Giris

Keneler, tüm dünyada insanlarda enfeksiyon hastaliklarinin en önemli ikinci vektörüdürler (1). Günümüzde 899 kene türü bilinmektedir (2). Insanlara ve hayvanlara hastalik etkenlerini bulastirabildikleri için tibbi ve ekonomik yönden önemlidirler (3). Beslenmeleri sirasinda ciltte doku hasari olustururlar ve tükürük bezlerinde bulunan organizmalari konaga aktarabilirler (4). Keneler ile bulasan baslica hastaliklar riketsiyoz, tifüs, kene kaynakli ensefalitler, babesiozis, Lyme hastaligi, borreliozis, ehrlichiozis, tularemi, viral hemorajik ateslerdir (5). Kene ile bulasan hastaliklarin çogunda baslangiç üst solunum yolu enfeksiyonlari benzerdir (6). Bu nedenle ayrintili anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri yapilmazsa çok kolay göz ardi edilebilirler. Türkiye için önemli olan Kirim Kongo Kanamali Atesi’nde (KKKA) kas agrisi ve atese hemoraji eslik edebilir, karaciger enzim düzeylerinde, kreatinin fosfokinaz, laktat dehidrogenaz düzeylerinde yükselme görülebilir (7). Kene yapismalarinda kisinin yasadigi yerin, seyahat öyküsünün sorgulanmasi önemlidir (8). Bu çalismada, Manisa Moris Sinasi Çocuk Hastanesi’ne kene yapismasi sikayeti ile basvuran hastalarda bulunan kenelerin soylari tespit edildi. Tespit edilen soylarin vektörlük yaptigi hastaliklar bölgemiz açisindan da potansiyel bir tehlike olusturmasi nedeniyle bu hastaliklar açisindan hastalardan ulasilabilenlerden gerekli anamnez bilgileri alindi ve fizik muayene bulgulari, hematolojik inceleme sonuçlari ve izlemleri takip edildi.

Gereç ve Yöntem

Manisa Ilinin Cografi Özellikleri Koordinatlari: Manisa ili 27:26 E dogu meridyenleri, 38:36 N kuzey paralelleri arasinda yer almaktadir. Iklimsel Özellikleri: Ege kiyilarina nazaran iklimi daha serttir. Yazlari sicak ve kurak, kislari ilik ve yagisli geçer. Daglik olan kuzey ve kuzeydogu bölgesinde yazlar serin ve kislar soguk geçer. En soguk aylar Ocak ve Subattir. En çok yagis aralikta ve en az yagis Temmuz ve Agustos aylarindadir. Senelik ortalama yagis miktari 750 mm'dir. Sifir derecenin altinda gün sayisi 25’i geçmez. Sicaklik -17,5°C ile +44,2°C arasinda seyreder.Kene Yapismasi ile Basvuran Olgular: Hastalara daha önceden hazirladigimiz anket formu çerçevesinde sorular yöneltilerek konu hakkinda öyküleri alindi. Kene yapismasi süpheli hastalar, yasa, cinsiyete, kenenin vücuda yapistigi bölgelere göre siniflandirildi.Manisa Moris Sinasi Çocuk Hastanesi’ne 08.01.2007-31.12.2010 tarihleri arasinda kene yapismasi yakinmasi ile basvuran 0-16 yas grubu olgular hem retrospektif, hem de prospektif olarak arastirilmistir. Bu çalismada; Manisa Moris Sinasi Çocuk Hastanesi’ne farkli bölümlerden 433 kisiye ulasilmistir. Basvuran tüm olgularin fizik muayeneleri yapilmistir.Tüm kene yapismasi olgularinin tam kan sayimi, protrombin zamani (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT), alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), kreatinin kinaz (CK) ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri ilk, 3. ve 6. günlerde degerlendirildi.Kenelerin Incelenmesi: Manisa’dan getirilen kene süpheli olgularin örnekleri, stereo mikroskop altinda, içinde cam macunu bulunan petri kutusuna yerlestirilip degisik açilardan aydinlatilarak incelendi. Morfolojik özelliklerine göre olgun keneler tür düzeyinde, olgun olmayanlar ise soy düzeyinde çesitli literatürlere göre (5-10) tür tayini Parazitoloji ve Entomoloji konusunda deneyimli iki uzman tarafindan ayri ayri gerçeklestirildi.Çalisma süresince tespit edilen kene türleri stereoskopik mikroskopta degerlendirildi. Incelendikten sonra keneler, %70 alkol ve gliserinden olusan kene saklama solüsyonu içeren tüplere konularak etiketlendi.Bu çalisma; Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Arastirma Etik Kurulu’ndan 2009 yilinda onay alinarak gerçeklestirilmistir.

Bulgular

Manisa Moris Sinasi Çocuk Hastanesi’ne 08.10.2007-19.02.2010 tarihleri arasinda kene yapismasi yakinmasi ile 433 olgu basvurdu. Ancak olgularin kene yapismasi konusunda vücut bölgesine göre dagilimi 285 olguda saptanabildi (Tablo 1). Çalismamizda kene yapismasi olan olgularin büyük çogunlugu (428 olgu, olgularin %98,8'i) ilk 24 saat içinde hastaneye basvurmus, 336 olguda (5) yapisan keneler saglik personeli tarafindan çikarilmistir.Hastalarda kene isirmasina bagli ates, petesi, kas agrisi gibi sistemik bulgular saptanmamistir. Olgularin 182 (%42)’si kiz, 251 (%58)’si erkektir (Grafik 1). Kene yapismasi süphesi olan 433 olgudan 285 (8)'inde çikarilmis olan çesitli ektoparazitler mikroskopta incelenmistir. Olgu sayilari yillara göre degerlendirildiginde; 2007 yilinda 53 (1), 2008 yilinda 130 (%30), 2009’da 181 (%42), 2010’da 69 (9) adettir (Tablo 2). Olgu sayilari aylara göre degerlendirildiginde, tüm yillarda Haziran, Temmuz, Agustos aylarinda en fazla oldugu saptanmistir (Tablo 2). Parazitlerin vücuda yapisma yerleri ancak 285 olguda belirlenebilmistir (Tablo 1). Olgular yasa göre incelendiginde, en küçük olgumuzun 50 günlük, en büyük olgumuzun ise 15 yasinda oldugu izlenmistir. Kene yapismasi süphesi ile gelen 433 olgunun 68'i 0-1 yas arasi (7), 207'si 2-5 yas arasi (8), 124'ü 6-10 yas arasi (6), 34'ü 11-16 yas arasi (9) oldugu saptanmistir (Tablo 3). Bu olgulardan 148 (%34) adetinde kene getirilmemis veya saptanamamistir. Elimize ulasabilenlerde kenelerden 285 (%66) adetinde kene tür tayini yapilmistir. Kene yapismasi diye gönderilen 3 materyal artefakt, 3 materyal ise sadece artropod olarak degerlendirilmistir. Elimize ulasan 285 kenenin tümü sert kene olup en sik Hyalomma spp. nimflerinin tuttugu saptanmistir. Sekiz adet Kirim Kongo Kanamali Atesi vektörü Hyalomma marginatum türü keneye rastlanmistir (Grafik 2). Ancak Kirim Kongo Kanamali Atesi hastaligina rastlanmamistir.Arastirmamizda kene yapismasi olgularinin vücut bölgesine göre dagilimi incelendiginde en sik boyun bölgesinde oldugu saptandi (Tablo 1). Ayrica olgularin büyük çogunlugu hayvan beslemedigini 369 (2)’u, olgularin 64 (8)’i ise hayvan besledigini bildirmislerdir.

Tartisma

Türkiye’de son yillarda KKKA görülme sikliginin artmasi nedeniyle insanlarda kene yapismasi konusunda duyarlilik ortaya çikmis olup, bu yüzden insanlar, deride olan herhangi bir seyi kene tutmus olabilir endisesi ile hastanelere basvurmaktadirlar (11,12). Yapilan çesitli çalismalarda, kene yapismasi görülen olgularin cinsiyetleri incelendiginde erkeklerde daha sik rastlandigi (13), ancak her iki cinste yakin oranlarda rastlandigini (14,15) bildirilmistir. Bizim çalismamizda olgularin kiz ve erkek oranlari birbirine yakindi. Günümüzde kizlarin da erkekler kadar ev disinda, açik alanlarda bulunmakta olmalari, kenelerin cinsiyet ayrimi gözetmemeleri nedeni ile böyle bir sonucun ortaya çikmasi dogaldir.Yapilan arastirmalar incelendiginde, kene yapismasina ugrayan olgularin yasa göre dagilimi oyun çagindaki çocuklarin çogunlugu olusturdugu görülmektedir (13-17). Bizim çalismamizda da olgu sayilarinin 2 ila 10 yas arasinda yogunlastigi görülmektedir. Çalismamizda çocukluk çaginda en küçük olgumuzun 50 günlük, en büyük olgumuzun ise 15 yasinda oldugu göz önüne alinirsa, tüm yas gruplarinin kene yapismasi ile karsilasabilecegi sonucuna ulasabiliriz.Kenenin konakta tutundugu yerlerin ortaya konulmasi, kene yapismasi için riskli yerlere gidildigi zaman kisilerin üzerinde kene olup olmadiginin arastirilmasi basamaginda önem tasir. Insanlarda kene yapismasi ile ilgili yapilan arastirmalarda; en sik bas, boyun, ayak, karin ve kasik bölgelerinde yapisma oldugunu bildirmektedirler (16,17,18). Bizim arastirmamizda da boyun, bacak ve ayaklarda en sik tutuldugu saptandi. Kenelerin özellikle bu vücut bölgelerinde yapisma nedeninin, çocuklarin çok sik yere düsmesi kalkmasi, dolayisiyla kenenin boyun ve ayaklara tutunmasinin daha kolay olmasindan kaynaklandigi düsünülmektedir. Kene ile bulasan hastaliklarin bulasma riskini artiran faktörler arasinda kenenin konakta kalma süresi önemli oldugu bilinmektedir (19). Kene konagindan kan emmeye basladiktan sonra vektörlük yaptigi enfeksiyon etkenlerini geçirebilmesi için yaklasik 24-48 saat gerekir (12,13,14,15,16,17,18,19). Bu nedenle kenenin fark edilir fark edilmez hemen çikartilmasi gerekir. Çalismamizda kene yapismasi olgularinin 428 (8)’i 24 saatten önce hastaneye basvurduklari görülmektedir. Bu sonuç, önceki yillarda kene ve kene ile bulasan hastaliklarla ilgili bilgileri olmayan toplumumuzun bilinçlendirildigini göstermektedir. Kenelerin, çikarma islemi sirasinda kenenin kolay çikarilmasini saglayan, ancak kusmasina neden olan kayganlastirici maddeler kullanmadan çikarilmasi, dolayisiyla kene çikarma egitimi almis saglik personeli tarafindan çikarilmasi gerekir (20-23). Al ve ark.’nin yaptigi bir çalismada kenelerin çogunun hastanede doktor tarafindan, bir kisminin ise kisinin kendisi veya yakinlari tarafindan çikarildigi bildirilmektedir (13). Keneler konaga yapistiginda dokulari sindiren ve kani emdigi bölgeyi duyarsizlastiran tükürük salgilar (20,21). Bu nedenle kisiler kenenin vücuduna tutundugunu fark edemeyebilirler. Çalismamizda kene yapismasi olan çocuklarda, yapismayi çocuklarin farketmedikleri halde annelerin dikkatleri sayesinde saptandigi anlasilmistir.Evde beslenen kedi köpek gibi evcil hayvanlarin, ev disinda kene larvasi ile enfeste olabilecegi ve bunlari eve tasiyabilecegi, kan emen larvanin doyduktan sonra evin yakinlarina düserek nimf evresine geçebilecegi ve insanlari enfeste edebilecegi varsayilir (14). Bize basvuran olgularin büyük çogunlugu hayvan beslemedigini 369 (2)’u, olgularin 64 (8)’i ise hayvan besledigi saptanmistir. Beslenen hayvanlarin çogunlugunu köpekler olusturmaktadir. Çalismamizda yer alan kene yapismasi olgularina KKKA hastaligi açisindan degerlendirmek için tam kan sayimi, PTZ, aPTT, AST, ALT gibi incelemeler yapilmis ve hiçbir olguda anormal degerler saptanmamistir. Kene yapismasi ile ilgili önceki yapilan arastirmalarda, insana en sik nimf evresindeki kenelerin yapistigi bildirilmektedir (11,12,12,13,14,12,13,14,15,16,17,18,19). Bizim çalismamizda da kenelerin nimf evresinde insanlara yapistigi görülmüstür. Ancak nimf formlarinin eriskin formlarina göre neden insana daha cok yapistigi ile ilgili tartismalar hala devam etmekte olup, bu durumun kenelerin yasam döngü sayilarinin artmasi ile iliskili olabilecegi düsünülebilir. Ilave olarak, nimflerin konak seçiciliklerinin daha az olmasi insanlara daha çok yapismalarinda etkili olabilir.Türkiye’de insana yapisan kene türleri incelendiginde; en sik tutan nimf formundaki kenelerin Hyalomma soyuna ait nimfler oldugu bildirilmektedir (7,8,9,10,11,8,9,10,11,12,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Eriskin kenelerin hangi türlerde oldugu arastirildiginda ise, bu konuda farkli çalismalarda, farkli sonuçlar bildirilmektedir. En sik Ixodes ricinus türüne (7), Hyalomma marginatum türüne (12,13,14,15,16,17,18), Hyalomma excavatum türü kenelere (15) Haemaphysalis parva türüne (19), Rhipicephalus sanguineus türüne (11) rastlandigini bildiren çalismalar bulunmaktadir.Biz de çalismamizda literatür bulgulari ile uyumlu olarak en sik Hyalomma soyuna ait nimf evresindeki kenelerin insana yapistigini saptadik. Bu durum, normal kosullarda biyolojisini insan üzerinde tamamlama egiliminde olan herhangi bir kene grubu olmasa da, kendine özgü konagi bulamayan kenelerin, zorunlu hallerde farkli konaklardan da kan emebilmesi, ve Hyalomma soyuna ait bazi kene türlerinin siklikla insanlara yapisabilmesi ile açiklanabilir. Türkiye’nin her cografi bölgesinde, iklim, toprak ve flora özelliklerine uygun olarak farkli keneler gelisimlerini sürdürmektedirler. Bunun sonucu olarak ayri kene türlerine belirli mevsimlerde ve aylarda rastlanir (2). Türkiye’de yapilan çalismalarda kene yapismasi ile basvuranlarin büyük bir çogunlugunun Haziran, Temmuz (13) ve Agustos gibi (11) yaz aylarinda oldugu bildirilmektedir. Biz de çalismamizda diger kaynaklarla uyumlu olarak, en sik kene yapismasi olgularina yaz aylarinda ve özellikle Agustos ayinda rastladik. Ilkbahar ve yaz mevsiminde kenelerin konak arayisi içinde oldugu için kene yapismalarina karsi daha dikkatli olunmasi gerektigi saptanmistir.

Sonuç

Kenelerin vektörlügünü yaptigi hastaliklarin Türkiye’de de görüldügü ve bundan dolayi birçok kisinin hayatini kaybettigi bilinmektedir. Bu çalismada; Manisa ilinde kene yapismasi nedeniyle hastaneye basvuran çocuk yas grubu vakalarinin yillara, aylara, yasa, vücutta bulundugu bölgelere göre dagilimini arastirdik. Arastirmamizda yillara göre bakildiginda, vakalar en sik 2009 yilinda tespit edilirken 2010 yilinda ise vaka sayilarinin azalma egiliminde oldugu görülmüstür. Vakalarin aylara göre dagilimina bakildiginda, en sik olarak Haziran, Temmuz ve Agustos aylarinda görüldügü tespit edilmistir. En sik görüldügü yas araligi ise 2 ile 5 yaslari arasindadir. Bunun nedeni olarak; bu yastaki çocuklarin yerle temaslarinin fazla olmasinin kene yapisma olasiligini arttirdigini düsünmekteyiz. Diger taraftan, kenelerin vücuda tutunma yerleri olarak en sik boyun, bacak ve kulak bölgesi oldugu görülmektedir. Ayrica bu yas grubu çocuklarin cildinin ince olmasi nedeniyle kenelerin daha kolaylikla tutunabilecegi tahmin edilmektedir. Sonuç olarak, kene yapismasi vakalari degerlendirildiginde ve çocuk yas grubunun daha fazla risklere açik oldugu göz önüne alindiginda, çocuk yas grubuna yönelik tedbirlerin alinmasinin kenelerin vektörlügüne bagli hastaliklarin yayiliminin önlenmesi ve dolayisi ile toplum sagliginin korunmasi yönünden ne kadar önemli oldugunu vurgulamak geregi bulunmaktadir.