Diğer

Idyopatik Jeneralize Epilepsiler

  • Güzide Turanli

J Curr Pediatr 2005;3(1):-

Bebeklikte görülen benign myoklonik epilepsi:Myoklonik astatik nöbetli epilepsi:Çocukluk absans epilepsisi:Myoklonik absansli epilepsi:Degisik fenotipli idyopatik jeneralize epilepsiler:Juvenil absans epilepsiJuvenil myoklonik epilepsiYalniz jeneralize tonik klonik nöbetli epilepsiFebril konvulsiyona eklenen jeneralize epilepsiler


Myoklonik Astatik Epilepsi

Myoklonik astatik epilepsi yogun myoklonuslar nedeniyle hastanin düsmesine neden olan genetik geçisli bir durumdur. EEG de diger generalize nöbet tiplerinde görülen generalize diken dalgalar ve kognitif gerileme ile birliktedir. 18-60 ay arasinda bulgular baslamadan önce gelisimi tamamen normaldir. Tüm çocukluk epilepsilerinin % 1-2’ni olusturur. Erkeklerde daha siktir (3:1). Ailede epilepsi hikayesi degisik serilerde % 15-32 arasinda bulunmustur. Çesitli nöbet tipleri gösterebilir: Hastalarinda hepsinde myoklonik ve myoklonik astatik nöbetler vardir. Myoklonik nöbetler kisadir (0.3-1 sn), generalize ve izole jerkler seklindedir. Nöbetin çok kisa, suur degisikliginin çok hafif olmasi nedeniyle yaralanma olmayabilir. Bazen myoklonik nöbetler isik uyaran ile tetkilenebilir. Generalize Tonik-klonik nöbetler (GTK) çocuklarin % 75-95’inde ortaya çikan ikinci siklikta görülen nöbetlerdir. Genellikle ilk belirtidir. Gün içinde ve hastaligin ileri dönemlerinde gece uykuda görülürler. Absans nöbetler hastalarin % 62-89’unda görülür. Siklikla kas tonusunda azalma ile giden atipik absanslarla birliktedir. Çocuklarin % 14-95’inde yüz ve ekstremitelerde çok odakli, aritmik siçramalar ile birlikte stupor, apati seklinde konvulsiyonsuz status görülebilir. Tonik nöbetler hastalarin %30-95’inde görülebilir. Tonik nöbetli hastalarin yalnizca 1/3 inde sonuçlar iyidir. Febril konvulsiyonlar genellikle basit tiptedir ve çocuklarin % 11-28’inde bildirilmistir. Nöbetler baslangiçtan itibaren 3 yil içinde kontrol altina alinmis ise sonuçlar iyi olabilir ve kognitif gelisimi normaldir. Ilaca dirençli olanlarda kognitif bozulma görülebilir. Tonik nöbetler ve uzamis myoklonik status kötü prognoz göstergesidir. Myoklonik astatik epilepsiyi geç baslangiçli kriptojenik spazmlardan ve bebeklikte görülen benign myoklonik epilepsilerden ayirdedilmelidir. Kriptojenik Lennox-Gastaut Sendromu (LGS) dan ve atipik benign rolandik epilepsiden ve yavas uykuda epileptik statusdan (ESES), geç infantil seroid lipofuksinozisden ayirdedilmelidir. Tedavisinde valproat ilk tercih edilecek ilaçtir. VPA basarisiz olursa LTG eklenebilir. Myoklonus ve absans nöbetleri belirgin olanlarda etosüksimid etkili olabilir. VPA ile birlikte küçük dozda benzodiazepinin birlikte kullanilmasinin etkin oldugu gösterilmistir. Dravet Sendromunda ve JME de LTG ihtiyatli kullanilmasina ragmen burada etkilidir. Yeni ilaçlardan TPM ve levatirasetam diger alternatiflerdir. Bu hastalarda CBZ ve VGB den nöbet sikligini artirmasi ve myoklonik statusu tetiklemesinden dolayi kaçinilmalidir.


Çocukluk Absans Epilepsisi (ÇAE)

ILAE’nin tanimina göre “Çocukluk absans epilepsisi (piknolepsi)” tamamen normal olan okul çagi çocuklarda güçlü bir genetik yatkinlik ile olusur. Baslangici 4-8 yas arasidir, 6-7 yasinda pik yapar. Epileptik çocuklar arasinda prevelansi % 2-10 dur. Kizlarda daha sik görülür. Ergenlerde GTK nöbetler siktir. Absanslar “göze çarpan konvulsiyon olmaksizin geçici suur kaybi olmasidir. Hasta yapmakta oldugu isi bir an için birakir, siklikla soluklasir, elindekini düsürür...”. Hafif öne dogru egilme veya göz kapaklarinda titreme olabilir. Ataklar genellikle birkaç saniye sürer. Suur hizla geri gelir ve hasta bir anlik bosluktan sonra atak öncesi durumuna döner. Tedavi edilmeyen hastalarda iyi bir HPV ile 3 Hz lik jeneralize diken ve yavas dalgalar ile es zamanli absanslar kolaylikla gözlenebilir. Iktal EEG de 3 Hz lik jeneralize diken veya iki dikenli (üç-dikenliden fazlasi görülmez) yavas dalga kompleksleri (desarjlarin baslangicinda 2.7 Hz den daha az, 4 Hz den daha fazla olmayan, sona dogru frekansinda azalma olur) görülür. Genellikle 10-12 saniye sürer, 4 s den kisa ve 20 s den uzun olmaz. Parsiyel nöbetler, myoklonik jerkler, GTK nöbetler ve diger bazi bizar nöbetler çocuklukta absansla birlikte görülebilir. GTK nöbetler tipik absanslardan önce baslamis ise ÇAE si kabul edilemez. Saf ÇAE sinde daha sonra GTK nöbet görülme sikligi oldukça azdir (% 3 den fazla degil). Erken baslangiçli tipik absanslarin prognozu geç çocuklukta veya ergenlikte baslayanlardan daha iyidir. Iktal myoklonik veya atonik komponentli, fotosensitivite gösteren ve tedaviye cevabi kötü olan absanslarda diger jeneralize nöbetlerle kombine olarak nöbetler devam eder. Tipik absanslarin baslamasi ile es zamanli veya öncesinde GTK nöbetlerin görülmesi kötü prognozu gösterir. Ilk seçenek ilaçlar ESM, VPA ve LTG in yalniz veya birlikte kullanilmasidir. CLN, CLB ve asetozolamid ikinci seçenek ilaçlardir. VPA hastalarin absanslarini % 75, GTK nöbetlerini %70, myoklonik jerklerini % 75 kontrol alina alir. Benzer sekilde ESM absanslari % 70 kontrol eder. LTG de absanslari % 50-60, GTK nöbetleri % 50-60 kontrol eder. Asetozolamid ve benzodiazepinler bu üç ilaçla basarisiz olunan bazi vakalarda denenmistir. Klonazepam myoklonik bulgulari olan hastalarda özellikle tercih edilir. Felbamat absanslar için seçilebilecek iyi ilaçlardandir, fakat ciddi yan etkileri nedeniyle kesilmesi gerekebilir. Karbamazepin, fenitoin ve vigabatrin kontrendikedir çünkü klinik ve deneysel çalismalarda GABAB antagonistleri ile absanslarin arttigi gösterilmistir. ÇAE sinde ilaç tedavisi 2 yillik nöbetsiz dönemden sonra zaman içinde azaltilarak (3-6 ayda) kesilir.


Çocuklukta Baslayan Tipik Absansli Diger Sendromlar

Myoklonik absansli epilepsi (EMA): Myoklonik absansli bu epileptik sendrom klinik olarak ciddi iki yanli ritmik klonik jerklerle (siklikla tonik bir kasilmada vardir) birlikte absanslarin görülmesi ile karakterizedir. EEG de bu klinik görünüm her zaman çocukluk absansinda oldugu gibi iki yanli es zamanli ve simetrik 3 Hz lik ritmik diken dalgalar ile karakterizedir. Nöbetler günde pek çok kez olusur ve hasta jerklerin farkindadir. Birlikte görülen diger nöbetler nadirdir. Baslangiç yasi yaklasik 7 y ve erkeklerde daha sik görülür. Prognoz nöbetlerin ilaçlara direnci, mental gerileme ve LGS gibi muhtemel diger tip nöbetlerin daha sonra gelismesi gibi nedenlerle piknolepsiden daha kötüdür. Absanslarin süresi 10-60 s arasinda degisir. Nöbetler siklikla piknoleptiktir ve HPV ile ortaya çikartilir ve esas olarak uyaniklikta olur. Fotosensitivite yaygin degildir (% 14). Klinikte nöbetler tek tarafli veya asimetrik olsa bile jeneralize 3 Hz diken veya çok dikenli yavas dalga desarjlari gösterir. Vakalarin % 45’inde GTK bildirilmistir. VPA ve ESM birlikte kullanilmasi ile vakalarin çogunda nöbetler kontrol altina alinabilir. Bazi vakalarda PHB, VPA ve BDP nöbetleri kontrol edebilir. VPA veya ESM in LTG ile birlikte kullanilmasi da tedavide etkili olabilir. Absansli göz kapagi myoklonisi (Jeavens Sendromu): Absansli göz kapagi myoklonisi henüz ILAE tarafindan tanimlanmamis idiyopatik jeneralize epilepsi sendromudur. Baslangiç genellikle erken çocuklukta (6y) olur. Bu sendromunun özelligi absanslar degil (bunlar nöbetin yalnizca bir parçasidir) göz kapagi myoklonisidir. Göz kapagi myoklonisinde 4-6 Hz lik hizli göz kapagi ve göz küresi jerkleri vardir, eger bunlar kisa ise izole olarak olusur veya bir absansi takiben göz kapaginin hizli jerkleri ile birlikte devam edebilir. Absanslar göz kapagi myoklonisi olmaksizin olmaz. Uygun ilaçlarla absanslardan sonra diger tip nöbetleri kontrol altina alinsa bile göz kapagi myoklonisi kalabilir. EEG de esas olarak çok dikenli dalgalar hakimdir. Nöbetler kisadir (3-6 s) ve özellikle göz kapamadan sonra olusur. Tüm hastalar fotosensitiftir, bu özellik yasla azalir. Sik olmayan GTK nöbetler vardir ve flas uyaranla, uykusuzlukla yorgunlukla ve alkol alimi ile ortaya çikabilir. Ekstremitelerdeki myoklonik jerkler hastalarin yarisinda olusur fakat sik degildir ve rastgeledir. Prognoz ÇAE si kadar iyi degildir. Göz kapagi myoklonisi tedaviye dirençlidir ve hayat boyu sürebilir fakat suur kaybi ile birliktelik daha azdir ve yasla ciddiyeti azalir. Absansli göz kapagi myoklonisi için en uygun ilaç valproattir, bazi dirençli vakalar ESM veya düsük doz klonazepam ile birlikte tedavi edilir. Tedavi hayat boyu olabilir. Pek çok hastada absanssiz göz kapagi myoklonileri devam edebilir. Absansli agiz çevresi myoklonisi: Absansli agiz çevresi myoklonisi çocukluk ve ergenlikte baslayan agiz çevresi yüz kaslarinda görülen ritmik myoklonus ve suurda çesitli derecelerde bozulma ile giden sik tipik absanslarla karakterize idiyopatik jeneralize epilepsi sendromudur. Baslangiç yasi 2-13 y arasinda oldukça genis bir aralik gösterir (10y). Nöbetlerin hem sikligi (haftada 1-2) hem de suurdaki bozulmanin ciddiyeti hafif ile ciddi arasinda olabilir. Absanslar kisadir, ortalama 3.7 s sürer (2.4-8.7 s). ÇAE ve JAE den belirgin sekilde kisadir fakat JME ye yakindir. Desarjlarin görüldügü ilk saniyede myokloniler baslar ve çogu absansin süresi içinde devam eder. Tüm hastalarda GTK nöbetler gelisir ve bunlarin yarisinda absanslarin baslangicindan önce GTK nöbetler görülür. GTK nöbetler genellikle sik degildir ve siklikla absans kümelerinin veya absans statusun habercisidir. Erken çocukluktan ergenlige kadar genellikle bir GTK nöbeti takiben veya daha az siklikla absanslarla veya absans status ile görülebilir. Hastalar normal zekaya sahiptir. Semptomatik ve kriptojenik absanslar: Tipik absanslar IGE nin örnek nöbet tipi olarak düsünülmesine ragmen bunlar genellikle semptomatik olabilir, SSS nin bilinen bir hastaligi sonucunda ortaya çikar. Bunlar fokal veya diffüz, travmatik, metabolik veya inflamatuar olabilir. Vakalarin çogunda bir etyolojik baglanti gösterilemez ve tesadüfi olabilir. Tipik absansin delilleri fokal beyin patolojisinden gelebilir. Frontal lobun mesial yüzü tipik absanlarin kaynaklandigi yer gibi durmaktadir. Kortikal disgenezisi ve epilepsisi olan 100 eriskin hastanin 14 ünün EEG sinde 3 Hz diken ve dalga paroksizmleri görülmüstür. Subependimal heterotopileri olan birkaç hastada “kisa karanlik ataklar” seklinde nöbetler bildirilmistir. Göz kapagi myoklonisi ve myoklonik absanslarla birlikte 3 Hz diken ve yavas dalga jeneralize desarjlari olan hastalar semptomatik/kriptojenik epilepsilerle iliskili görünmektedir. Bunlarin idiyopatik absansli göz kapagi myoklonisinden ve myoklonik absans epilepsiden ayirimi esastir.


Juvenil Absans Epilepsisi (JAE)

JAE piknolepsi ile aynidir fakat absanslar daha az görülür. Belirtiler ergenlik çaginda görülür. GTK nöbetlerin birlikteligi daha siktir ve absanslarin ortaya çikmasindan önce görülen GTK nöbetler ÇAE ne göre daha daha siktir ve çogunlukla uyaniklikta olusur. Myoklonik nöbetler sik degildir. Cinsiyet ayirimi yoktur. JAE prevelansi absansli hastalarin içinde % 13.3, idiyopatik jeneralize epilepsiler içinde % 10.2 dir. Diken ve dalgalar 3 Hz den daha hizlidir. Tedaviye cevap iyidir. Baslangiç yasi 7-16 yas arasinda degisir, 10-12 yaslarinda pik yapar. ÇAE den daha az (1-10 kez/gün) görülür. EEG yüksek oranda fotosensitivite gösterir ve % 33’ünde çok dikenlidir. Iktal klinik bulgular ciddi suur bozuklugu gösterir fakat ÇAE de görülen kadar ciddi degildir. Farkindalik, algilama, cevap verme, hafiza ve hatirlama güçtür fakat tam olarak bozulmamistir. Ayni hastada bile bazen nöbetten nöbete belirgin degiskenlikler gösterebilir. Absans nöbetlerin süresi genellikle uzundur (16.3±7.2 s), herhangi bir diger idiyopatik jeneralize absans epilepsi sendromundan daha uzundur. EEG bulgulari ÇAE sindekine benzer. JAE de desarjlarda bölünmeler ve çok dikenler daha siktir. JAE li hastalarin % 80’inde GTK nöbetler, % 15-25’inde myoklonik jerkler görülür. GTK nöbetler esas olarak uyandiktan sonra olusur, Uyku deprivasyonundan sonra, alkol alimini takiben ve yorgunluk sonrasi siktir. Myoklonik jerkler genellikle hafiftir, sik degildir ve gün içinde dagilimi tesadüfidir. Bazi arastirmacilar sik absans status tanimlamislardir, fakat JAE de GTK nöbetlerden önce absans status olmaz. Myoklonik jerkler absans nöbetleri aninda olusmaz. JAE li bir hastada üç tip jeneralize nöbet olabilir fakat absanslar her zaman baskin nöbet tipidir. Hastalarin % 70-80’inde absanslar kontrol edilebilmesine ragmen JAE si muhtemelen hayat boyu süren bir hastaliktir. GTK nöbetler nadirdir ve genellikle JME de oldugu gibi ayni faktörlerle ortaya çikartilirlar. Siklikla absanslar GTK nöbetler ile birlikte görüldügü için valproat ile tedaviye baslanir. Hastalarin % 70-80’inde tüm nöbetleri kontrol eder. Eger valproatla tedavi kismen etkili olmussa lamotrigin veya ESM (özellikle absanslar israrci ise) ilave edilmesi önerilir. Bazi arastirmacilar CBZ, PHT ve VGB nin absanslari arttirdigini JAE de kullanilmamasi gerektigini söylerler. Tedavi hayat boyu devam edebilir, çünkü ilaç kesimi genellikle çok uzun yillar nöbetsiz kalmis olsa bile yeniden nöbet görülebilir. Ancak bu konuda yeterli prospektif çalisma yoktur.


Juvenil Myoklonik Epilepsi (JME)

JME (Janz’in impulsif petit mali) ergenlikte iki tarafli nöbetlerle, özellikle kollarda belirgin tek veya tekrarlayici aritmik, düzensiz myoklonik jerkler ile karakterizedir Tüm epilepsilerin % 5-10’unu olusturur. Çocuklarda (% 3-5) daha az görülmekle birlikte ergen (%10) ve yetiskinlerde (%11) siktir. Kizlarda biraz daha fazla görülür. Baslangici 8-26 yas arasinda degismekle birlikte 12-18 yas arasinda yogundur. Hastalik baslangiç yasi kizlarda erkeklerden biraz daha küçüktür (14y/15.5y). Myoklonik siçramalarin baslangiç yasi GTK nöbetlerden daha erkendir (15y/16y). JME’nin baslangiç yasi fotosensitif olanlarda olmayanlara oranla daha erkendir. JME güçlü bir genetik yapi gösterir. JME hastalarinin 1/3’ünün ailesinde epilepsi hikayesi vardir. Bilinen bir dis nedenin olmamasi ikiz çalismalarindaki yüksek birliktelik JME etyolojisinde genetik etkinin oldugunu düsündürmüstür. JME nin en önemli bulgusu (myoklonik siçramalar) özellikle omuzlar ve kollarda görülen kisa süreli, iki tarafli, simetrik ve senkron kas kasilmalaridir. Siçramalar genellikle uyandiktan sonra olur. Yogun siçramalar hastanin düsmesine neden olabilir, birkaç saniye sürer ve tekrar ayaga kalkar. Absans nöbetleri göz kapaklarinda, göz kürelerinde ve kollarda siçramalarla birliktedir, siçramalar aritmiktir ve suur korunur. Siçramalar çok yogun oldugunda bir an için hasta dalgin hale gelebilir veya myoklonik statusa yol açtiginda suur ciddi olarak bozulur. Bu nedenle myoklonik absanslardan ayirdedilmesinde karisiklik olabilir. JME gibi isiga duyarli olan baska epileptik sendrom yoktur. JME hastalarinin % 30-42’si isiga duyarli iken çocukluk ve jüvenil absanslarda bu oran % 18’dir. Görülme sikligi kizlarda biraz daha yüksek orandadir. JME’li hastalarda bazi AEI’lar nöbetlere etkili bazilari da artirici etki yapar. Barbitüratlar hastalarin % 86’inda etkili iken PHT vakalarin %33’ünde etkisiz veya artirici etki yapmistir. PHB ve PRM önceleri ilk seçenekti. VPA ile hastalarin % 86’sinda nöbet kontrolü saglanmaktadir. Interiktal EEG de aktivitelerin kalmasi kötü prognoz göstergesi degildir. JME de VPA ile birlikte kullanilan diger bir ilaç klonazepamdir. Yeni AEI lar arasinda VPA ile birlikte kullanilan LTG ve TPM umut verici görünmektedir. Levetiracetam da antimyoklonik etkisi nedeniyle son zamanlarda bildirilmeye baslanmistir. CBZ JME de nöbetleri en çok arttiran ilaçtir ve myoklonik status gelisebilir. VGB ve tiagabinin etkisi hakkinda farkli yazilar vardir. OXB ve GBP hakkinda fazla çalisma yoktur fakat bunlarda nöbetleri artirabilir.