Giris

Gelisimsel kalça displazisi (GKD), en sik görülen dogumsal kalça patolojisidir. Baslangiçtaki patoloji, kalça ekleminde femur basinin asetabulumdan çikmasi ve yer degistirmesine sebep olan anormal gevsekliktir. Femur basinin yerinden çikmasi veya sürekli subluksasyonu, zaman içinde asetabulumda kalici degisiklere sebep olur. Tedavi edilmezse, kalici sakatliga ve dejeneratif eklem bozukluguna yol açar. 1988 yilinda “Dogumsal Kalça Çikigi” ifadesi yerine, tüm dünyada çocuk hekimleri ve ortopedistleri tarafindan kabul gören “Gelisimsel Kalça Displazisi” terimi kullanilmaya baslanilmistir (1). Dünyada, genel olarak GKD insidansi %0,1->%10 arasinda degismektedir. Asya’da Hindistan, Çin’de Avusturalya ve çogu Afrika ülkesinde düsük prevalans görülürken, Yunanistan, Italya, Slovakya ve Polonya’da daha yüksek prevalans saptanir. GKD’nin Türkiye’de görülme sikligi, 1,000 canli dogumda yaklasik 5-15 arasinda oldugu öngörülmektedir (2). Bilinen risk faktörlerinin sorgulanmasi, fizik baki ve radyolojik incelemeler, GKD tanisi için kullanilan ana ögelerdir. Erken tani ve uygun tedavi ile GKD, sekelsiz olarak iyilestirilebilmektedir. Saglik çalisanlarinin GKD tarama ve uygun tani hakkindaki yetersiz farkindaliklari, tanida ve tedavide gecikmeye, hatta bazi olgularda komplikasyon ve sakatliklara yol açmaktadir. Bu çalismada, bir egitim hastanesindeki çocuk hekimlerinin, GKD ile ilgili bilgi düzeylerini ve farkindaliklarini belirlemek ve GKD hakkinda güncel bilgileri gözden geçirmek amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Zeynep Kamil Kadin ve Çocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi’nde çalisan pediatri uzman ve asistanlari çalisma evrenini olusturdu. GKD konusunda etiyopatogenez, risk faktörleri, fizik muayene, tani ve tedaviyle ilgili sorulari içeren bir anket formu (Sekil 1) kullanildi. Bu anket formu, gönüllü pediatri hekimlerine verilerek, bagimsiz olarak doldurulmasi istendi. Anketlere katilimcinin kimligini belirtecek herhangi bir isaret konulmadi. Anketler kapali kutuya atilmak suretiyle biriktirildi. Istatistiki degerlendirme için NCSS 2007 paket programi kullanildi. Verilerin degerlendirilmesinde, tanimlayici istatistiksel metotlarin yani sira, gruplar arasi karsilastirmalarda Kruskal-Wallis testi, ANOVA ve Ki-kare testi kullanildi. Sonuçlar, anlamlilik p<0,05 düzeyinde, %95 güven araliginda degerlendirildi. Parametrik test uygulanan degiskenler için, ortalama ± standart sapma degerleri verildi.

Bulgular

Çalismaya 39 asistan, 21 uzman olmak üzere, toplam 60 çocuk hekimi katildi. Kadin/erkek orani 3/1, ortalama yas 32,23±8,47 (24-61 yil) yil, ortalama hekimlik tecrübesi 7,93±8,66 (1-36 yil) yil idi. Sirasiyla, asistan ve uzman hekimlerin yas ortalamasi 28,62±5,17 yil ve 38,95±9,38 yil iken, hekimlik kidemi 4,05±4,69 yil ve 15,14±9,78 yildi (5). Çalismaya katilan uzman ve asistan hekimlerin demografik özellikleri (yas, cinsiyet, hekimlik tecrübesi) Tablo 1’de sunulmustur. Üç hekimin ailesinde GKD’li birey bulunmaktaydi. GKD’nin, kalçanin degisik düzeyde etkilendigi ilerleyici bir durum oldugu %78 oraninda biliniyordu. GKD etiyolojisinde, genetik hastaliklar (n=1), intrauterin sikisma (n=2), toplumsal aliskanliklar (n=6), annenin sigara kullanimi (n=38), annenin hormonlarinin (n=13) suçlanan faktörlerden olmadigi düsünülmekteydi. Uzman hekimlerden anlamli farkli olarak, asistan hekimlerin %48,7’si, anne sigara kullaniminin GKD için suçlanan faktör oldugu yanitini vermisti. Asetabuluma yerlesik femur basi basisinin, asetabulum gelisiminde en önemli faktör oldugu %80 oraninda bilinmekteydi. Uzman hekimlerden anlamli farkli olarak, asistan hekimlerin %30,7’si asetabulum gelisiminde femur basi mekanik uyarisi disindaki faktörleri, en önemli etmen olarak düsünmekteydi. Anne sütü ve D vitamini alimi (n=7), kundaklama (n=3) ve alt ekstremite dizilim bozukluklari (n=2), asetabulum gelisiminde en önemli faktör olarak düsünülmekteydi. Ailede GKD varligi, kundaklama, makat gelis, kiz cinsiyet ve oligohidroamnios, hekimlerin %70’den fazlasinin bildigi risk faktörleriydi. Diger risk faktörlerinden metatarsus adduktus, Larsen sendromu ve konjenital diz çikigi en az oranda (%10’dan az) bilinmekteydi. Asistan ve uzman hekimler arasinda, tortikollis, çogul gebelik, birinci bebek, metatarsus adduktus’un bilinme oranlarinda istatistiksel olarak anlamli (5) fark saptandi (Tablo 2). Hekimlerce GKD için risk faktörü oldugu düsünülen haller Tablo 3’te sunulmustur. Direkt grafilerin, GKD tanisinda her yasta kullanilabilecegi bilinmekteydi. Tanida istatistiki olarak anlamli bir fark bulunmasa da, uzman hekimler fizik muayene ve direkt grafi gibi konvansiyonel yöntemleri; asistan hekimler ise, bilgisayarli tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi ileri görüntüleme yöntemlerini seçme egilimindeydi. Kalçanin ultrasonografi (USG) ile ideal olarak 4-6 hafta arasinda görüntülenebilecegi, %71,7 oraninda kabul edilmekteydi. Bebegin yasinin büyümesi ile kalça patolojik anatomisindeki ilerleyici bozulmaya bagli olarak, GKD tedavisinin güçlesecegi ve bu sebeple, GKD tedavisinde istenilenin, en erken yasta tedavi oldugu benimsenmekteydi (7). Kalça USG’nin GKD taramasinda kullanim dezavantajinin, fazladan takip ve tedaviye sebep olmasi degil, yüksek oranda (3) yapanin yorumuna bagli degerlendirme sorunlari oldugu düsünülmekteydi. GKD’nin bireysel ve toplumsal etkilerini, en aza indirmek için, %63,3 oraninda tüm yenidoganlara kalça USG yapilmasinin, en etkili yöntem oldugu bilinmekteydi. Asistanlik süresi, uzmanlik süresi ve çocuk sahibi olma ile bilgi düzeyleri arasinda anlamli bir iliski bulunmamaktaydi (5).

Tartisma

Genetik ve çevresel faktörler, GKD gelisiminde rol oynamaktadir. Dünyanin bazi bölgelerinde GKD’ye daha fazla rastlanilmaktadir. Bebeklerin kalçalarinin abduksiyon pozisyonunda tasindigi bölgelerde GKD insidansi düsük iken, kalçanin ekstansiyonda tutuldugu bölgelerde insidans yüksektir (3,4). Ülkemizde yapilan önemli iki çalismaya göre, görülme sikligi %1,49 ile %1,34 arasinda degismekle birlikte (5,6), tüm yenidogan kalçalarinin USG degerlendirilmesi ile yapilmis gerçek bir insidans yoktur (7). Songür ve ark. (8), 2011 yilinda Türkiye’nin farkli bölgelerdeki 23 sehrinde yasayan, yaslari 6 ay-14 yas olan çocuklara ait 4,947 pelvik radyografileri incelemistir ve kalça dislokasyon ve subluksasyon prevalansinin binde 5,9 oldugunu saptamislardir. Ülkemizde, kültürel kaynakli kundaklamak, yenidoganin ayaklarindan tutularak bas asagi sarkitilmasi, bebegin bacaklari düzgün olsun diye kalça ve dizlerin ekstansiyona alinmaya çalisilmasi veya bebegin siki giydirilmesi gibi olumsuz uygulamalar nedenleriyle, GKD görülme sikliginin daha fazla oldugu düsünülmektedir (2). Kundaklama ile GKD gelisimi arasinda anlamli bir iliski vardir. Bacak hamstring kaslari ve iliopsoas kasinin gerilmesi, kalça çikigina sebep olabilir (9). GKD için risk faktörleri arasinda, ailede GKD varligi, ilk dogan bebek olma, oligohidroamnios, makat prezentasyon, yenidogan pes kalkaneovalgus veya tortikollis gibi, intrauterin durus bozukluklari sayilabilir. Annenin gerilmemis uterusu ve siki abdominal yapilarinin etkisiyle, ilk dogan bebeklerde, sonraki bebeklere oranla GKD iki kat daha sik izlenir (3). Kiz fetüslerin ürettikleri östrojenler, ligamentlerde gevseklige sebep olmaktadir. Bu sebeple, GKD erkeklere oranla kizlarda 6 kat daha fazla izlenir. Yüzde 60 oraninda sol kalça, %20 sag kalça ve %20 oraninda her iki kalçada etkilenme olur (10). Sol kalçanin daha fazla etkilenmesi, intrauterin en sik sol occiput anterior pozisyonunda bulunan fetüsün kalçasinin, annenin lumbosakral omurgasina karsi adduksiyonda olmasi sebebiyledir (3). GKD için en uygun tani ve tedavi dönemi, yenidogan dönemidir. Yenidogan döneminde kalçalarin fizik bakisi, GKD tanisinda altin standart olarak düsünülmesine karsin, kesin tani için kalça USG’si, dünyada yaygin olarak kabul gören ve kullanilan yöntemdir. Çalismamizda kalçanin USG ile ideal olarak, 4-6 hafta arasinda görüntülenebilecegi %71,7 oraninda kabul edilmekteydi. Radyolojik tanida, yasamin özellikle ilk 6 ayinda kalça USG’si altin standarttir. USG, X-isini içermediginden, büyümekte olan çocuga zarar vermez. Ayrica, hizli ve kesin taniya ulastirmasi, USG’nin tanida tercih sebebidir. USG hala pahali bir yöntemdir ve son derece hassas oldugu için, fazladan tedaviye neden olabilmektedir. Çalismamizda, kalça USG’sinin GKD taramasinda kullanim dezavantajinin, fazladan takip ve tedaviye sebep olmasi degil, yüksek oranda (3) yapanin yorumuna bagli degerlendirme sorunu oldugu düsünülmektedir. Kalça USG tekniginde esas olan standart plan görüntüsü, degerlendirmeyi yapanin yorumuna bagli hatalari azaltir. Ön-arka pelvis grafisi, alti aydan daha sonraki dönemde tani ve izlemde önemlidir. GKD’de artrografi, BT veya MRG, invaziv girisim ve anestezi gerektirmesi nedeniyle, birincil tani yöntemi degildir. Çalismamizda istatistiksel olarak anlamli bulamasak da, çocuk uzmanlarinin tanida, fizik muayene ve kalça grafilerini tercih ettiklerini; asistanlarin ise, BT ve MRG gibi çagimizda sik kullanilan görüntüleme yöntemlerinin daha öncelikle kullanilmasi gerektigini düsündüklerini saptadik. GKD tedavisinde çift ara bezi uygulamasinin yeri yoktur. Ilk 6 ayda kalçayi abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik yöntem (pavlik bandaji uygulamasi, pavlik yöntemi) veya statik ortezlerle (Ilfeld-Craig ve von Rosen ortezleri) tedavi yapilir. Alti aydan sonra, genel anestezi gerektiren kapali veya açik redüksiyon tercih edilir (2). Yenidogan döneminde, tani konulmus GKD’lerinde, erken tedavilerle cerrahi girisim gerekliligi ileri derecede azaltilmistir. Zamaninda tedavi edilmemis GKD, dejeneratif degisikliklere sebep olarak, genç eriskinlikte tüm kalça replasmanini gerektirebilmektedir. Norveç Artroplasti kayitlarina göre, 40 yas öncesi tüm kalça replasmani yapilan 4 olgudan birinde sebep GKD’dir (11). Uygun tedavi edilmediginde GKD’li bireyler, toplumda toplam saglikli yasam günü ortalamasinin düsmesine, sosyal güvenlik kurumu yükünün artmasina ve ciddi is gücü kayiplarina neden olmaktadir. Çalismamiza katilan hekimlerin %86,7’si, bebegin yasinin büyümesi ile kalça patolojik anatomisindeki ilerleyici bozulmaya bagli olarak, GKD tedavisinin güçlesecegini; bu sebeple, GKD tedavisinde istenilenin, en erken yasta tedavi oldugunu bilmekteydi. Yenidogan kalçasi, GKD açisindan iki yöntemle taranabilir: Evrensel taramada, tüm yenidogan kalçalari yasamin en geç ilk 4-6 haftasinda USG olarak taranir. Seçici taramada ise, risk faktörü tasiyan ve/veya en az bir fizik baki bulgusu olan bebekler, yasamlarinin en geç ilk 4-6 haftasinda USG olarak taranir (2). Evrensel tarama, GKD’sini saptamada, tek basina klinik muayene veya yüksek riskli bebekleri inceleyen seçici taramaya göre daha yüksek duyarliliga sahiptir. Bu sayede, geç dönem GKD cerrahi gereksiniminde 6-10 kat azalma saglanir. Almanya’da evrensel tarama ile GKD’ye yönelik cerrahi girisim oranlarinda %80 azalma saglanmistir (12). Çalismamizda, çocuk hekimlerinin %63,3’ü GKD’nin bireysel ve toplumsal etkilerini en aza indirebilmek için, tüm yenidoganlara kalça USG yapilmasinin en etkili yöntem oldugunu benimsemekteydi. Seçici tarama, yalanci pozitifligi ve gereksiz tedaviyi azaltir, fakat olgu atlama riski fazladir. Seçici taramanin etkinligi, anlamli klinik bulgu ve risk faktörlerinin taninmasina baglidir. GKD’li olgularin %60’inda eslik eden risk faktörü olmadigi akilda tutulmalidir. Her yenidoganin USG ile tetkik edildigi evrensel tarama programlarinin etkinligi gösterilmekle birlikte, bu uygulamanin maliyet etkinligi sorgulanmis ve tüm yenidoganlar yerine, riskli grubun ileri görüntüleme yöntemleri ile seçici olarak degerlendirilmesinin daha maliyet-etkin olacagi bildirilmistir (2). Ülkemizde tarama programlarinda ana sorun, ailelerin bebeklerinin kalça sagligina yeteri kadar ilgi ve özen göstermemeleridir. Tosun ve ark. (13), 2010 yilinda yaptiklari çalismada, bebek refakatçileri ve ailelerin GKD ile ilgili bilgilendirilmelerine ragmen, Graf tip II kalça tespit edilen bebeklerin %92,7’sinin kontrol muayenesine getirilmedigini saptamislardir. Çalismanin yapildigi bölgede bazi inançlarin degismedigi sonucunu çikarmislardir. Uzel ve ark. (14), hemsirelik ve ebelik ögrencilerinin kalça displazisi hakkinda bilgi düzeylerini degerlendirmis ve ögrencilerin GKD risk faktör ve korunma yöntemlerine yönelik bilgilerinin orta seviyede oldugunu saptamislardir. Ülkemizde GKD birincil ve ikincil korunmasinda, saglik çalisanlarina önemli görev düsmektedir. Biz de çalismamizda, çocuk hekimligi ihtisasi ve pratiginde olan çocuk hekimlerimizin, GKD hakkinda bilgilerinde bazi eksiklikler oldugunu saptadik. Unutulmamalidir ki, GKD önlenebilir bir durumdur. Toplumun GKD konusunda bilinçlendirilmesi, yenidoganlarla karsilasan saglik çalisanlarinin GKD konusunda egitimi ve özellikle yenidogan döneminde erken tani ve dogru tedavinin saglanmasi, basarida anahtar bir rol oynamaktadir. Sonuç olarak çocuk hekimlerinin, GKD hakkinda mevcut bilgi düzeylerinin artirilmasi ve güncellenmesi, önleme, tani ve tedavide basari oranlarini artiracaktir. Etik Etik Kurul Onayi: Zeynep Kamil Kadin ve Çocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir, Hasta Onayi: Katilimcilar gönüllülük esasina dayanarak anket sorularini yanitlamislardir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Anket çalismasi oldugundan cerrahi/medikal uygulama yapilmamamistir, Konsept: Nihan Uygur Külcü, Mehmet Mufit Orak, Dizayn: Nihan Uygur Külcü, Mehmet Mufit Orak, Veri Toplama veya Isleme: Nihan Uygur Külcü, Nelgin Gerenli, Erdal Sari, Analiz veya Yorumlama: Nihan Uygur Külcü, Erdal Sari, Aysu Say, Literatür Arama: Nihan Uygur Külcü, Yazan: Nihan Uygur Külcü, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.