Olgu Sunumu

Anafilaksiyi Taklit Eden Ilaç Reaksiyonu: Lokal Anestezik Nörotoksisitesi

10.4274/jcp.21033

  • Deniz Özçeker
  • Zeynep Tamay
  • Nermin Güler

Gönderim Tarihi: 23.09.2014 Kabul Tarihi: 05.06.2015 J Curr Pediatr 2015;13(2):151-154

Lidokain ve atrikain yüksek etkinlikleri ve etkilerinin hizli baslamasi nedeni ile infiltrasyon anestezisinde, ekstremite bloklarinda, topikal anestezide ve intravenöz rejyonel anestezide yaygin olarak kullanilmaktadir. Yaygin kullanimlarina ragmen lokal anesteziklerle ilaç allerjisi nadir olarak bildirilmektedir. Ancak sistemik toksisitelerine bagli reaksiyonlar görülebilmektedir. Burada lidokain ve atrikaine uygulamalari sonrasi konvülziyon geçiren ve ilaç allerjisi tanisi alan 2 olgu sunulmustur.

Anahtar Kelimeler: Anafilaksi, ilaç, konvülziyon, nörotoksisite

Giris

Lidokain ve atrikain amid yapili lokal anesteziktirler. Lidokain ve atrikain yüksek etkinlikleri ve etkilerinin hizli baslamasi nedeni ile infiltrasyon anestezisinde, ekstremite bloklarinda, topikal anestezide ve intravenöz rejyonel anestezide yaygin olarak kullanilmaktadir (1,2). Yaygin kullanimlarina ragmen lokal anesteziklerle ilaç allerjisi nadir olarak bildirilmektedir (3). Ancak sistemik toksisitelerine bagli reaksiyonlar görülebilmektedir. Yan etkileri arasinda santral sinir sisteminin etkilenmesine bagli vertigo, dilde ve agiz çevresinde uyusma, ataksi, ajitasyon, konvülziyon, solunum depresyonu, koma ve kardiyovasküler bulgular yer alir (2). Burada lidokain ve atrikaine uygulamalari sonrasi konvülziyon geçiren ve ilaç allerjisi tanisi alan 2 olgu sunulmustur.


Olgu 1

On bes aylik, saglikli erkek hasta sünnet öncesi yapilan lokal anesteziye bagli anafilaksi geçirme öyküsü ile poliklinigimize basvurdu. Özgeçmisinde; iki aylikken sünnet nedeniyle yapilan lokal anestezikten (2) 2-3 saniye sonra dudaklarda morarma, gözlerde yukari kayma, generalize tonik klonik kasilmasinin oldugu, intravenöz midazolam yapildiktan sonra nöbetinin durdugu ve yogun bakimda bir gün izlenildigi ögrenildi. Bulgulara döküntü veya solunum sikintisinin eslik etmedigi, operasyon öncesi herhangi bir yakinmasinin olmadigi ve tetkiklerinin normal oldugu epikriz raporundan ve aileden ögrenildi. Konvülziyon etiyolojisi arastirilmak üzere çocuk nöroloji uzmanina basvuran hastanin transfontanel ultrasonografi, dogumsal metabolik hastaliga yönelik testleri ve EEG’si normal saptanmisti. Konvülziyonun lidokain allerjisine bagli olabilecegi söylenerek tüm ilaçlari dikkatli kullanmasi önerilmisti. Ateslendigi zaman gittikleri tüm doktorlar tarafindan ciddi ilaç allerjisi oldugu söylenerek hiçbir ilaç verilmedigi, halen sünnet yaptiramadiklari ögrenildi. Son bir yildir birkaç kez hisiltili atak geçiren hastaya sadece salbutamol inhaler verilmisti. Bas tutma 2-3 ay, desteksiz oturma 6-7 ay, yürüme 13. ayda olup nörolojik gelisimi yasina uygundu. Soygeçmisinde ailede atopi ve ilaç allerji öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, aktifti. Ates 37,1 °C (aksiller), orofarenks normal görünümdeydi. Solunum sesleri dogal, kalp tepe atimi 90/dk, ritmik, üfürüm yoktu. Nöromotor gelisimi yasina uygundu. Diger sistem muayenesinde özellik yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin: 12,1 g/dl, hematokrit (hct): %35, lökosit: 6,700/mm³, MCV: 80 fL, trombosit: 346,000/mm³, eozinofil: 800/mm³, total Ig E: 2,2 kU/L (N<100 kU/L). Akar, kedi, köpek ve besinlerden olusan allerji deri testi negatif saptandi. Lidokain ile yapilan deri prik ve intradermal test negatif sonuçlandi. Hastada lokal anestezige bagli sistemik toksisiste düsünüldü.


Olgu 2

Dokuz yasinda, kiz hasta dis çekimi öncesi parenteral yapilan 2 ml lokal anestezikten (Septocaine®, articaine hidroklorür 4% epinefrin 1: 100,000) 30 saniye sonra 1-2 dakika süren jeneralize tonik klonik nöbet geçirmisti. Ailesi çocukta herhangi bir ek bulgunun olmadigini ve yaklasik 5 dakika sonra kendine geldigini ifade ediyordu. Ambulans ile hastaneye götürülen hastanin yapilan nörolojik muayenesi ve diger sistem muayenesi normal saptanmisti. Çekilen elektrokardiyogram normal olarak raporlanmisti. Ilaç allerjisi düsünülerek tarafimiza yönlendirilen hastanin öyküsünden herhangi bir ilaç allerjisi ya da allerjik hastalik öyküsünün olmadigi ögrenildi. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin: 14,1 g/dl, hct: %42, lökosit: 7,300/mm³, MCV: 80 fL, trombosit: 281,000/mm³, eosinofil: 800/mm³, total Ig E: 16 kU/L (N<100 kU/L). Hastaya atrikain ile yapilan deri prik testi negatif idi. Epinefrin içermeyen atrikain temin edilemedigi için ek olarak prilokain ile de deri prik ve intradermal test yapildi ve negatif sonuçlandi (2). Hastada lokal anestezige bagli sistemik toksisite düsünüldü.


Tartisma

Dünya Saglik Örgütü’ne göre bir ilacin profilaksi, tani veya tedavi amaci ile kullanimi sirasinda olusan istenmeyen etkiler ilaç reaksiyonlari olarak tanimlanmaktadir (7). Ilaç reaksiyonlari hastanede yatan hastalarin %10-20’sinde, genel popülasyonun ise %7’sinde bildirilmektedir. Ilaç reaksiyonlarinin %80’ini Tip A olarak tanimlanir; ilacin farmakolojik etkisi ile iliskilidir, doza bagimli olarak gelisir ve ilaç kesildiginde bulgular kolayca geriler. Buna karsin Tip B olarak siniflanan; intolerans, idiyosinkrazi, psödoallerjik reaksiyonlar ve allerjik reaksiyonlar ise %20’lik kismi olusturur ve öngörülemez (Tablo 1) (8). Tüm reaksiyonlarin sadece %6-10’u ilaç allerjisine baglidir ve en sik ilaç allerjisine neden olan ilaçlar; beta-laktam antibiyotikler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardir (9). Ilaç allerjilerinde en fazla deri bulgulari görülmektedir. En sik görülen deri bulgusu ilaç alimindan genellikle 24-72 saat sonra gelisen geç tip makulopapüler tipte döküntüdür. Ilaç alimindan sonraki ilk 2 saatte görülen ürtiker ve anjiyoödem varligi Tip-1 asiri duyarlilik reaksiyonunu gösterir. Deri bulgularina solunum, gastrointestinal veya kardiyovasküler sistem bulgulari eslik ediyorsa anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyon düsünülmelidir (Tablo 2) (10). Her iki olgumuzda diger klinikler tarafindan erken tip ilaç allerjisi olarak degerlendirilmisti. Ancak her iki hastada da lokal anestezik uygulanmasindan sonraki saniyeler içinde tek basina konvülsiyon gelismisti; deri döküntüsü veya diger sistemlerin tutuluma dair bulgu yoktu. Hastalarimizin klinik tablolari anafilaksinin tanimlanmis klinik kriterlerine uymuyordu; bu nedenle her iki hastada da anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyon düsünülmedi. Literatürde lokal anestezigin sistemik toksik etkisine bagli olarak da ortaya çikan ani gelisen konvülsiyon olgulari bildirilmistir (11-13). Sistemik toksik etkiler; apne, bilinç kaybi, konvülsiyon gibi santral sinir sistemi bulgulari ve tasikardi, bradikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, asistoli gibi kardiyovasküler tutulumu seklinde görülür (14-16). Sistemik toksisitede; ilacin dozu, verilis hizi, eslik eden hastalik ve yas gibi çesitli faktörler rol oynamaktadir (6). Çelik ve ark. (11) 5 yasindaki bir hastada dis çekimi için yapilan lokal lidokain sonrasi, Ayas ve Isik (13) 12 yasindaki erkek çocugunda retina dekolmani nedeniyle uygulanan iv lidokain sonrasi hizla gelisen konvülsiyon bildirmislerdir. Her iki olguda ve bizim olgumuzda lidokain uygun doz ve teknikle uygulanmisti. Çelik ve ark. (11) bu durumu hastaya hatali teknikle lidokain uygulanmis olmasina veya infekte dokudan artmis emilime baglamislardir. Sistemik toksik etki gelisiminde ilaca yanitta bireysel farkliliklar da önemli olabilir (13). Biz de olgularimizdaki nörotoksisitenin bireysel duyarliliga bagli olarak gelistigini düsündük. Sonuç olarak; ilaç reaksiyonu gözlenen her olgu ayrintili degerlendirilmeli, gereksiz ilaç allerji tanisi konulmamalidir. Uygun doz ve teknikle verildiginde masum olarak bilinen lokal anesteziklerin bile ciddi yan etkiler yapabilecegi akilda bulundurulmalidir. Lokal anestezi uygulanan her durumda anafilaksi ve ciddi sistemik etkiler göz önünde tutularak tüm önlemler alinmalidir. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Zeynep Tamay, Nermin Güler, Dizayn: Zeynep Tamay, Nermin Güler, Veri Toplama veya Isleme: Deniz Özçeker, Analiz veya Yorumlama: Zeynep Tamay, Nermin Güler, Literatür Arama: Deniz Özçeker, Yazan: Deniz Özçeker, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir.


1. Snoeck M. Atricaine: a review of its use for local and regional anesthesia. Local Reg Anesth . 2012;5:0-23.

2. Bigger JT, Hoffman DF. Antiarrhythmic drugs. In: Gillman AG, Rall TW, Nies AS (eds). Goodman&Gillman: The pharmacological basis of therapeutics 8th edititon. Newyork: Pergamon Pres. 0;0:0-0.

3. Berkun Y, Ben-Zvi A, Levy Y, Galili D, Shalit M. Evaluation of adverse reactions to local anesthetics: experience with 236 patients. Ann Allergy Asthma Immunol . 2003;91:0-342.

4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. LANGE Clinical Anesthesiology, 4th edition By . 2004;0:0-0.

5. Benjamin G, Wildsmith CAW, Wildsmith JAW. Clinical pharmacology of local anestheticagents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural blockage in clinical anesthesia and management of pain. 3th edition. Philadelphia: Lippincott Raven Press. 0;0:0-0.

6. Miller RD. Local anesthetics. Anesthesia. 4th edition. Churchill: Livingstone. 0;0:0-0.

7. Gruchalla RS. Drug metabolism, danger signals, and drug-induced hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol . 2001;108:0-475.

8. Gomes ER, Demoly P. Epidemiology of hypersensitivity drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2005;5:0-309.

9. Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol . 2011;127:0-587.

10. Çelik M, Uysal Soyer , Sekerel BE. Lidokaine bagli allerji veya toksisite? Astim Allerji Immünoloji . 2008;6:0-22.

11. zer AB, Erhan L. Systemic toxicity to local anesthesia in an infant undergoing circumcision. Agri . 2014;26:0-43.

12. Ayas M, Isik B. Düsük doz lidokain konvülzyon yapar mi? Turk J Anaesth Reanim . 2014;42:0-106.

13. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JO (eds). Young WL Miller&rsquos anesthesia. 7th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone. 0;0:0-0.

14. Nelsen J, Holland M, Dougherty M, Bernad J, Stork C, Marraffa J. Severe central nervous system and cardiovascular toxicity in a pediatric patient after ingestion of an over-the-counter local anesthetic. Pediatr Emerg Care . 2009;25:0-670.

15. Erhan L, Demir S. Bebekte prilocaine (70 mg/kg) uygulanmasi sonucu solunum arresti (olgu sunumu). Firat Üniversitesi Dergisi (Saglik Bilimleri) . 1991;5:0-77.