Giris
Kirim Kongo kanamali atesi (KKKA), Bunyaviridae ailesinden Nairovirüslerin neden oldugu, keneler yoluyla bulasan, insanlarda ciddi seyir gösterip yüksek mortaliteye neden olabilen bir hastaliktir. Hastalik yakin zamanda ülkemizde de görülmeye baslamis, ölümlere neden olmustur.
Epidemiyoloji
Hastalik ilk olarak 1944 yilinda Kirim’da görev yapan 200 Sovyet askerinde görülmüs ve ‘’Kirim kanamali atesi’’ olarak adlandirilmistir. Ardindan 1956 yilinda Belçika Kongosu’nda görülen hastaligin, Kirim kanamali atesi ile ayni hastalik oldugu 1969 yilinda anlasilmis ve o günden itibaren de hastalik ‘’Kirim Kongo kanamali atesi’’adiyla anilmaya baslanmistir.Hastalik tanimlandiktan sonra vakalar çogunlukla Sovyetler Birligi ve Bulgaristan’dan bildirilmekteydi.Çin’in kuzeybatisinda 1965 yilinda mortalitesi %80 olan bir salgin tanimlanmis, sonraki 30 yilda Çin’de 260 KKKA vakasi bildirilmis ve %21 mortalite ile sonuçlanmistir. Pakistan’da büyük KKKA salginlari olmus, 1976-2000 yillari arasinda görülen 101 KKKA vakasindan %40’i kaybedilmistir. Suudi Arabistan’da 1989-1990 yillari arasinda mezbaha isçileri arasinda 40 vaka tanimlanmis ve bunlarin %30’u ölmüstür.KKKA, Yunanistan ve Romanya disinda Balkan Yarimadasi’nda endemiktir. Bulgaristan’da 1997-2003 yillari arasinda 124 KKKA vakasi bildirilmis ve bunlarin 24’ü kaybedilmistir.Hastalik ülkemizde ilk olarak Tokat, Amasya ve Sivas illerinde 2002 yilinin Mayis, Haziran ve Temmuz aylarinda görülmeye baslamistir. Bu dönemde Tokat ilinden yapilan 50 vaka bildiriminden 6’si ölümle sonuçlanmistir.Yine Tokat ilinde 2003 yili bahar aylarinda ayni klinik tablo ile seyreden vakalarin bildirilmesi üzerine hastalardan ve bölgedeki hayvanlardan alinan serumlar; 2002 de toplananlarla birlikte Fransa’da bu konu ile özellesmis laboratuvara gönderilmis ve hastaligin KKKA oldugu sonucuna ulasilmistir.Ülkemizde 2003 yilinda 133 vaka bildirimi yapilmis ve 6 vaka ölümle sonuçlanmistir. Takibeden yillarda; 2004 yilinda 249 hastadan 13’ü, 2005 yilinda da 266 hastadan yine 13’ü 2006 yilinda 438 hastadan 27’si, 2007 yilinda 717 hastadan 33’ü ölümle sonuçlanmistir.Hastaligin ülkemizde görüldügünün fark edildigi ilk yillardan itibaren vaka sayisinda artis olmaktadir. Tani konulamayan hastalar oldugu da dikkate alinirsa, endemik bir bölgede oldugumuz anlasilmaktadir.
Patogenez
Hastaligin patogenezi tam olarak aydinlatilamamis olmakla birlikte endotel enfeksiyonunun en önemli basamak oldugu düsünülmektedir. Dogrudan endotel hücrelerinde çogalma veya mononükleer hücrelerden salinan sitokin, kemokin ve diger mediatörlerin etkisiyle endotel aktivasyonu ve bariyer fonksiyonunda bozulma gerçeklesir.Histopatolojik incelemelerde; karacigerde hemorajik nekroz, hepatoselüler nekroz, Kupfer hücre hiperplazisi, mononükleer hücre infiltrasyonu, dalakta lenfosit tüketimi, akcigerde kanama ve ödem ile birçok organda kanama ve hücresel nekroz tespit edilmistir.
Klinik özellikler
KKKA enfeksiyonunun tipik seyri dört dönemden olusur. Bu dönemler; kuluçka, kanama öncesi, kanama ve iyilesme dönemleridir.Etkenin bulasmasi ile hastalik gelismesi arasinda geçen süre kuluçka dönemi olarak adlandirilir. Bu süre; kene ile isirilma sonucu bulaslarda 1-3 gün, en fazla 9 gün; enfekte kan, ifrazat veya diger dokulara dogrudan temas sonucu olan bulaslarda 5-6 gün, en fazla 13 gün olabilmektedir.Kanama öncesi dönem, 1-7 gün sürmektedir. Siklikla gribal enfeksiyonu taklit eden klinik bulgular vardir. Üsüme ve titremeyle yükselen ates, kas ve eklem agrisi, halsizlik, istahsizlik en sik görülen bulgulardir. Bazen bu dönemde ishal, bulanti, kusma, karin ve bogaz agrisi ve konjunktivit de görülebilir.Kanama dönemi, hastaligin 3-5. günlerinde baslar. Kanama bulgulari petesilerden büyük hematomlara kadar degisebilir. En sik kanamalar; burun, gastrointestinal sistem, idrar yollari, vajina ve solunum yollarindan olmaktadir. Iç organlara ait kanama bulgulari saptanabilir.Iyilesme dönemi hastaligin görülmesinden 10-20 gün sonra baslar. Ates, 9-20. günler arasinda düser. Tam iyilesme 4 hafta veya daha uzun sürebilir.
Tani
Hastaligin tanisinda en önemli nokta bu hastaligin akla gelmesidir. Ates, kas agrisi, kanama gibi klinik belirtiler ile basvuran hastalarda, kene isirmasi, endemik bölgeden gelme ve hayvancilikla ugrasma öyküsü varsa hastaliktan süphelenilmelidir. Basit laboratuar testlerinde; trombositopeni, lökopeni, AST, ALT, CPK, LDH yükseklikleri, fibrinojen düsüklügü ve fibrin yikim ürünlerinde artis saptanabilir.Serolojik tani, hastaligin baslangicindan 7 gün sonra ELISA ve IFA yöntemleriyle IgM ve IgG antikorlarinin saptanmasiyla konulabilir. Yeni bir enfeksiyon, tek bir örnekte IgM antikorlarinin saptanmasi ya da çift örnekli serumda dört kat titre artisi ile tanimlanir.Virüs izolasyonu, hastaligin ilk bes gününde yapilabilir. Virüs izolasyonu için, hücre kültürleri kullanilmaktadir. Ancak hücre kültürlerinin duyarliligi azdir.Son zamanlarda hastaligin hizli tanisinda PCR gibi moleküler yöntemlerde kullanilmaktadir. Bu yöntem hizli ve duyarli bir yöntemdir.
Tedavi
Tedavinin temelini destek tedavisi olusturmaktadir. Gerektiginde trombosit, taze donmus plazma, eritrosit destekleri yapilmali, sivi-elektrolit dengesi dikkatlice takip edilmeli, monitörizasyon yapilarak hasta mekanik ventilasyon ve dializ endikasyonlari açisindan yakindan izlenmelidir.Hastaligin spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte antiviral ilaçlardan ribavirin kullanimi ile ilgili bildiriler bulunmaktadir. Ribavirinin mortaliteyi azalttigi ve yasam süresini uzattigini bildiren bazi yayinlar mevcuttur. Bu konuda kesin öneride bulunmaya yetecek kadar veri olmasina karsin hastaligin ciddiyeti göz önüne alindiginda destek tedavisinin yaninda ribavirin verilmesi gerektigini düsünüyoruz. Ribavirinin oral ve intravenöz sekilleri bulunmakta birlikte ülkemizde intravenöz sekili henüz bulunmamaktadir.Ribavirin tedavisi için önerilen süre 10 gündür. Ribavirin eriskinde 2 g yükleme dozunu takiben 4x1 g 4 gün, daha sonra da 4x0.5 g 6 gün süre ile kullanilmaktadir. Çocuklarda ise 30 mg/kg yükleme dozunu takiben 6 saat arayla 15 mg/kg 4 gün, sonra da 6 saat arayla 7 mg/kg 6 gün verilebilir. Embriyotoksik ve teratojenik etkileri bulunmasi nedeniyle ribavirinin gebelerde kullanimi kontrendikedir. Ancak gerekli görülmesi durumunda eriskin dozlarinda verilebilir.Iyilesmis hastalardan elde edilen immün plazma naklinin uygulanmasi yararli bulunmustur. Fakat bu konuda yeterli veri yoktur.
Korunma ve Kontrol
KKKA’de korunma ve kontrol önlemlerinin alinmasi çok önemli ve gereklidir. Hastalik keneler yoluyla bulastigi için korunmada kene mücadelesi önemlidir. Öncelikle konakçilar kenelerden uzak tutulmali ve kenelerin kan emmesi engellenmelidir. Hayvan barinaklari, su kenarlari, otlak ve meralar, çali- çirpi bulunan yerler ve ormanlar gibi kenelerin bulundugu alanlardan kaçinilmali, eger bu tür ortamlarda bulunulmasi gerekiyorsa; lastik çizme giyilmeli ve pantolon paçalari çorap içine alinmalidir. Vücut belli araliklarla kene yönünden kontrol edilmeli, vücuda yapismamis olanlar dikkatlice toplanmali, yapisan keneler ise ezilmeden ve kenenin agiz kismi koparilmadan bir pensle çivi çikarir gibi saga sola oynatilarak alinmalidir.Gerek insanlari, gerekse hayvanlari kene saldirilarindan korumak için böcek kaçiran maddeler cilde sürülerek ya da elbiselere emdirilerek kullanilabilmektedir.Hastalarin hastaneye yatirilmasi ile artan hastane enfeksiyonu riski için gerekli önlemler alinmalidir. Saglik çalisanlarinin korunmasi da önem tasimaktadir. Hastanin kan ve vücut sivilari ile temastan kaçinilmalidir. Bu tür bir temas olmussa temas eden en az 14 gün hastaligin belirtileri yönünden yakindan izlenmelidir. KKKA’li bir hastaya yapilan uygulama sirasinda yanlislikla igne batarsa, ignenin battigi yere %70’lik alkol 20-30 saniye uygulanir, sonra sabunlu su ile yikanir. Hizli akan su altinda 20-30 saniye tutulur.Kene isirmasi ya da hasta ile temas sonrasi ribavirin profilaksisi kullanan merkezler olmakla birlikte bu uygulama rutine girmemistir.Hastaliktan korunmada henüz etkin ve güvenilir bir asi bulunmamaktadir.