Giris

Pankreas beta hücrelerinin otoimmün hasari, tip 1 diabetes mellitusa (DM) yol açmaktadir. Tip 1 DM siklikla viral enfeksiyon sonrasinda ortaya çikmakla beraber akut bir süreç degil, aylar hatta yillarca süregelen bir yikimin sonucudur. Pankreas beta hücrelerinin %80-90 oraninda hasarlanmasi, hastaligin bulgu vermesine neden olur ve çogunlukla hiperglisemi veya ketoasidozla karsimiza çikar (1-4). Dünya çapinda geçmise kiyasla yeni tip 1 DM olgularinin görülme sikligi giderek artis göstermektedir (5). Diyabetik ketoasidoz (DKA), tip 1 DM hastalarinda olasi bir komplikasyondur. DKA, kan pH’inin 7,3’ün altinda; serum HCO?¯ degerinin 15 meq/mL’nin altinda oldugu durumlari ifade eder (6). Hastaligin ortaya çikis tablosu olabilecegi gibi, bilinen tip 1 diyabeti olan hastalarda travma veya hastaliga bagli akut stres, özellikle adölesan çagda insülin uygulanmasinda aksakliklar nedeni ile de rastlanabilir. DKA sikliginda ise tüm dünyada genel bir azalma egilimi mevcuttur. DKA, birçok metabolik olaylara ve klinik sonuçlara yol açar. Yeni tani konmus kizlarda ciddi asidoz, dehidratasyon ve yüksek glikozile hemoglobin düzeylerine daha sik rastlanir. Bu cinsiyet farkinin nedeni belli degildir. Küçük çocuklarda daha siddetli seyretme egilimindedir. Ilk rastlanan bulgular tokluk sonrasindaki hiperglisemiye ve glukozüriye baglidir ve poliüri, polidipsi, polifaji görülür. Eger bu asamada tani konmaz ve tedavi edilmezse kusma, karin agrisi, istahsizlik, dehidratasyon, asidotik solunum, beyin faaliyetlerinde gerileme ve koma olusur. Ciddi asidozda serum potasyum seviyesi yükselebilir. Bunun yaninda, insülin eksikliginde büyük miktarda potasyum diürezine bagli hücre içi potasyum kaybi vardir. Metabolik asidozu dengelemek için sodyum bikarbonat verilmesi nadir olarak endikedir; hastanin prognozunda iyilesme yapmadigi kanitlanmistir. Tedavi sirasinda uygun olmayan hipotonik sivi uygulanmasi sonucunda hiponatremi gelisebilir. Hiperglisemiye bagli psödohiponatremi tablosu da göz önüne alinarak elektrolit degisiklikleri yakindan izlenmeli, uygun konsantrasyonda sivi seçilmelidir (1-4). Sivi replasmaninda 4000 mL/m²/günden daha fazla sivi verilmemelidir. Beyin ödemi riskini arttirir (7-12). DKA’da, mortalite azalmakla birlikte oran %0,1-3 arasinda degismekte ve genellikle beyin ödemi nedeni ile gelismektedir (7). Ilk tani aninda DKA tablosunda olan hastalarda ve 5 yasin altindaki çocuklarda beyin ödemi riski daha fazladir (7-12). Bu çalismanin amaci tip 1 DM’nin en önemli mortalite nedeni olan DKA ile ilgili Güney Marmara bölgesine hizmet veren hastanemizin çocuk endokrin klinigindeki 15 yillik verilerin geriye dönük incelenmesiyle DKA basvuru özellikleri, takip ve tedavisi, komplikasyonlar hakkinda literatüre katki sunmaktir.

Gereç ve Yöntem

Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dali’nda Ocak 1997 ve Kasim 2012 tarihleri arasindaki 15 yillik süreyi içeren dönemde DKA tanisiyla basvuran ve takip edilen 379 olguya ait toplam 412 DKA atagi geriye dönük olarak çalismaya alindi. Arastirma için Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Tibbi Etik Kurulu’ndan (04/12/2012 tarih ve 2012-25/2 sayili karari) onay alindi. DKA tanisi; kan glukozu: >250 mg/dL, venöz pH: <7,30, venöz HCO?¯: <16 mmoL/L, idrar keton pozitifligi kriterleri ile konuldu. DKA hastalari pH 7,1’den küçükse agir; 7,1-7,2 arasindaysa orta; 7,2 ve üzerindeyse hafif DKA olarak kabul edildi. Tip 1 DM tanisi, basvuru sirasinda konan olgular yeni tani tip 1 DM, basvurudan önce tip 1 DM tanisi alanlar ise eski tani tip 1 DM olarak adlandirildi. Tüm hastalarin yas, cinsiyet, basvuru yili, basvuru ayi, basvuru sikayetleri, ketoasidoza yol açan etkenler, semptomlarin süresi, sistemik hastalik öyküsü, ailede diyabet öyküsü, basvuru sirasindaki vücut kitle indeksi, DKA atagi ile basvuru sirasindaki vital parametreleri, bilinç durumu, ketoasidozun derecesi, kan glukoz degeri, kan gazi degerleri, tam kan sayimi ve rutin biyokimya degerleri, hemoglobin A1c degeri, ketoasidozdan çikis süresi tedavi süresince gelisen komplikasyonlar vb. verileri hastalarin dosyalari geriye dönük olarak incelendi ve kaydedildi. Dosya bilgileri eksik olan hastalar çalisma disi birakildi. Hastalardan elde edilen tüm veriler Excel 2010 programi ile bilgisayar ortamina aktarildi. Verilerin istatistiksel hesaplamalari Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dali’nda yapildi. Istatistiksel hesaplamalar SPSS 13.01 programi kullanilarak yapildi. Verileri karsilastirmak için ki-kare, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Spearman testleri kullanildi. Istatistiksel anlamlilik seviyesi için p<0,05 esik deger olarak kabul edildi. Sayisal ölçüm verileri aritmetik ortalama ve ± standart hata olarak belirtildi. Normal dagilim göstermeyen veriler için ise medyan degerler kullanildi.

Bulgular

Üç yüz yetmis dokuz hastaya ait 412 DKA basvurusu incelendi. Yeni tani tip 1 DM’li hasta sayisi 296 olup, bunlarin 147’si erkek (7), 149’u kizdir (3). Daha önceden tip 1 DM tanisi almis olan (eski tani tip 1 DM) 83 hastaya ait 116 basvuru saptanmistir. Bu hastalarin 54’ü kiz (1), 29’u erkektir (9). Ayni grupta saptanan 116 atagin 79’u kiz (1), 37’si erkektir (9). Eski tani tip 1 DM grubunda, yeni tani tip 1 DM grubuna göre kiz cinsiyet orani daha yüksektir (1). Yeni tani tip 1 DM grubunda, medyan yas 8,7 yil iken, eski tani tip 1 DM grubunda medyan yas 12,1 olarak bulundu. Çalismada yer alan hastalarin yillara göre dagilimlari Tablo 1’de gösterilmistir. Çalismada incelenen 379 hastanin soy geçmisinde, 1. derece akrabalarinda tip 1 DM olanlarin orani %3,2 (n=12), tip 2 DM olanlarin orani %5,3 (n=20) idi. Olgularin %91,5’inin (n=347) 1. derece akrabalarinda tip 1 ve tip 2 DM öyküsü yoktu. Olgularda DKA atagi nedeniyle basvuruya yol açan etkenler incelendiginde, yeni tani tip 1 DM grubundaki tip 1 DM baslangici olan 296 hastanin 20’sinde (%7) basvuru aninda, geçirilmekte olan enfeksiyon bulgulari mevcuttu. Eski tani tip 1 DM grubundaki 83 hastaya ait 116 DKA atagi basvurusunun, 68’inde (6) insülin dozunun atlanmasi, 65’inde (%56) diyete uyumsuzluk, 27’sinde (3) geçirilmekte olan enfeksiyon, 11’inde (5) uygun olmayan düsük insülin dozu kullanilmasi ketoasidoza yol açan etken olarak saptandi. Basvuru semptomlarina bakildiginda; yeni tani tip 1 DM grubunda en sik basvuru semptomlari poliüri-polidipsi (3), kilo kaybi (%53) iken eski tani tip 1 DM grubunda ise en sik basvuru semptomlari kusma (2), poliüri-polidipsi (5) olarak bulunmustur. Semptomlarin her 2 gruba göre dagilimi Tablo 2’de gösterilmistir. Yeni tani tip 1 DM grubunda semptom süresi medyan degeri 14 gün (minimum: 2 gün, maksimum: 90 gün) olarak bulunurken, eski tani tip 1 DM grubunda semptom süresi medyan degeri 2 gün (minimum: 1 gün, maksimum: 15 gün) olarak bulundu (5). Çalismadaki olgularin basvuru özellikleri ve ketoasidozdan çikis süreleri Tablo 3’te; basvuru sirasindaki laboratuvar degerleri, Tablo 4’te gösterilmistir. Tedavi süresince gözlenen komplikasyonlar degerlendirildiginde, her 2 grupta da en sik görülen komplikasyonlar sirasiyla hipokalemi ve hipofosfatemi olmustur. On bes yillik süre boyunca 2 yeni tani tip 1 DM hastasi kaybedilmistir. Ilk hasta 9 aylik bir erkek hastadir. Dis merkezde subkütan insülin baslanip, intravenöz hidrasyonu yapilmadan yogun bikarbonat tedavisi altinda sevk edilen olgunun basvurusunda beyin ödemi tablosunda oldugu saptanmis ve olgu yatisinin 6. gününde kaybedilmistir. Ikinci hasta ise 11 yasinda bir erkek hastadir. Dis merkezde infüzyon hizi ayarlanmadan intravenöz hidrasyonu baslanan olgunun almis oldugu asiri sivi nedeniyle basvurusunda beyin ödemi bulgulari saptandi. Olgu beyin ödemi ve iliskili komplikasyonlar nedeniyle yatisinin 3. ayinda kaybedildi. Çalismada yer alan hastalarda tedavi ve izlem süresince gelisen komplikasyonlar Tablo 5’te gösterilmistir. Yeni tani tip 1 DM grubundaki hastalar, yas gruplarina göre incelendiginde, 10,1-15 yas grubunda 117 hasta (5), 5,1-10 yas grubunda 104 hasta (1), 0-5 yas grubunda 69 hasta (3), 15,1-18 yas grubunda 6 hasta (%2,0) saptanmistir. Eski tani tip 1 DM grubundaki hastalar, yas gruplarina göre incelendiginde, 10,1-15 yas grubunda 82 hasta (7), 5,1-10 yas grubunda 21 hasta (1), 15,1-18 yas grubunda 7 hasta (%6,0), 0-5 yas grubunda 6 hasta (2) saptanmistir. Yeni tani tip 1 DM grubunda, basvuru sirasinda bakilan laboratuvar degerleri incelendiginde; 0-5 yas grubunda diger yas gruplarina göre glukoz anlamli olarak daha yüksek bulunurken, HbA1c diger yas gruplarina göre anlamli olarak daha düsük bulunmustur. Yeni tani tip 1 DM grubunda; semptom süreleri, basvuru sirasindaki laboratuvar degerleri, ketoasidozdan çikis süreleri açisindan yas gruplarinin karsilastirilmasi Tablo 6’da gösterilmistir. Eski tani tip 1 DM grubunda; semptom süreleri, basvuru sirasindaki laboratuvar degerleri, ketoasidoz dereceleri ve ketoasidozdan çikis süreleri açisindan yas gruplari karsilastirildiginda, gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli bir farklilik saptanmamistir. On bes yillik süre içinde klinigimizde tani alan tüm yeni tani tip 1 DM’li olgularda basvuru aninda DKA orani 1997-2002 yillari arasinda %52,9; 2003-2007 yillari arasinda %32,0; 2008-2012 yillari arasinda %24,3 olarak bulundu. Yeni tani tip 1 DM grubunda en fazla basvuru 83 olgu ile kis mevsiminde görülürken, bunu sirasiyla 74 olgu ile ilkbahar, 71 olgu ile yaz, 68 olgu ile sonbahar izlemistir. Eski tani tip 1 DM grubunda ilkbahar mevsiminde basvuranlarin HbA1c degeri 13,2; sonbahar mevsiminde basvuranlarin 12,8; yaz mevsiminde basvuranlarin 12,0; kis mevsiminde basvuranlarin 10,7 olarak bulunmustur. Ilkbahar-kis (3) ve ilkbahar-yaz (22) farkliliklari istatistiksel olarak anlamlidir.

Tartisma

Çalismamizda, Kandemir ve ark.’nin (13) Ankara’da yaptigi çalismaya benzer sekilde yeni tani tip 1 DM grubunda, en fazla DKA atagi basvurusu 10,1-15 yas grubunda gerçeklesmistir. Literatürde, puberte çaginda hastaligin pik yapmasinin nedenleri olarak insülinin etkisini antagonize eden gonadal steroidlerin salgilanmasi, büyüme hormonunun sekresyonunun artisi ve bu yas döneminde yaygin görülen emosyonel streslerin etkisi oldugu gösterilmektedir (2,3,4). Özkan ve ark.’nin (14) yaptigi çalismaya benzer sekilde, çalismamizda basvuru yasi yillara göre degerlendirildiginde giderek küçülme egilimi göstermistir. Küçük yaslarda geçirilen viral enfeksiyonlarin sikliginda artis, gelisen ve gelismekte olan ülkelerde katki maddeleri içeren besinlerin daha erken yaslarda verilmesi tip 1 DM tanisinin daha erken yaslara kaymasina neden olabilir (15). DKA ile basvuran yeni tani tip 1 DM olgularinda cinsiyet açisindan anlamli bir farklilik gözlenmez (16,17). Tip 1 DM baslangici mevsimsel özellik gösterir ve genellikle sonbahar ve kis aylarinda görülür (4). Bizim çalismamizda da en fazla basvuru kis mevsiminde gerçeklesmis olup literatürle uyumludur. Tekrarlayan DKA ataklarinin risk faktörleri; erken yasta tani, düsük sosyoekonomik kosullar, geçirilmis DKA ataklari, kötü metabolik kontrol, kiz cinsiyet (peripubertal ve adölesan), yeme bozuklugunu da içeren psikiyatrik bozukluklar, tibbi destege ulasimda zorluk, insülin pompa tedavisidir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Insülin dozunun atlanmasi eski tani tip 1 DM’li olgularda ketoasidoz gelismesinin en sik nedeni olarak bulunmus olup, bu durum literatür ile uyumludur (18,19). Egzersiz yapmamak da bir risk faktörüdür (1); yine bu olgularda HbA1c degerinin ilkbahar mevsimindeki basvurularda anlamli olarak daha yüksek bulunmasi, HbA1c degerinin geriye dönük 3 aylik kan glukoz degerini yansittigi düsünüldügünde, kis aylarinda mevsime bagli olarak evde daha fazla zaman geçirilmesi ve bu dönemde daha az egzersiz yapilmasi ile açiklanabilir. Yeni tani tip 1 DM olgularimizda en sik basvuru sikayetleri literatür ile benzer olarak (20,21) sirasiyla poliüri, polidipsi, kilo kaybidir. Semptomlarin yanlis yorumlanmasi; örnegin poliürinin idrar yolu enfeksiyonu olarak, Kussmaull solunumunun da solunum yolu enfeksiyonu olarak yorumlanmasi tanida gecikmeye neden olmaktadir (22). Ebeveynlerin poliüri, polidipsi ve kilo kaybinin tip 1 DM bulgulari olabilecegi yönünde egitilmesi ile DKA gelisimi azaltilabilir. Bizim bulgularimiza benzer sekilde, son yillarda yeni tani tip 1 DM’li olgularda DKA insidansi azalmaktadir (13,14,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bunun nedeni artan sosyoekonomik düzey ve egitim olarak açiklanmaktadir (15). Ayrica Tip 1 DM’nin otoimmün bir hastalik oldugu da göz önünde bulundurularak özellikle tip 1 DM’li ebeveynlerin çocuklarinda, tip 1 DM semptomlari konusunda dikkatli olunmasi, DKA gelisimini önleyebilir. Çalismamizda medyan semptom süresi literatür ile uyumlu olarak (24,25) yeni tani tip 1 DM’li olgularda 14 gün, eski tani tip 1 DM grubunda 2 gün olarak bulundu. Eski tani tip 1 DM grubunda bazal beta hücre fonksiyonlarinin olmamasi, ayrica hastalik ile ilgili aileye ve hastaya egitim verilmesi nedeniyle semptomlar basladiginda hastaneye basvurulmasi semptom süresinin kisalmasi ile iliskili olabilir. Yeni tani tip 1 DM grubunda, uzamis semptom süresi ile iliskili olarak agir dehidratasyon oraninin daha yüksek olusu nedeniyle, ketoasidozdan çikma süresinin daha uzun oldugu düsünülmüstür. Özellikle küçük yaslardaki çocuklarda DKA semptom süresinin kisalmasi ve agir ketoasidoz oraninin yüksek görülmesi; hastaligin daha agresif seyretmesi, beta hücre fonksiyonlarinda hizli düsüs, bununla birlikte asidozu kolaylastiran tekrarlayan enfeksiyonlarin bu yas grubunda daha fazla görülmesi, küçük yaslarda dehidratasyon riskinin yüksek görülmesi ve metabolik kompanzasyon mekanizmalarinin az gelismis olmasi ile iliskilidir (22). Bu nedenle, agir DKA’lilarin en yüksek oranda görüldügü 0-5 yas grubunda tani ve tedavide özellikle daha dikkatli olunmalidir. Eski tani tip 1 DM grubunda ise, hastalik ile ilgili aileye ve hastaya egitim verilmesi nedeniyle semptomlar basladiginda hastaneye basvurulmasi sonucu semptom süresinin kisalmasi, yasa bagli basvuru özelliklerinin ortaya çikmasini engelledigi düsünülmektedir. DKA olgusunu takip eden klinisyenin, hastaligin derecesi hakkindaki subjektif izleniminin, rehidratasyon sivisinin miktarini etkiledigi düsünülmüstür. DKA olgularinin klinik olarak kötü görünmeleri; sivi defisitinin yaninda asidoz, asidoza bagli suur bulanikligi, asidoz sonucu olusan vazokonstrüksiyon ve buna bagli dolasimin etkilenmesi, asidoz sonucu olusan kusmaull solunumu ve Kussmaull solunumu sonucu olusan agiz kurulugu ile de iliskili olabilir (26). Dehidratasyon derecesinin dogru hesaplanmasi, verilecek rehidratasyon sivisinin dogru belirlenmesini saglayarak, asiri sivi verilmesine engel olur. Bu da beyin ödemi riskini azaltir. Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak merkezi sinir sistemi asidozuna neden olabilir. Bu nedenle siddetli asidoz durumu hariç (pH<7,0) verilmemelidir (27). Beyin ödemi, DKA ataklarinin yaklasik %1’inde ortaya çikmaktadir (28). Ilk basvurudan itibaren klinigimizde izledigimiz DKA olgularinda, dehidratasyon oraninin dikkatli bir sekilde hesaplanarak sivi tedavisinin verilmesi, 4000 mL/m2/günü asan sivi miktarlarinda rehidratasyon sivisinin 36 saate yayilmasi, düzenli araliklarla nörolojik muayene, takip ve tedavisinde yer alan ekiplerin beyin ödeminin erken dönem bulgularini bilmesi ve takip etmesi sonucunda 15 yillik süre boyunca ilk basvurudan itibaren klinigimizde izledigimiz DKA olgularinda, beyin ödemi ve iliskili komplikasyonlar görülmemistir. Olgularimizin rehidrasyon sivilarina, ilk idrar çikisindan itibaren potasyum klorür eklenmistir. Gelisebilecek olasi hiperpotasemi endisesi nedeniyle, serum potasyum seviyelerindeki düsüse ragmen rehidrasyon sivisinda potasyum klorür artiriminda yetersizlik nedeniyle Hanas ve ark. (25) tarafindan yapilan çalismaya benzer sekilde bizim olgularimizda da hipokalemi sik olarak görülmüstür. Diger en sik görülen 3 komplikasyonun (hipofosfatemi, hipokalsemi, düzeltilmis sodyum ile hesaplanan hiponatremi) osmotik diüreze bagli oldugu düsünülmüstür.

Sonuç

DKA tablosu tip 1 DM’nin en önemli komplikasyonudur ve tip 1 DM iliskili ölümlerin en önemli sebebidir. Agir DKA’lilarin en yüksek oranda görüldügü 0-5 yas grubunda tani ve tedavide özellikle daha dikkatli olunmalidir. Tip 1 DM’de en sik basvuru semptomlari poliüri ve polidipsidir, ebeveynlerin poliüri, polidipsi ve kilo kaybinin tip 1 DM bulgulari olabilecegi yönünde egitilmesi ile DKA gelisimi azaltilabilir. Tedavi ve izlem sirasinda en sik gelisen komplikasyon hipokalemidir. Rehidratasyon sivisindaki potasyum miktarinin dogru ayarlanmasi ile hipopotaseminin olasi yan etkilerinden korunulabilir. Tedavi sirasinda rehidratasyon derecesinin dogru hesaplanmasi, siddetli asidoz durumu hariç bikarbonat verilmemesi, beyin ödemi erken dönem bulgulari açisindan dikkatli olunmasi, DKA’nin en önemli komplikasyonunun gelismesini önlemede ve tedavisini düzenlemede kritik bir öneme sahiptir. Etik Etik Kurul Onayi: Retrospektif çalismadir, Hasta Onayi: Retrospektif çalismadir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Ekrem Koyuncu, Halil Saglam, Ömer Tarim, Dizayn: Ekrem Koyuncu, Halil Saglam, Veri toplama veya Isleme: Ekrem Koyuncu, Analiz veya Yorumlama: Ekrem Koyuncu, Halil Saglam, Literatür Arama: Ekrem Koyuncu, Yazan: Ekrem Koyuncu. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.