Olgu Sunumu

Bez Dermatiti Nedeniyle Kullanilan Topikal Steroide Bagli Cushing Sendromu: Olgu Sunumu - Olgu Sunumu

  • Pinar Isgüven
  • Metin Yildiz
  • Müferet Ergüven
  • Mehmet Malçok
  • Ayla Güven

J Curr Pediatr 2007;5(1):35-37

ÖZET Topikal glukokortikoidlerin uzun süreli  kullanimi hipotalamus-hipofiz-adrenal aksinda geri dönüsümlü bozulmaya yol açabilmektedir. Burada 3 ay süre ile topikal steroid kullanimi sonucu Cushing sendromu gelisen 8 aylik kiz hasta sunulmustur. (Güncel Pediatri 2007; 5: 35-7) Anahtar kelimeler: Süt çocugu, topikal steroid, iyatrojenik Cushing sendromu

Anahtar Kelimeler: Süt çocugu, topikal steroid, iyatrojenik Cushing sendromu

Giris

Kortikosteroidler dermatolojik pek çok hastaligin tedavisinde hekimler tarafindan sikça kullanilmaktadir. Güçlü topikal steroidlerin sistemik absorbsiyonu, bazi hastalarda geriye dönüsümlü olarak hipotalamus-hipofiz-adrenal aksinin baskilanmasina, immün yetmezlige, Cushing sendromu belirtilerine yol açabilir. Bu yan etkiler, ilacin miktarina, kullanim süresine, uygulama alaninin genisligine, kapali pansumana ve dokularin steroide duyarliligina baglidir (1).


Olgu Sunumu

Vücudunda ve yüzünde 1.5 ay önce baslayan ve giderek artan sislik yakinmasi olan sekiz aylik kiz hasta, cushingoid görünümü nedeniyle hastaneye yatirildi. Öyküsünden üç ay önce pisik nedeni ile basvurduklari doktor tarafindan klobetasol 17-propionat % 0.05 (Dermovate krem ®) içeren krem verildigi ve iyi sonuç alindigi için de ailenin bu kremi 3 ay süreyle 6 kutu kullandigi ögrenildi. Fizik muayenesinde; ates 36.7 C (koltuk alti), nabiz 90 dak/ritmik, solunum 30 dak/düzenli TA: 80/50 mmHg (50-75.p) (2), boy 69 cm (50-75.p), kilo 9.2 kg (95-97.p)’di. Deri alti yag dokusu artmisti. Aydede yüzü ve sirtinda hipertrikozu mevcuttu. Diger sistem muayeneleri dogaldi (Resim 1). Laboratuvar tetkiklerinden açlik plazma glukozu: 88 mg/dl, açlik insülin: 48.27 µIU/ml, AST: 53 IU/L, ALT: 54 IU/L, total kolesterol: 309 mg/dl (N: 7) olup hiperinsülinemi ile uyumlu idi (3). Tiroid fonksiyon testleri normaldi. Sabah serum kortizolü: 0,85 µg/dl (N: 3-21µg/dl), aksam kortizolü: 0,80 µg/dl (N: 2.5-12 µg/dl) ölçüldü (4). Her iki deger de normalin çok altinda idi ve diürnal ritm bozulmustu. Sabah alinan ACTH düzeyi de oldukça baskili idi [ 22µg/dl). Bu sonuç adrenal supresyonla uyumluydu (6). Batin ultrasonografisinde karaciger çapi 86 mm olup artmisti ve grade 1 hepatosteatoz saptandi. Klinik izlemde hastanin kullandigi steroidli krem kesildi. Adrenal supresyonda oldugu için hastaya 10 mg/m2/24 st dozunda oral hidrokortizon baslandi. Ancak steroidlerin kemik metabolizmasina olumsuz etkileri nedeniyle D-vitamini (600 IU/gün) ve elementer oral kalsiyum (50 mg/kg/gün) tedavisi verildi. Siddetli enfeksiyon ve stres durumlarinda kullandigi steroid dozunun arttirilmasi gerektigi bildirildi ve hasta taburcu edilerek poliklinik takibine alindi. Izlemde cushingoid görünümünün düzeldigi ve kilo kaybettigi görüldü. Serum glukoz/insülin orani ve lipid düzeyleri normal degerlere döndü. Hidrokortizon dozu giderek azaltildi ve tedavinin ikinci ayinda sadece stres durumlarinda kullanilmak üzere kesildi. Yinelenen düsük doz ACTH testinde zirve kortizol yaniti normal (23 µgr/dl) degerlerde bulundu.


Tartisma

Bez dermatiti (diaper dermatiti) bebeklerde bez baglanan bölgelerde olusan kizariklik, daha agir olgularda bül ve açik yara seklinde görülebilen deri lezyonlaridir (7). Bez dermatitinin tedavisinde sik bez degistirme, çinko oksitli kremler, % 0.05-0.1’lik steroidli kremler kullanilmaktadir. Steroidli kremler lezyonlarin hizla iyilesmesini sagladiklari gibi uygulanan bölgede atrofi (kollajen dokuda azalmaya bagli), strialarin olusmasi, hipertrikoz, hiperpigmentasyon, akut vazokonstruksiyona bagli deride beyazlama ve en önemlisi deriden asiri steroid emilimine bagli iyatrojenik Cushing sendromu gibi ciddi yan etkilere de neden olmaktadirlar (8). Topikal kortikosteroidlerin etkileri ve yan etkileri, ilacin yogunluguna ve uygulama alanina baglidir. Çocukluk çaginda derinin ince olmasi, uygulanan bölgenin islak olmasi, enfeksiyona bagli olarak deri bütünlügünün kaybi deriden emilimi arttirmaktadir. Bebeklerde yüzey/hacim oraninin yüksek olmasindan dolayi yan etkiler daha fazla görülmektedir (9). Disaridan kortikosteroid kullanimi hipotalamus-hipofiz-adrenal aksta baskilanmaya, serum ACTH ve endojen kortizol düzeylerinde azalmaya yol açmaktadir. Ilacin birakilmasi sonrasi aksin normal islevine dönmesi ise zaman gerektirmektedir (10). Bu olgumuzda, sabah serum ACTH, sabah ve aksam kortizol düzeylerinin düsük olmasi, diürnal ritmin bozulmasi, düsük doz ACTH uyari testine kortizol yanitinin yetersizligi ve 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesinin düsük olmasi bizi iyatrojenik Cushing sendromu tanisina yönlendirmistir. Çocukluk çagi iyatrojenik Cushing sendromu daha çok astim tedavisi alanlarda budosenid kullanimina bagli olarak görülmektedir (11). Süt çocuklugu döneminde topikal steroid kullanimina bagli ülkemizden bildiriler yapilmistir (12-18). Bu çocuklarin ortak özelligi bir yasindan küçük olmalari yaninda, bez dermatiti tedavisi için doktor tarafindan önerilen klobetazol 17-propionat’un anneler tarafindan devam ettirilmesi sonucunda bizim olgumuzda da oldugu gibi Cushing sendromu gelistirmeleridir. Tüm bu süt çocuklarina kisa süreler içinde çok yüksek dozlarda klobetazol 17-propiyonat uygulanmistir. Ülkemizde bu tür kremlerin reçetesiz olarak kolaylikla eczaneden alinmasi bu tip sonuçlara yol açmaktadir. Klobetazol 17-propionat, Cushing sendromu yaninda immun sistemde baskilanma sonucunda fatal dissemine CMV infeksiyonu gelismesine de yol açabilmektedir (15). Klobetazol 17-propiyonat topikal kortikosteroidler içinde en güçlü olanlarindandir ve siklikla Cushing sendromu ve adrenal supresyona yol açabilmektedir. Sonuç olarak bez dermatitinin tedavisinde koruyucu önlemler uygulanmali, bu önlemler ile iyilesme saglanamazsa, çinko içeren koruyucu kremler, zayif etkili steroidli kremler kullanilmalidir. Daha güçlü steroidli kremler uygulanmasi gerektiginde hasta ailesine kullanim sekli, miktari, süresi ve yan etkileri çok iyi anlatilmalidir. Toplumumuzda güçlü topikal steroidlerin denetimsiz kullanimi yaygin oldugu için Cushing sendromu bulgulari ile gelen hastalarda kortikosteroidli ilaç kullanimi iyi sorgulanmalidir.


1. Akan T. Topikal kortikosteroid kullanimi. Katki Pediatri Dergisi . 2000;21:0-599.

2. Tümer N, Yalçinkaya F, Ince E et al. Blood pressure nomograms for children and adolescents in Turkey. Pediatr Nephrol . 1999;13:0-438.

3. Albreda M, Rodrigez-Espinosa J, Murago M, de Leiva A, Corcoy R. Assesment of insulin sensitivity and beta cell function from measurements in the fasting state and during an oral glucose tolerance test. Diabetologia . 2000;43:0-1507.

4. Bas F, Günöz H, Pediatrik endokrinolojide kullanilan kaynak veriler: Günöz H, . Bas F, Günöz H, Pediatrik endokrinolojide kullanilan kaynak veriler: Günöz H, Ö. 0;0:0-0.

5. Keller-Wood ME, Dalman MF. Corticosteroid inhibition of ACTH secretion. Endoc Rev . 1984;5:0-1.

6. Donaldson MDC, Findlay CA, Perry RJ. Cushing syndrome, growth impairment and occult adrenal suppression associated with intranasal steroids. Arch Dis Child . 2007;87:0-45.

7. Ermis B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing&rsquos syndrome secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol . 2003;58:0-795.

8. Siklar Z, Bostanci I, Atli , Dallar Y. An infantile Cushing syndrome due to misuse of topical steroid. Pediatric Dermatology . 2004;21:0-561.

9. Çakir M, Agirman I, Mungan I, Orhan F, kten A. Topikal steroid kullanimina bagli iyatrojenik Cushing sendromu. Türk Pediatri Arsivi . 2005;40:0-102.

10. Güven A, Karadeniz S, Aydin O, Akbalik M, Aydin. M. Fatal disseminated cytomegalovirus infection in an infant with Cushing&rsquos syndrome caused by topical steroid. Hormone Res . 2005;64:0-35.

11. Kara C, Atay N, Kutlu A, Evliyaoglu O, Yöney A. Topikal kortikosteroid kullanimina bagli iyatrojenik Cushing sendromu: Üç olgu nedeniyle. IX. Pediatrik Endokrinoloji ve Diabet Kongresi, 27 Eylül-1 Ekim , Malatya, Bildiri Özet Kitabi, . 2004;0:0-0.

12. Hatipoglu N, Kurdoglu S, Kendirci M, Keskin M. Topikal steroid kullanimina bagli iyatrojenik Cushing sendromu. X. Pediatrik Endokrinoloji ve Diabet Kongresi, 8-11 Eylül , Ankara, Bildiri Özet Kitabi, . 2005;0:0-0.

13. Semiz S, Balci YI, Ergin S, Candemir M, Polat A. Topikal kortikosteroid kullanimina bagli Cushing sendromu: Iki farkli seyir. XI. Pediatrik Endokrinoloji ve Diabet Kongresi, 14-17 Eylül , Konya, Bildiri Özet Kitabi, . 2006;0:0-0.