Giris

Kan ve komponentlerinin transfüzyonu hematolojik açigi kapatmakta uygun ve etkili bir yoldur; ancak yan etkilerini de göz önünde bulundurmak hayati önem tasimaktadir. Bazi yan etkiler önlenebilmekle birlikte bazilari da önlenemez. Transfüzyon sirasinda ve hemen sonrasinda yan etki görülme insidansi %1-3 ve ciddi yan etki görülme orani %0,5’tir (1,2). Kan transfüzyonunda, transfüze edilen kan ürünün biyolojik yarilanma ömrü kanda kalis süresini belirler. Alicida, kan ürünlerinin biyolojik yarilanma ömründen daha kisa sürede yikilmasi hemolitik transfüzyon reaksiyonu olarak adlandirilir (1,2). Hemolitik transfüzyon reaksiyonlari üçe ayrilir: 1)Akut intravasküler hemoliz 2)Geç intravasküler hemoliz 3)Pseudohemolitik reaksiyonlar (immün kaynakli olmayan hemoliz)

Akut Intravasküler Hemoliz

Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlari, verici eritrositlerin alici plazmasindaki antikorlar tarafindan haraplanmasi sonucu olusur. Amerika Birlesik Devletleri’nde ölümcül hemolitik transfüzyon reaksiyonu prevalansi 1/200000 Ü kan olarak bildirilmistir (1). ABO uygunsuz hemolitik transfüzyon reaksiyonu, transfüzyona bagli ölümlerin %41’ini olusturur. Genellikle cerrahi veya akut medikal problem nedeniyle acil transfüzyon gerektirenlerde, büyük miktarda kan ihtiyaci olanlarda görülür. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu antijen–antikor reaksiyonu ile baslatilan; kompleman, koagülasyon, kinin sistemlerinin aktive edildigi bir durumdur. Klinikte olusan komplikasyonlar; sok, yaygin damar içi pihtilasma ve akut renal yetmezliktir. Hayati tehdit eden hemolitik transfüzyon reaksiyonlari daima verici kaninin ABO tiplendirme ve tanimlanmasina ait hatalarla yanlis kan verilmesi sonucu olusmaktadir. Diger kan gruplarinda uyumsuzluk sonucunda da alloantikorlarla alicida hemoliz görülebilir (3-6). Nedenleri; sekreterlik isleri, kimlik tanimlama hatasi, yanlis etiketleme, kan bankasini ilgilendiren sorunlari olusturmaktadir. Kanin hastaya verilmesinden sorumlu olan doktor ve hemsire çok dikkatli olmalidir. Doktor ilaç talimat formuna ayrintili olarak kan transfüzyonunun nasil yapilacagini yazmalidir. Kan hastaya takilmadan önce mutlaka kanin üstündeki kimlik bulgulari okunur, kan verilecek hasta ile ayni olmasina çok dikkat edilir. Hasta basina gelindiginde tekrar hastaya sözlü olarak kimligi; adi-soyadi sorulur, eger hastanin suuru açik degil ise basindaki dosyasindan kimlik bilgileri kontrol edilir. Kan transfüzyonu baslarken damla sayisi düsük tutulmalidir. Transfüzyon baslayinca hasta basinda bulunulmali, yan etkiler gözlenmelidir. Transfüzyona baslayip hastanin yanindan ayrilmak olabilecek komplikasyonlarin gözardi edilmesine neden olur, bu sekilde erken müdahale sansi ortadan kalkar (7-9).

Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonlarinda Fizyopatoloji

Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlarinda kompleman sistemi, koagülasyon sistemi, kinin sistemi aktive olarak tablonun olusmasina neden olurlar. Bunlar;

Kompleman Sistemi Aktivasyonu

Eritrosit üzerindeki antijene Ig M tipi antikor yapisir, kompleman sistemi aktive edilir. Anafilatoksinler olusur (C3a,C5a). Olusan anafilatoksinler damarsal geçirgenligi artirir, vazodilatasyon ve polimorfonükleer lökosit (PMNL) kemotaksisine neden olur. Mast hücrelerinden salinan vazoaktif aminler (histamin, serotonin) bu fizyopatolojilerin gerçeklesmesinde rol oynar. Sonuç olarak hipotansiyon ve sok olusur. Diger taraftan olusan C9 eritrosit hemolizi yaparak tromboplastik ürünlerin olusmasina neden olur. Tromboplastik ürünler yaygin damar içi pihti olusmasina yol açar (10).

Koagülasyon Sistemi Aktivasyonu

Antijen antikor komplekslerinin Hageman faktörünü aktive etmesi, kompleman sistemi aktivasyonu üzerinden eritrosit lizisi ile olusan eritrosit stromasi ve trombosit aktivasyonu ile olusan platelet faktör III (PF3), hipotansiyonun da eklenmesiyle koagülopatiye neden olur, bu durum yaygin damar içi pihtilasmanin baslangicini olusturur. Mikrodolasimda trombüsler olusur. Fibrinojen, trombosit, faktör V, faktör VIII düzeyi azalir. Plazmin artar, fibrinolitik sistem aktive edilir. Kontrol edilemeyen kanamalar olusur (9).

Sitokinlerin Rolü

Son yapilan çalismalarda monositlerde üretilen TNF-α, IL-β, IL-6, IL-8’in prokoagülan aktivitede artisa neden oldugu bildirilmistir (11-15).

Kinin Sistemi Aktivasyonu

Antijen antikor kompleksi Hageman faktörünü aktive eder, bir diger yolla kinin sistemini etkileyerek bradikinin olusturur. Bradikinin kapiller permeabiliteyi artirir ve arteriolleri dilate eder. Sonuçta hipotansiyon olusur ve immün komplekslerin direkt etkisi de eklenerek sempatik sinir sistemi uyarilir; norepinefrin ve diger katekolaminlerin düzeyi yükselir. Bu katekolaminler organlardaki adrenerjik reseptörlerin yogun bulundugu vasküler yatakta (renal, splanknik, pulmoner ve kutanöz kapillerler) vazokonstriksiyon yapar (11-15).

Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonlarinda Tedavi

Baslangiç semptomlarinin siddeti transfüze edilen kan miktarina baglidir. Semptomlarin olusmasi için 10-15 ml uygunsuz kan verilmesi yeterlidir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarinda semptom ve bulgularin siddeti; antijen spesifitesi, eritrosit miktari, altta yatan hastalik, antikor titresi, immünglobulin alt sinifi, antikorun etkidigi isiya baglidir. Anestezi altindaki bir hastada baska bir bulgu olmadan cerrahi kesi yerinden kanama, hipotansiyon, hemoglobinüri görülebilir. Ortaya çikan bulgular ile reaksiyonun ciddiyeti korele degildir. Semptom ve bulgularin oldugu her hasta transfüzyon sirasinda ve sonrasinda yakin takibe alinmalidir (9,10,11,12,13,14,15,16,10,11,12,13,14,15,16,17). Tablo 1’de akut hemolitik transfüzyondaki klinik bulgular ve laboratuar bulgulari sunulmustur.

Renal Yetmezlik

Sistemik hipotansiyon, renal vazokonstriksiyon ve renal intravasküler trombüs renal iskemiye neden olur. Böbreklerde tübüllerde serbest hemoglobin bulunur, ancak bu hemoglobin oligüri veya anüriden sorumlu degildir, esas mekanizma iskemidir. Iskeminin derecesine göre fonksiyonel renal yetmezlik, akut tübüler nekroz veya bilateral renal kortikal nekroz görülebilir (9).

Laboratuvar

Transfüzyondan hemen sonra alinan kanda hemoglobinemi yoklugu ve D.Coombs’un negatif olmasi akut immün reaksiyon olmadigini kuvvetle düsündürür. Süpheli reaksiyondan saatler sonra kan alinirsa, eritrositler lizise ugrayacagi için D.Coombs negatif olabilir. Herhangi bir laboratuar parametresi pozitif ise ileri tetkik yapilir. Öncül testler negatif bulunsa bile, klinik hemolitik transfüzyon reaksiyonunu düsündürüyorsa arastirma derinlestirilir. Olasi antikorlar arastirilmali, immün kaynakli olmayan hemoliz ekarte edilmeli, tekrar klinik degerlendirme yapilmalidir. Immün kaynakli olmayan hemoliz durumlarinda D.Coombs negatif ancak hemoglobinemi pozitif olabilir (9,10,11,12,13,14,15,16,10,11,12,13,14,15,16,17).

Transfüzyon Reaksiyonu Oldugunda Yapilacaklar

En kisa sürede olaya müdahale edilmeli, her transfüzyon reaksiyonu oldugunda A, B, O uygunsuzlugu olma ihtimali ile olaya yaklasilmalidir (8,9). 1. Transfüzyon durdurulur. 2. Hastadan kan alinir. Sitratli kandan tekrar kan grubu karsilastirma testi ve direkt coombs testi yapilir. Santrifüj edilen kanin plazmasi hemoliz ve bilirubin açisindan denetlenir. 3. Damar yolu açik tutulup izotonik infüzyonuna baslanir. 4. Ates, nabiz, solunum hizi, kan basinci gibi vital bulgular saptanir ve yakin takip edilir. 5. Tam fizik muayene yapilir (Kanama, kasinti, solunum güçlügü). 6. Akciger bulgulari varsa oksijen vermeye baslanir. 7. Kayitlar kontrol edilir (Hasta kan grubu, kan etiketleri, formlar). 8. Mümkün olan en kisa sürede mekanik hemolizden sakinarak kan örnekleri, kan torbasi, ignesiz transfüzyon seti, birlikte kullanilan IV çözeltiler, ilgili form ve etiketler kan bankasina iletilmelidir. 9. Hemoliz görünümü varsa; haptoglobulin düzeyine bakir. 10. Idrar alinip incelenir (idrar miktari, hemoglobinüri). 11. Pulmoner bulgular varsa, akciger grafisi çekilir. 12. Durum degerlendirilip uygun tedavi yapilir. 13. Süphelenilen kan transfüzyonu kan bankasi personeline bildirilir. Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonlarinda Tedavi Klinik bulgular gelismeden hipotansiyon, sok, renal yetmezlik ve yaygin damar içi pihtilasmayla mücadele edilir (7,8,9). Tedavi ve önlemler Tablo 2’de sunulmustur. Bunlar;

1) Yeterli Intravenöz Hidrasyon

Hastanin sistolik kan basincini belirli seviyede tutacak sekilde baslangiç olarak 20-30 cc/kg serum fizyolojik infüze edilir ve 3000 cc/m2/gün serum fizyolojik ya da kristaloidlerle sivi tedavisine devam edilir (11,12,13,14,15,16,17,18). Eger sok önlenir veya yeteri kadar tedavi edilirse, genellikle renal yetmezlikten kaçinilmis olur. Renal perfüzyonun yeterliligi idrar çikisiyla ölçülebilir. Altta yatan kardiyak ve/veya renal hastalik tedaviyi komplike hale getirebilir.

2) Antihistaminik 3) Diüretikler

Böbreklere kan akimini ve idrar çikisini artirmak için ayni zamanda diüretik ajanlar eklenir. Furosemid 1-2 mg/kg/doz veya esdegeri intravenöz yolla verilir. Idrar çikisi 2 cc/kg/saat olacak sekilde diüretik dozu tekrarlanabilir. Intravenöz furosemid; renal kan akimini artirir ve diürezi saglar (1). Hidrasyon uygun, ancak furosemid etkisiz ise akut tübüler nekroza (ATN) isaret eder. Hizli diürez hipotansiyonu daha da kötülestirebilir. Ozmotik diürez için %20’lik mannitoldan 100ml/m2 yükleme yapilip 30ml/m2/saat 12 saatlik infüzyon yapilir. Mannitol; idrar çikimini artirir, ancak altta yatan renal iskemiyi düzeltmeye katkisi düsüktür. Akut tübüler nekroz sonrasi mannitol hipovolemi, konjestif kalp yetmezligi, pulmoner ödeme neden olabilir. Mannitol diürezi böbregi yetmezlikten korumaz, fakat yüksek idrar çikim hizi posthemolitik hiperkalemi tedavisini daha kolaylastirir. Akut tübüler nekroz teshisi kondugunda, sivi ve elektrolit dengesi korunmalidir. Akut ve kronik zeminde diyaliz sivi ve elektrolit dengesini düzeltebilir. Nefroloji ile acil konsültasyon gerekir. Masif hemoliz sonrasi, plazmada hayati tehdit eden düzeyde potasyum birikebilir, böbreklerle ilgili patolojiler (ATN gibi) bu durumu daha da kötülestirebilir. Hemolitik epizod sonrasi potasyum seviyesi takip edilmelidir. 4) Vazopressör Ajanlar Adrenalin 1/1000’lik solüsyondan 0,01mg/kg intramuskuler veya subkutan uygulanir. Dopamin: (1-5 µg/kg/dk) Düsük dozlarda renal kan akimini artirir, kardiyak outputu artirir. Renal kan akimini azaltan vazopressör ajanlar kontrendikedir.

Geç Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (Geç Ekstravasküler Hemoliz)

Genellikle transfüzyondan 1-10 gün sonra görülen ancak günler veya haftalar sonra da olusabilen reaksiyonlardir. Alicida uygunluk testi sirasinda tespit edilemeyen antikorlar, transfüzyon sonrasi sekonder immün yanit olarak hizla artar ve verilen eritrositleri yikar. Geç ekstravasküler hemoliz özellikle multitransfüzyon alanlarda görülür. Bu hastalarda alt gruplar bastan itibaren belirlenmeli, uygunsuz kan verilmemeye azami dikkat gösterilmelidir. Aksi halde hemoglobini artirmak için verilen kanlar alt gruplar olarak uygunsuzsa, hemoglobin düzeyi baslangiç degerinin daha da altina inebilir. Çapraz karsilastirma çok önemlidir. Ig G ve C3b ekstravasküler hemolize yol açar. Rh(E,c), Kell, Kidd, Duffy, MNS... ile alloimmünizasyon sonucu geç ekstravasküler hemoliz olabilir (19). Insidansi 1/4000-1/22000 ünitedir. En sik görülen transfüzyon reaksiyonlaridir. Semptomatik veya asemptomatiktir. Hafif ates veya eslik eden anemi görülmesi geç ekstravasküler hemolizi düsündürür. Hemoliz ekstravasküler olarak gerçeklesir. Hafif ates en sik semptom olmasina ragmen hemoliz asemptomatiktir, tani kanama bulgusu olmadan hematokrit düzeyinde düsme ile konur. Bilirubin düzeyi artar. Coombs pozitiflesir (yeni antikor olusumu). Eritrositlere karsi beklenmeyen antikorlarda artis vardir. Agir olgularda hemoglobinüri, haptoglobulin miktarinda düsüs görülebilir (7,8,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20).

Geç Ekstravasküler Hemolizde Tedavi

Uygun hidrasyon yapilmali, yakindan hasta izlenmelidir. En önemlisi alt grubu uygun olan kan ile transfüzyon yapmaktir (20). Non Immün Hemoliz (Pseudohemolitik Reaksiyonlar) Ürünün bakteriyel kontaminasyonu, enfeksiyonlar, aktarma veya depolama islemi sirasinda uygun olmayan isilarda tutma, kanin donörden alinisi sirasinda kötü islemlenmesi, ilaçlar veya hipotonik çözeltilerle ayni setten verilmesi, hasta veya vericide intrensek eritrosit defekti, mekanik hemoliz, mekanik travma, yasli eritrositlerin verilmesi, yetersiz gliserolize edilen ve dondurulup çözdürülen eritrositler, hipotonik sivilarla mesane yikanmasi, büyük hematomlar immun olmayan hemoliz nedenleridir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22).

1) Bakteriyel Kontaminasyon

Eger plazma kahverengi veya mor renkli ise, opak veya bulanik ise, sivi kanda anormal kitleler veya pihti mevcut ise, gaz veya özel koku yayiliyor ise donör kaninin bakteriyel kontaminasyonu düsünülür. Mikroorganizmalar kani hemolize edebilirler; ancak ates, agri, hipotansiyon gibi semptomlarin nedeni endotoksin salinimidir, intravasküler hemolize bagli degildir (23). Çesitli isilarda üretmek amaciyla kültürler alinir. Gram boyama yapilir.

2) Enfeksiyonlar

Malarya, Clostrodium welchii, enfeksiyoz mononükleoz hemolize neden olabilir (23).

3) Aktarma veya Depolama Islemi Sirasinda Uygun  Olmayan Isilarda Tutma

Kan bankasindaki islemler, kan bankasindan isinlamaya götürülmesi, isinlama biriminden hastaneye götürülmesi, kanin hastane içerisinde kullanilmasina kadar yapilan aktarma veya depolama islemleri sirasinda uygun olmayan isilarda tutulmasi kanin hemolizine neden olur. Kan 37oC’nin üzerinde isitilmaz. –3,+50 arasindaki degerler disinda geri dönüsümsüz hemoliz olusur. Kan kesinlikle buzlukta saklanmaz, buzdolabinda +4oC’de muhafaza edilir. Eriskinde 50cc/kg/saat, çocukta 15cc/kg/saat (yenidogan dönemi hariç) altindaki transfüzyon hizlarinda kanin isitilmasi gerekmez.

6) Hasta veya Vericide Intrensek Eritrosit Defekti

G6PD eksikligi, orak hücreli anemi, otoimmün nedenler, paroksismal nokturnal hemoglobinüri hemoliz sebebi olabilir.

7) Mekanik Hemoliz

Pompalar, ekstrakorporeal dolasim, basinçli infüzyon pompalari, küçük lümenli igneler mekanik olarak hemolize neden olabilirler.

8) Mekanik Travma

Hastada veya vericide valvular-arterial protezler olmasi, trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom mekanik travma ile hemoliz nedeni olabilirler.

11) Hipotonik Sivilarla Mmesane Yikanmasi

Prostat ameliyati sonu hipotonik çözeltilerle mesane irrigasyonunun dahi ozmotik hemoliz yaptigi bildirilmistir.

12) Büyük Hematomlar

Sekestrasyona neden olarak pseudohemolitik nedenler arasina girerler.

Transfüzyon Reaksiyonlari Nasil Önlenebilir?

En sik hemoliz nedeni ABD’de etiketleme hatalari veya alici ile vericinin kan gruplarinin, çapraz karsilastirmanin kontrol edilmemesi olarak tanimlaniyor (24). Bu nedenle hasta basinda torbanin kan grubu ve kan ürününün alici adina olup olmadiginin kontolü çok önemlidir. Çapraz karsilastirma çok önemlidir. Multitransfüzyon alan hastalarda alt grup uygunsuz kan verilmemelidir. Insan hatalari önlenebilir. En etkili olani gereksiz transfüzyon yapmamaktir. Ancak tüm transfüzyon reaksiyonlarini önleyebilmek bugün için gerçekçi degildir, çünkü antikor belirleme testlerimiz tüm antikorlari belirleyecek kadar duyarli degildir veya anamnestik yaniti belirleyemez (8,9).