizde en fazla tanimlanan yakinmanin solukluk ve yorulma olmasi da yarisina yakini evre 4 olarak tanimlanan hastalarin durumu ile uyusmaktadir. Sadece ishal serimizde %5 oraninda gözlenmistir. Vazoaktif intestinal polipeptid salinimina bagli diyare nöral krest tümörlerinin %7-9’unda bildirilmistir (6,7). Daha çok ganglionörom veya ganglionöroblastoma eslik eder. NBL’da görülen hipokalemi ile seyreden dirençli, sulu diyare bir paraneoplastik sendromdur (Kerner-Morrison Sendromu). Tümör çikarildiginda diyare düzelmektedir. Idrar yapamama yakinmasi ile gelen hastalarin hepsinde pelvik retrovezikal kitle görülmüstür. Bu kitlelerin aort bifurkasyonuna yakin paraganglion olan Zuckerkandl organindan veya retroperitoneal sempatik zincirden gelistigi kabul edilmektedir (8). Akut idrar retansiyonu olan çocuklarda üriner enfeksiyon, alt üriner sistemde tas, travma, konstipasyon gibi daha sik akla gelen nedenlerle birlikte pelvik NBL ayirici tanida yer alir (9). Presakral kitlelerden baska üretere basi yapan abdominal kitleler de ayni yakinmaya yol açabilir. Bu olgularda hidronefroz görülmesi uyarici bir bulgu olmalidir. Intraabdominal basi sonucunda gözlenen baska bir yakinma sariliktir (1). Çocukluk çaginda tümörlere bagli tikanma sariligi yetiskine göre nadirdir. Bu seride iki hastada karin sisligine ek olarak ikter tanimlanmistir. NBL’lu çocuklarda karin sisliginin baska bir nedeni hepatomegalidir. Hizli büyüyen karaciger küçük bebeklerde NBL’u düsündürmelidir. Çünkü hepatoblastoma göre NBL daha sik gözlenir. Adrenal NBL ve metastaza bagli masif hepatomegali durumu Pepper sendromu olarak bilinir (1,2,3,4,5,6). Merkezimizde bu tablo tüm grupta %3,5, evre 4S olgular dikkate alindiginda %25 oraninda görülmüstür. Hastalarda diyafragmanin yukari itilmesi ve asiri abdominal gerginlik solunum sikintisina yol açar ve hatta mortalite nedeni olabilir. Serimizdeki evre 4 ve 4S abdominal tümörlerde gözlenen takipne ve dispne, arka mediasten kitlelerinde belirgin degildir. Hirilti, öksürük ve tekrarlayan solunum yolu yakinmalari mediastinal NBL olgularinin %50’sinde görülmüstür. Gögüs agrisi ve dispne saptanmamistir. Torakal NBL’lu olgularin yarisi paraspinal yerlesimde kitle ile gelmis olup bu hastalarda nörolojik bulgular saptanmistir. Literatürdeki veriler deneyimimizi desteklemektedir (1,2,3,4,5,6). Arka mediastendeki küçük kitleler asemptomatik olabilir. Torakal NBL olgularinin sunuldugu bir arastirmada 87 hastadan 20’sinde hiçbir yakinma olmadigi bildirilmistir. Buna karsilik ayni yayinda semptomatik kord basisi %25,3’ünde bildirilmistir (10). Servikal sempatik ganglionlardan köken alan NBL Horner sendromuna neden olur. Servikal yerlesimli NBL’da tanimlanan Horner Sendromu üst mediasten kitlelerinde de görülür. Sundugumuz grupta postoperatif dönemde olgulari %2,6’sinda görülmekle birlikte, basvuruda Horner sendromu olan hasta yoktur. Nadiren NBL süperior vena kava sendromuna neden olur. Paravertebral kitleler intervertebral foramene dogru büyüme egilimindedir. Halter veya kum saati görünümündeki bu kitlelerin intraspinal uzanimlari spinal kord basisi sonucunda ekstremitede güçsüzlük, paralizi, ve inkontinans gibi nörolojik semptomlara yol açar (6). Paraspinal tümörler serimizdeki olgularin %12’sini (n=14) olusturmaktadir. Bu hastalarin sekizinde (%57) medulla spinalis basisi görülmüstür. Kuvvet azligina ek olarak idrar ve gaita inkontinansi 2 olguda mevcuttur. Nörolojik kayiplar gelismeden önce bu hastalarin yarisinda sirt ve bele yayilan radiküler agri tanimlanmaktadir. Medulla spinalis basisi bir onkolojik acil durumdur. Dinlenmekle geçmeyen, radiküler agrilar son derece önemli ve uyarici bulgulardir. Bu çocuklarda mutlaka nörolojik muayene yapilmali ve manyetik rezonans görüntüleme ile kitle ve vertebrada çökme arastirilmalidir. Tani gecikirse kuvvet kaybi kalici olacaktir. Merkezimizdeki paraspinal NBL olgularinin %43’ü nörolojik kayip gelismeden tani almistir. Paraspinal tümörlerden intraspinal alana uzanim literatürde %15-40 oraninda bildirilmistir (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Hastalarimizda medulla spinalis basisina ek olarak ataksi ve opsoklonus, ani görme kaybi ve nöbet geçirme yakinmalari birer hastada basvuru sebebi olmustur. Opsoklonus, miyoklonus ve ataksi NBL’da tanimlanan paraneoplastik sendromlardan biridir (12). Bu çocuklarda ani spontan, konjuge göz hareketleri, ekstremite ve gövde kaslarinda düzensiz kasilmalar gözlenir. Serimizde %0,9 oraninda saptanan bu bulgu bazi yayinlarda %5-9 oraninda bildirilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Optik sinirlere basi, evre 4 NBL’lu olgumuzda körlüge neden olmustur. Primer serebral NBL tanimlanan hastanin gelis yakinmasi nöbet geçirmedir. Deneyimlerimize göre olgularin %9’unda (n=11) nörolojik bulgular ön plandadir. Intrakraniyal kitle ayirici tanisinda NBL yer almalidir. Kitlenin hemorajik ve kalsifik olmasi NBL’u destekler. NBL primer nörolojik hastaliklari ile karisabilir. Açiklanamayan nörolojik bulgusu olan çocuklarda NBL arastirilmalidir. NBL’da ekstra abdominal bulgular daha karmasiktir. Ilk kitle karinda oldugu halde hastalar farkli bulgularla gelebilirler. NBL kemik iligine, uzun kemiklerin korteksine, yassi kemiklere, bölgesel lenf dügümlerine, karacigere ve subkütan dokulara metastaz yapar. Sunulan 115 hastanin %21’inde siddetli bacak agrisi, basamama, topallama, dokunulunca aglama gibi yakinmalar tümörün kemik metastazlarina ait belirtilerdir. Bu hasta grubunda olgularin %9’unda rakun gözü olarak bilinen orbita tutulumuna bagli periorbital ekimoz ve ekzoftalmus saptanmistir. Orbita NBL’un tipik metastaz yeridir, orbita kemiklerine yayilim konusunda açiklanamayan bir egilim gözlenir (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Kemik ve orbita tutulumu olan hastalarin %30’unda ayrica saçli deride ve kalvarium kemiklerinde agrili kitleler görülmüstür. Kemik metastazi olan her hastada palpe edilen kemik sisligi yoktur. Iskelet sistemine metastaz çok siddetli agrilara neden olur. Bu hastalarin bazilari agri nedeniyle incelenirken abdominal kitle tanimlanmistir. Primer adrenal nöroblastomu ile birlikte yaygin iskelet metastazlari, proptozis ve agrinin birlikte olmasi Hutchinson sendromu olarak bilinir. Hastalarimizin %4,3’ü bu klinikle basvurmustur. Fizik incelemede kolay taninan bu asamadaki hastalarda prognoz kötüdür. NBL’lu çocuklarda periost reaksiyonundan patolojik kiriklara kadar degisen radyolojik bulgular görülür. Metastatik kemik lezyonlari Ewing sarkoma, rabdomiyosarkom, lösemi ve lenfoma tanili hastalarda da olur ve ayirici tani gerektirir. Bu seride hastalarin %29’unda saptanmis olan kemik iligi tutulumu da agriya katkida bulunmustur. Kemik iligi invazyonu ve kemik yikimina ek olarak kalvarium kemiklerinde tutulum sonucunda gelisen epidural kitleler ve kafa içi basinç artisi siddetli agrilarina neden olur. Olgularin üçte ikisi ciddi agri yakinmasi ile hekime gelmistir. Metastatik NBL’lu çocuklarda diger abdominal kitleli hastalara kiyasla agri siddeti çok daha fazladir. Narkotik analjeziklere gerek duyulur. Asiri katekolamin yapimina bagli oldugu yorumlanan ani ve fazla terleme olgularin %1’inde ilk basvuru nedeni olmustur. Kitlenin renal vasküler yapilara basisi ve katekolamin yüksekligine bagli olarak NBL’lu çocuklarin %30 kadarinda hipertansiyon gözlenebilir. Nadir bulgular arasinda subkütan nodüller hatirlanmalidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Vasküler lezyonlardan ayirt edilmesi önemlidir. NBL’da ilk gelis yakinmalari son derece degiskendir. Ayrintili öykü ve tam fizik incelemeye ek olarak laboratuar verileri de NBL için destekleyicidir. Tam kan sayimi bulgulari kemik iligi tutulumunun %29 oldugu bu hasta grubunda, aneminin önemli bir bulgu oldugunu ortaya koymaktadir. Hastalarimizin %56’sinda Hb degeri 11 gr/dl’den düsüktür ve NBL tanisi alan her dört çocuktan birinde 8 gr/dl’nin altindadir. Buna karsilik pansitopeni gözlenen hasta yoktur. Derin anemisi olan bes yasindan küçük çocuklarda NBL ayirici tanida yer almalidir. NBL’lu çocuklarin %90’dan fazlasinda katekolaminler ve yan ürünlerinin düzeyi artmistir (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Merkezimizde tani alan hastalarda idrarda VMA yüksekligi %83 oraninda saptanmistir. Vanilyasiz diyet kosullari saglanarak 24 saatlik idrarda kantitatif analiz yapilabildigi gibi spot idrar örneginden inceleme de mümkündür. NBL ön tanisi olan bütün hastalarda cerrahi girisimden önce katekolamin metabolitleri bakilmalidir. Hastanin tanisi kadar izleminde de bu veri çok kiymetlidir. Bulgularimiz serum LDH düzeyinin NBL tanimlanan çocuklarin %80’inde yüksek oldugunu ortaya koymaktadir. LDH artisi tümör yükü ve ileri evre ile korelâsyon göstermektedir. Klinik davranisi degisken bir tümör olan NBL aile hekimlerinden cerrahi branslara kadar her hekime basvuru nedeni olmaktadir. Serimizdeki çocuklarin %80’inde yakinmalar son 8 haftada tanimlanmistir. NBL’da tümörün anatomik yerlesimi farkli oldugu gibi, yaygin hastalik bulgulari da her sistemle ilgilidir. Bu durum tani alma süresini uzatabilir. Verilerimiz NBL’lu çocuklarda karin agrisi ve karin sisligi ile derin aneminin birlikte oldugunu göstermektedir. Metastatik orbita ve iskelet bulgulari oldugunda klinik tani daha çabuk konmaktadir. Ilk iki yastaki agrili ve istirapli çocuklar NBL açisindan dikkatle degerlendirilmelidir. Özellikle bes yasindan küçük çocuklarda açiklanamayan her yakinmada NBL ayirici tanida yer almalidir.


1. Brodeur GM, Hogarty MD, Mosse YP. Neuroblastoma. In:Pizzo PA, Poplack DG (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. 0;0:0-0.

2. Kutluk T. Çocukluk çagi kanserlerinin epidemiyolojisi. In: Özkan A (ed):Pediatrik Onkoloji. Birinci baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri. 0;0:0-0.

3. Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, Krug KB, Wootton-Gorges SL, Kanegawa K et al. Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: Consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology . 2011;261:0-243.

4. Fisher JP, Tweddle DA. Neonatal neuroblastoma. Semin Fetal Neonatal Med . 2012;17:0-207.

5. Chu CM, Rasalkar DD, Hu YJ, Cheng FWT, Chu WCW. Clinical presentations and imaging findings of neuroblastoma beyond abdominal mass and a review of imaging algorithm. Br J Radiol . 2011;84:0-81.

6. Olgun N, Aksoylar S. Nöroblastom.In: Özkan A (ed):Pediatrik Onkoloji. Birinci baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri. 0;0:0-0.

7. David R, Lamki N, Fan S, Singleton EB, Eftekhari F, Shirkhoda A et al. The many faces of neuroblastoma. Radiographics . 1989;9:0-859.

8. Rasmussen A, Muniz AE, King B. Neuroblastoma causing acute urinary retention: a rare presentation. J Emerg Med . 2010;39:0-602.

9. McHugh K. Renal and adrenal tumours in children. Cancer Imaging . 2007;7:0-41.

10. Demir HA, Yalçin B, Büyükpamukçu N, Kale G, Varan A, Akyüz C et al. Thoracic neuroblastic tumors in childhood. Pediatr Blood Cancer . 2010;54:0-885.

11. D’Ambrosio N, Lyo JK, Young RJ,Haque SS, Karimi S. Imaging of metastatic CNS neuroblastoma. AJR Am J Roentgenol . 2010;194:0-1223.

12. Brunklaus A, Pohl K, Zuberi SM, de Sousa C. Outcome and prognostic features in opsoclonus-myoclonus syndrome from infancy to adult life. Pediatrics . 2011;128:0-0.

13. Demirkaya M, Sevinir B, Yalçinkaya U. Congenital neuroblastoma presenting with subcutaneous nodules. Turkiye Klinikleri J Med Sci . 2008;28:0-995.

14. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci . 2012;13:0-1126.