Giris

Munchausen by Proxy sendromu (MPS), hastalik semptom ve belirtilerinin ebeveyn tarafindan olusturuldugu çocuk istismarinin ciddi bir formudur (1). MPS ilk olarak 1977 yilinda tanimlanmistir ve hakkinda göreceli olarak daha az bilgi sahibi olunan bir durumdur (2). Klinik olarak bu çocuklarda büyüme geriliginden rekürren sepsis ve ölümcül apselere kadar degisen, oldukça genis bir semptom yelpazesi görülebilir (3). MPS insidansi hakkinda kesin veri olmamakla birlikte, fazla oldugu düsünülmektedir. Çünkü MPS tanisi koymak zordur ve kimin tani koyacagi, kime tani konacagi ve tani kriterlerinin neler oldugu hakkinda ortak bir görüs bulunmamaktadir (4). Uzmanlarin siklik hakkinda tahmin araligi 1 milyonda 1 ile 100.000’de 2,8 olarak bildirilmektedir (5). Çocuklarda nadir olmakla birlikte semptomlarin baslamasi ile tani konulmasi arasinda önemli bir süreç vardir (6). Saglik çalisanlarinin bu süreçte dikkatli olmalari, gereksiz ve pahali testler isteyerek bu duruma katkida bulunmamalari gerekmektedir. Fiziksel bulgular ile ailenin anlattiklari arasinda uyumsuzluk olmasi durumunda hemsireler dikkatli olmalari yönünde uyarilmalidir. Kapsamli ve dikkatli bir fiziksel ve psiko-sosyal muayene yapilmali ve veriler kaydedilmelidir (7). Ayrica, tanida çocugun ebeveynden ayrilmasi ile birlikte belirtilerinde düzelme görülmesi önemlidir (8). Bu makalede ishal ve kusma sikayetleri ile birçok kez poliklinigimize basvuran, serviste çogu kez yatarak takip edilen ve etiyolojik neden bulunmayan MPS tanili olgu sunulmaktadir.

Olgu Sunumu

Bir yas bir aylik erkek hasta, ishal ve kusma sikayeti ile acil servisimize basvurdu. Hastanin 15 gündür bu sikayetlerinin oldugu ögrenildi. Günde 5-10 kez sulu ishali ve 3-4 kez kusmasi oluyormus. Annenin, hastanin kusmasinda kan oldugunu belirtmesi üzerine, gözlem ve tetkiklerin yapilmasi amaciyla, süt çocugu servisine yatisi yapildi. Hastanin yapilan ilk muayenesi normal olarak degerlendirildi. Annenin kanli kusma sikayeti belirtmesi üzerine, hastaya nazogastrik sonda takilarak 24 saat kanama takibi yapildi. Herhangi bir kanama gözlenmedi. Hemogramda kanama düsündürecek bir degisiklik saptanmadi. Hastanin yatisi boyunca takiplerinde ishal ve kusma gözlenmedi. Yapilan laboratuvar incelemelerinde; rotavirus, adenovirus, gaitada parazit ve gaitada gizli kan testleri negatif olarak geldi. Alinan ilk idrar kültürü sonucunun ‘‘kontamine idrar” olarak gelmesi üzerine tekrarlanan idrar kültürü sonucu ise “üreme yok” olarak geldi. Yapilan batin ultrasonografi (USG) sonucunda batin içi organlarin normal olarak degerlendirildigi belirtildi. Hastanin önceki kayitlari incelendiginde ishal ve kusma sikayetleri ile 16 kez hastaneye basvurdugu ve bu basvurularin 11’inin egitim arastirma hastanesine, 5’inin tip fakültesine oldugu ögrenildi. Bu basvurularin hiçbirinde bir patoloji saptanmadigi görüldü. Bu nedenle önceki yatislarinda da hastada MPS tanisindan süphelenilerek hasta, çocuk psikiyatri poliklinigine konsülte edilmis, annesi psikiyatriye yönlendirilmisti. Hastanin genel durumunun iyi olmasi üzerine çocuk psikiyatrisine tekrar yönlendirilerek hasta taburcu edildi. Hasta, takibimizin 2. yatisindan yaklasik 1-1,5 ay sonra gaitada kan sikayeti ile annesi tarafindan acil servise tekrar getirildi. Burada degerlendirilen hasta süt çocugu servisine gözlem ve tedavi amaciyla tekrar yatirildi. Yapilan tetkiklerinde gaitada gizli kan pozitif olarak bulundu. Fakat hastanin baska herhangi bir semptomu yoktu ve yapilan fizik muayenesi normaldi. Daha önce MPS tanisi düsünüldügü personel tarafindan bilindigi için hasta serviste yakin olarak takip edildi. Servis hemsiresi tarafindan yatakta kirik bir civali derece görülmesi (hastanede civali termometre kullanilmamaktadir) üzerine anneye bu durum soruldu. Anne, makattan ates ölçmeye çalistigini, belirtti. Derecenin kirik ve bozuk oldugu tespit edildi ve hastanin anal bölgesinde erozyon saptandi ve gaitada gizli kan bu duruma baglandi. Bu durum anneye soruldu. Anne sonrasinda “esine söylememelerini” bildirdi fakat ne yaptigini tam olarak açiklamadi. Hastanin genel durumunun iyi olmasi nedeniyle sosyal hizmetlere bildirilerek taburcu edildi. Hasta bu yatisindan yaklasik 2 ay sonra ise kulaktan kan gelmesi sikayeti ile annesi tarafindan poliklinige getirildi. Yapilan muayenede kulak zarinin normal oldugu ve sadece dis kulak yolunda kanli akinti oldugu görüldü. Hasta servise yatirildi. Bu yatista da hastanin annesinin elinde topitop sekerlerin plastik çubuguyla görülmesi ve hastanin odasinda çivi bulunmasi üzerine bu durum polise bildirildi ve MPS açisindan gerekli islemler yapildi.

Tartisma

MPS tanisi için Meadow tarafindan 4 kriter önerilmektedir; 1. Hastalik ebeveyn veya aile bireylerinden biri tarafindan yapay olarak olusturulmus olmali, 2. Çocuk, siklikla doktora götürülür ve ebeveyn çocugun hastaliginin nedenini inkar eder, 3. Hastalik, ebeveynden ayrildigi zaman kaybolur, 4. Bunu yapan ebeveynin hasta rolü üstlenmeye veya baska bir dikkat çeken davranisa ihtiyaci oldugu düsünülerek böyle davrandigi kabul edilmektedir (9). Bu çocuklar birçok kez hastaneye yatirildiklari için saglik çalisanlarinin bu durumun belirtileri hakkinda çocuk ve ebeveyni dikkatle izlemeleri önemlidir. Bizim hastamizda da birçok yatisin olmasi çalisan personelin dikkatini çekmis ve Munchausen olabilecegi düsünülerek yakindan izlenmistir. Bu sayede annenin yaptigi davranislar fark edilmis ve MPS tanisi konularak sosyal hizmetlere ve polise bildirilmistir. MPS’de failin %90-98 oraninda kadinlarin oldugu bulunmustur. Ortalama %85 kadari anne olup geri kalan kadinlari bakici ve hemsireler olusturmaktadir (4,5,6,7,8,9,10). Anne ve babanin birlikte anlasarak yaptiklari olgularda bildirilmistir (11). Bu sendromun nedeni ise karisiktir. Genel olarak annenin yasadigi baskidan ve evlilik problemlerinden uzaklasmak istemesi, kendi önemini göstermek için çocugunun hasta oldugunun gerekliligine inanmasi bu sendromun baslica nedenleri olarak kabul edilmektedir (12). Hastamizin annesinin psiko-sosyal öyküsü incelendiginde; baska bir sehirden kaçarak gelip evlendigi bu nedenle aile desteginin olmadigi, esinin ailesi ile birlikte kalabalik bir ortamda yasadigi ögrenildi. Annenin, çocugun semptomlari sayesinde evden uzaklasarak fiziksel ve psikolojik olarak baskilardan kurtulmasi, annenin sagladigi ikincil kazançlardir. Literatürde annelerin genelde iyi egitimli, özellikle saglikla ilgili konularda bilgili olduklari bildirilmektedir. Bizim hastamizin annesi ise düsük egitim düzeyine sahip olmasi ile literatürdeki genel popülasyona uymamaktadir. Ayrica bu annelerin genelde saglik personeli ile yakin iliskiler gelistirdikleri, çocuklarinin yanindan çok az ayrildiklari ve ilgili göründükleri bildirilmistir (4). Bizim olgumuzun annesi de hemsireler ve doktorlarla sohbet etmeye çalismakta, çocuguyla ilgili en ufak problemde telaslanip yardim istemekte idi. Yapilan çalismalarda annelerde psikiyatrik rahatsizliklarin varligi da saptanmistir. En çok saptanan bozukluklar anksiyete bozukluklari, depresyon ve kisilik bozuklaridir (12). Bu nedenle ebeveyninde psikiyatrik tedavi açisindan yönlendirilmesi uygundur. Hastamizin annesi de psikiyatriye yönlendirilmis, psikofarmakolojik tedavi ve destek terapisi almaya baslamistir. Degisik olgu bildirimlerinde birkaç haftaliktan itibaren olgular bildirilse de (13) yapilan çalismalarda yas ortalamasinin 8-18 arasinda degistigi görülmektedir (14). Bazi çalismalarda ise genelde 2 yasindan küçük çocuklarda görüldügü, 6 yasindan sonra nadir oldugu ancak 16 yasina kadar bile olgularin bildirildigi belirtilmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Genelde ortalama tani yasi 39,8 ay, ortalama 3 yas ile uyumludur (4). Bizim olgumuz 1 yasinda tani almis olup oldukça erken yasta saptanmis bir olgu olmasi yönünden de önem tasimaktadir. Sonuç Çocugun, aile ile yasamasinin psiko-sosyal ve fiziksel sagligina olumsuz etkileri olabilecegi düsünüldügünde sosyal hizmetlere bildirilmesi önemli bir konudur. Mortalite olasiligi da göz önünde bulundurarak doktorlarin bu konuda dikkatli olmalari ve böyle bir durumla karsilastiklarinda gerekli müdahalelerin yapilmasi son derece önemlidir.