Giris

Respiratuvar sinsityal virüs (RSV), özellikle bebek ve süt çocuklarinda görülen viral alt solunum yolu enfeksiyonlarinin (ASYE) en sik nedenidir. Iki yas altindaki çocuklarda (siklikla 3-4 aylik süt çocuklarinda) pnömoni, bronsiyolit, trakeobronsit ve krupun en önemli nedeni olmasina ragmen daha büyük çocuklarda daha çok üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) bulgulari ile karsimiza çikar (1,2). Yenidogan döneminde ise, çogunlukla sepsis benzeri huzursuzluk, ates, emmede azalma gibi atipik bir tablo ile gözlenebilir (3,4). Süt çocuklarinin yaklasik %50’si yasamlarinin ilk RSV sezonunda enfekte olurken, yaklasik %95’i yasamlarinin ilk iki yili içerisinde RSV ile enfekte olmaktadir. Ancak olusan bagisikligin kalici olmamasi nedeni ile her biri bir öncekine göre daha hafif seyirli, tekrarlayan RSV enfeksiyonlari ile karsimiza gelmektedir. RSV’ye bagli enfeksiyonlarin çogu hafif seyirli olmasina ragmen prematüreler, dogumsal kalp hastaligi, immün yetmezlik, kronik akciger hastaligi olan çocuklar morbidite ve mortalite açisindan yüksek risklidir (5,6). RSV enfeksiyonlari tanisinda kullanilan hücre kültürü ile virüs izolasyonu ve virüsün serolojik identifikasyonu gibi yöntemler pahali ve geç sonuç veren tani yöntemleridir. Bu nedenle 2 yas alti çocuklarda en sik immünfloresan, enzim immünoassay (EIA), radioimmünoassay (RIA), enzim linked immünosorbent assay (ELISA), lateks aglütinasyon (LA) gibi erken tani testleri kullanilmaktadir. Ayrica RSV genomunun saptandigi polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile de virüsün direkt tanisi mümkündür. Bunlarla beraber RSV antijenlerine karsi olusan antikor yaniti da nötralizasyon testi (NT), ELISA ve indirekt floresan test gibi serolojik testlerle gösterilebilir. RSV enfeksiyonu, ülkemiz gibi gelismekte olan ülkelerde 2 yas altindaki çocuklarin mortalite ve morbiditesinden sorumlu etkenlerin basinda gelmesine ragmen birçok merkezde hizli antijen saptama testlerinin kullanilmamasi nedeniyle RSV enfeksiyonunun sikligi, klinik ve laboratuvar özellikleri, morbidite ve mortalite oranlari çok iyi ortaya konulamamistir. Çalismamizda nazofarengial sürüntü örneklerinde RSV antijeni taranarak solunum yolu enfeksiyonu bulgulari ile yatirilan 2 yas alti çocuklarda RSV enfeksiyonu sikliginin saptanmasi ve klinik özelliklerinin belirlenmesini amaçlandi.

Gereç ve Yöntem

Çalismaya, 1 Aralik 2012-1 Mart 2013 tarihleri arasinda çocuk hastaliklari servisine yasi 1-24 ay arasi olan, ASYE tanisiyla yatirilan 170 hasta alindi. Tekrarlayan hisiltili solunum öyküsü, eslik eden ciddi hastaligi (sepsis, menenjit vb), nörolojik, metabolik hastaligi ve immün yetersizligi olan çocuklar ile yasi 1 aydan küçük ve 24 aydan büyük olan bebekler çalismaya alinmadi. Çalismaya alinan hastalarin öyküleri anne veya babasindan alindi. Öyküden yas, cinsiyet, sikayetlerin baslangiç süresi, ailede sigara içme aliskanligi ve beslenme durumu kayit edildi. Ayrica, ailenin diger bireylerinde ÜSYE ve ASYE yakinmalari olup olmadigi ögrenildi. Alinan bilgiler, fizik muayene bulgulari, laboratuvar sonuçlari, RSV antijen testi sonuçlari geriye dönük olarak hazirlanan formlara kaydedildi. Hastalardan ilk 24 saat içinde hekim tarafindan nazofarengeal firça ile sürüntü örnegi alindi. Alinan örnek 0,5 ml (16 damla Coris marka test solüsyonu) test solüsyonuna eklenip 10 dk geçtikten sonra Coris marka Biokonsept RSV Respi-Strip test çubugu daldirilarak 15 dk daha bekletildi. Test çubugundaki tek çizgi negatif, çift çizgi ise pozitif sonucu gösterdi. Toplam test 25 dakikada tamamlandi. Çalismamiz hastanemiz Klinik Arastirmalar Etik Kurulu tarafindan incelenerek onaylandi (No:2013-93). Istatistiksel analiz için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 istatistik paket programi kullanildi. Elde edilen verilerin analizinde tanimlayici istatistiksel metotlarin yani sira gruplarin karsilastirildigi analizlerde kategorik degiskenler için Ki-kare ve Fisher exact test, ortalamalar için student T test ve Mann Whitney U test kullanildi. Sonuçlar %95 güven araliginda, anlamlilik p<0,05 düzeyinde kabul edilerek degerlendirildi.

Bulgular

Yaslari 1 ay ile 24 ay arasinda degisen toplam 170 bebek çalismaya dahil edildi. Hastalarin %62,4’ü (n:106) erkek ve %37,6’si (n:64) kiz cinsiyet idi. Hastalarin sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de, fizik muayene bulgulari, laboratuvar sonuçlari, beslenme ve aile özellikleri Tablo 2’de verildi. Çalismamizda hastaneye yatirilan 1-24 ay arasi ASYE’si olan hastalarda %37,1 oraninda RSV pozitifligi saptandi. RSV (+) hastalarin yas ortalamasi 4,04±3,26 ay (mediyan:2,5ay) olup RSV (-) olgularin yas ortalamasina göre istatistiksel olarak anlamli derecede daha yüksek bulundu (2). RSV (+) olgularin %76,2’sinde (n:48) yas <6 ay, %23,8’inde (n:15) ≥6 ay idi. RSV (+) olgularda RSV (-) olgulara göre yasi 6 ayin altinda olanlarin orani istatistiksel olarak anlamli derecede yüksek saptandi (3). RSV (+) erkek hastalarin yas ortalamasi RSV (+) kiz hastalara göre istatistiksel olarak anlamli derecede düsük saptandi (p:0,00). RSV (+) olgularin %58,7’si erkek, %41,3’ü kiz olup RSV (+) ve RSV (-) olgular arasinda cinsiyet bakimindan istatistiksel olarak anlamli farklilik bulunmadi (Tablo 2). Yetersiz anne sütü alma, ailesinde soguk alginligi olma, ailede sigara içme öyküsü ile RSV pozitifligi arasinda istatistiksel olarak anlamli iliski saptanmadi (Tablo 2). Sikayetleri basladiktan sonraki ilk 5 günde basvuran hastalarin %41,5’inde RSV (+) saptanirken, 5 günden sonra basvuran hastalarin %26,9’unda RSV (+) saptandi. Erken semptomatik hastalarda RSV pozitifligi, daha geç basvuranlara göre daha yüksek oranda olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (Tablo 2). RSV (+) olgularda en sik basvuru yakinmasi öksürük (%100) ve hirilti (4) idi. Sonraki yakinmalar ise, burun tikanikligi (8), ses degisikligi (9), hapsirik (3) ve ates (3) idi. Çalismamizda RSV (+) ve RSV (-) olgular arasinda basvuru yakinmalari bakimindan anlamli fark bulunmadi (Tablo 2). C-reaktif protein (CRP) pozitifligi, akciger grafisinde infiltrasyon, lökosit degerleri ve trombosit sayisi bakimindan RSV (+) ve RSV (-) saptanan hastalar arasinda anlamli fark saptanmadi. RSV pozitif hastalarda ortalama hastanede kalma süresi uzun olmasina ragmen istatistiksel olarak fark saptanmadi (Tablo 2).

Tartisma

ASYE çocukluk yas grubunda yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmaktadir. En sik karsilasilan etkenler virüsler olup RSV, parainfluenza virüs tip 1, 2, 3, influenza A ve B ve adenovirüsler yer alir. RSV özellikle 2 yas altindaki çocuklarda bronsiyolit ve pnömoni gibi ASYE’nin en önemli sebebidir (7,8). RSV salginlari mevsimsel özellik göstermekte, salginlar genellikle Kasim-Nisan aylari arasinda gözlenmektedir. Bu aylar arasinda hasta sayisinin en fazla gözlendigi dönem ise, bizim de çalismamizda taradigimiz Aralik ve Ocak aylaridir (9,10). Özsan ve Kahraman (11), Kocabeyoglu ve ark. (12), Beser ve ark.‘nin (13) çalismalarinda ülkemizde epidemilerin en fazla kisin ve ilkbaharin erken dönemlerinde oldugu gösterilmistir. Hacimustafaoglu (14) çalismasinda RSV’ye bagli akut bronsiyolitli olgularin %92’sinin Ekim-Nisan aylari arasinda basvurdugu bildirilmistir. RSV pozitifligi en sik Beser ve ark.’nin (13) çalismasinda Aralik ve Nisan aylarinda, Hacimustafaoglu’nun (15) çalismasinda Subat ayinda (4) saptanmistir. Ancak, bizim çalismamizda 1 Aralik-1 Mart tarihleri ASYE tanisi ile yatirilan hastalarda RSV taramasi yapilmis olmasi nedeni ile RSV’nin aylara ve mevsimlere göre görülme sikligi konusunda veri degerlendirilmemistir. Yapilan çalismalarda RSV sikligini; Korppi ve ark. (8) %38,1, Özacar ve ark. (16) %36,4, Yarkin ve ark. (17) %36, Dereli ve ark. (18) %29,2, Saijo ve ark. (7) %28,9, Hatipoglu ve ark. (19) %35 ve Beser ve ark. (13) %54 olarak bulmuslardir. Hacimustafaoglu (15) çok merkezli çalismasinda RSV+ASYE nedeniyle 2 yas altindaki hastalarin hastaneye yatis yillik insidansi 7,8/1000 ve 1 yas altindaki hastalarin hastaneye yatis yillik insidansi 13,4/1000 olarak bulunmustur. Ayni çalismada RSV antijen pozitifligi %37,9 olarak saptanmistir. Çalismamizda 1-24 ay arasi hastaneye ASYE nedeniyle yatirilan çocuklarda RSV antijeni pozitifligi %37,1 olarak saptandi. Çalismamizdaki bu deger, ülkemizde yapilan RSV sikligi ile ilgili bazi çalismalara benzer, digerlerinden ise biraz yüksek bulunmustur. Ancak, çalismalar arasinda yas grubu seçimi RSV pozitifligini belirlemek için kullanilan yöntemler ve tarama aylari arasinda farkliliklar olmasi nedeni ile RSV siklik ve sonuçlarini etkileyebilecegini düsünmekteyiz. Çalismamiz Aralik, Ocak ve Subat aylarinda hastaneye yatirilan çocuklarda RSV pozitifligini göstermektedir. Bu aylarin RSV enfeksiyonunun en pik yaptigi aylar oldugu dikkate alinmalidir. Karakoç ve Dagli’nin (20) yaptiklari çalismada RSV enfeksiyonu, 35. gebelik haftasindan önce dogan, düsük dogum agirligi, bronkopulmoner displazi ya da konjenital kalp hastaligi olan çocuklarda daha sik rastlandigi gösterilmistir. Hatipoglu ve ark’nin (19) çalismasinda prematüre dogum öyküsü olan hastalarin tamaminda RSV antijeni pozitif olarak saptanmistir. Çalismamizda erken dogum öyküsü olan ve ek hastaliga sahip olan çocuklar çalismaya dahil edilmedigi için prematürite ve ek hastalik ile RSV sikligi arasindaki iliski degerlendirilmedi. Ancak dogum agirliklari karsilastirildiginda RSV pozitif olanlarda RSV negatif olanlara göre dogum agirligi anlamli derecede daha düsük saptandi. RSV’nin neden oldugu ASYE’lerin insidansi 2-7 ay arasinda en yüksektir ve sikligi yasin artmasi ile azalir (7). Ülkemizde yapilan çok merkezli bir çalismada RSV pozitiflik orani en fazla 1-3 ay arasinda bulunmustur (21). Çalismamizda da RSV pozitif olgularin %76,2’si 6 aydan küçüktü. Istatistiksel olarak bu sonuç diger çalismalarla paralel olarak anlamli bulundu. Acunas ve ark.’nin (22) yaptigi çalismada her iki cinste RSV nedenli ASYE arasinda fark olmamakla birlikte hastaneye yatirilarak tedavi edilen hastalar arasinda erkek cinsiyet daha fazla saptanmistir. Narli ve ark.’nin (5) yaptigi bir çalismada erkek/kiz orani 2 bulunmustur. Bazi çalismalarda ise, cinsiyetin RSV enfeksiyonu için risk faktörü olmadigi bildirilmistir (23-25). Çalismamizda da, ASYE tanisi ile yatirilan ve RSV pozitif saptanan olgularin %58,7’si erkek, %41,3’ü kiz olup RSV pozitifligi ile cinsiyet arasinda anlamli bir iliski saptanmadi. Ancak, RSV (+) erkek hastalarin yas ortalamasi RSV (+) kiz hastalara göre düsük saptandi. RSV bulastiktan sonra 2-8 günlük kuluçka süresini takiben, virüsün nazal sekresyonlarda belli bir titreye ulasmasiyla hastalik belirtileri baslar (26). Solunum yolu enfeksiyonlarinda viral atilim özellikle ilk 3 gün yogun miktarda olmak üzere 1 hafta kadar sürmektedir. Bu nedenle, örnegin erken dönemde alinmasi önem tasimaktadir. Çalismamizda ilk 5 günde basvuran 118 hastanin 49’unda (5) RSV (+) saptanirken 5 günden sonra basvuran 52 hastanin 14’ünde (9) RSV (+) idi. Sikayetler basladiktan sonraki ilk 5 gün içerisinde basvuran hastalarda RSV pozitifligi, daha geç basvuranlara göre daha yüksek oranda olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmadi. RSV’nin neden oldugu ASYE diger viral nedenlere bagli ASYE ile karsilastirildiginda RSV’nin daha çok ASYE semptomlarina, daha az oranda ise atese neden oldugu bildirilmistir (5). Çalismamizda ates, nefes darligi, öksürük, ses degisikligi, burun akintisi, hirilti ve hapsirik gibi hastaneye ilk basvuru sikayetleri açisindan RSV (+) ve RSV (-) hastalar arasinda anlamli farklilik saptanmadi. RSV pozitif hastalarimizda en sik görülen yakinma; öksürük ve hirilti idi. Sonraki yakinmalar ise burun tikanikligi, ses degisikligi, hapsirik ve atesti. Narli ve ark.’nin (5) çalismasinda ise en sik görülen yakinma burun akintisi (6) idi. Sonrasinda ise sirasi ile solunum sikintisi (7), ates (%37), öksürük (3), hiriltili solunum (7) saptanmistir. Tanir ve ark.’nin (27) çalismasinda ise öksürük (2), burun tikanikligi (9), hirilti (6) ve ates (7) saptanmistir. Erten ve ark.’nin (6) çalismasinda fizik muayenede; ates (%100), hepatomegali (%40), döküntü (%33), meningeal irritasyon bulgulari (%26), splenomegali (%20), sarilik (%20), artrit (%14) olarak saptanmistir. Tanir ve ark.’nin (27) çalismasinda ise fizik muayenede ekspiryum uzunlugu (%91), hisilti (%88), krepitan raller (%58), orta siddette interkostal çekilme (%50), hafif interkostal çekilme (%44), siyanoz (%38), ates (%30), apne (%5) ve siddetli interkostal çekilme (%2) olarak bulunmustur. Hatipoglu ve ark.’nin (19) çalismasinda solunum sistemi muayene bulgulari açisindan RSV pozitif ve negatif hastalar arasinda anlamli farklilik saptanmamistir. Çalismamizda ise hastalarin %100’ünde farenks hiperemisi, %60’inda dispne, %53,5’inde ronküs, %19,4’ünde tonsiller hiperemi-hipertrofi, %7,6’sinda konjonktival hiperemi, %5,3’ünde akut otitis media saptandi. Muayenesinde konjonktival hiperemi olanlarda konjonktival hiperemi olmayanlara göre RSV pozitifligi istatistiksel olarak anlamli derecede yüksek bulundu. Diger fizik muayene bulgulari açisindan anlamli farklilik saptanmamasi fizik muayene bulgularinin da etkeni belirleyemeyecegi görüsünü desteklemektedir. Kayiran ve ark.’nin (28) çalismasinda RSV pozitif ve negatif hasta gruplari arasinda lökosit sayisi ve CRP degerleri açisindan fark saptanmamistir. Hatipoglu ve ark.’nin (19) çalismasinda lökosit ve trombosit sayisi ile akciger grafisinde infiltrasyon açisindan RSV pozitif ve negatif grup arasinda anlamli farklilik saptanmamistir. RSV pozitif olgularda anlamli derecede daha yüksek olarak CRP pozitifligi saptanmistir. Çalismamizda ise, CRP pozitifligi, lökosit ve trombosit sayisi ile akciger grafisinde infiltrasyon açisindan fark saptanmadi. Hastalarimizda RSV disinda solunum yolu etkenleri arastirilmamistir. Akut faz reaktanlari RSV pozitif ve negatif olan hastalar arasinda analiz edilmistir. RSV negatif hastalarda etken olarak diger respiratuvar virüs patojenlerinin sorumlu oldugu düsünülmektedir. Akut faz reaktanlari arasinda fark bulunmamasina bu durum neden olabilir. Solunum yolu enfeksiyonlarinin ayirici laboratuvar tanisinda geleneksel altin standart olan kültür yöntemi, zaman alici olmasi ve özel donanimli laboratuvar gerektirmesi nedeniyle rutin olarak kullanilmamaktadir. Hizli tanida yeri olan antijen tayini yönteminin (EIA, DFA, LA) ise duyarliligi farkli sonuçlar verebilir. Günümüzde birçok solunum yolu virüsünün birlikte arastirilmasina olanak saglayan PCR, yüksek duyarlilik ve özgüllügü nedeniyle hizli tanida tercih edilmektedir. Çalismamizda ise örnekler hizli immünokromatografik testle çalisildi. Bu testle RSV antijeni, kolloidal altin partikülleriyle konjuge monoklonal antikorlar ile antijen-antikor kompleksi olusmasi prensibi ile saptanir. RSV için yüksek risk olusturan diger durumlar arasinda; anne sütüyle beslenememe veya az beslenme, anneden geçen antikorlarin düsük düzeyde olmasi, kis aylari, toplu olarak birada yasama, okula giden kardes varligi, düsük sosyoekonomik durum, beslenme yetersizligi, kalabalik yasam kosullari, sigara dumanina maruziyet (pasif içicilik) ve bakici tarafindan yetistirilme sayilabilir. Anne sütünün RSV’ye ve diger solunum yolu hastaliklarina karsi yasamin ilk aylarinda koruyabildigi bilinmektedir. Çalismamizda yetersiz anne sütü alma ile RSV pozitifligi arasinda istatiksel olarak anlamli iliski saptanmadi. Anne sütü ile beslenememe ya da yetersiz anne sütü alimi, ailede sigara içme öyküsü olmasi, es zamanli aile fertlerinde solunum yolu enfeksiyonu bulgularinin olmasi RSV enfeksiyonu açisindan kanitlanmis risk faktörlerinin arasinda olmasina ragmen çalismamizda anlamli farklilik saptanmadi. Çalisma süremizin kisitli olmasi, sadece 3 ay (Aralik, Ocak, Subat) çalisilabilmis olmasi nedeni ile tüm mevsimleri içeren bir degerlendirme yapilamadi. RSV disindaki viral ajanlarin çalisilmamis olmasi nedeniyle diger viral ajanlarin sikligi belirlenemedi. Yüksek riskli süt çocuklarinda RSV enfeksiyonuna karsi korunmada RSV intravenöz immünoglobulin veya monoklonal RSV spesifik antikor preparati kullanilmaktadir. Proflaksiye RSV sezonu basindan sonuna kadar devam edilir. Gebelik haftasi <35 haftanin altinda olan yenidoganlar ve RSV sezonunda 6 aydan küçük olanlarda, son 6 ayda bronkopulmoner displazi tedavisi olan ve 2 yasindan küçük olan çocuklarda, hemodinamik olarak ciddi konjenital kalp hastaligi olan ve 2 yasindan küçük olan çocuklarda RSV spesifik antikor preparati kullanilmasi önerilmektedir. RSV profilaksisi alan hastalar çalismamiza dahil edilmediginden bu etki degerlendirilmedi. Sonuç olarak çalismamizda 1-24 ay arasi ASYE tanisi ile yatirilan hastalarda yüksek oranda (1) RSV enfeksiyonu bulundu. RSV enfeksiyonuna bagli klinik bulgularin tani için ayirt edici olmadigi ve RSV’nin küçük bebeklerde daha fazla oldugu saptandi. RSV enfeksiyonunun belirlenmesinin gerekli izolasyon önlemlerinin alinarak hastalar arasi bulasmanin engellenebilmesini saglayacagini ve gereksiz antibiyotik kullaniminin azaltilabilmesine katkida bulunacagini düsünüyoruz. Etik Etik Kurul Onayi: Saglik Bakanligi Okmeydani Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir, Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Gülcihan Gülcan, Yelda Türkmenoglu, Konsept: Gülsen Köse, Dizayn: Emine Türkkan, Özden Turan, Veri Toplama veya Isleme: Gülcihan Gülcan, Özden Turan, Analiz veya Yorumlama: Gülcihan Gülcan, Özden Turan, Gülsen Köse, Literatür Arama: Gülcihan Gülcan, Özden Turan, Yazan: Özden Turan, Gülcihan Gülcan, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.