Hiperaktivite: Tanimlanmasi, Etyolojisi, Tanisi ve Prognozu

Dikkat Eksikligi Hastaligi (Attention Deficit Disorder), Minimal Beyin Fonksiyon Kusuru Hastaligi (Minimal or Cerebral Brain Dysfonction Disorder), Asiri Enerjiklik (Hyperkinesis) vs gibi çesitli isimlerle adlandirilan Çocukluk Hiperaktivitesi-Taskinligi, tibbi literatürde sik rastlanan kavramlardandir. Hastalikla ilgili isimlendirmenin çesitlilik gösterme nedeni, tani kriterlerinin ülkeden ülkeye degiskenlik sergilemesidir. Ayrica çocuklardaki davranis bozukluklarinda görülen semptomatolojinin çesitliligi de söz konusudur. Bu semptomlar arasinda; dikkat daginikligi (distractibility), engellemelere karsi tahammülsüzlük (poor tolerance to frustration), ters mizaçlilik (temper tantrums), duygu patlamasi (excitability), saldirganlik (aggression), uyum güçlügü (difficulties with co-ordination), duygu oynakligi (lability of mood), bunalma-kaygi (anxiety), fevri davranis (impulsiveness), dikkat zaafi (inattentiveness), algilama ve ögrenme kabiliyeti eksikligi (disabilities with both cognitive and learning functions) ön plandadir. Hastaligin tanisi da genellikle bu semptomlara dayandirilarak konur. Çocuk psikiyatri polikliniklerine basvuran hastalarin önemli bir kismini hiperaktif çocuklar olusturur (3).Hiperaktivitenin nedenini açiklamaya yönelik birçok tibbi ve psikolojik teori ortaya atilmistir. Bu teorilerde genetik faktörler (4), merkezi sinir sistemi faktörleri (5), ortaya konamamis bir takim kromozomal bozukluklara bagli olarak gelisen embriyolojik kusurlar (6), dogum komplikasyonlari (7), biyolojik yapi ile çocuk yetistirme seklinin etkilesimi (8) ve etnisite (9) suçlanmistir. Hiperaktivite tanisinda birtakim klinik indeksler kullanilir. Bunlardan en çok ragbet göreni Conner Skalasidir (10). Bu skala aslinda 13 ayri klinik bulguyu içeren basit bir semptomlar listesinden ibarettir. Önce her bulgu için ayri ayri sayilar verilir (2) ve sonra bu sayilar toplanir. Çikan skor nekadar yüksek ise, problem de o kadar büyüktür. Normal ve sakin (tranquil) çocuklarda, Conner Skalasi “0” civarinda bir sonuç verir. Oysa agir hiperaktif çocuklarda bu skor 40a kadar çikabilir.Testi uygulayanlarin, kendileri için hiperaktif deger olarak kabul ettikleri özel degerler vardir, fakat genelde hiperaktivite için esik degeri 15 olarak kabul edilir. Esik degeri ne kadar yüksek tutulursa hiperaktivite tanisini koyma orani da o derece az olur (11). Hiperaktif çocuklarin prevalansi; Ingilterede %16, Avustralyada ve Amerika Birlesik Devletlerinde %12, Almanyada %8 ve Yeni Zelanda da %15 civarinda olmasi gerektigi hesaplanmistir (11-15). Bu bulgular da tani kriterlerindeki degiskenligin tani koymada oynadigi rolü göstermektedir. Tani kriterlerinin ayni olmasi halinde hastalik prevelansinin degisik etnik guruplarda benzer olacagi iddia edilmektedir (9).Yapilan çalismalar, hiperaktivite tanisi alan çocuklarin, bebekliklerinde de normal çocuklardan daha yüksek oranlarda davranis bozuklugu göstermis olduklarini ortaya koymustur (16). Diger taraftan hiperaktif çocuklar, devamli saga sola kosan, bir seyle birkaç saniyeden fazla oyalanamayan, kabina sigmaz, atilgan ve ürkek bir kisilikle korku ve endise emaresi göstermez sakin bir yapiyi bünyesinde birlestirmis ve uçlarda dolasan bir kisilik sahibi bireyler olarak tanimlanirlar. Bu çocuklar okulda son derece huzursuz, dikkatsiz, dalgin ve anti sosyal ve saldirganliga meyilli davranislar gösterirler. Bunlarin daha sonraki okul ve akademik hayatlari da basarisizdir. Çocukluklarinda hiperaktivite tanisi almis kisilerin okul terk etme oranlari, normal çocuklara oranla çok fazladir. Bunlarda ayrica ilaç alma, alkol kullanma, araba kazasi, suç isleme ve hâkim karsisina çikma oranlari da yüksek bulunmustur (17-19). Çocuklugunda hiperaktivite gösteren sahislarin % 25i delikanliliklarinda da anti-sosyal ve ters davranisli bulunmustur (20). Yaslari ilerledikçe oranlari azalsa da bu çocuklar adölesan ve yetiskin çaglarinda da rahat bir kisilik göstermezler; agresivdirler, dalgindirlar ve heyecanli bir yapidadirlar. Kisilikleri zayif ve kurallari çigneme egilimindedirler (21).

Hiperaktivite ve Gida Katkilari - Feingold Hipotezi

Dr. Benjamin F. Feingold ve ekibi 1964 yilinda gidalardaki boyar madde benzeri düsük molekül agirlikli maddelerin hassas bünyelerde davranis bozukluklarina yol açtigini kesfetmistir. Bu arastirmacilar çok sayida olgudan derledikleri delillere dayanarak katki maddeleri ve benzeri kimyasallarin, bazi çocuklarda hiperaktivite ve bazi nöropsikolojik bozukluklara yol açtiklarini göstermislerdir. Bu bulgular bazi dogal salisilâtlarla da olusmustur. Ayni arastiricilar aspirine karsi nöropsikolojik cevap veren çocuklarin, benzer cevaplari salisilât içeren dogal gidalara karsi da verdigini gözlemlemislerdir. Bu bulgular onlari gidalardaki katki madde benzeri düsük molekül agirlikli maddelerin etkilerini arastirmaya yöneltmis ve benzer bulgulara ulastirmistir. Deri alerji testlerine negatif cevap veren bu duyarli kisilerde etkinin alerjik/immünolojik tabanli olmadigi, aksine farmakolojik/toksik bir mekanizma ile gelistigini de gözlemlemislerdir (22,23). Dr. Feingold söz konusu bu bulgulara ve anne babalardan aldiklari ifadelere dayanarak hiperaktif çocuklarin %32-50sinde ortaya çikan davranis bozukluklarinin, katki madde benzeri düsük agirlikli kimyasallar ve dogal salisilât içeren besinlere karsi gelisen asiri hassasiyet benzeri bulgular oldugunu göstermistir. Bu çocuklar, besinlerinden söz konusu maddelerin çekilmesi sonucu normale dönmüslerdir. Benzer diyet uygulayarak ögrenme zorlugu çeken çocuklarda da basarili sonuçlar alinmistir (24,25).Feingoldun iddialari tamamen anekdotlara dayanir; fakat bu hipotez daha sonraki yillarda denenmis ve destekleyen, desteklemeyen ve sinirda (26-28) bulgular elde edilmistir. Bu farkliligin test için kullanilan kimyasal düzeylerinin degisken olmasindan kaynaklandigi ifade edilmistir (29,30). Üç yasindaki çocuklarin diyetlerine katilan kimyasal renklendirici ve koruyucularin (artificial food colorings and preservatives) hiperaktif davranisa yol açip açmadigini belirlemek maksadiyla 2004 yilinda Ingilterede Bateman ve arkadaslari tarafindan plasebo kontrollü çift kör bir çalisma gerçeklestirilmistir. Bu çalismada çocuklar (hiperaktif ve atopik dermatitli), (hiperaktif olmayan, fakat atopik dermatitli), (hiperaktif fakat atopik dermatitli olmayan) ve (hiperaktif ve atopik dermatitli olmayan) olmak üzere dört guruba ayrilmistir. Çocuklara baslangiçta bir hafta kimyasal renklendirici ve koruyuculardan arindirilmis gida uygulanmis ve sonra üç hafta boyunca rast gele seçilen guruplara ayri ayri günlük 20 mg renklendirici, 45 mg koruyucu (sodyum benzoat) veya plasebo verilmistir. Çalismanin sonunda kimyasal renklendirici ve koruyucularin diyetten çekilmesiyle hiperaktif davranislarda anlamli bir düsme, bu maddelerin verilmesiyle yine anlamli bir yükselme ortaya çiktigi ve bu degisikligin altta yatan hastaliktan bagimsiz oldugu gösterilmistir. Yazarlar bulgularina dayanarak, diyetlerine katilan kimyasal renklendirici ve koruyucularin çocuklarda aksi tesir yaptigi kanaatine varmislardir. Bu tesirlerin farmakolojik olup IgE den bagimsiz non-immunolojik bir etki oldugunu belirten yazarlar tüm çocuk diyetlerinin kimyasal renklendirici ve koruyuculardan arindirilmasi gerektigini vurgulamislardir (31). Bu çalismanin yankilari halen devam etmekle beraber, yazarlar ilk yargilari üzerinde israrlarini sürdürmektedirler (32,33).Diger yandan gida kimyasallarinin sinerjik etkileri üzerinde yapilan bir çalismada, Karen Lau ve arkadaslari gidalarda normal olarak bulunan siradan katki maddelerinin hem tek tek hem de kombine olarak verildiklerinde invitro ortamda sinir hücresi diferansiasyonunu inhibe ettiklerini göstermislerdir. Çalismada kullanilan kimyasallarin miktari, çocuklarin bir ögünde aldiklari katki maddelerinin plazmalarinda ulastiklari doz kadardi. Yazarlar bu çalisma sonunda özellikle immatür sinir sisteminin kimyasal katki maddelerinden negatif yönde etkilendigini ifade etmislerdir (34).

Katki Maddeleri ve Çocuklar

Toksik maddelere karsi hasarlanmaya en açik doku, gelismekte olan immatür sinir sistemidir. Yapilan çalismalar, katki maddelerine karsi, en çok küçük çocuklarin reaksiyon verdiklerini ortaya koymaktadir (30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62). Fakat organlarin formasyon (yapilanma) ve gelismeleri dogumdan çok önce olmaktadir (63,64). Fetusun renklendiricilere maruz kalmasi sonucu genotoksik etki gözlemlenmistir (65). Küçük çocuklar katki maddelerinden büyüklere oranla çok daha fazla etkilenir ve her 10 çocuktan biri söyle veya böyle katki maddelerinin etkisine maruz kalmaktadir (30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66).

Beslenme Aliskanliklari ve Hiperaktivite

Okul çocuklarinin aldiklari kalorinin oldukça büyük bir kismi yag kaynaklidir. Bu çocuklar ayrica kayda deger miktarda sukroz da tüketirler. Çogu ögrenci evden kahvalti yapmadan çikmakta ve sadece sekerleme ve kripslerle karinlarini doyurmaktadirlar. Çocuklarin yaklasik yarisi hafta içinde taze meyve yememektedir(30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67). Bu gidalar incelendiginde bunlarin içinde bulunan kalsiyum, magnezyum, demir, çinko, A vitamini, riboflavin, folatlar gibi esansiyel maddelerin asgari degerlerinin çok altinda oldugu görülür (68-70). Çocuklar genelde patates kizartmasi, cips, beyaz ekmek, sekerleme, et, bisküvi, kek ve alkolsüz içeceklerle beslenmektedirler. Belki teker teker incelendiginde bu gidalardaki katki maddeleri çok fazla degildir, fakat bütün okul hayati boyunca bu gidalarla beslenen bir çocugun alacagi toplam katki miktari korkutucu boyutlardadir.Yukarda konu edilen esas elementlerin eksiklikleri birtakim klinik tablolar ortaya çikarir. Örnegin demir eksikliginin dikkat kusuru, irritabilite ve kavrama yetersizligine yol açtigi bilinmektedir (68). Çinko eksikliginde ise hiperaktif davranislar artmakta ve irritabilite, göz yasarmasi, kapaniklik ortaya çikmaktadir (39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69). Kalsiyum eksikligi anksiyete nedenidir. Magnezyum eksikliginde ise, ögrenme zorlugu yaninda, huzursuzluk, yerinde duramama gibi bulgular ortaya çikmaktadir (70).Yeterince protein almadan, sukroz tüketiminin artmasi reaktif hipoglisemiye yol açar. Bu tip bir diyetle beslenen çocuklarda antisosyal davranislar ortaya çikmaktadir. Bu çocuklarin aldigi esansiyel maddeler-vitamin ve mineraller o derece düsük düzeydedir ki, bu çocuklar zaten subklinik bir malnutrisyon tablosu içindedirler. Bu durum da antisosyal davranis bozuklugu sebebidir. Ayrica bu çocuklarda kavrama kabiliyeti azalir ve suç isleme meyili artar (71,72).

Tartisma

Gidalarda katki maddelerinin kullanimi son yillarda giderek artmaktadir. Bati ülkelerinde alinan gidalarin %75ini islenmis ürünler teskil eder ve bu ürünlerde çok çesitli katki maddeleri kullanilir. Yapilan hesaplamalar bati insaninin yilda 5-6 kg veya daha da fazla katki maddesi tükettigini göstermektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30). Bu maddelerin kullanimiyla ilgili 16 aksi tesir belgelenmistir. Bunlar; egzama, ürtiker, angioödem, eksfoliyatif dermatit, irritabil barsak sendromu, bulanti, kusma, ishal, rinit, bronkospazm, migren, anaflaksi, hiperaktivite ve diger davranis bozukluklari (30).Son yillarda degisik ülkelerde çocuk psikiyatri kliniklerine basvuru orani çok artmistir(73,74). Ayrica ülkelerdeki suç isleme oranlari da artmis ve bu artis çok çesitli nedenlere baglanmistir. Konu ile ilgili olarak beslenmenin önemine de dikkat çekilmistir. Yanlis beslenmenin beyin fonksiyonlarini etkiledigi ve sonuçta hassas kisilerde suç isleme meyli ve davranis bozuklugu bulgularini da içeren agir mental bozukluga yol açabildigi ifade edilmis ve çesitli faktörlerin müsterek etkisinden söz edilmistir (30).Koruyucu etkili katki maddelerinin (preservatives) kullanma gerekçesi açiktir, kullanilmadiklarinda gida kisa zamanda bozulacaktir. Bunun anlasilir bir yani vardir, fakat bugün kullanilan 4000e yakin katki maddesinin yaklasik 3500 tanesi gidalarin süslenmesiyle ilgilidir. Koruyucu maddelerin orani ancak %2ler düzeyindedir (75).Bati tarzi beslenme aliskanliginin giderek yerlestigi ülkemizde, gidalardaki katki maddeleri bizim sofralarimizi da tehdit etmeye baslamistir. Ne yazik ki bu tehditten en çok çocuklarimiz etkilenmektedir. Son zamanlarda “hiperaktif çocuk” terimi kulaklarimizin asina oldugu bildik bir sözcük olmustur. Bu durum süphesiz konu ile ilgili artan bilgi birikiminin bir yansimasidir. Fakat günlük hayatta çevremizde görüp isittiklerimiz vaka sayilarinda giderek tirmanan bir egilimin varligina hak verdirecek düzeydedir.Bir kiside hiperaktif davranis paternleri ortaya çiktiginda beslenmeyle ilgili olarak bazi sorularin akla getirilmesi gerektigi vurgulanmistir. Acaba kisi yüksek oranda sukroz almakta midir? Acaba düsük protein içerikli ve katki maddesinden zengin bir diyetlerle mi beslenmektedir? Aldigi gida taze meyve ve sebzeler (çok miktarda vitamin ve esansiyel maddeler içeren gidalar) yönünden fakir midir? Kiside beslenmesi ile ilgili herhangi bir alerjik tesir söz konusu mu? Kiside herhangi bir agir metal bulasi ve esansiyel madde eksikligi söz konusu mudur?Hiperaktivite tanisi almis veya son zamanlarda herhangi bir nedenle psikiyatri kliniklerine basvurmus çocuklar katki maddeleri yönünden de degerlendirilmeli ve bu maddeler bu çocuklarin gidalarindan derhal ayiklanmalidir. Sadece bu uygulama ile bile bu çocuklarin davranislarinda saglanan düzelme inkâr edilemeyecek boyutlarda oldugu ifade edilmektedir (76). Diger yandan bu çocuklarin tedavilerinde kullanilan bazi ilaçlarin bazi agir yan etkileri bilinen bir gerçektir (77).Hiperaktivite ile gida katkilari arasindaki iliski, son yillarda bilimsel yayinlarda da giderek artan bir hizla islenmektedir (78,79). Google arama motoruyla yaptigimiz gelismis bir bilimsel taramada, baslikta “hyperactivite” girdisi 45400 sonuç vermis ve girdi ”hyperactivity and food additives” seklinde özellestirildiginde ise 211 çiktiya ulasilmistir. Arama Türkçe ”hiperaktivite” olarak özellestirildiginde çikti 803 ve “hiperaktivite ve gida katkilari” olarak özellestirildiginde ise “sifir” bulunmustur. Bu sonuç açikça konunun Türkçe literatürde hak ettigi önemde yer almadigina isarettir.Bu yazinin amaci çocuklarda hiperaktivitenin tani ve tedavisini tartismak degildir. Belki bu hastalikla gida kimyasallari arasindaki iliskiye deginen yabanci yazilardaki artisa dikkat çekmek ve yerli literatürde de konunun uzmanlari arasinda bir tartisma baslatmaktir.