Kronik böbrek yetersizligine (KBY) bagli endokrin islev degisiklikleri üç mekanizma ile gerçeklesebilir: artmis hormon konsantrasyonu, azalmis hormon konsantrasyonu ve azalmis doku cevabi. Serum hormon konsantrasyonunun artmasi ya salgilanma hizinin artmasi [paratiroid hormon (PTH), aldosterone] ya da biyolojik etkisi olmayan peptidlerin birikmesi (glukagon, PTH, kalsitonin, prolaktin) sonucunda gelisebilir. Hormon konsantrasyonlarinin azalmasi ise ya böbrekten salgilanma hizinin azalmasi (1) ya da diger endokrin organlardan salgilanmasinin azalmasi (testosteron, estrojen, progesteron) nedeniyle karsimiza çikar. Hormon direnci, insulin, glukagon, PTH, 1,25- dihidroksivitamin-D3 ve eritropoetin için saptandigi gibi KBYnin bir özelligi olarak görülmektedir.
Böbreklerin, 1,25-dihidroksikolekalsiferol, renin ve eritropoetin gibi hormonlar salgiladigi için endokrin islevleri de vardir. Ayrica, büyüme hormonu (BH), prolaktin, insülin, glukagon, paratiroid hormon ve kalsitonin gibi hormonlarin yikimi ve klerensinde de rol oynar (1,2). Böbrek yetersizliginde, radioimmunoassay ile ölçüldügünde ayni antijenik özellikleri tasiyan, fakat biyolojik etkisi olmayan bazi peptidlerin birikmesi sonucunda hormonlarin serum düzeyinde artis görülebilir. Ayrica, hormonlarin salgilanma hizi ve hedef dokularin duyarliligi da degisebilir. Dializin endokrin sonuçlari dializ hastalarini izleyen hekimler tarafindan göz önünde bulundurulmalidir (3). Kronik böbrek yetersizligine (KBY) bagli endokrin islev degisiklikleri üç mekanizma ile gerçeklesebilir: artmis hormon konsantrasyonu, azalmis hormon konsantrasyonu ve azalmis doku cevabi. Serum hormon konsantrasyonunun artmasi ya salgilanma hizinin artmasi (paratiroid hormon:PTH, aldosterone) ya da biyolojik etkisi olmayan peptidlerin birikmesi (glucagon, PTH, kalsitonin, prolaktin) sonucunda gelisebilir. Hormon konsantrasyonlarinin azalmasi ise ya böbrekten salgilanma hizinin azalmasi (1,25-dihidroksivitamin-D3, renin, eritropoetin) ya da diger endokrin organlardan salgilanmasinin azalmasi (testosteron, estrojen, progesteron) nedeniyle karsimiza çikar. Hormon direnci, insulin, glukagon, PTH, 1,25-dihidroksivitamin-D3 ve eritropoetin için saptandigi gibi KBYnin bir özelligi olarak görülmektedir (4).Büyüme Hormonu
KBYde bazal ve uyarilmis BH düzeyleri artar. Ayrica, oral glukoz yükleme testinde paradoks artis bildirilmistir. BHnun metabolik klerensinin azalmasi, serum konsantrasyonundaki artistan kismen sorumludur. Diger bir sorumlu etken, karaciger yetersizligi ve anoreksia nervosa gibi kronik hastaliklarda da görülen, BHnun santral regülasyonunun bozulmasidir (1,2). KBYde serum insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) konsantrasyonu genellikle azalmistir; çünkü böbrekler karaciger ile birlikte IGF-1 yapimindan sorumlu ana organlardir. IGF baglayan protein (IGFBP) düzeyleri de KBYden etkilenmektedir. En belirgin degisiklik serum IGFBP-3 düzeyinin azalmasi ve IGFBP-2 düzeyinin artmasidir (5,6). Bu nedenle, KBYde BH uyari testleri ve serum IGF-1 düzeyi, BH patofizyolojisini degerlendirmek için yeterli degildir; çünkü somatomedinin biyolojik etkisi serumda biriken inhibitör moleküler tarafindan baskilanmaktadir. Bu baskilanma dializden sonra düzelmektedir. Bu bilgiler isiginda, KBY ve büyüme geriligi olan hastalara, uyari testleri yapilmaksizin BH tedavisi verilebilir; fakat bu tedavi transplantasyon ile koordine edilmelidir (4).
KBYde hipofiz ve tiroid islevleri bozulmustur ve periferik T4 - T3 dönüsümü azalmistir. Serum T4 ve T3 düzeyleri genellikle azalmis, reverse T3 (r T3) resin uptake ise artmistir. Serum total rT3 konsantrasyonu, ötiroid hasta sendromuna neden olan diger sistemik hastaliklarin aksine, genellikle normaldir; fakat serbest rT3 düzeyi artmistir. Plazma tiroksin baglayan globulin (TBG) düzeyi genellikle normaldir. Tirotropin releasing hormona (TRH) tiroid stimulan hormon (TSH) cevabi ve TSHya tiroid cevabi azalmistir. Benzer sekilde, radyoaktif iyot verilmesinden 2-6 saat sonra tiroidin iyot tutulumu azalmistir. Bu durum, serumdaki serbest iyotun artmasi nedeniyle radyoaktif iyotun seyrelmesine bagli olabilir. Buna karsin, 24. saatteki iyot tutulumu artabilir (1,7,8). Nefrotik sendromda bütün peptidlerin azalmasi ile birlikte tiroid hormonlari ve TSH da azalmaktadir. Bu durumdan hipoproteinemi ve ötiroid hasta sendromu sorumludur. Hipotiroidizm tanisini koymak güç olabilir. Serbest T4 konsantrasyonunun düsük olmasi, TSH yüksekligi ve hipotiroidizmin klinik bulgularinin saptanmasi tedavi endikasyonu koyduran kriterlerdir (4). Metabolik Kemik Hastaligi
KBYde görülen metabolik kemik hastaligi özgül bulgulara sahiptir ve ayirici tanisi nadiren güçlük gösterir. Hipokalsemi ve hiperfosfatemi ile birlikte ikincil hiperparatiroidizm, 1-alfa-hidroksilasyonda azalma ve D vitaminine hedef doku yanitsizligi renal ostedistrofinin belirleyici özellikleridir (1,2,3,4,5,6,7,8,9). PTH düzeyinin artmasi hem hipokalsemiye, hem de böbrekte PTH klerensinin azalmasina baglidir. Filtrasyon yetersizligine bagli olarak artan PTH fraksiyonu çogunlukla COOH terminalidir ve PTH molekülünün hangi fraksiyonunun ölçüldügü dikkate alinmalidir. Bu nedenle, primer hiperparatiroidizm ve KBYye ikincil hiperparatiroidizmin karistirilmamasi için intact PTH molekülü ölçülmeli, yani molekülün bütününü ölçen yöntemler kullanilmalidir (10).
Adrenal
Bazal sabah adrenokortikal hormon (ACTH) ve ACTH uyarisina kortizol cevabi hafif artmakla birlikte, sabah kortizol düzeyi genellikle normaldir (1,2). 17-hidroksikortikosteroid düzeyi idrarda azalmis, plazmada artmistir. Hipotalamik-hipofizer-adrenal eksen üzerindeki baskilanma esigi yükselmistir ve bu nedenle düsük doz ve hatta iki günlük yüksek doz deksametazon baskilama testinin sonuçlari yanlis-pozitif olarak degerlendirilebilir (11,12). Insülin hipoglisemisine kortizol cevabi küntlesebilir, fakat strese cevap korunmustur. KBYde aldosteron düzeyi normal, artmis veya azalmis olabilir. Aldosteronun metabolik klerensinden karaciger sorumlu oldugu için, karaciger islevleri normal kaldigi sürece aldosteron klerensi de normaldir (1,2). Nefrotik sendromun ikincil hiperaldosteronizmi sadece hiponatremi nedeniyle degil; ayni zamanda 11≤-hidroksisteroid dehidrogenaz etkinliginin azalmasina bagli olarak ortaya çikmaktadir (13). KBY ayni zamanda renin yapim va salgilanmasinin azalmasi sonucunda hiporeninemik hipoaldosteronizme yol açabilir. Bu durumun özgül bulgulari hiperkloremik ve hiperkalemik metabolik asidozdur ve genellikle renal tubülleri ve interstisyumu etkileyen diabetes mellitus gibi patolojilerde görülür (4). KBY hastalarinda plazma katekolaminleri ve anjiotensin II, arjinin vazopressin ve endotelin gibi vazoaktif hormonlar genellikle artmaktadir (14).
Puberte
Amenore KBYde sik görülen bir sorundur. Beklenen hormonal degisiklikler hiperprolaktinemi, normal FSH, hafif yüksek LH, artmis LH/FSH orani, düsük estradiol, progesteron ve testosterondur. Prolaktinemi, gonadal yetersizlige katkida bulunabilir. Kizlarda testosteron düzeyi yükselebilir. Üremiye bagli olarak birincil gonadal yetersizlik gelisirse, FSH ve LH düzeyleri menopoz düzeylerine kadar yükselebilir. Pulsatil gonadotropin salgilanmasi kaybolur. Luteinize edici hormon releasing hormon (LHRH) testine gonadotropin cevabi genellikle normaldir; fakat LH cevabi uzayabilir (15). KBY görülen erkek hastalarda testis hacminin küçülmesi ve jinekomasti sik görülür. Testosteron düzeyi düsmekle birlikte serum gonadotropin düzeyleri hafif yükselmistir. Serum seks hormonu baglayici globulin ve onun testosterona afinitesi normaldir. Insan koryonik gonadotropinine testosteron cevabi azalmistir. LHRH uyari testine gonadotropin cevabi normal, azalmis veya artmistir (1,2). Gecikmis puberte KBYde sik görülen bir sorundur. Erkeklerde FSH düzeyinin artmasi germinal epitelin hasar gördügünü gösterir. Buna karsin, LH düzeyi ve Leydig hücre islevi uzun süre normal kalabilir (16).
Karbohidrat Metabolizmasi
KBYde gözlenen hiperglisemi üremik psödodiabet olarak tanimlanir ve insülin duyarliginin azalmasi, insülin salgilanmasinin bozulmasi ve dolasimdaki insülin karsiti maddelere baglidir (17). Buna karsin, KBY ve diabetin birlikte görüldügü hastalarin insülin gereksinimi azalabilir; çünkü hastanin enerji alimi ve insülin klerensi azalmistir (18). KBYde görülen hipoglisemiden ise glukojenolizisin bozulmasi ve glukoneogenez için substrat yetersizligi sorumludur. KBYye bagli insülin direnci artan BH veya glukagon ile ilgili görümemektedir; çünkü hemodializ BH ve glukagon düzeylerini degistirmeksizin insülin duyarlgini artirmaktadir. Bu da insülin karsiti maddelerin temizlenmesine bagli oldugunu düsündürmektedir (19). Ayrica, ikincil hiperparatiroidizme bagli olarak pankreas adacik hücrelerindeki kalsiyum konsantrasyonunun artmasinin insüin salgilanmasini bozabiecegi öne sürülmektedir (20). KBYde idrar sekerinin ölçülmesi güvenilir degildir; çünkü böbrek esigi degismis olabilir. Glikozillenmis hemoglobin düzeyi de dikkatle yorumlanmalidir; çünkü afinite kromatografisi ile yapilan ölçümler oldugundan daha düsük, katyon degisim kromatografisi ise oldugundan daha yüksek sonuçlar verebilmektedir (4). HbA1c ile ilgili olarak, hemoglobin karbamilasyonu, hem üremik, hem de kontrol olgularda, kan üre konsantrasyonu ile korelasyon göstermektedir. Bu arastirmada, diabetli olan ve olmayan kisilerde KBYnin hemoglobin karbamilasyonunu artirdigi gösterilmistir (21).
Lipid Metabolizmasi
KBYde lipid metabolizmasi da etkilenmektedir. Hipertrigliseridemi ve çok düsük dansiteli lipoprotein (VLDL) düzeyinde artis siktir. Buna karsin, nadiren total kolesterol ve düsük dansiteli lipoprotein (LDL) yükselebilir. Hipertrigliseridemi nedenleri arasinda renal klerensin azalmasi ve hiperinsülinemiye bagli olarak karacigerde trigliserid yapiminin artmasi sayilabilir (22). Nefrotik sendromda total kolesterol ve trigliserid düzeyleri artmaktadir (23). KBYde görülen hipergastrinemi, renal klerensin azalmasi veya birlikte görülen aklorhidriye bagli olabilir (24). Diger taraftan, uzun süreli eritropoetin tedavisi plazma gastrin ve glukagon konsantrasyonunu azaltmaktadir (3). KBYde leptin konsantrasyonu vücut kitle indeksine göre beklenenden yüksektir ve bu hastalarin önemli bir sorunu olan istahsizliga katkida bulunabilir (25).