Giris

Cri du Chat sendromu, sik görülen delesyon sendromlarindan biridir ve 5 nolu kromozomun kisa kolundaki delesyondan (5p delesyon sendromu=5p-) kaynaklanmaktadir. Bu delesyonun %85'i kisa kolun de novo delesyonu, %15'i ise anne veya babadaki dengeli translokasyon tasiyiciligindan olusmaktadir. Insidansi 1:20000 ile 1:50000 arasinda degisir (1-5). Cri du Chat sendromu ilk kez 1963 yilinda Dr. Jerome Lejeune tarafindan Fransa’da tanimlanmistir (5). Bu sendroma sahip çocuklarda görülebilen baslica bulgular yenidogan döneminde düsük dogum agirligi, kedi miyavlamasi seklinde tiz ve yüksek sesli aglama, fasiyal dismorfizm (genis yüz, strabismus, genis nazal köprü, epikantal kivrimlar, mikrognati), hipotoni, mikrosefali, ve ciddi mental retardasyondur (6-8). Simian çizgisi, hipertelorizm, düsük kulak, skin tag, yüksek damak, bifid uvula, timus displazisi, umblikal veya inguinal herni, malrotasyon, megakolon, diastasis rekti, renal anomalilerden atnali böbrek, renal ektopi, veya agenezi, hidronefroz, ekstremite anomalilerinden klinodaktili, talipes ekinovarus, pes planus, sindaktili ve eklemlerde gevseklik görülebilir (9). Hiperaktivite, agresyon, kendine zarar verme, seslere asiri duyarlilik gibi davranissal problemler, sendromun diger klinik özellikleridir. Sendromun tanisi klinik ve sitogenetik çalismalarla konur. Infantil dönemde karakteristik aglama seklinin duyulmasi halinde kromozom analizi ve karyotipleme gereklidir (8). Amniyosentez ve koryon villüs biyopsi örnekleriyle prenatal tani mümkündür (10). Bu sendroma ait baslica komplikasyonlar konjenital kalp hastaliklari (ASD, VSD, PDA, pulmoner stenoz ve Fallot tetralojisi), hipotoniye bagli beslenme bozukluklari, konusma bozukluklari, sik tekrarlayan otitis media ataklari, neonatal dönemde sarilik, respiratuar distres, pnomoni ve dehidratasyondur. (11). Olgular destek tedavisi ve özel egitimden yarar görür. Özellikle bas kontrolünün saglanmasinda ve diger davranissal problemlerin giderilmesinde davranis tedavilerinden yararlanilmistir. Cri du Chat sendromlu olgular için mortalite oraninin %10 oldugu, olgularin %90’inin ilk yil içinde kaybedildigi bildirilmistir (8).

Olgu Sunumu

Bes aylik kiz hasta yeterli kilo alamama sikayeti ile basvurdu. Özgeçmisinde 22 yasindaki annenin ilk gebeliginden 37. gestasyon haftasinda, hastanede normal spontan vajinal yolla dogdugu, gestasyon haftasina göre düsük dogum agirligina sahip oldugu (2020 gr, <3 persentil), sözel olarak boy ve bas çevresi ölçümlerinin de düsük ölçüldügü ögrenildi. Annenin prenatal takibinin düzenli yapilmadigi, annenin daha önce bilinen bir saglik sorununun olmadigi ögrenildi. Akraba evliligi öyküsü bulunmamaktaydi. Ailenin akrabalari arasinda anomalili akrabalarinin olmadigi ögrenildi. Fizik muayenesinde hastanin tiz sesle aglamasi oldukça dikkat çekiciydi. Boy 56 cm (<3 persentil), kilo 3800 gr. (<3 persentil), bas çevresi 34 cm (<3 persentil, mikrosefali), açik renkli saçlar, strabismus, hipertelorizm, burun kökü basikligi, mikrognati, düsük kulaklar mevcuttu (Resim 1). Agiz muayenesinde yüksek damak oldugu gözlendi (Resim 2). Olgunun derisinin incelmis oldugu, karin kaslarinda gevseklik, belirgin motor retardasyon mevcuttu (Resim 3). El parmaklarinda klinodaktilisinin oldugu fark edildi (Resim 4). Tam kan sayiminda lökosit: 8400, hemoglobin:11.2gr/dl, hemotokrit: %32, MCV 81, trombosit: 154.000. Periferik yaymada %65 lenfosit, %35 PNL mevcut, eritrositler normokrom normositer, trombositler bol kümeliydi. Serum ferritin düzeyi 65 ng/dl, rutin biyokimyasal analizleri normal sinirlarda idi. Tam idrar tetkikinde pH 6,0, dansite:1020, protein (-), keton (-), glükoz (-), mikroskopide 6-7 lökosit görüldü ve idrar kültüründe üreme olmadi. Yapilan ekokardiyografisinde hemodinamik olarak önemsiz derecede olan sekundum tipi atrial septal defekt ve midtrabeküler ventriküler septal defekt saptandi. Kraniyal MRI’da dördüncü ventriküllerde genisleme ve bazal ganglionlarda miyelinizasyon gecikmesi görüldü. Batin ultrasonografisinde patoloji saptanmadi. Olgunun periferik kanindan yapilan “high resolution binding” kromozom analizinde 5. kromozom kisa kolunda delesyon saptandi.

Tartisma

Besinci kromozomun kisa kolundaki delesyon sonucu ortaya çikan Cri du chat sendromu, nadir bir kromozomal hastaliktir. Mortalite orani yüksek olan bu sendroma sahip olgularin %75-90’inin hayatin ilk yili içinde kaybedildigi bildirilmis olmakla birlikte ellili yaslara dek yasayan olgular bildirilmistir (8). Genellikle olgularin çogu kiz cinsiyette, erkek/kiz orani: 0.72/1 olarak bildirilmistir. Besinci kromozomun kisa kolundaki parsiyel delesyon karakteristik fenotipik özelliklerin ortaya çikmasina neden olmaktadir. Bu hastalarda gestasyon yasina göre düsük dogum agirligi (SGA), mikrosefali, fasiyal dismorfizm mevcuttur. Bizim olgumuz da gestasyon yasina göre düsük dogum agirlikli (SGA) dogmustu. Agladiginda oldukça tiz bir ses çikariyor, kedi aglamasini andiriyordu. Tiz sesle aglama larinksin hipoplazisi ve yapisal anomalileri nedeniyle olusur, bir yasin sonunda kaybolur. Hastalarin 1/3’ünde degisik kardiyak anomalilerin eslik edebilecegi bildirilmistir. Olgumuzun kardiyak anomalilerden ASD ve VSD’si mevcuttu (11-13). Olgumuzda bulunan fasiyal anomaliler, asagiya bakan palpebral fissürler, antevert burun kanatlari, yüksek damak, düsük kulaklar, mikrosefali, mikrognati, klinodaktili ve tiz sesle aglamasi sendromun komponentleriyle uyumluydu. Batin ultrasonografisinde renal anomalisi saptanmadi. Olgumuzun karin kaslarinin gevsek oldugu gözlendi, ancak düzenli gayta çikisinin olmasi, safrali kusmalari gibi semptomlarinin olmamasi nedeniyle megakolon veya malrotasyon gibi gastrointestinal patoloji düsünülmedi. Hastamizin el parmaklarinda klinodaktilisinin oldugu saptandi, bu anomalinin daha önce bildirilmemis oldugunu gördük. Olgumuzun yaygin hipotonisi, belirgin motor retardasyonu, gelisme geriligi mevcuttu, bas kontrolü henüz baslamamisti. Santral sinir sistemi gelisiminin belirgin etkilendigi bu sendromda beyinin özellikle klivus bölgesinin etkilenmis olmasi beklenmektedir. Olgunun kraniyal MRI’da saptanan dördüncü ventriküllerde genisleme ve beyin sapinda ve bazal ganglionlarda miyelinizasyon gecikmesi bulgularinin olmasinin gelisimsel geriligin nedeni oldugu düsünülmektedir (14). Olgumuz için yapilan sitogenetik çalismalar sonucunda 5p delesyonu tespit edilerek Cri du chat sendromu tanisi konulmustur. Bu sendromda 5. kromozomun bazi bölgelerindeki mutasyonlarin belli fenotipik özelliklere neden oldugu saptanmistir. Seksen Cri du chat sendromlu hasta ve 148 aile üyesinin katildigi arastirmada 5 nolu kromozoma ait bozukluklar siniflanmis ve 5p terminal delesyonu %77.5, interstisiyel delesyon %8.75, de novo translokasyon %5, ailesel translokasyon %3.75, ailesel inversiyondan kaynaklanan delesyon %1.25 olarak tespit edimistir (15). Kedi miyavlamasi seklinde aglamanin 5p15.3, fasiyal dismorfizim ve mental retardasyonun ise 15p15.2 nolu bölgeye haritalandigi ortaya konmustur. Ailelere prenatal tani ve danisma verilebilir. Basta mikrosefali olmak üzere bahsedilen fasiyal dismorfik bulgularin eslik etmesi halinde kromozom analizi yapilarak bu sendrom ekarte edilmelidir.