Çocukluk dönemi epilepsileri içerisinde sik rastlanilan ve oldukça kötü prognoza sahip olan infantil spazmin karakteristik bulgulari; myoklonik nöbetler, hipsaritmik EEG ve mental retardasyondur. Bu triad bazen West sendromu olarak da anilir. Sendrom literatürde massif spazm, selam nöbetleri, fleksiyon spazmlari, Jackknife nöbetleri, masif myoklonik jerkler, infantil myoklonik nöbetler ve hipsaritmi olarak da anilmaktadir (1).Infantil spazm epilepsinin spesifik bir sekli olup genellikle yasamin ilk iki yilinda ortaya çikar. Boyun, gövde ve ekstremite kaslarini etkileyen ani fleksiyon veya ekstansiyon hareketleri ile karakterizedir. Sendromu 1841 yilinda Ingiliz hekim West kendi oglunda izlemis ve tanimlamistir. Infantil spazmin yaklasik % 90’i onikinci aydan önce baslar (1,2).

Insidansi

Sendromun insidansi dünyanin pek çok yerinde hemen hemen birbirine yakin olup bu 2,9-4,5/10,000 olarak bildirilmektedir (3). Erkek ve kiz çocuklari arasinda görülme sikligi açisindan pek bir fark yok gibiyse de erkek çocuklarda biraz daha fazla görülmekte olup oran % 60’ a % 40 gibidir (3,4). Ülkemizdeki oranda bu civardadir.

Klinik Özellikler

Infantil spazmda klinik belirtiler belirgin derecede degisiklik gösterebilirler. Bazi nöbetler bir anlik bas düsmesi veya bir anlik hareketsiz kalma ile karakterize iken, digerleri gövde, kol ve bacaklarin acayip fleksiyonu ile karakterizedir. Ailenin ve hekimin bu kasilmalari nöbet olarak degerlendirmemesi tanida gecikmelere yol açar (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,8,9).Hastaligin klinik belirtileri üç ana baslik altinda toplanabilir:1.Baslangiç yasi ve sekli2.Psikomotor retardasyon3.Nöbet tipleri

Baslangiç Yasi

Infantil spazm çocukluk döneminin yasla iliskili epileptik sendromlarindan biri olup klasik olarak yasamin ilk iki yilinda ortaya çikar. Ancak 4-5 yasina kadar infantil spazmli vaka tanimlanmistir. En sik görüldügü yas 3-7 aylar arasinda olup, vakalarin % 50-77’ sinde hastalik bu yaslarda ortaya çikar.Prenatal nedenlerden gelisen infantil spazm 10 gün-3 ay gibi erken dönemlerde baslarken, postnatal nedenlerden gelisen infantil spazm 9-12 ay gibi daha geç dönemlerde baslar (9).Hastaligin baslangiç sekline bakildiginda;Spazmlarin siklikla hastaligin ilk belirtisi olarak ortaya çiktigi görülür. Ancak bazan mental gerileme birkaç hafta için yegâne belirti olabilir. Yasamin ilk yilinda mental gerilemenin baslica nedeni spazmlardir. Infantil spazma bazan diger nöbet tipleri de öncülük edebilirler (2).

Psikomotor Retardasyon

Daha önce normal olan süt çocuklari infantil spazmin baslamasi ile birlikte psikomotor gerileme gösterebilirler. Hastalar daha önce yapabildikleri oturma, bas kontrolünü sürdürebilme kabiliyetlerini kaybedebildikleri gibi çevre ile olan iliskilerinde de gerileme gösterebilirler. Objeye gülümseme, onu gözleri ile izleme fonksiyonlari da gerileyebilir. Bu bozulma siklikla birkaç hafta içinde gelisebilir. Ancak vakalarin az bir kisminda semptomlardan haftalarca sonra bile normal intellektüel gelisim sürdürülebilir. Semptomatik infantil spazmlilarin yaklasik % 85’inde psikomotor retardasyon öncülük eden bulgu oldugundan mental gerilemeyi saptamak güçtür. Psikomotor gerilemenin olmamasi, özellikle de göz kontaginin korunmasi iyi gelecek için en iyi prognostik faktörlerden biridir (2).Mental gelisim; etyoloji (idiopatik veya semptomatik), daha önceki nörolojik durum, sendromun baslangiç yasi, tedaviye alinan yanit ve ailenin uyumu gibi pek çok faktöre baglidir.

Nöbet Tipleri

Myoklonik epilepsi grubunda siniflandirilan infantil spazm baslica aksiyal (gövde) kaslari etkileyen fleksiyon, ekstansiyon ve her iki tip kasilmayi bir arada gösterebilen spazmlarla karakterizedir.Spazmlar aksiyal ve ekstremite kaslarinin ani simsek çakarcasina olan kasilmalaridir. Genellikle 0,5-2 saniye kadar süren kontraksiyon fazi ve bunu izleyerek bazen 10 saniye kadar süren tonik fazla devam ederler. Kontraksiyon siklikla bagirmayi, nadiren de gülmeyi izleyerek gelisir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9), kontraksiyonun yogunlugu ile prognoz arasinda bir iliski yoktur (2).Spazmlar fleksör kaslarda belirginse fleksör spazm, ekstansör kaslarda belirginse ekstansör spazm, karisik olarak geliyorsa miks tip spazm olarak adlandirilirlar. Fleksör spazmlar % 34-42 oraninda görülmekte olup, boyun ve dört ekstremitenin ani fleksiyonu ile birlikte kollarin addüksiyonu seklindedir. Bu sirada çocuk kendi kendini kucaklama hareketi yapiyor gibidir. Ekstansör spazmlar ise % 19-23 oraninda görülürler. Burada boynun ve alt ekstremitelerin ani ekstansiyonu ile birlikte kollarin Moro refleksini andirir tarzda ekstansiyon ve abdüksiyonu görülür (2,3,4).Ister fleksör, ister ekstansör veya mikst olsun spazmlar siklikla gözlerin dönmesi veya nistagmus ile birliktedir.Infantil spazmlar siklikla kümeler (cluster) tarzinda gelirler. Küme içerisindeki her spazm bir nöbet olarak kabul edilir. Her gruptaki nöbet sayisi degiskenlik gösterir, bazi nöbet kümeleri 3-5 nöbetten olusurken bazilarinda nöbet sayisi çok fazladir (4). Nöbet kümeleri genellikle uykudan uyanirken gelirler.Spazmlarin yogunlugu çocuktan çocuga, spazmdan spazma, hatta ayni spazmda bile degiskenlik gösterebilir.Spazmlar basin hafifçe düsmesi, omuzlarin kalkmasi ve gözlerin yukari dönmesi ile karakterize olarak sadece boynu ve basi tutabilirler.Spazmlar vakalarin % 25’inde bir yildan daha kisa, % 50’sinde iki yildan daha kisa sürerler. Bir yasinda vakalarin % 28’inde, bes yas civarinda ise vakalarin % 72-93’ünde spazmlarin kayboldugu görülür. Ara sira spazmlarin 5 yil veya daha uzun süre sürdügü bildirilmektedir.Spazmlarin disinda fokal veya generalize basta olmak üzere myoklonik, klonik, atonik ve akinetik ataklardan olusan diger nöbet tipleri hastalarin % 12-42’sinde spazmlara öncülük veya eslik edebilirler.

Patofizyoloji

Infantil spazmin patofizyolojisi net olarak bilinmemektedir. Ancak bazi bulgular uyku siklusundan sorumlu olan beyin sapinin bazi bölgelerinin bu olayda rolü oldugunu düsündürmektedir. Kolinerjik beyin sapi bölgelerinin inaktivasyonu, seretonerjik ve noradrenerjik yollarin artan aktivitesi infantil spazmin patofizyolojisinde rol alabilirler.

Elektroensefalografi

Infantil spasmdaki klasik EEG bulgusu hipsaritmi olarak adlandirilir.Hipsaritmi: Yüksek voltajli yavas dalgalarla dikenlerin ve keskin dalgalarin tüm kortikal alanlarda gelisigüzel görülmesidir. Iktal veya interiktal EEG bulgulari arasinda pek fark yoktur. Uyaniklik durumunda hipsaritmi devamlidir, uykulu olma durumunda dikenler artar ve nadir polspikeler görülebilir. Infantil spazmin baslangicinda bazi vakalarda hipsaritmi sadece uykulu olma durumu ve hafif uykuda (light sleep) görülür (2,3,4,5,3,4,5,6,7,8,9). Non-REM uykuda EEG de supresyon burst paterninden olusur. (1-3 saniyelik senkronize gelen diken yavas dalgalarla bunlar arasinda düsük amplütüdlü dikenlerin kayboldugu dalgalar) REM uykuda ise EEG tamamen normale yaklasabilir. Tüm hastalarda yukarida tarif edilen EEG bulgusu yoktur, hastalarin bazilarinda atipik hipsaritmi, modifiye hipsaritmi olarak tanimlanmis patolojik EEG bulgulari vardir. Hasta yasi ilerledikçe EEG de klasik hipsaritmi görüntüsü de kaybolur. EEG deki hipsaritminin düzelmesi tedrici olarak amplütüdün azalmasi, organizasyonda artis ve ritmik aktivitenin artisi seklinde olusur.Tedavi öncesi 24 saatlik EEG monitorizasyonda vakalarin % 60’ inda iktal bulgularin %60’i uyaniklikta, % 27’si non-REM uykuda ve % 13’ü uykudan uyanirken görülürken REM uykuda iktal bulgu kaydedilmemistir (2).Spazmlar sirasinda vakalarin 2/3’ünde EEG de ya generalize düsük amplütüdlü hizli aktivite (2,3,4,5) veya generalize yüksek amplütüdlü yavas dalgalar görülür.Vakalarin % 13’ünde spazmlar sirasinda EEG de anormallik saptanamayabilir.

Nörolojik Anormallikler

Infantil spazmli vakalarda % 33-89 oranlarinda degisen çesitli nörolojik anormallikler tanimlanmistir. Bunlar baslica hemiparezi, diparezi, tetraparezi, ataksi, atetoz gibi fokal motor anormallikler, körlük ve sagirlik seklinde siralanabilir (5).

Ayirici Tani

Infantil spazm siklikla ve yanlislikla infantil kolik veya diger non-epileptik fenomen tanisi alir. Ara sira klinik gidis atipik olur, spazmlar kümeler halinde gelmez veya akinetik nöbet seklinde ortaya çikabilir, tüm bu durumlar yanilgiya yol açabilirse de bu durumda alinacak EEG tanida oldukça yardimci olur.Süt çocuklarinda tonik veya myoklonik hareketlerle ortaya çikan erken süt çocuklugu döneminin iyi huylu myoklonusu, çocugun nörolojik muayene ve gelisiminin normal olmasi ve normal EEG bulgulariyla kolaylikla ayirt edilebilir.Sadece uykuda gelen benign neonatal uyku myoklonusu da karisikliga yol açabilir. Bilindigi üzere benign neonatal uyku myoklonusu non Rem uykuda ortaya çikar ve çocuk uyanikken kaybolur. Burada da nörolojik muayene ve EEG normal olarak bulunur. Infantil spazm tanisi konulurken tüm diger myoklonik epilepsiler ayirici tanida göz önüne alinmalidir (9).

Laboratuar

Ilk yapilacak tetkik EEG’dir. Burada hipsaritmi varligi tani için yardimcidir. Ancak infantil spazmin erken dönemlerinde hipsaritmi tipik olmayabilir, ayrica hipsaritminin pek çok variantlari da tanimlanmistir.Infantil spazmda etyolojiyi saptamak için diger laboratuar tetkiklerine basvurulabilir. MRI veya BBT yapilabilir, yarik lamba ile ciltte depigmente lezyon aranmalidir. Metabolik testler ve kromozom analizi gerekebilir. Ayrica EEG çekimi sirasinda 100-200 mg pridoksin uygulayarak pridoksine bagimli Infantil spazmi dislamak gerekmektedir (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,8,9).

Seyir ve Prognoz

Süt çocuklarinda yasa bagimli sendromlar arasinda yer alan infantil spazm kendini sinirlayan bir hastaliktir. Tedaviden yanit alinsin veya alinmasin aylar-yillar içerisinde klinik tablo ve EEG bulgulari degiskenlik gösterir. Uzun periyotta prognoza bakildiginda mortalite oraninin % 20 gibi yüksek oldugu bilinmektedir. Ölüm genellikle de altta yatan patolojik olaydan dolayi gerçeklesir. Siklikla da baslangici izleyen ilk iki yil içerisinde olusur.Infantil spazm ilk yildan sonra daha seyrek olarak görülür. Sonraki yillarda bu spazmlar generalize tonik, klonik, myoklonik veya diger nöbet tiplerine dönüsürler. Infantil spazmli vakalarin yaklasik % 23-61’i Gestaut-Lennox sendromuna (GLS) dönüsür.Steroid tedavisinden sonra remisyona giren vakalarin 1/3’ünden fazlasi remisyondan sonraki 3-12 ay arasinda rölaps gösterirler. Bir-dört yillik izlem periyodunda rölaps sayisi 1-5 arasinda degismektedir (2).Vakalarin % 50-60’i spazmlar veya diger nöbet tipleri ile epileptik olarak yasamlarini sürdürürler. Nöbetler bastan itibaren olabildigi gibi birkaç ay veya yil arasinda degisen nöbetsiz dönemi takiben de gelisebilirler (2). Infantil spazm sonrasi gelisen epilepsilerin % 10-32’si fokal ve % 42-90’i generalizedir. Vakalarin % 23-61’inde GLS gelisir (2). Bu vakalarda absans nöbet hiç gelismez (2).Yasayanlarin çogunda epilepsi veya degisken motor, sensoriyal veya motor defisitler kalir.Sekel olarak körlük, hemianopsi, strabismus, konusma bozukluklari gelisebilir (1,2,2,3,4,5). Vakalarin yaklasik % 71-81’inde mental retardasyon gelisir, bunlarin da yaridan fazlasi agir mental retardasyon grubunda yer alirlar. Autizm, hiperkinezi gibi psikiyatrik bozukluklar % 28 oraninda bildirilmektedir (2).Yirmi-yirmi bes yillik izlem sonucu vakalarin yaklasik % 12’sinde normal IQ bulunmustur (2).

Mortalite

Infantil spazm da mortalite orani yüksektir. Uzun periyotta prognoza bakildiginda mortalite oraninin % 20 civarinda oldugu bilinmektedir. Ölümlerin 3/4’ünden fazlasi ilk üç yilda gelisir ve altta yatan patolojik olaydan dolayi gerçeklesir (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,8,9). Baslica ölüm nedeni aspirasyon pnömonisidir.

Tedavi

Infantil spazma yol açan patolojik durum saptanmali ve mümkünse bu durum uygun bir sekilde tedavi edilmelidir.Infantil spazm tedavisi için verilen ilaçlar tüm ülkelerde ayni olup kullanilan doz ve süre degismektedir.ACTH ve kortikosteroidler infantil spazmin tedavisinde primer olarak kullanilan ilaçlardir. Bu ilaçlar spazmlarin durmasinda çok etkindirler, ancak irritabilite, hiperglisemi, hipertansiyon, sodyum ve su retansiyonu, potasyum kaybi, kilo alimi, gastrik ülser, gastrointestinal kanama, ve diabetik ketoasidosis gibi yan etkilerinin olabilecegi gözden uzak tutulmamalidir (1,2,2,3,4,5,2,3,4,5,6,7,8,9).ACTH ve kortikosteroidlerin uygun dozu ve tedavi süresinde fikir birligi yoktur. Bazi yazarlar yüksek doz ACTH, bazilari ise ilacin yan etkilerinden dolayi düsük doz ACTH önermektedirler. Yapilan çalismalarda adrenokortikotropik hormon dozu 0,6 ünite/kg/gün ün üzerinde verildiginde optimal nöbet kontrolü, 1,6-2,4 ünite/kg/gün verildiginde de en iyi mental gelisim elde edilmistir.Önerilen doz 20-40 ünite/m2/gün ile 120-160 ünite/m2/gün arasinda degismekte olup, bu doz iki- üç hafta kadar verilir, daha sonra kademeli olarak azaltilarak 8-9 haftada tedavi sonlandirilir. Ancak klinik olarak pozitif yanit ve olumlu EEG bulgularinin varliginda bu süre kisaltilabilir.Ülkemizde ise ACTH (Synacthen) ile yapilan intramüsküler tedavide süre ortalama 6 hafta kadar tutulmakta, doz ise agirligi 10 kg’ a kadar çocuklarda 0,5 mg, agirligi 10 kg’ dan fazla olan çocuklarda ise 1 mg olarak tutulmaktadir. Tedavi süresi ortalama 6-8 hafta kadardir. Ilk hafta her gün, ikinci hafta gün asiri, üçüncü ve dördüncü haftada, haftada iki kez, daha sonraki hafta, haftada bir doz, daha sonraki 15 günde tek doz synacten uygulanir. Ilk iki haftada nöbetlerin devami halinde ACTH tedavisine Valporik Asit veya klonozepam eklenebilir. ACTH dozunun azaltilmasi sirasinda nöbetlerin tekrar ortaya çikmasi halinde nöbetin kontrol altina alindigi Synacten dozuna tekrar çikilmalidir. Bu süre ve uygulama seklinde alinan yanita göre degisiklik yapilabilir (1). Oral kortikosteroid olarak metilprednisolon 2 mg/kg/gün dozunda uygulanabilir.Infantil spazm tedavisinin ilk bir ay içerisinde baslatilmasi pek çok otöre göre özellikle mental durum basta olmak üzere prognoz üzerinde olumlu etkide bulunmaktadir (2).Klasik antiepileptik ilaçlardan fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, primidon ve süksinimidler gibi pek çogunun infantil spazm tedavisinde etkinlikleri yoktur (4).Hastalarin az bir kisminda pridoksin eksikliginin infantil spazma yol açtigi bilindiginden bu hastalara mutlaka EEG çekimi sirasinda pridoksin uygulamalidir.