Derleme

Enüreziste Güncel Bilgiler - Derleme

  • Nejla Canbulat
  • Suzan Yildiz

J Curr Pediatr 2009;7(2):83-89

ÖZET Enürezis tüm dünyada oldugu gibi ülkemizde de önemli bir saglik sorunudur ve siklik erkek çocuklarda %20,6-23,1, kiz çocuklarda %8,7-18,2 oranlarindadir. Yillardir enürezisin etkenleri olarak organik nedenlerin ve psikolojik faktörlerin rol oynadiginin bilinmesine karsin adenoid vejetasyon, enterobius vermicularis, anne sütü ile beslememe, findik ve soya fasülyesi alerjileri gibi faktörlerin de göz önüne alinmasi gerektigi düsünülmektedir. Enürezisin yetiskinlikte psikolojik ve davranissal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini artirdigi göz önüne alindiginda erken tedavisi üzerinde yogunlasilmasi ileriki yaslarda bu gibi durumlarin ortaya çikmasini engelleyebilecektir. Bu çalismada enürezisin tanimi ve tarihçesi, epidemiyolojik özellikler, enürezisin risk faktörleri açisindan Türkiye’deki durum, enüresizle iliskilendirilen diger çalismalar, çocuklugunda enürezisi olan yetiskinler, tedavi, tedavide ortak görüs, enürezisli çocuk ve ailesinin yönetimi basliklari altinda güncel makaleler incelenerek derlemesi yapilmistir. (Güncel Pediatri 2009; 7: 83-9) Anahtar kelimeler: Enürezis, çocuk, güncel bilgiler

Anahtar Kelimeler: Enürezis, çocuk, güncel bilgiler

Tanim ve Tarihçe

M.Ö. 1550 yilindan beri literatürde yeri olan enürezis Yunanca enourein: idrar yapmak sözcügünden türetilen (1) ve altini islatmanin her tipi için kullanilan (2) bir kavramdir. Amerikan Pediatri Akademisi tarafindan önerilen ve genel olarak kabul edilen enürezis tanimi; gündüz ya da gece yatagini veya elbiselerini istemsiz olarak islatmaktir (3-5). Bu durum yalnizca geceleri ortaya çikiyor ise enürezis nokturna, gece ve gündüz altini islatma söz konusu ise enürezis diürna olarak siniflandirilir. Ayrica dogumdan itibaren hiç kuru kalmamis çocuklarda "primer enürezis", en az 6 ay kuru kalmis çocuklarda ise "sekonder enürezis"ten söz edilir (2). International Children's Continence Society kriterlerine göre; idrar kontrolünün kazanilmasinin beklendigi yasta istemsiz olarak ortaya çikan idrar kaçirma patolojik olarak kabul edilir (2). Tani ölçütlerini karsilamak için, davranis (enürezis) en az üç ay süreyle haftada iki kez olmali ya da islevsel bozulma görülmelidir (6). Enürezis tanisi ancak enürezis davranisi tibbi bir nedene bagli degilse (nörojen mesane, diyabet vb.) konabilir (1).


Epidemiyolojik Özellikler

Yapilan çalismalarda enürezis sikligi konusunda çesitli veriler bildirilmistir. Bazi ülkelerde bildirilen enürezis sikligina bakildiginda Iran’da %6,8-7,7 (7,8), Hindistan’da %7,6 (9), Suudi Arabistan’da %15 (10), Nijerya’da %22 (11), Çin’de % 5,5 (12), Misir’da % 17,3 (13)’tür. Ülkemizde ise degisik bölgelerde yapilan arastirmalara göre enürezis sikligi %12,4-25,5 arasinda saptanmistir (14-18). Enürezis sikligi cinsiyet açisindan incelendiginde dünya genelinde (Iran, Hindistan, Suudi Arabistan, Nijerya, Çin, Misir) erkeklerde enürezis sikligi, kizlara oranla anlamli derecede daha yüksek bulunmustur (7-13). Ülkemizdeki durum da benzer sekildedir; siklik erkek çocuklarda % 20,6-23,1, kiz çocuklarda %8,7-18,2 oranlarindadir (19-21). Enürezisin çevresel, etnik ve sosyo-kültürel faktörlerden etkilenebilecegini bildiren çalismalar bulunmaktadir (7-21). Enürezis nokturnada; erkek cinsiyet (7-22), ilk çocuk olma (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), ailede enürezis öyküsü (7), düsük sosyoekonomik düzey (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), 20-40 yas arasi anneye sahip olma (22), uyanma güçlügünün bulunmasi (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), aksam sivi besinlerin alinmasi ve yorgunluk (22), aile bireylerinin sayisi (7,8,9,10,11,12,13,14), kardeslerinde, geçmiste anne ve babasinda, yakin akrabalarinda enürezis varliginin önemi bildirilmistir (7,8,9,10,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bazi çalismalarda ise kardes sayisi ve ailedeki birey sayisi (17), sosyo ekonomik düzey, etnik farkliliklar, sivi gida alma ya da uykudan önce iseme aliskanligi (7), bebeklikteki beslenme aliskanligi (13) ile enürezis sikligi arasinda anlamli bir iliski saptanmamistir. Ayrica günlük miksiyon sayisinda ve konstipasyon oraninda artma (10,11,12,13,14,15,16) ile enkoprezis (17) enürezisli çocuklarda daha fazla görülmektedir. Üç-bes yas grubu çocuklarda yapilan enürezisle ilgili bir çalismada annelerin tuvalet egitimini yeterli yapmadigi; %44,1’inin çocuklarini gece tuvalete kaldirmadiklari, çocuklarini tuvalete götürenlerin %39,4’ünün ise çocuklarin uyanmasina dikkat etmedigi görülmüstür (22). Enürezis nokturna çok defa emosyonel ve davranissal problemler ile birlikte görülmektedir (10,11,12,13,14,15). Enüretik ve davranissal bozukluklari olan çocuklarin EEG tetkikleri yapilmis; %40 olguda bariz bozukluk, %21 olguda sinirda bozukluk tespit edilmistir. EEG bozukluklarinin oldukça belirgin oranda görülmesi bu çocuklarin serebral bir defekte maruz kaldiklarini düsündürmektedir (24).


Enürezisin Risk Faktörleri Açisindan Türkiye’deki Durum

Enürezis tüm dünyada oldugu gibi ülkemizde de önemli bir saglik sorunudur. Türkiye için enürezisin risk faktörleri irdelendiginde su sonuçlar ortaya çikmaktadir: Aile öyküsünde ve birinci derece akrabalarinda enürezis varliginda, yapisal bozukluk ve genetik yatkinlik geçisiyle siklik önemli bir sekilde arttigindan ülkemizdeki akraba evliligi oraninin göz ününde bulundurulmasi gerekliligini gündeme getirmistir. Türkiye Istatistik Kurumu Aile Yapisi Arastirmasi 2006 verilerine göre; Türkiye genelinde 18 ve üzeri yasta evli bireyler içinde akraba evliligi yapanlarin orani %20,9’dur. Güneydogu Anadolu bölgesindeki evli bireylerin %40,4’ü akraba evliligi yapmaktadir (25). Yapilan evliliklerin yaklasik beste birinin akrabalar arasi gerçeklestirildigi gerçegi ülkemizdeki enürezis sikliginin yüksek olmasinin nedenlerinden biri olarak kabul edilebilir. Sosyo-ekonomik ve kültürel durum; sosyo ekonomik durum ve enürezis sikligi iliskisi arayan çalismalarin çogunda anlamli sonuçlar elde edilmistir ve düsük sosyo ekonomik duruma sahip ailelerin çocuklarinda siklik artmistir (22). Türkiye 2000’li yillarin basinda orta gelirli bir ülke olarak siniflandirilabilir (26). Bununla birlikte Türkiye’de kirsal yerlerde nüfusun %14,80’i, hanelerin ise %14,15’i yoksulluk sinirinin altinda gelire sahiptir (27). Temel gereksinimler maliyeti yöntemlerine göre hanelerin %19,31’i, fertlerin ise %24,30’u yoksullukla karsi karsiyadir (28). Türkiye’deki egitim durumu incelendiginde; Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi 2003 verilerine göre ilkögretimde net okullasma orani kadinlarda %87, erkeklerde %90,6, lisede net okullasma orani; kadinlarda %46,9, erkeklerde %53’dür. Bu oranlar bölgesel farkliliklar göstermekle birlikte Güneydogu Anadolu’ da net okullasma orani %26, Bati Anadolu’ da ise %70’dir. Egitim durumunda önceki yillara oranla ilerleme kaydedilmesine karsin ülkede okuryazarlik ve okullasma konularinda kadinlar ve erkekler arasindaki farkliliklarin yani sira, bölgelere ve kentsel/kirsal yerlesim yerlerine göre de önemli farkliliklar bulunmaktadir (29). Okullasma oraninin yaninda ailelerin tuvalet egitimi konusunda yeterince bilgilendirilmedigi ve tuvalet egitiminin uygun ve zamaninda yapilmadigi görülmektedir (21). Psikolojik Faktörler; enürezis genellikle geleneksel yöntemlerle tedavi edilmekte ve utanilacak bir durum olarak karsimiza çikmaktadir. Aileler çocuklarinin bu durumunu saklama egilimi içindedirler. Bu da konunun öneminin farkinda olmadiklarini göstermektedir. Türkiye’de yapilan bir çalismada ailelerin enürezisli adolesan çocuklarinin durumunu sakladiklari belirtilmektedir. Aileler çocuk yas döneminde geleneksel tedavilere basvururken 13-19 yas arasindaki adölesanlarda modern tedavi yöntemine gereksinim duymuslardir (16). Ayrica adolesan yas grubu enürezis tedavisi için gecikmis bir dönemdir ve erken tedavi edilmeyen enürezisli çocuklarin ileriki yasamlarinda dikkat alaninda daha fazla sorun yasamalarina neden oldugu görülmüstür (30). Ayrica, çocukluk döneminde stres yaratan durumlarin (kardes kiskançligi, ev-okul degistirme vb.) enürezisle yakin iliskisi oldugu ve bunlarla bas etmede aile desteginin rolünün büyük oldugu tartisilmaz bir gerçektir (22).


Enüresizle Iliskilendirilen Diger Çalismalar

Yapilan bazi çalismalarda iskelet olgunlasmasi (31) ve kemik yasi (23) ile enürezis arasinda bir iliski aranmis, ancak dogrudan bir iliski bulunmamistir. 4 ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslemenin çocukluk çagi sirasinda yatak islatmaya karsi korudugu da bildirilmektedir (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Bununla birlikte findik ve soya fasulyesi alerjileri enürezis noktürna riskini artirmakta (33) ayrica enürezis nokturna nedenleri arasinda, Enterobius vermicularis'in de dikkate alinmasi gerektigi bildirilmektedir (34-36). Enürezis nokturna ve adenoid vejetasyon iliskisini arastiran çalismalarda enürezis nokturna patogenezinde adenoid vejetasyonun rolü bulunmadigi gibi adenoid tedavisinin enürezisin iyilesmesinde de bir rolünün olmadigi belirlenmistir (37,38). Buna karsin üst solunum yolu obstrüksiyonu ve enürezis noktürnasi olan 33 çocukta adenoidektomi ve adenotonsillektomi uygulanmis, tüm olgularda solunum obstrüksiyonu tamamen düzelmis, 28 çocukta postoperatif dönemde enürezis noktürnanin tam düzeldigi gözlenmistir (39). Enürezisli çocuklara eslik eden üriner sistem anormalliklerinin incelenmesi amaciyla yapilan bir çalismada %28,8 oraninda enürezise bir üriner sistem hastaligi eslik etmekte, %90,6 olgu ile ilk sirayi üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) almaktadir (40).


Çocuklugunda Enürezisi Olan Yetiskinler

Çocukluk çagi enürezis noktürna öyküsü olan eriskinlerde dissosiyatif belirtiler (sosyal fobi, dikkat azligi, amnezi vb.) ve dissosiyatif bozukluk tablosu normal popülasyona göre daha sik görülmektedir. Enüretik dönem uzadikça dissosiyasyon düzeyleri artmaktadir. Bu nedenle enürezis noktürnanin erken tedavisi önemlidir. Enürezis noktürna öyküsü olan eriskinler, dissosiyatif yasanti ile iliskili olarak dikkat alaninda daha fazla sorun yasamaktadir ve dikkatsizlik sonucu yapilan basit kazalarin orani normal popülasyona göre daha yüksektir (29). Bununla birlikte çocukluk çaginda enürezis hikâyesi olan bireylerde yetiskin dönemde üriner inkontinans (41,42), stres üriner inkontinans ve fekal inkontinans görülme riskinin arttigi bulunmustur (42).


Tedavi

Enürezisin tedavisinde farmakolojik ve non farmakolojik tedaviler söz konusudur. Farmakolojik tedavi yaklasimlarinda desmopressin ve antikolinerjiklerin yani sira antidepresanlar da alternatif olarak kullanilmaktadir. Non farmakolojik tedaviler ise davranis degistirme ve motivasyon amacini tasiyan yöntemlerin tümünü kapsar (1,2). Enürezis tedavi edilmedigi takdirde baska sosyal ve psikolojik sorunlara neden olabileceginden tedavi sirasinda eslik eden bozukluklarin dikkatle arastirilmasi önerilmektedir (43). Enürezis tedavisi genellikle göz ardi edilmekte, çocukluk çagindaki enürezis olgularinda daha çok geleneksel yöntemlerle (gece uyandirma, sivi kisitlama vb.) tedavi uygulanmakta ve profesyonel tedavi (farmakoloji veya psikoterapi) görmüs olanlarin %76,9’u gibi büyük bir çogunlugunu 13-19 yas grubundaki adolesanlar olusturmaktadir (16). Enürezisin tedavisinde en sik kullanilan yöntemler;


1- Desmopressin, Imipramin, Furosemid, Antikolinerjik ve Antibiyotik Ilaçlar:

Enüreziste en sik kullanilan ilaçlar idrar çikisini azaltan ilaçlar (desmopressin), mesane kapasitesini artiran ilaçlar (imipramin), mesane kapasitesini arttiran ve detrusor kasinin istenmeyen kasilmalarini azaltan antikolinerjikler (Oksibutinin hidroklorür) ve diüretikler (furosemid) dir (44). Desmopressin yan etkilerinin insidansinin düsüklügü nedeniyle güvenli bir ilaçtir (45). Primer enürezis nokturna tedavisindeki etkinliginde desmopressin ile en uygun tedavi yaklasimi; düsük doz, uzun süreli (20µg, tek doz, alti aylik) olarak belirlenmistir ve bu tedavi ile nüks orani %76’dir (46). Ayrica, yas, enürezisin siddeti ve aile öyküsü pozitifliginin doz araliklarinda tedaviye etkisi olmadigi saptanmistir (47). Desmopresin ve imipramin gece idrar çikisi artan çocuklarda etkindir, ancak ilaç kesildiginde relaps riski yüksektir. Imipramin tedavisi özellikle psikojenik nedenli sekonder enüretiklere önerilebilir. Ancak imipramine bagli ciddi ve sik yan etkiler (psikiyatrik, nörolojik, antikolinerjik, alerjik, hematolojik, gastrointestinal, endokrinolojik ve ciddi kardiyak) bildirilmistir (48). Furosemidin ögle vakti kullanimi minör iyilestirici etkiye sahiptir ancak desmopressinin furosemidden açik bir sekilde daha iyi oldugu bulunmustur (49). 30 vaka ile yapilan bir çalismada 26 vakada antikolinerjik ajanla tedavi sonrasinda gündüz inkontinansinda önemli oranda düzelme ya da tamamen iyilesme olmus ancak hastalarin %38’lik kismi kuru kalabilmek için ortalama 4,7 yillik takipte bu ilaçlara bagimli kalmislardir (50). Fonksiyonel gündüz inkontinansi olan çocuklarda antikolinerjik tedavi ile yapilan bir çalismada; %70 oraninda düzelme saglanmistir (51). Bununla birlikte antikolinerjik tedavinin bazi yan etkileri (göz, agiz kurulugu, disfaji, görme bulanikligi, kabizlik, bas agrisi, geçici üriner retansiyon ve uyku hali vb.) bulunmaktadir (52). Idrar yolu enfeksiyonu (IYE) öyküsü olan hastalarda koruyucu antibiyotik tedavisi önerilmekte ve nitrofurantoin/ trimetoprim-sulfometoksazol tercih edilmektedir (53).


2- Temiz Aralikli Kateterizasyon:

Mesanelerini tam olarak bosaltamayan çocuklar için tekrarlayan IYE’nin engellenmesi ve kontinansin tekrar kazanilabilmesi için temiz aralikli kateterizasyon son çare olmalidir (52). Anatomik ve nörolojik olarak normal olan 23 çocukla yapilan çalismada; çocuklar temiz aralikli kateterizasyon ile dört ay boyunca tedavi edilmis, tedaviye uyan 16 çocuktan tamami kuru kalmis ve alti aylik süreç sonunda üç kiz hastada iseme sonrasi rezidüel volüm normal bulunmustur (54).


3- Davranis Terapisi:

Gece yatmadan en az 3 saat önce su ve sulu gida alinimi yasaklamayi, gece yatmadan hemen önce ve 1,5 saat sonra tuvalette idrar yapmayi ve takvim yöntemini (Odasina bir haftalik tablo asilir, islak geceler de tablo karalanir. Temiz sabahlar günes resmi çizilerek çocugun tedaviye katilimi saglanmasi) içerir. Yapilan bir çalismada deney grubuna davranis terapisi uygulanarak ortalama kuru kalma orani %46,9 olarak tespit edilmis, %14,8 oraninda tam olarak düzelme görülmüstür (55). Baska bir çalismada davranis tedavisinin %55’den fazla oranda hastada etkili oldugu belirtilmistir (56). Enürezisin tedavisinde en sik kullanilan ve etkili bulunan yöntemin davranisçi yaklasim oldugu bildirilmistir (43).


4- Alarm Tedavisi:

Gece yatarken baglanan bir cihazin islanma ile çocugu uyandirarak sartli refleks olusturmasini içeren bir yöntemdir. Alarm tedavisi enürezisin tedavisinde güncelligini korumakta ve etkileri konusunda birçok çalisma yapilmaktadir. Özellikle iyi motive olmus ailelerde basarili ve güvenli bir yöntem (47) olarak kabul edilen alarm tedavisi ile islak gece sayisinda azalma görülmüs (57) ve enürezis noktürna için etkin bulunmustur (58-61).


5- Biofeedback, Akupunktur, Botulinum Toksin Uygulamasi:

Biofeedback, görsel, duysal ve taktil uyaranlar ile çocuga dogru isemenin yeniden ögretilmesidir (2). Golf, basketbol ya da uzay gemisi oyunlarinin skorlari ile çocugun pelvik taban kaslarini kasip gevsetmesi arasinda iliski kurulmustur. Bu oyunlarin kullanilmasi ile düzelme %89, tam iyilesme ise %61 olarak bildirilmistir (62). Tedavi basarisizligi ise düsük mesane kapasitesi ve hastanin uyumsuzlugu ile ilgili bulunmustur (63). Biofeedback ile pelvic duvar kaslarinin çalismasi basit ve etkili bir metoddur (64). Akupunktur, çok eski bir Çin tip yöntemidir. Genel olarak çelik, gümüs ve altindan yapilmis ignelerin akupunktur noktalarina batirilmasi ile uygulanmakta ve çok eskiden beri birçok hastaligin tedavisinde kullanilmaktadir. Akupunkturda uygulama deriye ve deri altindaki kas dokusuna yapilir ve uygulama sirasindaki her türlü uyaridan deri ve deri alti kas dokusu etkilenir. Akupunktur noktalarina, bulunduklari yere göre ve tedavi ettigi semptomlari hatirlatan isimler verilmistir. Akupunktur noktalarinin birlestirilmesi ile 12 çift ve 2 adet tek meridyen tanimlanmistir (65). Akupunkturun enürezis nokturnada %96 oraninda tedavi sagladigi (66) ve etkili oldugu bulunmustur (67). Bir diger tedavi seçenegi ise detrusor içine Botulinum toksin uygulamasidir (68). Antikolinerjik ilaçlara direnç gösteren ve küçük kapasiteli, yüksek basinçli durumda kalmayi sürdüren nörojenik mesanelerde, yepyeni bir tedavi seçenegidir. Eriskinlerde umut vaat eden ilk sonuçlar, bu seçenegin çocuklarda da kullanimini baslatmistir (69). Su an için tartismali ve kisitli sayida hastaya uygulanmis bir tedavi yöntemidir (68). Enürezis nokturnada davranis, alarm yatagi ve desmopressin tedavilerinin etkilerinin karsilastirmasini içeren çalismada alarm yatagi ile sartlandirma tedavisi, basari oraninin yüksek ve relapslarin düsük olmasi nedeniyle en etkin tedavi modeli olarak görülmektedir (70). Ayrica, desmopressinin geçici rahatlama sagladigi unutulmamalidir (60,61). Yapilan bir çalismada davranis terapisi ile tam düzelmeyen 23 olguya intranasal desmopressin tedavisi uygulanmis, ortalama tedavi basari yüzdesi %79,6 olarak tespit edilmistir. Ayrica davranis terapisi ve desmopressin tedavisi uygulanan dönemdeki kuru gece sayisinda artma ve enüretik atak sayisinda azalma istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Bununla birlikte, desmopressin nazal spreyi olgularin iyi tolere ettikleri ve cevapsiz bir olguda (3) gelisen rinit disinda her hangi bir yan etkisinin ortaya çikmadigi görülmüstür (55). Alarm veya desmopressin tedavisine yanit alinamayan çocuklarda kombine tedaviler, nokturnal mesane kapasitesini artirici egzersizler ve antikolinerjik ilaçlar yararli olabilir (38). Yapilan bir çalismada iseme disfonksiyonu saptanan enürezis olgularinda antikolinerjik tedavinin tolere edilebilir bazi yan etkileri (yüz kizarmasi, ates basmasi, agiz kurulugu, huzursuzluk, huy degisikligi ve bas agrisi) görülmesine ragmen hastalar önceden bilgilendirildiginde bu yan etkilerin hastalarin çogunlugu tarafindan tolere edilebildigi saptanmistir (71).


Tedavide Ortak Görüs

Enürezisin tedavisinde ortak görüs basamakli tedavi modelini uygulamaktir. Birinci basamakta davranis tedavisi, ikinci basamakta alarm yataginin tek basina veya davranis tedavisi ile birlikte ve son basamakta da ilaç tedavisi olarak desmopressinin seçilebilecegi düsünülmektedir (70). Ayrica, çocugun iseme aliskanliklarinin gözden geçirilmesi ve dogru iseme aliskanliklari kazanmasini saglamak önemlidir. Basta alarm tedavisi olmak üzere, tüm tedavi seçeneklerinde çocuk ve aile tedavi sürecine aktif katilim göstermelidirler (48). Ayrica, ilkögretim ögrencilerinde üriner kontinans yasi 22 ay olarak belirlendiginden, çocuk 22 aylik olmadan önce aileleri tarafindan tuvalet egitimi verilmesi saglanmalidir (72).


Enürezisli Çocuk ve Ailesinin Yönetimi

Enürezisin yönetiminde öncelikle risk faktörlerinin bilinmesi için anamnez önemli bir role sahiptir. Alinan etrafli bir anamnez ile enürezise neden olan faktör/faktörler kolaylikla tanimlanabilir. Enürezis hikâyesinde asagidaki durumlar sorgulanmalidir;


1- Aile Hikâyesi:

Ailede yapisal bir renal ya da üriner anormallik olup olmadigi, ailede enürezis hikâyesi olup olmadigi eger var ise kaç yasina kadar sürdügü,


2- Enüreziste Aile Yönetimi:

Aile için ne kadar ciddi bir problem oldugu, çocuk altini islattiginda neler oldugu, kiyafetlerini kimin degistirdigi, çocuga nasil davranildigi (suçlama ya da cezalandirma) ve tedavi için hangi yöntemlerin denendigi,


3- Tuvalet Egitimi:

Tuvalet egitimine ne zaman baslandigi ve hangi yöntemin kullanildigi, çocugun gündüz ve gece kuru kaldigi en uzun süre, çocugun hangi siklikta idrarini bosalttigi, konstipasyon ya da enkoprezis olup olmadigi,


4- Stresörler:

Çocugun okulda yapip yapmadigi, çocugun yasaminda herhangi bir yeni ya da kronik stres yaratan durumlarin (yeni kardes varligi, ebeveyn kaybi, baskiya maruz kalma vb.), enürezisin oyun ve sosyal aktivitelerde çocugu nasil etkiledigi,


5- Risk Faktörleri:

Diyabet (herhangi bir poliüri ya da polidipsi belirtisi varligi) ve üriner sistem/yol enfeksiyonu (sik iseme, iseme sirasinda yanma) varligidir (73). Tedavi seçenekleri arasinda enürezise neden olan ve düzeltilebilen faktörlerin ortadan kaldirilmasi, önlenebilen risk faktörlerinin giderilmesi ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi yer almaktadir. Çocuga yaklasimda hiçbir sekilde baskilayici tutum gelistirilmemeli, çocuk suçlanmamalidir. Ailede enürezis hikâyesi varliginda aile yargilanmamali ve suçlanmamalidir. Enürezisin bir hastalik degil semptom oldugu unutulmamalidir. Yönetimde asil amaç, ailenin yasam sitiline en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi, çocugun kuru gecelerinin sayisinin artmasi ve çocugun memnuniyetinin ve öz saygisinin gelismesidir (73). Sonuç olarak, yillardir enürezisin etkenleri olarak organik nedenlerin ve psikolojik faktörlerin rol oynadiginin bilinmesine karsin adenoid vejetasyon, enterobius vermikularis, anne sütü ile beslememe, findik ve soya fasulyesi alerjileri gibi faktörlerin de göz önüne alinmasi gerektigi düsünülmektedir. Enürezisin yetiskinlikte psikolojik ve davranissal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini artirdigi göz önüne alindiginda erken tedavisi üzerinde yogunlasilmasi ileriki yaslarda bu gibi durumlarin ortaya çikmasini engelleyebilecektir. Enürezisin tedavisinde aile ve çocugu birlikte ele almak ve isbirligi içinde olmak temel prensiptir. Bununla birlikte tedavi yaklasimlarinda ilk olarak davranisçi yaklasimin uygulanmasi ve ailelerin tuvalet egitimine çocuk 22 aylik olmadan önce baslamalarinin önemi üzerinde durulmalidir.


1. Bodur S, Soysal S A. Enürezis nokturna: yalnizca bir tuvalet egitimi sorunu mu? Sted . 2005;14:0-0.

2. Bilge I. Çocuklarda enürezise yaklasim. Çocuk Dergisi . 2002;2:0-214.

3. Austin PF, Ritchey ML. Dysfunctional voiding. Pediatr Rev . 2000;21:0-0.

4. Bosson S. Nocturnal enüresis. Clinical Evidence . 2001;5:0-268.

5. Robson LM. Diurnal Enuresis. Pediatrics in Review . 1998;18:0-407.

6. Amerikan Psikiyatri Birligi (çeviren Köroglu E). Psikiyatride Hastaliklarin Tanimlanmasi ve Siniflandirilmasi El Kitabi, Dördüncü. 0;0:0-0.

7. Pashapour N, Golmahammadlou S, Mahmoodzadeh H. Nocturnal enuresis and its treatment among primary-school children in Oromieh, Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J. . 2008;14:0-376.

8. Mohammad R. Safarinejad. Prevalence of nocturnal enuresis, risk factors, associated familial factors and urinary pathology among school children in Iran. Journal of Pediatric Urology . 2007;3:0-443.

9. De Sousa A, Kapoor H, Jagtap J, Sen M. Prevalence and factors affecting enuresis amongst primary school children. Indian J Urol . 2007;23:0-354.

10. Kalo BB, Bella H. Enuresis: prevalence and associated factors among primary school children in Saudi Arabia. Acta Paediatrica . 1996;85:0-1217.

11. Mbibu NH, Ameh EA, Shehu AU, Wammanda RD. The prevalence of enuresis among primary school children in Zaria, Nigeria. Nigerian Journal of Surgical Research . 2005;7:0-187.

12. Cher T W, Lin G J, Hsu K H. Prevalence of nocturnal enuresis and associated familial factors in primary school children in Taiwan. The Journal of Urology . 2002;168:0-1142.

13. Elbakry A, Taman A. Prevalence and risk factors of nocturnal enuresis in Egyptian school children. The Journal of Urology . 2006;68:0-0.

14. Gür E, Turhan P, Can G, Akkus S, Sever L, Güzelöz S et al. Enuresis: prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey. Pediatr Int . 2004;46:0-58.

15. Erdogan A, Akkurt H, Boettjer NK, Yurtseven E, Can G, Kiran S. Prevalence and behavioural correlates of enuresis in young children. J Paediatr Child Health . 2008;44:0-297.

16. Bozlu M, Çayan S, Doruk E, Canpolat B. Çocukluk çagi ve adolesan yas grubunda noktürnal ve diurnal enürezis epidemiyolojisi. Türk Üroloji Dergisi . 2002;28:0-70.

17. Çarman K B, Nuhoglu Ç, Ceran . Istanbul ili Ümraniye ilçesinde bir grup okul çocugunda enürezis nokturna prevalansi. Türk Pediatri Arsivi . 2003;38:0-153.

18. Akman R Y, Çam H K, Senel F, Erol A. Düzce'de ilkokul çagi çocuklarda enürezis noktürna prevalansi. Türk Üroloji Dergisi . 2001;27:0-179.

19. Sahin C, Sahin O, Güraksin A. Erzurum ili ilköretim okulu birinci sinif ögrencilerinde enürezis sikligi ve etkileyen faktörler. Türk Üroloji Dergisi . 2001;27:0-447.

20. Ünalan D, Çetinkaya F, Bastürk M. Kentsel kesimde 7-12 yas grubunda enürezis nokturna prevalansi ve özellikleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi . 2001;2:0-175.

21. Yurtçu M, Bilban S, Dinçer S, Bakici H, Sahin K T, Günel E. Saglikli ve enüretik çocuklarda idrar tutabilme yaslarinin arastirilmasi, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni . 2006;5:0-41.

22. Yildiz S, Kavakli A, Toplumumuzda 3-20 yas arasi çocuklarda altini islatma orani ve neden olan etmenlerin arastirilmasi, XI. Ulusal Böbrek Hastaliklari, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 11-14 Ekim 1994, Samsun, Kongre Ö. 1114;0:0-0.

23. Ergüven M, Celik Y, Deveci M. Bone age and probable aetiological causes in primary nocturnal enuresis. Acta Paediatr  . 2005;94:0-1416.

24. Ergüven M, zdogan T, Yüksel N, Açkurt T. Enürezisli çocuklarda EEG bulgularinin degerlendirilmesi. Göztepe Tip Dergisi . 1999;14:0-149.

25. T. C. Basbakanlik Aile ve Sosyal Arastirmalar Genel Müdürlügü, T.C. Basbakanlik Türkiye Istatistik Kurumu, Aile yapisi Arastirmasi 2006, Ankara, Tü. 0;0:0-0.

26. Devlet Planlama Teskilati (DPT). Türkiye&rsquonin Avrupa Birligine Katilim Sürecine Iliskin Yili Ilerleme Raporu. Ankara, DPT, Avrupa Birligi Ile Iliskiler Genel Müdürlügü. 2003;0:0-0.

27. Pamuk M, Türkiye’de Kirsal Yerlerde Yoksulluk, C. Can Aktan (ed), Yoksullukla Mü. 0;0:0-0.

28. Erdogan G, Türkiye’de ve Dünyada Yoksulluk lçümleri Üzerine Degerlendirmeler, C. Can Aktan (ed), Yoksullukla Mü. 0;0:0-0.

29. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi, 2003. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Saglik Bakanligi Ana Çocuk Sagligi ve Aile Planlamasi Genel Müdürlügü, Devlet Planlama Teskilati ve Avrupa Birligi, Ankara, Tü. 0;0:0-0.

30. Gülsün M, Doruk A, Evrensel A, Baykiz A F. Eriskin bireylerde çocukluk çagi enürezis noktürna öyküsü ve dissosiyasyon düzeylerinin arastirilmasi. Düsünen Adam Dergisi . 2006;19:0-131.

31. Nuhoglu B, Ayyildiz A, Fidan V, Cebeci O, Kosar U, Germiyanoglu C. Do children with primary nocturnal enuresis have a retarded bone age? A cross-sectional study. Int J Urol . 2006;13:0-109.

32. Barone JG, Ramasamy R, Farkas A, Lerner E, Creenan E, Salmon D et al. Breastfeeding during infancy may protect against bed-wetting during childhood. Pediatrics . 2006;118:0-254.

33. Mungan NA, Seckiner I, Yesilli C, Akduman B, Tekin IO. Nocturnal enuresis and allergy. Scand J Urol Nephrol . 2005;39:0-237.

34. Sangün , Incecik F, Çulha G, Karazincir S. Primer enurezis nokturna tedavisinde enterobius vermicularis eradikasyonunun etkinligi,  Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi . 2006;12:0-17.

35. Zeyrek DC, Zeyrek FY. Enürezis nokturna sikâyeti ile basvuran çocuklarda enterobius vermicularis sikligi.  Dicle Tip Dergisi . 2001;28:0-163.

36. ztürk C, Aslan G, Bozlu M, Kilinç G, Kanik A. Enürezis nokturna etiyolojisinin arastirilmasi ve enterobius vermicularis ile iliskisinin degerlendirilmesi,  Türkiye Parazitoloji Dergisi . 2001;25:0-373.

37. Sönmez F, Basak S, Tosun A, Ünüvar T, Yildiz M. Enürezis nokturnali çocuklarda adenoid hipertrofisinin rolü. Ege Pediatri Bülteni . 2006;13:0-79.

38. Kazkayasi M, Basar MM, Basar H. Nokturnal enürezisli çocuklarda üst solunum yolu patolojilerinin etyolojideki rolü,  Türkiye Klinikleri K.B.B. Dergisi . 2002;2:0-84.

39. Gökçeer T, Dodanli E, Esen M, Han T. Üst solunum yolu obstrüksiyonlu çocuklarda enürezis noktürna.  Haseki Tip Bülteni . 2001;39:0-113.

40. Demirören K, zel A, Demirören S. Enürezisli çocuklarda üriner sistem anormallikleri. Firat Üniversitesi Saglik Bilimleri Dergisi . 2006;20:0-133.

41. Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle aged women: childhood enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol Community Health . 1999;53:0-453.

42. Gurbuz A, Karateke A, Kabaca C. Enuresis in childhood, and urinary and fecal incontinence in adult life: do they share a common cause? BJU Int . 2005;95:0-1058.

43. Bahali M K, Tahiroglu A Y, Güzel E, Avci A. Enürezisli çocuklarin sosyodemografik özellikleri ve tedavi yaklasimlari. Yeni Symposium . 2005;43:0-97.

44. Taneli C, Enürezise çocuk cerrahinin yaklasimi, Klinik Çocuk Forumu Dergisi Pediatrik Cerrahi zel Sayisi 2003;. Taneli C, Enürezise çocuk cerrahinin yaklasimi, Klinik Çocuk Forumu Dergisi Pediatrik Cerrahi Özel Sayisi . 2003;3:0-55.

45. Del Gaizo D, Cennamo M, Auriemma R, Del Gado G, Vernì M. Desmopressin is a safe drug for the treatment of enuresis. Scand J Urol Nephrol . 2005;39:0-308.

46. Ergüven M, zümüztoprak A N, Babaoglu K, Dönmez M. Primer enürezis nokturna tedavisinde desmopressin ile tedavi alternatiflerinin karsilastirilmasi. Göztepe Tip Dergisi . 2003;18:0-144.

47. Akbal C, Ekici S, Tekgül S. Yas, enürezisin siddeti ve aile öyküsü pozitifligi primer enürezis nokturnanin desmopresin ile tedavisinde basariyi belirleyen bir faktör olabilir mi?, Çocuk Sagligi Ve Hastaliklari Dergisi . 2004;47:0-17.

48. Kefi A, Tekgül S. Nokturnal enürezis. Türk Üroloji Dergisi . 2006;32:0-99.

49. Nevéus T, Johansson E, Nydahl-Persson K, Peterson H, Hansson S, Diuretic treatment of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol . 2005;39:0-474.

50. Curan MJ, Kaefer M, Peters C. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management. J Urol . 2000;163:0-574.

51. Hjalmas K, Passerini-Glazel G, Chiozza ML. Functional daytime incontinence: pharmacological treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl . 1992;141:0-108.

52. Simsek Y, Enürezis diurnada mesane disfonksiyonu (Uzmanlik Tezi), Ankara, T. C. Saglik Bakanligi Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi. 0;0:0-0.

53. Canpolat N Çaliskan S, Çocuklarda idrar enkontinansi, Türk Pediatri Arsivi 2007;. Canpolat N Çaliskan S, Çocuklarda idrar enkontinansi, Türk Pediatri Arsivi . 2007;42:0-133.

54. Pohl HG, Bouer SB, Borer JG. The outcome of voiding dysfunction managed with clean intermittent katheterization in neurologically and anatomically normal children. BJU Int . 2002;89:0-923.

55. Söker M, Çakmak A, Haspolat K, Gürkan F, Yaramis A. Komplike olmayan primer monosemptomatik enürezis noktürna'da davranis terapisi ve intranasal desmopressin tedavisinin degerlendirilmesi. Ege Tip Dergisi . 1999;38:0-137.

56. Monge Z M, Méndez A M, García N V. Effectiveness of behavioral intervention in nocturnal enuresis. An Pediatr (Barc) . 2005;63:0-444.

57. Lyon C, Schnall J. What is the best treatment for nocturnal enuresis in children? J Fam Pract . 2005;54:0-905.

58. Ikeda K, Koga A, Minami S. Evaluation of a cure process during alarm treatment for nocturnal enuresis. J Clin Psychol . 2006;62:0-1245.

59. Butler RJ, Gasson SL. Enuresis alarm treatment. Scand J Urol Nephrol . 2005;39:0-349.

60. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Treating nocturnal enuresis in children: review of evidence. J Wound Ostomy Continence Nurs . 2004;31:0-223.

61. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev . 2006;1:0-9.

62. McKenna PH. Pelvic flor muscle retreining for pediatric voiding dysfunction using interactive computer games. J Urol . 1999;162:0-1056.

63. Hernedon CD. Interactive computer games for treatment of pelvic flor dysfunction. J Urol . 2001;166:0-1893.

64. Blanco JL, Oliver FJ, De Celis R, Joao CM. Biofeedback therapy for urinary incontinence in children. Cir Pediatr . 2006;19:0-61.

65. Cabioglu MT, Ergene N. Akupunkturun etki mekanizmalari ve klinik uygulamalari, Genel Tip Derg . 2003;13:0-35.

66. Yuping W, Runfang L, Hua K. Acupuncture treatment of children nocturnal enuresis--a report of 56 cases. J Tradit Chin Med . 2006;26:0-106.

67. Bower WF, Diao M, Tang JL, Yeung CK. Acupuncture for nocturnal enuresis in children: a systematic review and exploration of rationale, Neurourol Urodyn . 2005;24:0-267.

68. Frenkl TL, Rackley RR. Injectable neuromodulatory agents: botulinum toxin therapy. Urol Clin N Am . 2005;32:0-89.

69. S. Tekgül, H. Reidmiller, D. Beurton, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, Chr. Radmayr, D. Rohrmann Pediyatrik Ü. 0;0:0-0.

70. rmeci AR, Istanbullu B, Çomak E, Altin H. Primer enürezis noktürna tedavisinde davranis, alarm yatagi ve desmopressin tedavilerinin etkilerinin karsilastirilmasi. Çocuk Dergisi . 2003;3:0-119.

71. Taneli C, Ertan P, Genç A, Küçükoglu T, Mir E, Onag A. Iseme disfonksiyonu saptanan enürezis olgularinda antikolinerjik tedavinin yan etkileri. Mn-Klinik Bilimler&Doktor . 2003;9:0-467.

72. Ergüven M, Çelik Y, Deveci M, Yildiz N. Primer enürezis nokturnada etiyolojik risk faktörleri. Türk Pediatri Arsivi . 2004;39:0-83.