Derleme

Kronik Tekrarlayan Multifokal Osteomiyelit

10.4274/jcp.2017.0005

  • Ilhan Hekimsoy
  • Mehmet Argin
  • Betül Sözeri

Gönderim Tarihi: 03.12.2014 Kabul Tarihi: 23.02.2016 J Curr Pediatr 2017;15(1):25-37

Kronik tekrarlayan multifokal osteomiyelit (KTMO) kemik agrisi ve ates, alevlenme ve iyilesme dönemleri ile karakterize otoenflamatuvar bir hastalik (nonbakteriyel osteomiyelit) olup, siklikla diger enflamatuvar hastaliklar ile iliskilidir. Bu makalede KTMO’lu olgularimizin bulgulari ile birlikte son literatür verileri esliginde KTMO’nun epidemiyolojisi, etiyolojisi, klinik, histopatolojik ve radyolojik bulgulari ve tedavisi tartisilmistir.

Anahtar Kelimeler: Kronik osteomiyelit, otoenflamatuvar hastaliklar, osteit, kemik hastaliklari

Giris

Kronik tekrarlayan multifokal osteomiyelit (KTMO) kemik agrisi ve ates, alevlenme ve iyilesme dönemleri ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen, idiyopatik, otoenflamatuvar bir kemik hastaligidir (1-3). Tüm osteomiyelit olgularinin %2 ile 5’ini KTMO olgulari olusturur (3). Hastalik ilk olarak 1972 yilinda, Giedion ve ark. (4) tarafindan “subakut ve kronik, simetrik osteomiyelit” olarak tanimlanmistir. Daha sonra simetrik tutulumun görülmedigi olgularin da olmasi ve klinikte rekürrenslerin izlenmesi nedeniyle, Probst ve ark. (5) KTMO teriminin hastaligi daha iyi tanimlayan bir isim oldugunu bildirmistir. Ilk tanimlandigindan bu yana subakut kronik simetrik osteomiyelit, çocukluk çaginin kronik multifokal kleido metafizyel osteomiyeliti, subakut simetrik, kronik multifokal simetrik, kronik multifokal osteomiyelit gibi farkli isimlerle bir çok olgu sunumu ve çalisma yayinlanmistir. En sik kullanilan terim KTMO olup, kronik non-bakteriyel osteomiyelit alternatif olarak kullanilan diger terimdir ve hastaligin aseptik karakterini belirtir (6). KTMO olgularinin %25’inde siklikla palmoplantar püstülozis, enflamatuvar barsak hastaliklari, psoriasis ve daha az siklikla akne, generalize püstülozis, Sweet sendromu, diseritropoetik anemi, sklerozan kolanjit, enflamatuvar artrit, sakroiliak eklem tutulumu, Takayasu arteriti, antinötrofil sitoplazmik antikoru pozitif vaskülit, Olier hastaligi, parankimal akciger hastaliklari, dermatomiyozit, tümöral kalsinozis gibi diger enflamatuvar hastaliklar da görülür (Tablo 1) (7). Bu derlemede bölümümüzde KTMO tanisi almis dört olgunun radyolojik bulgulari ile birlikte literatür gözden geçirilmistir. Olgularimizin biri erkek, üçü kiz çocugu olup, yaslari 9 ile 13 arasindadir. Hastalarin ikisinde tübüler kemik (2), birinde klaviküla (Resim 3), digerinde ise pelvis tutulumu (Resim 4) söz konusu olup klinik özellikleri ve radyolojik görüntüleri Resim 1-4’te verilmistir.


Epidemiyoloji

KTMO, ilk olarak Avrupa da tanimlanmasina ragmen, literatürde ülkemiz de dahil tüm dünyadan olgular bildirilmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,2,3,4,5,6,7,8,9). KTMO tanisinin bir dislama tanisi olmasi nedeniyle gerçek sikligi bilinmemektedir. Yillik insidansi 0,4/100000 oldugu tahmin edilir (10). Literatürde simdiye kadar yaklasik 260 olgu bildirilmistir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Hastalik daha çok kadin cinsiyeti etkiler ve kadin/erkek oraninin 2,1/1 oldugu rapor edilmistir (1,2,3). KTMO, çogunlukla 9 ile 14 yaslari arasindaki çocuklari etkileyen bir çocukluk çagi hastaligi olmasina karsin, literatürde alti aylik bebeklerde ve 55 yasina dek eriskinlerde de tanimlanmis olgular bulunmaktadir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13).


Etiyoloji ve Patogenez

KTMO’nun nedeni bilinmemektedir. Ilk raporlarda Staphylococcus aureus, Mycoplasma hominis, Propionibacterium acnes ve Chlamydia gibi enfeksiyöz nedenler suçlanmistir (1,2,3). Ancak daha genis çalismalarla bu dogrulanmamis, verilen antibiyotik tedavisi ile hastaligin bulgularinin düzelmedigi görülmüstür. Bu nedenle üretilen mikroorganizmalarin gerçek enfeksiyondan çok kontaminasyon oldugu düsünülmüstür (3). Psoriasis gibi dermatolojik hastaliklar, enflamatuvar barsak hastaliklari ile birliktelik göstermesi ve steroid tedavisine cevap vermesi hastaligin otoimmün nedenli oldugunu düsündürmüstür. Son çalismalarda kardeslerde ve monozigotik ikizlerde görülmesi, hastaligin genetik orijinli olabilecegi görüsünü gündeme getirmistir. KTMO’nun Majeed sendromu ve interlökin (IL)-1 reseptör antagonisti eksikligi gibi monojenik sendromik formlarin varligi ve üç hayvan (maymun, fare, köpek) modelinde KTMO çalismalari sonuçlari bu görüsü desteklemektedir (1,2,3,2,3,4,5,6,7). Majeed sendromu, erken baslayan (3 hafta-19 ay) KTMO, diseritropoetik anemi, tekrarlayan ates ve nötrofilik dermatoz ile karakterize otozomal resesif bir hastaliktir. LPIN2 geni mutasyonuna baglidir. IL-1 reseptör antagonisti eksikligi, IL1RN geni mutasyonuna bagli gelisen, jeneralize püstülozis, osteoid, periostit ve sistemik enflamasyon ile karakterize, neonatal dönemde ortaya çikan hayati tehdit eden otozomal resesif hastaliktir (7). Yine, insanda nonsendromik veya sporadik KTMO’nun da genetik temelini gösteren kanitlar vardir (7,8,9,10,11,12,13,14). Golla ve ark. (14), bir Alman KTMO kohort çalismasinda kromozom 18q21.3-22’de suseptibilite lokusu tanimlamistir. KTMO’nun patogenezinde, IL-10’un da rolü olabilecegini bildiren çalismalar vardir (7).


Klinik Bulgular

KTMO, klinik olarak sinsi baslangiç ile karakterizedir. Etkilenen kemikte/kemiklerde lokal agri, hassasiyet ve sislik görülür. Simetrik ve multifokal tutulum paterni gösterir. Siklikla tübüler kemiklerin metafizyel bölgelerini etkiler. Klaviküler lezyonlar sislik ile ortaya çikar. Agri ve hassasiyet eslik edebilir. Omurga ve pelvik tutulumda agri tek lokal semptom olabilir. Diger bölgelerin tutulumu nadirdir. Çok sik olmamakla birlikte ates, kilo kaybi ve letarji gibi sistemik bulgular da olabilir. Semptomlarin süresi birkaç günden birkaç yila kadar degisebilir. Semptomlarin sinsi ve silik olmasi nedeniyle baslangiç zamanini belirlemek güçtür. Mandell ve ark.’nin (15) serisindeki çocuklarin, ilk basvurudan önce 3 gün ile 2 yil arasi semptomatik olduklari bildirilmistir. KTMO, alevlenme ve remisyon dönemleri ile seyreder. Hastalik, alevlenme döneminde ayni kemik lezyonunu/lezyonlari etkileyebilecegi gibi yeni bölgeleri de tutabilir (3). Remisyon dönemlerinde persistan hiperostoz disinda, hastalar asemptomatiktir. Örnegin klaviküla tutulumu olan KTMO hastalarinda remisyon döneminde sert, hassas olmayan, persistan sislik olabilir. KTMO, diger enflamatuvar (Tablo 1) hastaliklar ile birliktelik gösterir (1,2,3).


Laboratuvar ve Histopatolojik Bulgular

KTMO’nun basvurudaki laboratuvar bulgulari nonspesifiktir. En sik görülen bulgular hafif yükselmis eritrosit sedimentasyon hizi ve C-reaktif proteindir. Lökosit sayisi genelde normaldir (1,2,3). Romatoid faktör, antinükleer antikor ve diger serolojik testler negatiftir. Alevlenme dönemlerinde artmis immünoglobulin (Ig) A ve IgG bildirilmistir (3). Kültür örnekleri negatiftir. Histolojik degerlendirmede KTMO’nun kemik lezyonlari granülositik infiltrasyonla birlikte nonspesifik enflamatuvar degisiklikler gösterir. Akut evrede multinükleuslu dev hücreli veya multinükleuslu dev hücresiz polimorf nükleer lökosit ve osteoklastik kemik yikimi hakimdir. Hastalik ilerledikçe lenfositler, plazma hücreleri, nadir granülomlar ile birlikte histiositler ve artmis osteoblastik aktivite görülür (1,2,3). Histolojik degisiklikler, görece radyolojik görünümle iyi koreledir. Ancak bazi çalismalarda histolojik bulgular ile hastaligin süresi arasinda zayif korelasyon gösterilmistir. Ayni lezyonda biyopsi örnegi akut, subakut, kronik degisiklikleri gösterebilir (1,2,3). Kronik Tekrarlayan Multifokal Osteomiyelit Tanisinda Kullanilan Görüntüleme Yöntemleri KTMO’nun tanisinda radyolojik inceleme önemli yere sahiptir. Radyolojik degerlendirme, etkilenen semptomatik bölgelerin direkt radyografisi ile baslamalidir. Radyografi, karakteristik, fakat patognomonik olmayan görüntü bulgulari ile tübüler kemik lezyonlarinin tanisinda yardimci olabilir. Klaviküla, omurga gibi diger bölgelerin direkt radyografik bulgulari tanida daha az spesifiktir ve KTMO’nun direkt radyografi ile enfeksiyon ve maligniteden ayirimi zordur. Eger klinik semptomlarin varliginda, radyografi negatifse, kemik iligi ödemini göstermek için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile ileri inceleme düsünülmelidir. Klinik bulgular ve görüntüleme yöntemleri ile KTMO düsünüldügünde bundan sonraki asamada klinik olarak asemptomatik multifokal lezyonlarin saptanmasi ve hastaligin dagilimini göstermek için tüm vücudun degerlendirilmesi önerilir. Tüm vücut degerlendirilmesi geleneksel olarak Tc99m kemik sintigrafisi ile yapilir. Tüm vücut görüntülemesi hastaligin klinik olarak sessiz bölgelerini gösterir ve multifokal natürünü ortaya koyar. Yu ve ark. (16), 7 çocuk hastadan olusan serilerinde, görüntüleme ile klinik olarak 14 semptomatik bölgeye, 20 ek etkilenmis bölge göstermistir. Baska bir hasta serisinde, 14 olgunun 12’si unifokal prezentasyonu ile basvurmusken, sintigrafi ile hasta basina ortalama 6 lezyon gösterilmistir (15). Multifokal kemik lezyonlarinin degerlendirilmesi için artan siklikta tüm vücut MRG’de kullanilir. MRG’nin sensitivitesi, etkilenen kemikleri, komsu eklemleri ve yumusak doku tutulumunu göstermede, direkt radyografi ve kemik sintigrafisine kiyasla daha iyidir. MRG kullaniminin diger avantajlari, radyasyona maruziyetin ortadan kaldirilmasi ve kemik iligine sinirli lezyonlari göstermesidir. Ancak sintigrafiden daha pahali bir yöntemdir (10,11,12,11,12,13,14,15,16,17,11,12,13,14,15,16,17,18). Tüm vücut görüntülemesi ile hastaliktan etkilenen tüm bölgelerin saptanmasi daha sonraki takip açisindan önem tasimaktadir (1,2,3). KTMO’nun görüntüleme bulgulari özellikle hastaligin erken döneminde nonspesifik olabilir. Enfeksiyöz osteomiyeliti ve neoplazik hastaligi dislamak için mikrobiyolojik ve histopatolojik degerlendirme esastir.


Görüntüleme Bulgulari

KTMO’nun görüntüleme bulgulari patognomonik degildir ve KTMO tanisini destekler. En sik etkilenen kemikler uzun tübüler kemikler ve klaviküladir. Fakat lezyonlar omurga, pelvis, sakroiliak eklem, kostalar, sternum, skapula, mandibüla, el ve ayaklarda da tanimlanmistir. Alt ekstemite tutulumunun, üst ekstremiteye göre 3 kat daha fazla oldugu rapor edilmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Unilateral ve bilateral hastalikta en sik tutulan kemik tibiadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Hastaligin en sik yerlestigi yer metafiz ve metafiz esdegerleridir. Mandell ve ark.’nin (15) serisinde tüm lezyonlarin %75’i bu bölgelerde oldugu bildirilmistir. KTMO’nun dagilimi, özellikle kemiklerin metafizini ve esdegerlerini tutmasi çocuklarda hematojen osteomiyeliti hatirlatir. Ancak KTMO’nun klaviküla tutulumu hematojen osteomiyelitte sik görülen bir bulgu degildir. Hastaligin erken döneminde, direkt radyografide tipik olarak büyüme plaklari komsulugunda metafizde osteolitik lezyonlar izlenir. Zamanla ilerleyici bir skleroz bu tipik litik lezyonlarin çevresinde olusur ve böylece kronik lezyonlar hiperostozis ile birlikte baskin olarak sklerotiktir (Resim 1a, 1b). KTMO lezyonlari pür osteolitik, sklerotik çevresi ile birlikte osteolitik, mikst litik ve tümüyle sklerotik olabilir. Multipl metafizyel lezyonlar büyüme plagi boyunca uzanarak kendini gösterebilir. Hastaligin sinsi seyri nedeniyle radyografik bulgular klinik semptomlarin aksine daha uzun bir süreci destekleyebilir. Alevlenme döneminin radyografik bulgulari yeni litik destrüksiyon bölgeleri ile birlikte periost reaksiyonunu içerir. Zamanla sklerozis gelisir, progresif hiperostozis ve skleroz ile sonuçlanir. MRG hem hastaligin yayginligi hakkinda bilgi verir hem de takibinde yararlidir. Hastaligin aktif fazinda MRG (Resim 1c, 1d, 1e, 1f, 1g) kemik iligi ödeminin T1 agirlikli görüntülerde hipointens, T2 de ise hiperintens olan tipik bulgularini gösterir (Resim 1c, 1d). MRG, tipik olarak radyografide belirgin olmayan periostit, yumusak doku enflamasyonu, transfizyel hastalik bulgularini gösterir (1,2,3). Büyüme deformitesi açisindan daha büyük riske sahip hastalarin belirlenmesinde transfizyel tutulum prognostik öneme sahiptir. Klinik olarak belirgin olmayan kemik lezyonuna komsu eklem effüzyonu MRG ile gösterilebilir (20). Altmis alti hasta içeren KTMO serisinde hastalarin %30’unda eklem kikirdagi ve subkondral kemik destrüksiyonu, eklem effüzyonu sinoviyal kalinlasma ile birlikte eklem tutulumu gösterilmistir (1). MRG küçük sivi koleksiyonlarini veya histolojik çalismalar ile de gösterilen nekrotik kemik alanlarini ortaya koyabilir (1). Ancak, eger sivi koleksiyonu büyükse veya apse olustuysa, fistül trakti mevcutsa ya da sekestrum varsa tani enfeksiyöz osteomiyelit lehinedir (17). Özellikle radyografide belirgin skleroz ve hiperostoz görülürken, MRG hastaligin alevlenme dönemlerinde lezyonlarin takibinde yararlidir. Yeni aktivite alanlari T2 agirlikli yag baskilamali ve kontrastli görüntülerde kemik iligi ödemi nedeniyle yüksek sinyal intensitesine sahiptir (Resim 1d, 1e). Lezyonu çevreleyen sklerotik kemik, T1 ve T2 agirlikli görüntülerde hipointens olarak görülür.


Tübüler Kemikler

Hastaligin en sik (%50) lokalizasyonu tübüler kemiklerde büyüme plagina komsu metafizdir (Resim 2a-d). Daha sonra sirasiyla diyafiz, diyafiz-metafiz bölgesi ve metafiz-epifiz bölgesidir (15). Uzun tübüler kemiklerde tipik bulgu yuvarlak veya büyüme plagina bitisik sütun seklinde osteolitik metafizyel lezyondur. Bir, iki haftada litik lezyon ince sklerotik zon ile çevrilir (21). Enflamatuvar süreç kortekse ulastiginda uzun tübüler kemiklerde oldukça genis olabilen periost reaksiyonu gelisir. Periost reaksiyonun miktari hem hastaligin süresine hem de etkilenen anatomik bölgeye baglidir. Fibula, metakarp ve metatars gibi küçük çapli kemiklerin genis periost reaksiyonu ve yumusak doku enflamasyonu olabilirken (Resim 3a-3c), femur gibi büyük çapli kemiklerde minimal çevresel reaksiyonlu genellikle litik-sklerotik lezyonlar olabilir (Resim 1a, 1b). Küçük çapli kemiklerde periost reaksiyonunun daha fazla görülmesi, enflamatuvar sürecin medulladan kortekse daha erken yayilmasina bagli oldugu düsünülür (22). Tübüler kemiklerde KTMO’da görülen belirgin periost reaksiyonu ve skleroz tümöröz osteomiyelit olarak da adlandirilir. Uzun süreli KTMO’da metafizlerdeki kronik enflamasyon metafizyel genisleme ve skleroz ile uzun kemiklerin anormal tübülasyonuna neden olur (Resim 1a, 1b). Enflamasyon kortekse uzansa da kortikal destrüksiyon varligi malignensi gibi agresif lezyonu düsündürmelidir ve biyopsi ile ileri inceleme yapilmalidir (23).


Klaviküla

Tüm KTMO lezyonlarinin %30 kadari klavikülada lokalizedir. Diger vücut bölümlerinde oldugu gibi klaviküla tutulumu kadinlarda erkeklerden daha sik görülür. Yirmi yasin altindaki hastalarda klavikülayi etkileyen en sik non-neoplastik süreç KTMO’dur. Ayrica tüm yas gruplarinda klavikülanin medyal 1/3’ünü etkileyen en sik hastalik KTMO’dur. KTMO’da klaviküla tutulumu siklikla lokal sislik, agri veya omuz hareketlerinde sinirlilik ile kendini gösterir. Ayrica torasik outlet sendromuna da neden olabilir (24,25). Klavikülanin medyal 1/3’ünde sklerotik ekspansiyona neden olan lezyonlarin ayirici tanisinda KTMO düsünülmelidir. Bu hastaligin ayirici tanida düsünülmesi, Ewing sarkomu gibi malign durumlarin yanlis ön tanisi konularak yapilabilecek gereksiz biyopsileri önler (25,26). Klaviküler KTMO özgündür. Klavikülanin hematojen osteomiyeliti oldukça nadirdir. Klavikülanin KTMO’su, klavikülanin rekürren hiperostozisi, sternokostoklaviküler hiperostozis, idiyopatik kortikal hiperostozis ve klavikülanin kondensing osteiti gibi birkaç farkli isimle refere edilir (26,27). Palmoplantar püstülozis ve akne fulminansli KTMO hastalarinda klaviküla tutulumu prevalansi daha yüksek oldugu bildirilmektedir. Klaviküler hastalik tipik olarak klavikülanin medyal kisminda “sogan zari” görünümü olan periost reaksiyonu ile çevrilmis bir litik medüller süreç ile kendini belli eder. Remisyonda lezyon progresif sklerozis ile iyilesir. Her alevlenmede hastalik laterale dogru genisleme egiliminde olmakla birlikte klavikülanin en lateral kismi etkilenmemis olarak korunur (1). Çocuklarda KTMO, sternoklaviküler eklem tutmaksizin klaviküla medyal kisminin progresif hiperostozu ve sklerozu ile karakterizedir (Resim 3a-3c). Bu KTMO tutulumu eriskinlerdeki klaviküler tutuluma zittir. Eriskinlerde sternoklaviküler eklem de tutulur. Yine eriskinlerde tarif edilen ligament osifikasyonu çocuklarda bildirilmemistir. Klavikülanin radyografik degerlendirilmesi üst üste binen yapilardan dolayi sinirli olabilir. Bilgisayarli tomografi (BT), skleroz ve hiperostozla çevrili litik alanlari ile hastaligin boyutunu gösterebilir (Resim 3b, 3c). MRG periost reaksiyonu ile çevrelenmis kemik iligi ödemini gösterebilir. Çevre yumusak dokulara ve kaslara uzanmis enflamatuvar degisiklikler de görülebilir (Resim 3d, 3e, 3f, 3g, 3h, 3i, 3j, 3k, 3l). Bu degisiklikler Ewing sarkomu, lenfoma veya histiositoz gibi bir agresif süreç görüntüsü verebilir (24). Artan skleroz ve hiperostoz, T1 ve T2 agirlikli görüntülerde belirgin hipointens olarak görülür (Resim 3d, 3e, 3f, 3g, 3h, 3i, 3j, 3k). Hiperostotik klavikülada yeni aktivite alanlari T2 agirlikli görüntülerde hiperintens lezyonlar (Resim 3e, 3h, 3k) olarak saptanir. Ancak radyografide süperpozisyon ve hiperosteozis nedeniyle yeni lezyonlarin degerlendirilmesi sinirlidir. Uzun kemiklerin metafizyel lezyonlari tam iyilesebilirken, sklerotik-hiperostotik klaviküler lezyonlar (Resim 3j, 3k) birkaç yil kalabilir ve torasik outlet sendromuna neden olabilir (1).


Omurga

Omurga tutulumu uzun tübüler kemiklere kiyasla daha az görülür. Otuz bes KTMO olgusunda 157 lezyonun derlemesinde, lezyonlarinin sadece %3’ü vertebra korpuslarinda oldugu rapor edilmistir (28). Ancak vertebral korpusu tutan KTMO patolojik fraktür ile komplike olan en sik yerdir. KTMO tanisi düsünülen hastada, omurga tutulumu tesadüfi olarak radyolojik incelemede saptanabilecegi gibi ilk tutulan bölge de olabilir. Omurga tutulumunda semptomlar sirt agrisi, skolyoz veya kifoz ve daha nadiren kord kompresyonunu içerir (29). Radyolojik incelemelerde parsiyel ya da komplet vertebral korpus yükseklik kaybi izlenir. Vertebra korpuslarinda, skleroz ile çevrili litik lezyon veya pür sklerotik lezyon görülebilir. Bu lezyonlar pedinküle uzanabilir. Torasik omurga hastaliktan en sik etkilenen bölgedir. Bunu lomber omurga izler. Servikal vertebralar ve sakrum daha az etkilenir. MRG vertebral kemik iligindeki degisen sinyal intensitesini ve vertebra korpuslarindaki parsiyel ya da komplet yükseklik kayiplarini gösterir. Komsu intervertebral diskte yükseklik kaybi ve sinyal intensitesinde degisme görülür. Ancak literatürde bildirilmis hiçbir olguda hastaligin intervertebral disk araligina uzanimi bildirilmemistir. Bu özellik KTMO’yu enfeksiyöz osteomiyelitten ayirir (30). Vertebra korpuslarinda çökmesi olan olgularda subkondral fraktür benzeri hat rapor edilmistir. Ancak bu bulgunun KTMO tanisi için spesifik olduguna dair bir bilgi yoktur. MRG siklikla hastaligin klinik, radyografik ve sintigrafik olarak sessiz olan ek omurga tutulumunu gösterir. Ilk tanimlandigi 1989 yilindan bu yana, KTMO’ya sekonder birkaç vertebra plana olgusu rapor edilmistir (16,17). Eozinofilik granülom nedeniyle olusan vertebra plananin aksine, KTMO’da vertebra korpus yüksekliklerinde düzelme görülmez (16).


Pelvis

KTMO’nun pelvis tutulumu daha nadirdir. Pelviste tutulan bölgeler iskiopubik sinkondrozis ve sakroiliak eklemler gibi metafiz esdegerleridir. Bu bölgeler hematojen osteomiyelit durumunda da etkilenir. Çevreleyen periosteal reaksiyon ve skleroz ile birlikte osteolizi BT açikça gösterirken, radyografide bulgular belirsizdir. MRG eslik eden yumusak doku enflamasyonu ile birlikte aktif lezyondaki ödemi ve çevresindeki periostiti gösterir (Resim 4a-4c). Pelvik sinkondrozun KTMO tutulumu sekel birakmadan iyilesir (31). Pelvik hastalik iliak kanatlarda oldugu gibi kemiklerin sklerozu ile kendini gösterebilir. KTMO hastalarinda tek tarafli sakroiliitle birlikte spondiloartropati gelisme riski artmistir. Bu nedenle pelvis degerlendirilirken sakroiliak eklemler dikkatli bir sekilde degerlendirilmelidir (32).


Mandibüla

KTMO olgularinin %5’inde mandibüla tutulumu görülür (1). Mandibüler KTMO, mandibülanin diffüz sklerozan osteomiyeliti olarak da refere edilir (33-35). Tipik olarak kronik mandibüler agri ile kendini gösterir ve çene sisligi eslik edebilir. Mandibüler hastalik izole olabilecegi gibi diger bölgelerin tutulumuna eslik edebilir. Mandibülanin diffüz sklerozan osteomiyeliti olan 12 eriskin olgunun derlemesinde hastalarin %50’sinde ön gögüs duvari ve omurga gibi bölgelerde tutulum saptanmistir (34). Mandibüler tutulum, maksilla ve zigoma gibi diger fasiyal kemiklerin tutulumu ile birlikte görülebilir (19). Mandibüler KTMO’nun radyolojik bulgulari diger bölgelerin bulgulari ile benzerdir. Baslangiç evresinde litik sürece skleroz da eslik edebilir. Kesitsel görüntülerde apse olusumunun eslik etmedigi yumusak doku enflamasyonu görülür. Mandibüler hastalik ilerledikçe artan skleroz ve hiperosteoz görülür. Mandibülada progresif genisleme olur. Biyopsi, kültür negatif kronik osteomiyeliti açiga çikarir. Agiz cerrahlari tarafindan bu antitenin bilinmesi gereksiz antibiyotik tedavisinin ve multipl invaziv girisimlerin önlemesi açisindan önem tasir.


El ve Ayak

KTMO ayak kemiklerinde el kemiklerine kiyasla daha sik görülür. Metafiz esdegerleri olan kalkaneus ve talus gibi tarsal kemikler ve metatarslar ve falankslari içeren kisa tübüler kemikler etkilenir. Kisa tübüler kemikler tipik olarak sklerozis ile çevrili litik lezyon gösterir. Lezyona periost reaksiyonu ve yumusak doku enflamasyonu eslik eder. KTMO’nun metatars ve falanks tutulumu erken fizyel kapanmaya sebep olur (22).


Tani

Tanisal yaklasim için algoritma Sekil 1’de verilmistir (12). KTMO bir dislama tanisidir. Genellikle kullanilan tani kriterleri asagida siralanmistir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37): • Klinik veya radyolojik olarak multifokal kemik lezyonlarinin tanimlanmasi, • En az alti ay süren alevlenme ve remisyon dönemlerinin olmasi, • Klaviküla gibi enfeksiyöz osteomiyelit için atipik bölgelerin tutulmasi, • Subakut veya kronik osteomiyeliti telkin eden radyografik görünüm, • Sekestrum, apse ve fistül olmamasi, • Subakut veya kronik osteomiyelit ile uyumlu nonspesifik laboratuvar ve histopatoloji bulgularinin varligi, • Etken organizma üretilememesi, • Palmoplantar püstülozis gibi deri bulgulari ile birliktelik, • En az bir ay süreyle kullanilan antibiyotik tedavisine yanit alinmamasi, • Nonsteroid antienflamatuvar ilaç tedavisine yanit alinmasi, • Baska bir tani bulunamamasi.


Ayirici Tani

KTMO’nun ayirici tanisi akut, subakut ve kronik enfeksiyöz osteomiyelit, kan hastaliklari, fibröz displazi, histiyositozis, Ewing sarkomu gibi kemik tümörlerini içerir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). KTMO’nun tipik görüntüleme bulgulari patognomonik degildir. Dogru taninin konmasina yardimci olur. KTMO’yu enfeksiyöz osteomiyelit ve tümörlerden ayiran klinik ve radyografik bulgular asagida siralanmistir: • KTMO hastalarinda uzamis klinik süreç mevcuttur. • Çogu hasta tekrarlayan ataklar arasinda sagliklidir. Enfeksiyöz osteomiyelitle karsilastirildiginda, KTMO bilateral ve simetrik özellik gösterir. Siklikla multifokaldir. Enfeksiyöz osteomiyelitin klaviküla tutulumu nadirdir. • Radyografide KTMO’da multifokal osteolizise eslik eden skleroz ve hiperostozis görülür. • KTMO’da apse formasyonu, fistül ve sekestrum olusumu yoktur. • KTMO’da antibiyotiklere yanit yoktur. • KTMO’ya komorbid enflamatuvar hastaliklar (psoriasis, palmoplantar püstülozis, enflamatuvar barsak hastaliklari) eslik eder. • KTMO’nun görüntüleme bulgulari nonspesifik olabildigi için özellikle hastaligin erken döneminde taniyi koyabilmek için kemik lezyonlarina biyopsi yapilmasi ve lezyonlardan kültür alinmasi gereklidir.


Tedavi

KTMO’nun tedavisi büyük ölçüde ampiriktir. Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar tedavide ilk sirada seçilecek ilaçlar olup, %80 oraninda cevap alindigi rapor edilmistir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Antibiyotiklerin azitromisin disinda etkili olmadigi görülmüstür. Azitromisin ile yapilan bir çalismada, 13 hastanin yedisinde düzelme saglanmistir (38). Bu, azitromisinin antimikrobiyal etkisi yaninda antiflojistik etkisi ile açiklanmistir. Kortikosteroidler, bifosfonatlar, sulfasalazin, metotreksat, kolsisin, tümör nekrozis faktör (TNF) inhibitörü, IL-1 reseptör antagonisti, interferon gamma veya alfa tedavide kullanilan diger ilaçlardir. Bifosfonatlardan pamidronat tedavisi verilen yaklasik 50 KTMO olgusu literatürde rapor edilmistir. Tedavi aylik veya 3 ayda bir uygulanmis ve %80 oraninda düzelme saglandigi bildirilmistir. Günler içinde agrinin geriledigi, MRG bulgularin ortalama 6 ayda (2-12 ay) düzeldigi rapor edilmistir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). TNF inhibitörü tedavisi ile %65 oraninda düzelme saglandigi rapor edilmistir (7). KTMO tedavisinde cerrahi yaygin degildir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19).


Etik

Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Betül Sözeri, Konsept: Ilhan Hekimsoy, Mehmet Argin, Betül Sözeri, Dizayn: Ilhan Hekimsoy, Mehmet Argin, Veri Toplama veya Isleme: Ilhan Hekimsoy, Mehmet Argin, Betül Sözeri, Analiz veya Yorumlama: Ilhan Hekimsoy, Mehmet Argin, Literatür Arama: Ilhan Hekimsoy, Yazan: Ilhan Hekimsoy. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Khanna G, Sato TS, Ferguson P. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Radiographics . 2009;29:0-1159.

2. El-Shanti HI, Ferguson PJ. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a concise review and genetic update. Clin Orthop Relat Res . 2007;462:0-11.

3. Jurik AG. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Semin Musculoskelet Radiol . 2004;8:0-243.

4. Giedion A, Holthusen W, Masel LF, Vischer D. Subacute and chronic &ldquosymmetrical&rdquo osteomyelitis. Ann Radiol (Paris) . 1972;15:0-329.

5. Probst FP, Bjorksten B, Gustavson KH. Radiological aspect of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Ann Radiol (Paris) . 1978;21:0-115.

6. Girschick HJ, Raab P, Surbaum S, Trusen A, Kirschner S, Schneider P, et al. Chronic non-bacterial osteomyelitis in children. Ann Rheum Dis . 2005;64:0-279.

7. Ferguson PJ, Sandu M. Current understanding of the pathogenesis and management of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Curr Rheumatol Rep . 2012;14:0-130.

8. Havitçioglu H, Kiter E. Kronik rekürrent multifokal osteomiyelit. Acta Orthop Traumatol Turc . 1998;32:0-248.

9. Yüksel HY, Yilmaz S, Gürbüzel M. Kronik tekrarlayan multifokal osteomiyelitle görülen normofosfatemik tip tümoral kalsinozis. Acta Orthop Traumatol Turc . 2011;45:0-124.

10. von Kalle T, Heim N, Hospach T, Langendörfer M, Winkler P, Stuber T. Typical patterns of bone involvement in whole-body MRI of patients with chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO). Rofo . 2013;185:0-655.

11. Catalano-Pons C, Comte A, Wipff J, Quartier P, Faye A, Gendrel D, et al. Clinical outcome in children with chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Rheumatology (Oxford) . 2008;47:0-1397.

12. Falip C, Alison M, Boutry N, Job-Deslandre C, Cotten A, Azoulay R, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case series review. Pediatr Radiol . 2013;43:0-355.

13. Marino C, McDonald E, Megna D, Brennessel D, Reddy KS, Jain PC. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in adult women. N Y State J Med . 1992;92:0-360.

14. Golla A, Jansson A, Ramser J, Hellebrand H, Zahn R, Meitinger T, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): evidence for a susceptibility gene located on chromosome 18q21.3-18q22. Eur J Hum Genet . 2002;10:0-217.

15. Mandell GA, Contreras SJ, Conard K, Harcke HT, Maas KW. Bone scintigraphy in the detection of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Nucl Med . 1998;39:0-1778.

16. Yu L, Kasser JR, O’Rourke E, Kozakewich H. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Association with vertebra plana. J Bone Joint Surg Am . 1989;71:0-105.

17. Jurik AG, Egund N. MRI in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Skeletal Radiol . 1997;26:0-230.

18. Fritz J, Tzaribatchev N, Claussen CD, Carrino JA, Horger MS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: comparison of whole-body MR imaging with radiography and correlation with clinical and laboratory data. Radiology . 2009;252:0-842.

19. Huber AM, Lam PY, Duffy CM, Yeung RS, Ditchfield M, Laxer D, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: clinical outcomes after more than five years of follow-up. J Pediatr . 2002;141:0-198.

20. Jansson A, Renner ED, Ramser J, Mayer A, Haban M, Meindl A, et al. Classification of non-bacterial osteitis: retrospective study of clinical, immunological and genetic aspects in 89 patients. Rheumatology (Oxford) . 2007;46:0-154.

21. Mortensson W, Edeburn G, Fries M, Nilsson R. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. A roentgenologic and scintigraphic investigation. Acta Radiol . 1988;29:0-565.

22. Manson D, Wilmot DM, King S, Laxer RM. Physeal involvement in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Pediatr Radiol . 1989;20:0-76.

23. Sato TS, Ferguson PJ, Khanna G. Primary multifocal osseous lymphoma in a child. Pediatr Radiol . 2008;38:0-1338.

24. Girschick HJ, Krauspe R, Tschammler A, Huppertz HI. Chronic recurrent osteomyelitis with clavicular involvement in children: diagnostic value of different imaging techniques and therapy with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Pediatr . 1998;157:0-28.

25. Suresh S, Saifuddin A. Unveiling the &lsquounique bone&rsquo: a study of the distribution of focal clavicular lesions. Skeletal Radiol . 2008;37:0-749.

26. Appell RG, Oppermann HC, Becker W, Kratzat R, Brandeis WE, et al. Condensing osteitis of the clavicle in childhood: a rare sclerotic bone lesion. Review of literature and report of seven patients. Pediatr Radiol . 1983;13:0-301.

27. Azouz EM, Jurik AG, Bernard C. Sternocostoclavicular hyperostosis in children: a report of eight cases. AJR Am J Roentgenol . 1998;171:0-461.

28. Jurriaans E, Singh NP, Finlay K, Friedman L. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Radiol Clin North Am . 2001;39:0-305.

29. Baulot E, Bouillien D, Giroux EA, Grammont PM. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis causing spinal cord compression. Eur Spine J . 1998;7:0-340.

30. Martin JC, Desoysa R, O’Sullivan MM, Silverstone E, Williams H. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: spinal involvement and radiological appearances. Br J Rheumatol . 1996;35:0-1019.

31. Jurik AG, Helmig O, Ternowitz T, Moller BN. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a followup study. J Pediatr Orthop . 1988;8:0-49.

32. Vittecoq O, Said LA, Michot C, Mejjad O, Thomine JM, Mitrofanoff P, et al. Evolution of chronic recurrent multifocal osteitis toward spondylarthropathy over the long term. Arthritis Rheum . 2000;43:0-109.

33. Kahn MF, Hayem F, Hayem G, Grossin M. Is diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible part of the synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome? Analysis of seven cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1994;78:0-594.

34. Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: its characteristics and possible relationship to synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome. J Oral Maxillofac Surg . 1996;54:0-1194.

35. van Merkesteyn JP, Groot RH, Bras J, McCarroll RS, Bakker DJ. Diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: a new concept of its etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1990;70:0-414.

36. King SM, Laxer RM, Manson D, Gold R. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a noninfectious inflammatory process. Pediatr Infect Dis J . 1987;6:0-907.

37. Deogaonkar K, Ghandour A, Jones A, Ahuja S, Lyons K. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis presenting as acute scoliosis: a case report and review of literature. Eur Spine J . 2008;17:0-0.

38. Schilling F, Wagner AD. Azithromycin: an anti-inflammatory effect in chronic reccurent multifocal osteomyelitis? A preliminary report]. Z Rheumatol . 2000;59:0-352.

39. Miettunen PM, Wei X, Kaura D, Reslan WA, Aguirre AN, Kellner JD. Dramatic pain relief and resolution of bone inflammation following pamidronate in 9 pediatric patients with persistent chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO). Pediatr Rheumatol Online J . 2009;7:0-0.